Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thành
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC HỢP SỤN SỢI TAM GIÁC CỔ TAY TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC HỢP SỤN SỢI TAM GIÁC CỔ TAY TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Đào Xuân Thành 2 PGS.TS Bùi Hồng Thiên Khanh HÀ NỘI – 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Nguyễn Phương, nghiên cứu sinh khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Đào Xuân Thành và PGS.TS Bùi Hồng Thiên Khanh 2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Trần Nguyễn Phương iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Chữ viết tắt/thuật ngữ Ý nghĩa hoặc tương đương TFCC Triangular Fibrocartilage Complex TB (Phức hợp sụn sợi tam giác) Trung bình ĐLC Độ lệch chuẩn Thang điểm đánh giá chức năng DASH Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Thang diểm đau VAS Visual Analog Scale Thang điểm đánh giá chức năng MMWS Modifield Mayo Wrist Scale Dây chằng bên cổ tay trụ Ulnar collateral ligament Dây chằng trụ - cổ tay Ulnocarpal ligament Dây chằng trụ nguyệt Ulnolunate ligament Dây chằng trụ tháp Ulnotriquetral ligament Sự bất xứng xương trụ Ulnar variance Sụn chêm cổ tay Meniscal homologue Khớp quay cổ tay Radiocarpal joint Khớp giữa (gian) cổ tay Midcarpal joint Khớp quay trụ dưới Distal radioulnar joint Dấu hiệu hố chỏm xương trụ Ulna fovea sign Nghiệm pháp nén ép TFCC TFCC press test Nghiệm pháp nâng khi ngửa cẳng tay Supination lift test Nghiệm pháp chèn ép xương trụ Ulna impaction test Nghiệm pháp bập bềnh khớp quay trụ Radioulnar ballottement test Hội chứng chèn ép đầu dưới xương trụ Ulna impaction syndrome Nghiệm pháp căng bề mặt Trampoline test Nghiệm pháp móc Hook test Rách kiểu bóc tách Split tear v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC HÌNH .viii DANH MỤC BẢNG ix DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ xii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Phức hợp sụn sợi tam giác .3 1.1.1 Giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác 3 1.1.2 Chức năng của phức hợp sụn sợi tam giác và cơ sinh học khớp quay trụ dưới 12 1.2 Chẩn đoán tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác .15 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 15 1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 19 1.2.3 Chẩn đoán xác định tổn thương phức hợp sụn tam giác cổ tay .21 1.2.4 Nội soi khớp cổ tay .22 1.2.5 Phân loại tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay 24 1.3 Điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác 24 1.3.1 Điều trị bảo tồn .24 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 25 1.3.3 Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác 30 1.3.4 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác 33 1.4 Tình hình nghiên cứu 34 1.4.1 Các nghiên cứu ngoài nước 34 1.4.2 Nghiên cứu trong nước 37 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 vi 2.1 Nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay 39 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.1.2 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 39 2.1.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu 39 2.1.4 Các biến số trong nghiên cứu 39 2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu 43 2.1.6 Quy trình nghiên cứu 43 2.2 Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay 48 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 48 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 48 2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 48 2.2.4 Cỡ mẫu 48 2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu 50 2.2.6 Đánh giá kết quả 53 2.2.7 Quy trình nghiên cứu 53 2.3 Xử lý và phân tích số liệu 64 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 65 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .66 3.1 Kết quả nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay 66 3.1.1 Đặc điểm giải phẫu của các thành phần phức hợp sụn sợi tam giác 66 3.1.2 Khoảng cách giữa các thành phần mạch máu, thần kinh tới các cổng vào nội soi khớp cổ tay 70 3.2 Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay 72 3.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu .73 3.2.2 Đánh giá kết quả điều trị .80 vii 3.2.3 Khảo sát biến chứng và sự hài lòng của bệnh nhân sau điều trị 91 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .93 4.1 Nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay 93 4.1.1 Đặc điểm giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác ở người Việt trưởng thành 93 4.1.2 Ứng dụng kết quả nghiên cứu giải phẫu vào phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay 97 4.2 Kết quả điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay bằng phẫu thuật nội soi trên người trưởng thành 104 4.2.1 Đặc điểm người bệnh tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay và chỉ định điều trị .104 4.2.2 Đặc điểm phẫu thuật sửa chữa tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác 111 4.2.3 Đánh giá kết quả điều trị 118 4.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật 121 4.2.5 Biến chứng của phẫu thuật nội soi khớp cổ tay 128 4.2.6 Phòng ngừa biến chứng của phẫu thuật nội soi khớp cổ tay 130 4.2.7 Sự hài lòng của người bệnh với phẫu thuật 134 4.3 Hạn chế của nghiên cứu 134 KẾT LUẬN 136 KIẾN NGHỊ 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phức hợp sụn sợi tam giác 3 Hình 1.2 Đĩa khớp sụn sợi tam giác nhìn từ phía xa 4 Hình 1.3 Sụn chêm cổ tay dạng mở hẹp 6 Hình 1.4 Sụn chêm cổ tay dạng mở rộng .6 Hình 1.5 Sụn chêm cổ tay dạng đóng 6 Hình 1.6 Dây chằng quay trụ dưới 7 Hình 1.7 Dây chằng trụ nguyệt và trụ tháp 9 Hình 1.8 Phân bố mạch máu chi phối cho TFCC 11 Hình 1.9 Sự thay đổi hướng truyền lực khi cổ tay nghiêng trụ 12 Hình 1.10 Mô hình cơ sinh học khớp quay trụ dưới 14 Hình 1.11 Vai trò của phần nông và phần sâu dây chằng quay trụ dưới khi sấp ngửa cẳng tay 15 Hình 1.12 Dấu hiệu hố chỏm xương trụ .16 Hình 1.13 Nghiệm pháp nén ép TFCC 17 Hình 1.14 Nghiệm pháp nâng khi ngửa cẳng tay 17 Hình 1.15 Nghiệm pháp chèn ép xương trụ 18 Hình 1.16 Nghiệm pháp bập bềnh khớp quay trụ dưới 18 Hình 1.17 Hình ảnh của TFCC bình thường ở các lát cắt khác nhau trên MRI 20 Hình 1.18 Hình ảnh rách trung tâm đĩa khớp trên MRI có tương phản nội khớp 20 Hình 1.19 Nghiệm pháp căng bề mặt 23 Hình 1.20 Nghiệm pháp móc .23 Hình 1.21 Các cổng vào nội soi khớp cổ tay phía mu tay và gan tay 30 Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo 43 Hình 2.2 Các cổng vào nội soi khớp phía mu tay và liên quan tới các thành phần xung quanh 44 Hình 2.3 Đo khoảng cách giữa động mạch trụ và thần kinh trụ với cổng 6R .44 ix Hình 2.4 Đo khoảng cách giữa thần kinh quay với cổng 1-2 và cổng 3-4, động mạch quay với cổng 1-2 45 Hình 2.5 Đo chiều rộng dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay .45 Hình 2.6 Đo kích thước dây chằng trụ tháp 46 Hình 2.7 Đo chiều ngang sụn chêm cổ tay 46 Hình 2.8 Đo kích thước đĩa khớp sụn sợi tam giác 47 Hình 2.9 Đo kích thước hố chỏm xương trụ 47 Hình 2.10 Hệ thống kéo giãn khớp cổ tay 54 Hình 2.11 Dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp cổ tay 54 Hình 2.12 Tư thế bệnh nhân với hệ thống kéo giãn cổ tay 55 Hình 2.13 Đường vào khớp cổ tay phía mu tay 56 Hình 2.14 Bơm nước làm giãn khe khớp và hướng trocar vào khớp 57 Hình 2.15 Xử trí tổn thương TFCC kiểu Palmer 1A 58 Hình 2.16 Khâu tổn thương TFCC kiểu Palmer 1B kỹ thuật từ ngoài vào trong 59 Hình 2.17 Sửa chữa tổn thương TFCC kiểu Palmer 1B kỹ thuật tạo đường hầm xương trụ 60 Hình 2.18 Khâu dây chằng trụ tháp kỹ thuật từ ngoài vào trong 60 Hình 2.19 Kỹ thuật tạo đường hầm xương quay 61 Hình 4.1 Đầu dưới xương quay và sụn chêm, đĩa khớp .94 Hình 4.2 Bao gân duỗi cổ tay trụ 97 Hình 4.3 Kỹ thuật cố định lại chỗ bám ngoại vi qua 1 đường hầm xương trụ .99 Hình 4.4 Lưu đồ thái độ xử trí người bệnh tổn thương TFCC 108 x DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại tổn thương TFCC theo Palmer 24 Bảng 1.2 Phân loại tổn thương rách TFCC phía ngoại vi theo Atzei 28 Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm trên xác .39 Bảng 2.2 Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng 50 Bảng 3.1 Đặc điểm giải phẫu của sụn chêm và đĩa khớp .66 Bảng 3.2 So sánh đặc điểm giải phẫu của sụn chêm và đĩa khớp giữa hai giới 67 Bảng 3.3 Đặc điểm giải phẫu của các dây chằng 68 Bảng 3.4 So sánh đặc điểm kích thước các dây chằng giữa hai giới 69 Bảng 3.5 Khoảng cách từ động mạch quay và động mạch trụ tới các cổng 70 Bảng 3.6 Khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay và thần kinh trụ, thần kinh gian cốt sau đến các cổng khác nhau .70 Bảng 3.7 Khoảng cách từ động mạch quay và động mạch trụ tới các cổng khác nhau theo giới tính 71 Bảng 3.8 Khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay và thần kinh trụ, thần kinh gian cốt sau đến các cổng khác nhau theo giới tính .72 Bảng 3.9 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 73 Bảng 3.10 Thời gian chấn thương và điều trị bảo tồn trước mổ 74 Bảng 3.11 Phương pháp điều trị bảo tồn .75 Bảng 3.12 Điểm đau VAS và điểm chức năng MMWS, DASH trước mổ 75 Bảng 3.13 Các triệu chứng lâm sàng trước mổ 75 Bảng 3.14 Đặc điểm trên Xquang trước mổ 76 Bảng 3.15 Hình thái tổn thương TFCC trên MRI theo Palmer trước mổ 76 Bảng 3.16 Một số đặc điểm phẫu thuật 77 Bảng 3.17 Đặc điểm cổ tay tổn thương ghi nhận trong mổ 77 Bảng 3.18 Phân loại tổn thương TFCC theo Palmer trong mổ 78