Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thành

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thànhNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thành

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu phẫu tích, mô tả.

Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn giải phẫu, Đại học Y Dược Thành phố

Hồ Chí Minh từ tháng 5/2021 đến tháng 6/2021 Thực hiện phẫu tích và thu thập số liệu trên khớp cổ tay của xác tươi người Việt trưởng thành (trên 18 tuổi).

- Tiêu chuẩn chọn mẫu: khớp cổ tay còn nguyên vẹn

- Tiêu chí loại trừ: khớp cổ tay có sẹo hay biến dạng vùng cổ tay thể hiện có tiền sử chấn thương hoặc tiền sử phẫu thuật, các thành phần của phức hợp sụn sợi tam giác bị tổn thương trong quá trình phẫu tích Có u bướu hay thấy hình ảnh viêm xương khớp, huỷ xương trên đại thể, xác vô thừa nhận hay không phải của ngườiViệt.

Cỡ mẫu và chọn mẫu

Cỡ mẫu: Bao gồm 30 khớp cổ tay của 15 xác.

Chọn mẫu: Chọn thuận tiện các khớp cổ tay của 15 xác lưu trữ tại Bộ mônGiải phẫu, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

Các biến số trong nghiên cứu

Nghiên cứu thu thập các chỉ số hình thái giải phẫu của các thành phần TFCC bao gồm chiều dài, chiều rộng, độ dày Ngoài ra chúng tôi còn ghi nhận kiểu hình của sụn chêm theo phân loại của tác giả Ishii, chỗ bám của các dây chằng, kích thước của hố chỏm xương trụ.

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm trên xác

STT Tên biến số Định nghĩa biến số

Cách xác định Loại biến số ĐẶC ĐIỂM CHUNG

1 Giới tính Giới tính của mẫu xác được khảo sát Nhị phân

STT Tên biến số Định nghĩa biến số Cách xác định

2 Tuổi Tuổi của tử thi được khảo sát, được tính bằng cách lấy năm hiến xác trừ đi năm sinh Định lượng

3 Bên Bên trái hoặc bên phải Nhị phân ĐẶC ĐIỂM PHỨC HỢP SỤN SỢI TAM GIÁC

Màu sắc của đĩa khớp Định danh

5 Hình thái: nguyên vẹn hay đã bị rách Nhị phân

6 Chiều dài (ngang): đo từ điểm giữa nơi bám của khuyết trụ đầu dưới xương quay đến đỉnh Định lượng

7 Chiều rộng (trước-sau): Khoảng cách lớn nhất giữa rìa mặt gan tay với rìa mu tay của đĩa khớp Định lượng

8 Chiều dày đáy: đo tại điểm giữa nơi bám của đĩa khớp vào khuyết trụ đầu dưới xương quay Định lượng

9 Chiều dày đỉnh: đo tại nơi bám của đĩa khớp vào hố chỏm xương trụ Hình 2.8 Định lượng

10 Độ dày mặt gan tay: đo tại điểm giữa mặt gan tay của đĩa khớp Định lượng

11 Độ dày mặt mu tay: đo tại điểm giữa mặt mu tay của đĩa khớp Định lượng

Có sụn chêm hoặc không Nhị phân

13 Hình thái sụn chêm: dạng mở hẹp, dạng mở rộng hoặc dạng đóng Định danh

14 Chiều ngang: đường kính trong-ngoài lớn nhất Định lượng

15 Chiều rộng: đường kính trước-sau lớn nhất Định lượng

16 Độ dày: chiều dày lớn nhất Định lượng

17 Chiều dài: khoảng cách giữa hai điểm bám Chỗ bám là một diện thì xác định điểm giữa diện bám Định lượng

Chiều rộng: khoảng cách trong ngoài tại điểm giữa dây chằng Định lượng

19 Độ dày: chiều trước sau ở điểm giữa dây chằng Định lượng

Chiều dài: khoảng cách giữa hai điểm bám Chỗ bám là một diện thì xác định điểm giữa diện bám Định lượng

21 Chiều rộng: khoảng cách trong ngoài tại điểm giữa dây chằng Định lượng

Chiều dài: khoảng cách giữa hai điểm bám Chỗ bám là một diện thì xác định điểm giữa diện bám Định lượng

24 Chiều rộng: khoảng cách trong ngoài tại điểm giữa dây chằng Hình 2.6 Định lượng

26 Dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay

Chiều dài: đo khoảng cách từ chỗ bám bờ trụ xương quay tới đỉnh đĩa khớp Định lượng

27 Chiều rộng: khoảng cách từ phía rìa gan tay tới đĩa khớp ở điểm giữa dây chằng Hình 2.5 Định lượng

28 Dây chằng quay trụ dưới mặt mu tay

Chiều dài: đo khoảng cách từ chỗ bám bờ trụ xương quay tới đỉnh đĩa khớp Định lượng

29 Chiều rộng: khoảng cách từ phía rìa mu tay tới đĩa khớp ở điểm giữa dây chằng Định lượng

LIÊN QUAN VỊ TRÍ CỦA CÁC THÀNH PHẦN MẠCH MÁU, THẦN KINH QUANH CÁC CỔNG VÀO NỘI SOI KHỚP CỔ TAY

30 Khoảng cách gần nhất từ động mạch quay tới cổng 1-2 Hình 2.4 Định lượng

Khoảng cách gần nhất từ động mạch quay tới cổng 3-4 Định lượng

Khoảng cách gần nhất từ động mạch trụ tới cổng

33 Khoảng cách gần nhất từ động mạch trụ tới cổng

34 Từ nhánh cảm giác của thần kinh quay

Khoảng cách gần nhất từ nhánh cảm giác của thần kinh quay tới cổng 1-2 Hình 2.4 Định lượng

35 Khoảng cách gần nhất từ nhánh cảm giác của thần kinh quay tới cổng 3-4 Hình 2.4 Định lượng

36 Khoảng cách gần nhất từ nhánh cảm giác của thần kinh quay tới cổng 4-5 Định lượng

37 Từ nhánh cảm giác của thần kinh trụ

Khoảng cách gần nhất từ nhánh cảm giác của thần kinh trụ tới cổng 6R Hình 2.3 Định lượng

38 Khoảng cách gần nhất từ nhánh cảm giác của thần kinh trụ tới cổng 6U Hình 2.3 Định lượng

39 Từ thần kinh gian cốt sau

Khoảng cách gần nhất từ nhánh cảm giác của thần kinh gian cốt sau tới cổng 3-4 Định lượng

40 Khoảng cách gần nhất từ nhánh cảm giác của thần kinh gian cốt sau tới cổng 4-5 Định lượng

Chiều dài: khoảng cách ngang (trong-ngoài).

42 Chiều rộng: khoảng cách dọc (trước-sau).

Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả các thông số được ghi nhận trên bảng thu thập số liệu của từng khớp cổ tay được phẫu tích ghi kèm mã số xác Quá trình đo đạc được thực hiện bằng thước Vernier Caliper, có sự hỗ trợ của kính lúp phẫu thuật Các biến số đo đạc được đo bởi nghiên cứu viên và 1 người hỗ trợ Đo 3 lần, lấy giá trị trung bình.

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo

Nguồn: Tư liệu nghiên cứu

- Dụng cụ phẫu tích: Dao phẫu thuật, kéo phẫu tích, kẹp Kelly nhỏ, kẹp phẫu tích có mấu và không mấu.

- Dụng cụ đo đạc: Thước đo dây chằng Vernier Caliper (cơ học và điện tử) đã được kiểm định với độ chính xác của thước là 0,02mm.

Quy trình nghiên cứu

Ghi nhận các thông số: tên, mã số xác, cổ tay trái hay phải, giới, tuổi, chiều cao Phẫu tích khớp cổ tay theo thứ tự:

-Rạch da đường dọc giữa cổ tay mặt mu tay và mặt gan tay từ chỏm xương bàn ba đến trên nếp cổ tay 20cm, rạch da ngang cổ tay trên khớp quay trụ dưới 2cm để tránh làm tổn thương đến các thành phần của phức hợp sụn sợi tam giác và các thành phần liên quan.

Hình 2.2 Các cổng vào nội soi khớp phía mu tay và liên quan với các thành phần xung quanh Nguồn: Cổ tay phải xác số 3 (MSX 832)

- Bộc lộ và xác định các mốc giải phẫu liên quan đến các cổng vào của nội soi khớp trên xác, xác định các cổng vào khớp cổ tay phía mu tay, phẫu tích các thành phần gân, mạch máu, thần kinh liên quan xung quanh các cổng tương ứng.

-Đo khoảng cách gần nhất giữa các cổng vào nội soi khớp cổ tay với các động mạch và thần kinh liên quan: nhánh cảm giác thần kinh quay, nhánh cảm giác mu tay thần kinh trụ, nhánh tận thần kinh gian cốt sau, động mạch quay, động mạch trụ.

Hình 2.3 Đo khoảng cách giữa động mạch trụ và thần kinh trụ với cổng 6R

(A, B) và cổng 6U (C, D) Nguồn: Cổ tay phải xác số 13 (MSX 846)

Hình 2.4 Đo khoảng cách giữa thần kinh quay với cổng 1-2 (A) và cổng 3-4

(B), động mạch quay với cổng 1-2 (C) Nguồn: Cổ tay phải xác số 3 (MSX 832)

- Cắt bỏ hệ thống phần mềm, các gân gấp - duỗi cổ tay và các ngón tay, mạch máu, thần kinh để tiếp cận vào khớp phía trước và phía sau, chỉ chừa lại bao gân duỗi cổ tay trụ để khảo sát diện bám Cắt bỏ bao gân và gân duỗi cổ tay trụ.

-Bóc tách bao khớp từ mặt mu tay đến mặt gan tay một cách cẩn thận để bộc lộ các dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay, mặt mu tay.

-Cắt bỏ bao khớp và các dây chằng quay cổ tay để vào khớp cổ tay từ phía mặt mu tay.

-Quan sát chỗ bám của dây chằng quay trụ dưới mặt mu tay và mặt gan tay.

-Quan sát hai thành phần nông và sâu của dây chằng quay trụ dưới mặt mu tay và mặt gan tay Tiến hành đo chiều dài, chiều rộng và độ dày dây chằng.

Hình 2.5 Đo chiều rộng dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay

Nguồn: Cổ tay trái xác số 13 (MSX 846)

- Dùng kéo bóc tách cẩn thận dây chằng trụ cổ tay thành các thành phần: dây chằng trụ tháp, dây chằng trụ nguyệt Bộc lộ dây chằng bên trụ Xác định chỗ bám của từng dây chằng.

Hình 2.6 Đo kích thước của dây chằng trụ tháp A: chiều dài B: chiều rộng

Nguồn: Cổ tay phải xác số 11 (MSX 838)

- Đo chiều dài, chiều rộng và độ dày của từng dây chằng Chiều dài được xác định độ dài giữa hai chỗ bám của dây chằng Chiều rộng và độ dày đo tại vị trí giữa của dây chằng.

- Cắt bỏ các dây chằng trụ cổ tay và dây chằng bên trụ Quan sát sụn sợi tam giác từ dưới lên Ghi nhận hình thái sụn chêm theo phân loại Ishii (dạng mở hẹp, dạng mở rộng, dạng đóng) và khuyết trước mỏm trâm trụ Đo kích thước của sụn chêm.

Hình 2.7 Đo chiều ngang sụn chêm cổ tay

-Về đĩa khớp: quan sát hình thái, màu sắc, đĩa khớp thủng hay còn nguyên vẹn Đo chiều dài, chiều rộng, độ dày đĩa khớp ở phần đáy, phần đỉnh, mặt mu tay, mặt gan tay.

Hình 2.8 Đo kích thước đĩa khớp sụn sợi tam giác

A: chiều dài B: chiều rộng C: chiều dày đáy D: chiều dày đỉnh

-Quan sát chỗ bám của bao gân duỗi cổ tay trụ.

-Đo kích thước hố chỏm xương trụ: chiều ngang (trong-ngoài), chiều trước sau.

Hình 2.9 Đo kích thước hố chỏm xương trụ A: chiều trong-ngoài B: chiều trước-sau Nguồn: Cổ tay trái xác số 13 (MSX 846)

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không đối chứng.

- Các bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương TFCC, đã được điều trị bảo tồn, không hiệu quả Có chỉ định và được phẫu thuật.

- Bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị, tái khám đầy đủ theo hẹn, thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 6 tháng.

- Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cổ tay điều trị tổn thương TFCC phối hợp với mổ mở để kết hợp với những kỹ thuật điều trị khác.

- Bệnh nhân có kèm các bệnh khớp tự miễn, bệnh khớp chuyển hoá

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chấn thương Chỉnh hình, bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Các bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2022, theo dõi tới tháng 6 năm 2023.

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho nghiên cứu lâm sàng: Cỡ mẫu tối thiểu được tính cỡ theo công thức ước lượng cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu. n   1  / 2  d 2

Xác suất sai lầm loại 1: α= 0,05 p = 95% (p là tỷ lệ kết quả điều trị tốt hoặc rất tốt, theo kết quả từ nghiên cứu của Miccuci và Schmidt 78 , có 95% cải thiện rõ rệt triệu chứng đau và quay trở lại cuộc sống sinh hoạt, công việc và thể thao bình thường).

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 38 bệnh nhân Thực tế nghiên cứu đã khảo sát 40 bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu.

Phương pháp chọn mẫu: Tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ, được mời tham gia vào nghiên cứu và được điều trị phẫu thuật cho đến khi đủ số lượng mẫu nghiên cứu.

Bệnh nhân được chúng tôi lựa chọn như sau:

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ chọn bệnh nhân nghiên cứu

Mất liên lạc 2 bệnh nhân trước 6 tháng Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (N= 42)

Từ 1/2021 - 12/2022: Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương TFCC (NE)

Nhóm biến số Tên biến số Loại biến số Định nghĩa

Cách xác định-đơn vị

Tuổi Định lượng Tuổi của người bệnh

Giới tính Nhị phân Nam hoặc nữ

Tay tổn thương Nhị phân Trái hoặc phải

Tay thuận Nhị phân Trái hoặc phải

Nghề nghiệp Định danh Vận động viên, công nhân, nông dân, nhân viên văn phòng…

Nguyên nhân chấn thương Định danh

Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, chấn thương thể thao

Thời gian theo dõi Định lượng Tính từ lúc mổ đến lần khám cuối

Thời gian từ lúc đau cổ tay đến lúc mổ Định lượng

Tính từ lúc từ khi bị chấn thương (nếu có) tới lúc phẫu thuật hoặc khi đau cổ tay đầu tiên tới phẫu thuật

Thời gian điều trị bảo tồn trước mổ Định lượng

Tính từ lúc người bệnh được tiếp cận chăm sóc y tế đến khi phẫu thuật Điều trị bảo tồn Nhị phân Có hoặc không

Phương pháp điều trị bảo tổn Định danh Vật lý trị liệu, cố định cổ tay bằng nẹp, dùng thuốc giảm đau, tiêm khớp

Triệu chứng Đau khớp cổ tay Nhị phân Có hoặc không sàng ngửa

Dấu hiệu hố chỏm xương trụ Nhị phân Có hoặc không Hình 1.12

TFCC Nhị phân Có hoặc không Hình 1.13

Nghiệm pháp nâng khi ngửa cẳng tay Nhị phân Có hoặc không Hình 1.14

Nghiệm pháp chèn ép xương trụ Nhị phân Có hoặc không Hình 1.15

Nghiệm pháp bập bềnh khớp quay trụ dưới

Nhị phân Có hoặc không Hình 1.16

Triệu chứng cận lâm sàng

Tổn thương trên XQ Nhị phân Có hoặc không

Biến đổi đầu dưới xương trụ Định danh Dương tính, trung tính, âm tính Phân loại tổn thương

TFCC trên MRI Định danh Bảng 1.1

Tổn thương phối hợp trên MRI Định danh Đứt dây chằng gian xương, viêm màng hoạt dịch khớp, tổn thương xương Đặc điểm phẫu thuật

Thời gian mổ Định lượng Thời gian từ khi rạch da đến khi kết thúc phẫu thuật (phút) Thời gian garo Định lượng Thời gian từ khi bơm garo đến khi xả (phút) trọng lượng tạ treo

Phương pháp vô cảm Định danh Mê nội khí quản, mê mask thanh quản, tê đám rối

Khớp cổ tay trong mổ

Viêm màng hoạt dịch khớp Nhị phân Có hoặc không

Màu sắc dịch khớp Định danh Trong, đục, hồng

Tình trạng sụn khớp Định danh Có hoặc không Phụ lục

Tổn thương dây chằng gian xương Định danh Có hoặc không Phụ lục

TFCC trong mổ Định danh Bảng 1.1

Phương pháp xử trí tổn thương Định danh Cắt lọc, khâu hoặc phối hợp Phương pháp cố định

TFCC Định danh Khâu vào bao khớp, cố định qua một đường hầm, hai đường hầm Đánh giá kết quả

Thang điểm đau VAS Định lượng Phụ lục 5

Thang điểm chức năng MMWS Định lượng Phụ lục 5

Thang điểm chức năng DASH Định danh Phụ lục 5

Mức độ hài lòng Định lượng Phụ lục 3

Nhiễm trùng vết mổ Nhị phân Là nhiễm khuẩn liên quan tới da và tổ chức dưới da ở vị trí rạch da. Nhiễm trùng khớp Nhị phân Là nhiễm khuẩn sinh mủ trong khớp Triệu chứng viêm mủ khớp. chảy máu trong khớp

Thần kinh Nhị phân Triệu chứng ở các vùng thần kinh chi phối: tê bì, dị cảm

Tổn thương gân Nhị phân Mất vận động theo chức năng gân

Người bệnh được theo dõi sau mổ và hẹn tái khám ở thời điểm 2 tuần, 1 tháng,

3 tháng và 6 tháng Khi tái khám người bệnh được:

- Đánh giá triệu chứng đau dựa trên thang điểm VAS

- Đánh giá chức năng khớp cổ tay theo thang điểm MMWS bao gồm: mức độ đau, tình trạng chức năng, tầm vận động khớp và lực bóp và theo thang điểm DASH bao gồm 30 câu hỏi đánh giá mức độ ảnh hưởng của tình trạng khớp cổ tay tới cuộc sống của người bệnh.

- Ghi nhận và đánh giá các biến chứng.

- Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân với cuộc phẫu thuật (phụ lục)

2.2.7.1 Công cụ thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 3)

-Hệ thống cố định và kéo giãn khớp cổ tay (Hình 2.10)

-Bộ dụng cụ mổ nội soi khớp nhỏ: Ống kính nhỏ các cỡ 2,7mm; 2,4mm; 1,9mm Lưỡi bào khớp đường kính 2,5mm; 2,0mm Lưỡi mài xương đường kính 2,5mm Đốt điện dùng cho khớp nhỏ đường kính mũi 1,5-2mm.

-Dụng cụ định vị tạo đường hầm xương chuyên dụng.

-Bộ dụng cụ kim khâu chuyên dụng cho các tổn thương TFCC: gồm kim cong, kim thẳng, có nòng, gắn thòng lọng ở đầu để kéo chỉ.

D: Giàn treo tay E: Thước đo lực kéo

-Chỉ không tan siêu bền số 2

- Khoan điện, mũi khoan rỗng nòng đường kính 2mm hoặc 2,3mm, kim

Kirschner đường kính 1,4 hoặc 1,6mm.

Hình 2.11 Dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp cổ tay.

A: Lưỡi bào và đốt điện dùng cho khớp nhỏ B: Dụng cụ định vị tạo đường hầm. C: Bộ kim khâu TFCC chuyên dụng D: Bộ trợ cụ khớp nhỏ

- Người bệnh không có chống chỉ định phẫu thuật: các bệnh lý nội khoa kèm theo ổn, không có tình trạng nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng hay tổn thương da tại chỗ (vùng mổ) Người bệnh có đủ điều kiện sức khoẻ để thực hiện các thủ thuật vô cảm, gây mê hồi sức. b Phương pháp vô cảm

Người bệnh được gây mê toàn thân, nội khí quản hoặc mask thanh quản Sử dụng kháng sinh dự phòng trước rạch da 30 phút Theo phác đồ chung của bệnh viện, kháng sinh dự phòng là nhóm Cephalosporin thế hệ II, liều dùng 2g Nếu có dị ứng với nhóm này thì thay bằng Vancomycin 1g Thực hiện các nghiệm pháp đánh giá sự mất vững của khớp quay trụ dưới sau khi gây mê. c Tư thế bệnh nhân: Người bệnh nằm ngửa, cổ tay được cố định vào hệ thống kéo giãn khớp (Hình 2.12) Chúng tôi sử dụng hệ thống kéo giãn của hãng Arthrex hoặc Conmed Linvatec Lực kéo tương ứng với trọng lượng khoảng 8 - 10% trọng lượng cơ thể Ga rô trên khuỷu tay duy trì áp lực 230 - 250mm Hg.

Hình 2.12 Tư thế bệnh nhân với hệ thống kéo giãn cổ tay

Nguồn: Tư liệu nghiên cứu - Bệnh nhân số 31 sinh lý để làm rộng thêm khe khớp.

Các cổng vào khớp cổ tay: phân chia các cổng vào khớp cổ tay dựa vào phân bố của các khoang gân duỗi ở cổ tay Có 6 khoang gân duỗi ở mu tay Những cổng vào khớp phía mu tay được đánh số là cổng 1-2, cổng 3-4, cổng 4-5, cổng 6R và cổng 6U (Hình 2.9) Nghiên cứu chúng tôi thường xuyên sử dụng cổng 3-4, 6R Khi có thực hiện thêm các kỹ thuật thì mở cổng 6U Một số trường hợp chúng tôi mở thêm cổng 4-5 để được cung cấp hình ảnh rõ hơn.

Hình 2.13 Đường vào khớp cổ tay phía mu tay.

Cổng 3-4 được xác định đầu tiên Ranh giới phía ngoài cổng 3-4 là gân duỗi dài ngón cái và gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn, phía trong là gân duỗi chung các ngón tay Đầu gần là đầu dưới xương quay, đầu xa được giới hạn bởi dây chằng thuyền nguyệt Cổng này nằm cách lồi củ Lister 1cm về phía xa và được xác định bằng cạnh dưới của xương quay giữa gân duỗi cổ tay quay ngắn và gân duỗi chung các ngón tay Sau khi rạch da, chúng tôi dùng trocar có nòng đầu tù để vào khớp nhẹ nhàng, hướng trocar khi vào khớp chếch xuống 15 độ so với mặt phẳng ngang nhằm tránh gây tổn thương sụn khớp và các thành phần xung quanh.

Chúng tôi sử dụng đường nước vào thông qua trocar cổng 3-4 Áp lực nước khoảng 30-35 mmHg Có thể sử dụng chai nước treo cao mà không cần máy bơm. Cổng vào 4-5 có thể được mở để cung cấp hình ảnh mở rộng tầm nhìn sang bên trụ của khớp cổ tay Phía quay của cổng 4-5 là gân duỗi chung các ngón tay, phía trụ là gân duỗi riêng ngón út, phía gần là chỗ bám của TFCC vào xương quay, phía xa ngang mức tiếp giáp của đường ngang xương nguyệt với vòng cung hàng gần các xương cổ tay Cổng 4-5 cách cổng 3-4 khoảng 1cm và hơi cao về phía cẳng tay so với cổng 3-4 Cổng 4-5 được xác định bằng cách định vị điểm mềm ngay sát bờ trụ của gân duỗi chung các ngón tay.

Cổng 6R có phía quay là gân duỗi riêng ngón út, phía trụ là gân duỗi cổ tay trụ Đầu gần là TFCC, đầu xa là khớp nguyệt tháp Vào khớp cổ tay qua cổng 6R sẽ tiếp cận ngay chỗ bám vào hố chỏm xương trụ của TFCC Cổng 6-R được xác định theo bờ gần của xương tháp hơn là bề mặt của đầu dưới xương trụ để tránh tổn thương TFCC Trong khi mổ, chúng tôi mở cổng 6R dưới hướng dẫn của nội soi ngay phía bờ quay của gân duỗi cổ tay trụ.

Khi phải thực hiện các kỹ thuật sửa chữa TFCC, cổng 6U được sử dụng để đưa dụng cụ vào thao tác hoặc dùng để cắm kim 18G với mục đích tạo đường nước ra.Cổng này được mở dưới hướng dẫn của nội soi sát bờ trụ của gân duỗi cổ tay trụ.Sau khi vào khớp, chúng tôi ghi nhận tình trạng bên trong khớp cổ tay Qua nội soi, quan sát dịch khớp, tình trạng viêm của màng hoạt dịch khớp và bao khớp.tình tổn thương của TFCC Phẫu thuật viên dùng que thăm dò làm nghiệm pháp căng bề mặt và nghiệm pháp móc để đánh giá độ căng và mức độ vững của TFCC. e Đánh giá và xử lý tổn thương TFCC theo thương tổn:

Xử lý và phân tích số liệu

Các dữ liệu sau khi thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel

2016, sau đó được chuyển đổi và phân tích bằng phần mềm STATA phiên bản 14.0. Thống kê mô tả: sử dụng tần số và tỷ lệ % đối với các biến số định tính; trung bình và độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị) với các biến số định lượng. Thống kê phân tích: So sánh sự khác biệt trung bình của các chỉ số theo biến số độc lập hoặc theo thời gian theo dõi bằng kiểm định T-test bắt cặp (phương sai đồng nhất hoặc không đồng nhất), đối với trường hợp chỉ số nghiên cứu không có phân

Đạo đức trong nghiên cứu

Cả hai nghiên cứu đều tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học và đã được chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp cơ sở của Trường Đại học Y Hà Nội theo chứng nhận số 469/GCN- HĐĐĐNCYSH- ĐHYHN ngày 12/5/2021.

Người bệnh tham gia nghiên cứu lâm sàng được giải thích kỹ về phương pháp điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu Người bệnh được quyền lựa chọn tham gia nghiên cứu và có thể quyết định không tham gia ở bất kỳ thời điểm nào Nghiên cứu không làm tăng nguy cơ về sức khoẻ của người bệnh, không ảnh hưởng đến việc kéo dài thời gian điều trị hay tăng chi phí điều trị của người bệnh Giữ bí mật về thông tin về người bệnh theo các quy định của pháp luật.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay

Nghiên cứu này tiến hành từ tháng 5 năm 2021 tới tháng 6 năm 2021 trên 30 khớp cổ tay của 15 xác tươi trong đó có 9 xác nam (60%) và 6 xác nữ (40%) Kết quả thu được như sau: Tuổi trung bình là 72,2 ± 11,16 năm Chiều cao trung bình của xác là 161,3 ± 6,31cm.

3.1.1 Đặc điểm giải phẫu của các thành phần phức hợp sụn sợi tam giác

Bảng 3.1 Đặc điểm giải phẫu của sụn chêm và đĩa khớp

TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn, (*) kiểm định Mann-Whitney U

Về đặc điểm giải phẫu các thành phần của TFCC, có 9 cổ tay có đĩa khớp rách ở vị trí trung tâm (30%) Tất cả các cổ tay khảo sát đều có sụn chêm và trong đó hầu hết là sụn chêm dạng mở hẹp (26 cổ tay chiếm tỉ lệ 86,6%) Số sụn chêm dạng đóng và dạng mở rộng là tương đương nhau (6.7%).

TB±ĐLC TB±ĐLC TB±ĐLC Đĩa khớp

Chiều ngang 10,65 ± 2,68 9,45 ± 1,61 10,05 ± 2,26 0,178 Chiều trước sau 12,67 ± 1,46 11,52 ± 1,08 12,10 ± 1,39 0,026 Độ dày đáy (bên quay) 1,55 ± 0,46 1,56 ± 0,41 1,56 ± 0,42 0,547 Độ dày đỉnh (bên trụ) 2,40 ± 1,05 2,86 ± 1,02 2,63 ± 1,04 0,110 Chiều dày phía mu tay 1,79 ± 0,39 1,90 ± 0,46 1,84 ± 0,42 0,534

Chiều dày phía gan tay 1,82 ± 0,55 1,72 ± 0,51 1,77 ± 0,52 0,561

Chiều ngang 6,75 ± 1,72 7,21 ± 2,37 6,98 ± 2,05 0,520 Chiều dọc 9,15 ± 2,23 8,73 ± 2,73 8,94 ± 2,46 0,619 Độ dày 1,32 ± 0,36 1,22 ± 0,46 1,27 ± 0,41 0,351

12,67±1,46mm, bên phải: 11,52±1,08mm, p0,05).

Kích thước hố chỏm xương trụ: chiều trong - ngoài là 5,33±1,34mm; chiều trước sau là 7,18±1,95mm.

Bảng 3.2 So sánh đặc điểm giải phẫu của sụn chêm và đĩa khớp giữa hai giới

Kích thước (mm) Nam (n) Nữ (n) Cả hai giới

TB ± ĐLC TB ± ĐLC TB ± ĐLC Đĩa khớp

Chiều ngang 10,14 ± 2,57 9,93 ± 1,8 10,05 ± 2,26 0,949 Chiều trước sau 11,54 ± 1,24 12,94 ± 1,21 12,10 ± 1,39 0,007 Độ dày đáy (bên quay) 1,49 ± 0,41 1,66 ± 0,45 1,56 ± 0,42 0,319 Độ dày đỉnh (bên trụ) 2,54 ± 1,12 2,77 ± 0,95 2,63 ± 1,04 0,582 Chiều dày phía mu tay 1,92 ± 0,39 1,73 ± 0,47 1,84 ± 0,42 0,182

Chiều dày phía gan tay 1,73 ± 0,52 1,83 ± 0,54 1,77 ± 0,52 0,611

Chiều ngang 7,08 ± 2,34 6,83 ± 1,59 6,98 ± 2,05 0,767 Chiều dọc 8,74 ± 2,3 9,24 ± 2,75 8,94 ± 2,46 0,485 Độ dày 1,30 ± 0,44 1,22 ± 0,35 1,27 ± 0,41 0,641

TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn, (*) kiểm định T hai mẫu phương sai đồng nhất

Chiều ngang trung bình của sụn chêm là 6,98±2,05mm (bên trái:6,75±1,72mm, bên phải: 7,21±2,37mm), chiều trước sau trung bình của sụn chêm là8,94±2,46 mm (bên trái: 9,15±2,23mm, bên phải: 8,73±2,73mm), độ dày trung bình của sụn chêm là 1,27±0,41mm (bên trái: 1,32±0,36mm, bên phải: 1,22±0,46mm).Các khác biệt giữa hai bên khớp cổ tay không có ý nghĩa thống kê với p0,05).

Bảng 3.4 So sánh đặc điểm kích thước các dây chằng giữa hai giới

Kích thước (mm) Nam (n) Nữ (n) Cả hai giới

TB ± ĐLC TB ± ĐLC TB ± ĐLC

Chiều dài 7,46 ± 2,84 7,14 ± 3,03 7,34 ± 2,87 0,374 Chiều rộng 4,01 ± 1,42 3,80 ± 1,78 3,93 ± 1,55 0,446 Độ dày 0,88 ± 0,43 1,08 ± 0,82 0,96 ± 0,61 0,641

Dây chằng quay trụ dưới mặt mu tay

Dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay

Số liệu bảng 3.4 không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thông số về kích thước của các dây chằng theo giới tính (p>0,05).

Bảng 3.5 Khoảng cách từ động mạch quay và động mạch trụ tới các cổng

TB±ĐLC TB±ĐLC TB±ĐLC

Từ ĐM quay: Đến cổng 1-2 13,03±3,41 12,27±2,79 12,65±3,08 0,419 Đến cổng 3-4 23,56±3,33 23,19±2,77 23,37±3,01 0,788

Từ ĐM trụ: Đến cổng 6R 17,18±3,41 17,30±3,55 17,24±3,42 0,820 Đến cổng 6U 10,74±2,95 12,09±3,28 11,42±3,14 0,237

Bảng 3.5 cho thấy khoảng cách trung bình từ ĐM quay đến cổng 1-2 và cổng 3-4 là 12,65±3,08mm và 23,37±3,01mm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 bên trái và phải (p>0,05) Ngoài ra, khoảng cách từ ĐM trụ đến cổng 6R và 6U lần lượt là 17,24±3,42mm và 11,42±3,14mm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cổ tay bên trái so với bên phải (p>0,05).

Bảng 3.6 Khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay và thần kinh trụ, thần kinh gian cốt sau đến các cổng khác nhau

Từ nhánh cảm giác của TK quay: Đến cổng 1-2 6,78 ± 2,16 6,90 ± 2,95 6,84 ± 2,54 0,575 Đến cổng 3-4 18,75 ± 4,91 17,97 ± 4,37 18,36 ± 4,58 0,885 Đến cổng 4-5 27,68 ± 5,55 29,56 ± 3,31 28,62 ± 4,59 0,330

Từ nhánh cảm giác của TK trụ: Đến cổng 6R 12,99 ± 2,27 13,24 ± 1,86 13,11 ± 2,04 0,633 Đến cổng 6U 6,15 ± 2,11 7,55 ± 2,60 6,85 ± 2,44 0,178

Từ TK gian cốt sau: Đến cổng 3-4 7,93 ± 2,06 8,47 ± 2,07 8,20 ± 2,05 0,455 Đến cổng 4-5 8,13 ± 2,48 7,56 ± 1,75 7,84 ± 2,13 0,820

TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn, (*) kiểm định T hai mẫu phương sai đồng nhất khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh trụ đến các cổng 6R, 6U lần lượt là 13,11 ± 2,04mm và 6,85 ± 2,44mm; khoảng cách từ thần kinh gian cốt sau đến các cổng 3-4 và 4-5 là 8,20 ± 2,05mm và 7,84 ± 2,13mm Tất cả các chỉ số khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay, nhánh cảm giác của thần kinh trụ và thần kinh gian cốt sau đến các cổng khác nhau đều không có sự khác biệt giữa cổ tay bên trái so với bên phải (p>0,05).

Bảng 3.7 Khoảng cách từ động mạch quay và động mạch trụ tới các cổng khác nhau theo giới tính

Nam (n) Nữ (n) Cả hai giới

Từ ĐM quay: Đến cổng 1-2 12,32 ± 3,51 13,15 ± 2,36 12,65 ± 3,08 0,582 Đến cổng 3-4 23,49 ± 3,64 23,20 ± 1,84 23,37 ± 3,01 0,612

Từ ĐM trụ: Đến cổng 6R 16,80 ± 3,61 17,90 ± 3,15 17,24 ± 3,42 0,421 Đến cổng 6U 11,33 ± 3,04 11,55 ± 3,43 11,42 ± 3,14 0,767

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khoảng cách từ động mạch quay tới các cổng 1-2 và 3-4 theo giới tính (p>0,05), tương tự, cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khoảng cách từ động mạch trụ tới các cổng 6R và 6U theo giới tính (p>0,05).

Từ nhánh cảm giác của TK quay: Đến cổng 1-2 7,27 ± 3,09 6,19 ± 1,22 6,84 ± 2,54 0,262 Đến cổng 3-4 19,63 ± 5,24 16,45 ± 2,50 18,36 ± 4,58 0,204 Đến cổng 4-5 28,38 ± 5,61 28,99 ± 2,57 28,62 ± 4,59 0,899

Từ nhánh cảm giác của TK trụ: Đến cổng 6R 13,45 ± 2,13 12,60 ± 1,88 13,11 ± 2,04 0,271 Đến cổng 6U 7,42 ± 2,69 6,01 ± 1,79 6,85 ± 2,44 0,162

Từ TK gian cốt sau: Đến cổng 3-4 8,47 ± 2,29 7,80 ± 1,63 8,20 ± 2,05 0,582 Đến cổng 4-5 8,14 ± 2,31 7,41 ± 1,82 7,84 ± 2,13 0,253

Không có sự khác biệt về khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay đến các cổng 1-2, 3-4 và 4-5 (p>0,05), từ nhánh cảm giác của thần kinh trụ đến các cổng 6R, 6U (p>0,05) và từ thần kinh gian cốt sau đến các cổng 3-4 và 4-5 theo giới tính (p>0,05).

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi

Nghiên cứu này tiến hành trên 40 bệnh nhân có tổn thương TFCC được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2022.

Bảng 3.9 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu (n@) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Tuổi trung bình 32,6 ± 8,6 tuổi (19-55 tuổi)

Khác: kỹ sư, sinh viên, công nhân, vận động viên 10 25,0

Tỷ lệ bệnh nhân nữ là 60% (24 bệnh nhân) và nam là 40% (16 bệnh nhân). Tuổi trung bình là 32,6 ± 8,6 tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi và lớn nhất 55 tuổi Đa số bệnh nhân

≤ 30 tuổi với 20 bệnh nhân (50%), nhóm 31-40 tuổi là 13 bệnh nhân (32,5%) và chỉ

7 bệnh nhân (17,5%) lớn hơn 40 tuổi Về nghề nghiệp, đa số là nhân viên văn phòng với 21 người (52,5%) bệnh nhân, nội trợ là 9 người (22,2%) và nhóm nghề khác như kỹ sư, sinh viên, công nhân, vận động viên là 10 người (25,0%).

Hầu hết (39 trong 40 người) bệnh nhân thuận tay phải, trong khi đó tay tổn thương là tay trái chiếm 15 trong 40 bệnh nhân (37,5%) và tay phải là 25 trong 40 bệnh nhân (62,5%), 1 trường hợp tay thuận của bệnh nhân là tay trái thì ở bệnh nhân này, tay tổn thương cũng chính là tay thuận.

Biểu đồ 3.1 Phân loại nguyên nhân tổn thương của bệnh nhân (n@) Đa số bệnh nhân (19 trong 40 bệnh nhân, chiếm 47,5%) bị chấn thương cổ tay do tai nạn sinh hoạt, tiếp đến là nguyên nhân tai nạn giao thông (14 trong 40 bệnh nhân, chiếm 35,0%) tai nạn lao động (4 bệnh nhân, chiếm 10%) và 2 bệnh nhân (7,5%) không rõ nguyên nhân chấn thương.

Bảng 3.10 Thời gian chấn thương và điều trị bảo tồn trước mổ (n@)

Nội dung Trung vị (tứ phân vị) Nhỏ nhất – lớn nhất

Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ (tháng) 6 tháng (3-15 tháng) 1-120 tháng

Thời gian điều trị bảo tồn trước mổ (tháng) 4 tháng (3-12 tháng) 1-36 tháng

Trung vị thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ là 6 tháng (khoảng tứ phân vị: 3-15 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 10 năm) và thời gian điều trị bảo tồn trước mổ là 4 tháng (khoảng tứ phân vị: 3 – 12 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 3 năm).

Về phương pháp điều trị bảo tồn trước phẫu thuật, theo bảng 3.9, hầu hết người bệnh được sử dụng thuốc giảm đau, kháng viêm, có mang nẹp cố định cổ tay hoặc không (80,0%) Chỉ có 3 người bệnh (7,5%) trường hợp được tập vật lý trị liệu 3 người bệnh được tiêm khớp cổ tay trong đó 2 người được tiêm bằng steroid và 1 người tiêm PRP.

Giảm đau, kháng viêm (NSAID) +/- nẹp cố định 32 80,0

Nẹp cố định + NSAID + vật lý trị liệu 3 7,5

3.2.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ

Bảng 3.12 Điểm đau (VAS) và điểm chức năng (MMWS, DASH) trước mổ (n@) Điểm chức năng TB ± ĐLC Nhỏ nhất – lớn nhất Điểm đau (VAS) 6,90 ± 1,57 4 - 9 Điểm MMWS 51,50 ± 12,57 15 – 75 Điểm DASH 38,73 ± 15,93 15,8 – 68,3

TB: Trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn Điểm đau (VAS) trước mổ là cao với trung bình là 6,90 ± 1,50, Điểm MMWS là 51,50 ± 12,57 điểm và điểm DASH là 38,73 ± 15,93 điểm.

Bảng 3.13 Các triệu chứng lâm sàng trước mổ (n@)

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Đau khớp cổ tay 40 100,0 Đau khi sấp ngửa 30 75,0

Dấu hiệu hố chỏm xương trụ 38 95,0

Nghiệm pháp nén ép TFCC dương tính 37 92,5

Nghiệm pháp nâng khi ngửa cẳng tay dương tính 32 80,0

Nghiệm pháp chèn ép xương trụ dương tính 36 90,0

Nghiệm pháp bập bềnh DRUJ dương tính 12 30,0

Các triệu chứng thực thể trước mổ thường gặp là đau khớp cổ tay (100%), dấu hiệu hố chỏm xương trụ (95,0%), nghiệm pháp nén ép TFCC dương tính (92,5%),nghiệm pháp chèn ép xương trụ dương tính (90,0%), nghiệm pháp nâng khi ngửa

Bảng 3.14 Đặc điểm trên Xquang trước mổ (n@) Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Biến đổi của đầu dưới xương trụ Âm tính 2 5,0

Phần lớn bệnh nhân (31) có tương quan giữa đầu dưới xương trụ với xương quay trung tính (77,5%) Bất xứng đầu dưới xương trụ dương tính ở 7 bệnh nhân (17,5%), bất xứng âm là 2 bệnh nhân (5%) Không có trường hợp nào thấy gãy xương, trật khớp hay bất thường khác trên Xquang.

Bảng 3.15 Hình thái tổn thương TFCC trên MRI theo Palmer trước mổ (n@)

Hình thái tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)

Hầu hết (38 bệnh nhân) được ghi nhận có tổn thương TFCC trên MRI trước mổ Type IB chiếm đa số với 52,5%, một số bệnh nhân có tổn thương kèm theo,gồm 4 bệnh nhân có viêm gân duỗi cổ tay trụ, 3 bệnh nhân rách /giãn dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay và 2 bệnh nhân có viêm hoạt mạc khớp cổ tay Ngoài ra trên MRI còn thấy có 2 bệnh nhân có hình thái kết hợp type 1A và 1B, 1 trường hợp kết hợp type IB và ID, 1 bệnh nhân type 1 C và 1 bệnh nhân type IIA. Đặc điểm TB ± ĐLC Nhỏ nhất – lớn nhất

Thời gian trung bình mỗi ca mổ là 59,40 ± 16,20 phút, thời gian garo trung bình 62,05 ± 16,52 phút với lực kéo 3,97 ± 0,58 kg.

Bảng 3.17 Đặc điểm cổ tay tổn thương ghi nhận trong mổ (n@) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Viêm màng hoạt dịch khớp Không 10 25,0

Tổn thương dây chằng gian xương Có 1 2,5

Có 30 trong 40 trường hợp (75%) có viêm màng hoạt dịch khớp, nhưng sụn khớp có tổn thương từ độ 1 - 3 là 8 trường hợp (20,0%) Một trường hợp có tổn thuơng dây chằng thuyền nguyệt độ 1.

Type 1C+1D 1 2,5 Đặc điểm MRI trong mổ theo Palmer ghi nhận đa số bệnh nhân tổn thương type 1B với 25 trường hợp (62,5%), có 3 ca tổn thương kết hợp type 1A và 1B (7,5%), 2 ca tổn thương type 1A (5,0%), 1 ca tổn thương type 2B (2,5%), các tổn thương kết hợp khác đều 1 ca.

Bảng 3.19 Đối chiếu phân loại theo Palmer trong mổ với MRI trước mổ (n@) Đối chiếu phân loại tổn thương trên MRI với thực tế Số lượng Tỷ lệ % Đúng 17 42,5

Tỷ lệ phân loại tổn thương TFCC theo Palmer phát hiện trên MRI trước mổ đúng với kết quả thực tế là 42,5% Trong đó, cả 2 trường hợp MRI trước mổ đọc bình thường nhưng được phát hiện có tổn thương trong mổ (1 trường hợp type 1B và 1 trường hợp type 2B); trong 12 trường hợp trước mổ có phân loại type 1A thì trong mổ có 2 trường hợp phát hiện thêm tổn thương, được xác định lại là dạng kết hợp 1A

+ 1B, 1 trường hợp là type 1B+1D, có 7 trường hợp được xác định là type 1B, 1 trường hợp là type 1D; trong 21 trường hợp trước mổ có phân loại type 1B thì trong mổ có 1 trường hợp được xác định lại là type 1A+1D, 1 trường hợp là type 1B+1C,

1 trường hợp là 1B+1C+1D, 1 trường hợp là 1B+1D.

Palmer trong mổ Có Không Dương tính Trung tính/Âm tính

Trong nhóm mất vững khớp quay trụ dưới (12 bệnh nhân), phân loại tổn thương TFCC Palmer type 1A là 1 trường hợp, type 1B là 7 trường hợp, type 1D là

1 trường hợp, type 1A+1B là 1 trường hợp và type 1B+1C là 1 trường hợp.

Trong nhóm có bất xứng xương trụ dương tính trên X-quang (7 bệnh nhân), phân loại Palmer trong mổ gồm type 1B ghi nhận 4 trường hợp, type 2B ghi nhận 1 trường hợp, type 1A+1B ghi nhận 1 trường hợp, type 1B+1C ghi nhận 1 trường hợp.

Bảng 3.21 Phương pháp xử trí và cố định trong phẫu thuật (n@)

Nội dung Số lượng Tỷ lệ (%)

Khâu qua 2 đường hầm 4 12,1 Đa số người bệnh được xử trí khâu lại sụn sợi tam giác rách đơn thuần (30 trường hợp chiếm 75%), có 7 bệnh nhân được xử trí cắt lọc TFCC rách (17,5%) và

BÀN LUẬN

Nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi

4.1.1 Đặc điểm giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác ở người Việt trưởng thành

4.1.1.1 Sụn chêm và đĩa khớp

Năm 1981, Palmer và Werner 1 mô tả thấy hơn 50% mẫu xác nghiên cứu có rách TFCC Trong một nghiên cứu trên xác khác, Mikic 2 thấy ở nhóm cá thể trên 60 tuổi, tỉ lệ TFCC bị rách do thoái hoá và liên quan tới tuổi lên tới 53.1% trong khi không có mẫu nghiên cứu nào trước 30 tuổi bị rách Khi khảo sát đĩa khớp của phức hợp sụn sợi tam giác, chúng tôi ghi nhận có 30% (9/30) trường hợp không còn nguyên vẹn Tất cả các trường hợp đĩa khớp không còn nguyên vẹn đều bị tổn thương rách ở trung tâm Điều này phù hợp với giả thuyết được đưa ra về vùng trung tâm thường bị tổn thương hơn do mỏng hơn và là vùng vô mạch 83,84 Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Khắc Xuân 80 và cộng sự ghi nhận tỉ lệ thủng của đĩa khớp là 50% Sự khác biệt này có thể do độ tuổi và phân bố giới tính trong cỡ mẫu của hai nghiên cứu là khác nhau Tuy nhiên kết quả trên cho thấy có một tỉ lệ nhất định các bệnh nhân có tổn thương TFCC dù là do nguyên nhân thoái hóa hay chấn thương.

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm giải phẫu của đĩa khớp giữa các nghiên cứu

Kích thước (mm) Nghiên cứu của chúng tôi

Chiều dài trong - ngoài 10,05 (6,46 – 15,67) 10,1 (6,5 – 13) 15Chiều rộng trước - sau 12,1 (9,38 – 14,84) 10,7 (8 – 13) 10Chiều dày đáy (bên quay) 1,56 (0,48 – 2,56) 1,0 (0,5 – 1,5) 2Chiều dày đỉnh (bên trụ) 2,63 (0,56 – 4,56) 4,2 (2,5 – 5,5) 5Chiều dày mặt mu tay 1,84 (1,24 – 2,68) 3,1 (1,5 – 5) 4Chiều dày mặt gan tay 1,77 (1,08 – 2,90) 2,5 (0,5 – 4) 3 nhiên, kích thước về chiều dày đỉnh, chiều dày mặt mu tay, chiều dày mặt gan tay trong cỡ mẫu nghiên cứu này có sự khác biệt và tương đối nhỏ hơn so với kết quả nói trên Cách thu thập số liệu trong cả 2 phương pháp nghiên cứu đều tương đương nhau giữa các mốc giải phẫu Tuy nhiên, do cỡ mẫu của 2 nghiên cứu còn chưa đủ lớn (đều là 30 mẫu) nên chưa thể đại diện cho dân số chung và sẽ có sự khác biệt giữa các nhóm dân số nghiên cứu Mikic cho kết quả các kích thước của đĩa khớp lớn hơn so với nghiên cứu này Điều này có thể do các nguyên nhân: chủng tộc khác biệt giữa hai nghiên cứu và vị trí lấy mốc giải phẫu của Mikic khác với nghiên cứu này trong quá trình đo đạc.

Hình 4.1 Đầu dưới xương quay và sụn chêm (*), đĩa khớp (**)

Bảng 3.1 cho thấy, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chiều ngang, chiều trước

- sau và độ dày trung bình của sụn chêm cổ tay lần lượt là 6,98mm, 8,94mm và1,27mm Hình thể của sụn chêm tương tự với các nghiên cứu khác trên thế giới 26,37 Hình dạng của sụn chêm phức hợp sụn sợi tam giác có dạng lõm lòng chảo; nằm bên trên phức hợp mỏm trâm trụ - dây chằng cổ tay trụ - sụn sợi tam giác và trải rộng từ cạnh lưng của sụn sợi tam giác đến cạnh trụ mặt lòng của xương tháp Đôi khi sụn

Nghiên cứu của Ishii và cộng sự cho thấy có 3 dạng sụn chêm Trong đó sụn chêm dạng mở hẹp chiếm tỉ lệ cao nhất là 74% (20/27 mẫu), sụn chêm dạng mở rộng và dạng đóng lần lượt là 11% (3/27) và 15% (4/27) Trong nghiên cứu này có số mẫu nghiên cứu tương đương với nghiên cứu của Ishii và cộng sự Kết quả cho thấy có sự tương đồng giữa hình dạng sụn chêm của 2 bên Hình dạng chiếm tỷ lệ cao nhất là dạng mở hẹp, hình dạng mở rộng và dạng đóng có tỉ lệ gần tương đương nhau Tuy nhiêu có sự khác biệt về tỉ lệ tuyệt đối; điều này có thể giải thích do các nghiên cứu thực hiện trên cỡ mẫu chưa đủ lớn, chưa thể đại diện được cho dân số chung nên sẽ có một số sai số Một khác biệt được ghi nhận là trong nghiên cứu của Ishii sử dụng kính hiển vi có độ phóng đại lớn còn nghiên cứu này sử dụng kính lúp vi phẫu để phẫu tích.

4.1.1.2 Các dây chằng và bao gân duỗi cổ tay trụ

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm giải phẫu các dây chằng giữa các nghiên cứu Kích thước (mm) Nghiên cứu của chúng tôi Hoàng Khắc Xuân 80

Chiều rộng 3,75 (2,24 – 5,34) 3,9 (2,5 – 5) Độ dày 0,95 (0,32 – 2,74) 1 (0,5 – 1) cứu nhận thấy đa phần kết quả có sự tương đồng Điều này giúp làm rõ thêm đặc điểm hình thái giải phẫu học của phức hợp dây chằng bên trụ ở người Việt Nam Có sự khác biệt nhỏ là trong nghiên cứu này, sự chêch lệch giữa mẫu nhỏ nhất và lớn nhất lớn hơn so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Khắc Xuân 80

Dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay và mu tay trong nghiên cứu này không ghi nhận trường hợp nào có chỗ bám bất thường khi so sánh với các nghiên cứu khác Nghiên cứu của Berger và cộng sự 5 thấy hầu hết dây chằng quay trụ dưới mặt mu tay đều bắt đầu từ điểm bám vào vành mặt lưng của đầu xa xương quay ở tầm mức khuyết xích ma và bắt chéo về phía trụ và phía trước để hòa vào dây chằng quay trụ dưới mu tay tại diện khớp đầu dưới xương trụ và mỏm trâm trụ Các sợi nông nhất của dây chằng quay trụ dưới mặt mu tay tách ra thành một phần của bao gân duỗi cổ tay trụ.

Kết quả không ghi nhận có biến thể bất thường về chỗ bám của dây chằng trụ - tháp và dây chằng trụ - nguyệt, mặc dù có sự khác biệt về chủng tộc và tuổi, giới so với các nghiên cứu khác 5 ,85 100% các mẫu nghiên cứu này đều ghi nhận dây chằng trụ nguyệt bám từ xương trụ, tỏa rộng ra hình cánh quạt, đi qua bờ mặt lòng của bó sâu của dây chằng quay trụ dưới mặt lòng rồi bám phía xa vào dây chằng quay nguyệt; tương tự như mô tả trong nghiên cứu của Sasao và cộng sự Các dây chằng 85 trụ - tháp được phẫu tích trên 15 xác tươi đều có chỗ bám ở dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay tương tự dây chằng trụ nguyệt, bám vào bờ gần và mặt trụ của xương tháp, xen kẽ có một số bó sợi gần bám vào mỏm trâm trụ tương tự nghiên cứu của Berger và cộng sự 34

Kết quả ghi nhận chiều dài lớn nhất của dây chằng trụ - tháp tăng lên khi cổ tay duỗi và hơi nghiêng quay; chiều dài dây chằng trụ - nguyệt tăng lên khi cổ tay duỗi ở tư thế trung tính Khi cổ tay chuyển từ tư thế nghiêng trụ sang nghiêng quay,chiều dài của dây chằng trụ - tháp tăng lên nhưng chiều dài của dây chằng trụ nguyệt giảm xuống Do đó nhóm nghiên cứu thấy trong cơ chế quá duỗi cổ tay gây tổn thương TFCC, có thể cần phải khám lâm sàng kĩ lưỡng và lưu ý trên hình ảnh học để khu trú thước giải phẫu của dây chằng bên trụ cũng giúp hỗ trợ cho phẫu thuật tái tạo dây chằng ở vùng cổ tay trong điều trị mất vững khớp quay trụ dưới 5

Về giải phẫu của bao gân duỗi cổ tay trụ, nghiên cứu này cho thấy nó kết hợp với dây chằng bên trụ để làm ổn định phía trụ khớp cổ tay Bao gân duỗi cổ tay trụ là thành phần quan trọng phía mu tay của TFCC Nó chạy trong rãnh ở mặt mu tay của chỏm xương trụ và thông qua nhiều sợi gân để bám vào xương tháp, xương đậu, dây chằng đậu bàn ngón và nền của xương bàn 5.

Hình 4.2 Bao gân duỗi cổ tay trụ (*)

Trong nghiên cứu của các tác giả khác, chúng tôi không thấy mô tả sự khác biệt của hình thái giải phẫu của TFCC giữa hai bên cổ tay hay theo giới tính Theo các số liệu ở bảng 3.2, chỉ số chiều rộng của đĩa khớp ở nữ giới lớn hơn ở nam giới. Tất cả các chỉ số còn lại của đĩa khớp, sụn chêm và các dây chằng đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

4.1.2 Ứng dụng kết quả nghiên cứu giải phẫu vào phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay

4.1.2.1 Ứng dụng trong kỹ thuật điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác

Nghiên cứu này cho thấy các thông số về kích thước đĩa khớp sụn sợi tam giác của người Việt trưởng thành nhỏ hơn đáng kể so với nghiên cứu của Mikic 2 Liên quan tới kỹ thuật khâu những vết rách của đĩa khớp sụn sợi tam giác, độ dày của đĩa khoát tránh thực hiện nhiều lần Mặt khác, nếu như các phẫu thuật viên nước ngoài có thể thực hiện nhiều mũi khâu trên bề mặt đĩa khớp thì ở người bệnh Việt Nam, do hạn chế về kích thước chiều dài chiều rộng nên phẫu thuật viên chỉ được cân nhắc từ 1-2 mũi khâu với khoảng cách giữa các mũi chỉ tối thiểu phải được 2mm. Điều này đảm bảo khi siết chỉ không làm tổn thương xé rách thêm phần mô lành giữa hai mũi chỉ, hạn chế thất bại của kỹ thuật.

Matsumoto và cộng sự 86 trong một nghiên cứu trên xác thấy rằng khi thực hiện sửa chữa cố định lại chỗ bám do tổn thương vùng ngoại vi phía trụ của TFCC, vị trí đặt mũi khâu vào đĩa khớp không quan trọng bằng vị trí đường hầm xương trụ Tác giả đưa ra vị trí được coi là đẳng trường nhất nằm ở trung tâm của hố chỏm xương trụ, hoặc có thể xê dịch 2mm về phía mỏm trâm trụ Trong nghiên cứu này, kích thước hố chỏm xương trụ nhỏ nhất là 4mmm, lớn nhất xấp xỉ 9mm Nếu thực hiện kỹ thuật 2 đường hầm xương trụ, cho dù sử dụng mũi khoan nhỏ nhất 2mm, khả năng không cố định được đĩa khớp đúng vị trí đẳng trường hoặc nguy cơ vỡ đường hầm là rất cao Vì vậy khi thực hiện phương pháp sửa chữa này, nên ưu tiên sử dụng kỹ thuật một đường hầm xương trụ, nhất là với bệnh nhân nữ thường có đầu dưới xương trụ nhỏ Ở người bệnh nam giới có kích thước xương lớn hơn, có thể sử dụng kỹ thuật hai đường hầm nhưng khuyến cáo sử dụng mũi khoan kích thước nhỏ dưới 3mm Tuy nhiên, kỹ thuật một đường hầm có nhược điểm là khó thực hiện việc cố định mũi chỉ khâu ở xương trụ ngoài khớp.

Thực tế trong nghiên cứu ở giai đoạn sau, đa phần chúng tôi sử dụng kỹ thuật một đường hầm xương trụ với một chút biến đổi cho phù hợp Thay vì thực hiện mũi khâu chữ U vào TFCC, thì luồn chỉ qua đường hầm rồi xuyên qua đĩa khớp sau đó tách sợi chỉ ra hai hướng của mỏm trâm trụ tạo thành 2 mũi chỉ hình chữ V trên đĩa khớp Từ đó luồn chỉ đi sát xương và cố định vào xương trụ ngoài khớp Điều này dường như cố định được phần ngoại vi phía trụ của TFCC vững chắc hơn vì vừa tạọ lực ép lên đĩa khớp, vừa ép lên dây chằng quay trụ dưới Ngoài ra để hỗ trợ cho việc

Khoảng Nghiên cứu của cách (mm) chúng tôi

Tryfonidis Kilic và và cộng cộng sự 87

Abrams vàShyamalan cộng sự88và cộng

Hình 4.3 Kỹ thuật cố định lại chỗ bám ngoại vi qua 1 đường hầm xương trụ

Nguồn: Bệnh nhân số 39 4.1.2.2 Nguy cơ tổn thương mạch máu, thần kinh khi thực hiện các đường vào phía mu tay trong phẫu thuật nội soi khớp cổ tay a.Nguy cơ tổn thương nhánh cảm giác thần kinh quay

Bảng 4.3 So sánh về khoảng cách từ nhánh cảm giác thần kinh quay đến các cổng nội soi cổ tay giữa các nghiên cứu

Nghiên cứu này có sự khác biệt với các nghiên cứu khác trên thế giới, đặc biệt ở số liệu khoảng cách giữa nhánh cảm giác thần kinh quay đến cổng 3-4 và cổng 4- sự 66 Đến cổng 6,28

Kết quả điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay bằng phẫu thuật nội soi trên người trưởng thành

4.2.1 Đặc điểm người bệnh tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay và chỉ định điều trị

Số liệu trong nghiên cứu ở bảng 3.9 cho thấy sự quan tâm của người bệnh với những ảnh hưởng của bệnh lý khớp cổ tay lên cuộc sống của họ theo lứa tuổi, giới tính và nghề nghiệp Các bệnh nhân đều trong độ tuổi lao động, chỉ đến khám và quyết định phẫu thuật khi đã chịu đựng vấn đề đau khớp cổ tay trong một khoảng thời gian tương đối dài, đa phần có liên quan đến tiền sử chấn thương ngã chống tay hoặc làm những công việc vận động khớp cổ tay tương đối nhiều Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 32,6 tuổi Điều này cũng tương tự với các tác giả khác Minami nghiên cứu trên nhóm 16 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 17

30 tuổi Corso 12 và cộng sự theo dõi trên các bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 32,5 Trumble 19 và cộng sự theo dõi nhóm 21 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 30. Nhìn chung những người bệnh trẻ tuổi có sự quan tâm tới tình trạng sức khoẻ của mình nhiều hơn những bệnh nhân lớn tuổi Nghiên cứu này chỉ có 7 bệnh nhân trên

40 tuổi Do vậy tỉ lệ người bệnh ở nhóm nguyên nhân chấn thương cũng nhiều hơn nhóm thoái hoá. thương gây tổn thương TFCC thường do ngã chống tay, cũng có khi do nâng vật nặng lên sai tư thế trong tình trạng cổ tay yếu Tỉ lệ tổn thương gặp ở bên tay phải, là tay thuận của các bệnh nhân nhiều hơn tay trái.

Nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp là nhân viên văn phòng chiếm hơn một nửa trong nghiên cứu Đặc điểm chung của các bệnh nhân này là thường xuyên sử dụng đôi tay cho các công việc văn phòng, khớp cổ tay không có độ vững chắc như những người làm công việc sức mạnh tay chân Do vậy, khi gặp tình huống có nguy cơ chấn thương cao, khả năng chống đỡ với lực nén ép yếu, cổ tay dễ tổn thương. Thời gian trung bình từ khi người bệnh có chấn thương đến khi được can thiệp phẫu thuật là 6 tháng Trong khi đó thời gian trung bình được can thiệp y tế với tính chất điều trị bảo tồn là 4 tháng Sở dĩ có sự chênh lệch là do có những chấn thương tưởng chừng nhẹ, không ảnh hưởng nhiều đến vận động cổ tay nên người bệnh không để ý Chỉ đến khi triệu chứng đau kéo dài hay có xu hướng tăng lên, ảnh hưởng tới sinh hoạt, người bệnh mới thấy cần thiết có sự chăm sóc y khoa về vấn đề này Bảng

3.9 cho thấy 80% bệnh nhân được dùng những phương pháp điều trị bảo tồn đơn giản như dùng giảm đau kháng viêm và hạn chế vận động cổ tay Những phương pháp này đều có thể được cung cấp đại trà ở ngay những bậc thang đầu tiên của hệ thống y tế, chưa cần có sự tham gia theo chuyên khoa sâu.

4.2.1.2 Giá trị của các dấu hiệu và nghiệm pháp trên lâm sàng

Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân đến khám bệnh với triệu chứng chính là đau khớp cổ tay, ảnh hưởng tới sinh hoạt 30 bệnh nhân (75%) thấy đau tăng khi sấp ngửa cẳng tay Như vậy triệu chứng đau là nguyên nhân chính đưa bệnh nhân đến bệnh viện Tuy nhiên, vì đặc điểm của triệu chứng đau trong tổn thương TFCC là không thường xuyên, chỉ đau nhói khi cổ tay vận động ở một tư thế hoặc một hoạt động nhất định nên người bệnh có thể bỏ qua Họ chỉ đến khám khi mức độ đau nhiều hơn, xuất hiện thường xuyên hơn hay đau kéo dài, ảnh hưởng đến sinh hoạt. độ đặc hiệu là 86,5% Nghiên cứu này cũng cho kết quả tương tự 38 bệnh nhân có dấu hiệu hố chỏm xương trụ dương tính, chiếm 95%.

Kết quả trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, các nghiệm pháp nén ép TFCC, nghiệm pháp nâng khi ngửa cẳng tay và nghiệm pháp chèn ép xương trụ đều dương tính với giá trị cao, lần lượt là 92,5%, 80% và 90% Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lester và cộng sự thấy độ nhạy của nghiệm pháp nén ép TFCC là 100% khi được kiểm chứng có tổn thương TFCC qua nội soi khớp cổ tay và 79% khi người bệnh được chụp cộng hưởng từ có tương phản nội khớp khẳng định có tổn thương TFCC 41 Để đánh giá sự tổn thương của dây chằng quay trụ dưới và sự mất vững của khớp quay trụ dưới, chúng tôi sử dụng nghiệm pháp bập bềnh khớp quay trụ dưới. Đánh giá trước mổ có 12 bệnh nhân (30%) có nghiệm pháp dương tính, tương ứng có sự mất vững khớp quay trụ dưới Khi đánh giá, nhóm nghiên cứu đã thực hiện nghiệm pháp ở cả hai bên cổ tay và so sánh với bên lành để loại trừ những trường hợp lỏng lẻo khớp Ngoài ra, sau khi người bệnh được gây mê thì tiếp tục đánh giá lại một lần nữa ở các tư thế trung tính, sấp và ngửa tối đa Những dữ liệu này, cùng với các đánh giá về tương quan của đầu dưới xương trụ so với xương quay được xác định qua XQ trước mổ, hình thái tổn thương của TFCC phân loại theo Palmer, các tổn thương nội khớp khác đi kèm giúp phẫu thuật viên cân nhắc, đưa ra chỉ định điều trị phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể.

4.2.1.3 Giá trị của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.14 cho thấy hình ảnh XQ cổ tay không có dấu hiệu gợi ý bệnh lý như gãy xương, trật khớp, huỷ hay tăng sinh đậm độ xương Trên XQ có thể đánh giá sự tương quan của đầu dưới xương quay và xương trụ (ulnar variant) Trong nghiên cứu này có 7 bệnh nhân (17,5%) có bất xứng dương tính Các nghiên cứu đã công bố cho thấy, biến đổi đầu dưới xương trụ so với xương quay có liên quan tới kết quả điều trị những tổn thương của TFCC Ở những người bệnh có bất xứng xương trụ dương tính, kết quả điều trị không tốt bằng nhóm có sự tương quan trung tính hoặc bất xứng âm

Thống kê hình ảnh MRI trước mổ trong bảng 3.15 thấy các bệnh nhân có tổn thương TFCC ở các mức độ khác nhau Tuy nhiên, giá trị của MRI trong chẩn đoán tổn thương TFCC do chấn thương còn có nhiều tranh cãi Các tài liệu y văn đã công bố cho thấy giá trị của MRI khi chẩn đoán tổn thương TFCC do chấn thương thay đổi từ mức 69% khi được đọc bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhiều kinh nghiệm, so với 37% khi được đọc bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ít kinh nghiệm hơn Độ nhạy của MRI trong chẩn đoán rách TFCC được nêu trong y văn từ 42 - 83% MRI độ phân giải cao cho độ nhạy cao hơn (83 - 100%) nhưng độ đặc hiệu (53%) và độ chính xác (79%) là không đổi Những nghiên cứu gần đây cũng xác nhận thêm là chụp cộng hưởng từ có tiêm tương phản nội khớp (MRA) là công cụ hữu ích hơn trong chẩn đoán tổn thương TFCC Schmidt và đồng nghiệp nghiên cứu trên 125 bệnh nhân chụp MRA, kết quả độ nhạy lên tới 97%, độ đặc hiệu là 96% trong đánh giá tổn thương Dù vậy, nhiều nghiên cứu trong y văn đồng thuận về vai trò của phẫu thuật nội soi khớp cổ tay trong chẩn đoán rách TFCC với độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất 40

Palmer đã chia những tổn thương của TFCC làm hai nhóm chính: nhóm do chấn thương và nhóm do thoái hoá 48 Nghiên cứu này với đa phần là bệnh nhân trẻ tuổi dưới 40, trên MRI phần lớn (92,5%) không thấy tổn thương TFCC dạng thoái hoá Chỉ 1 bệnh nhân (2.5%) có tổn thương thoái hoá Ngoài ra, kết quả MRI cổ tay ghi nhận thêm một số tổn thương bên trong khớp, giúp loại trừ một số bệnh lý khác có thể gây nhầm lẫn về mặt chẩn đoán. Đối chiếu giữa kết quả MRI khớp cổ tay trước mổ với tổn thương thực tế của TFCC được phát hiện trong mổ, thấy rằng tỉ lệ phát hiện đúng của MRI là 17 trường hợp, chiếm 42,5% (Bảng 3.19) Trong khi đó, tỉ lệ bỏ sót thương tổn của TFCC hoặc chẩn đoán sai là 57,5% Điều này có thể lý giải do người bệnh được chụp MRI ở nhiều cơ sở khác nhau, được đọc kết quả bởi nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khác nhau Như trên đã phân tích về giá trị của MRI trong chẩn đoán tổn thươngTFCC, tỉ lệ này là phù hợp với tình hình thực tế Do vậy, sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm là vai trò của nội soi khớp cổ tay khi được quan sát trực tiếp tổn thương, được thực hiện những nghiệm pháp đánh giá để làm rõ ngay cả những thương tổn kín đáo.

Về vấn đề đánh giá sự mất vững của khớp quay trụ dưới qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh là một vấn đề khó thực hiện tại Việt Nam Ở nước ngoài, một số tác giả đánh giá bằng cách dùng CT-scanner 4D chụp khớp cổ tay ở trạng thái động, tử đó có thể xác định một cách định lượng có hay không có sự mất vững và ở mức độ. nào Hiện nghiên cứu này chỉ dừng ở mức độ chụp ở trạng thái tĩnh do vậy không thể đánh giá sự mất vững của khớp quay trụ dưới một cách cụ thể.

4.2.1.4 Chỉ định điều trị phẫu thuật tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác

Hình 4.4 Lưu đồ thái độ xử trí người bệnh tổn thương TFCC

Nguồn: Tư liệu nghiên cứu tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ Chỉ định điều trị phù hợp phải dựa trên nhiều yếu tố và các khuyến cáo thực hành để làm giảm biến chứng khi điều trị phẫu thuật.

Khi người bệnh được chẩn đoán có tổn thương TFCC, dù nguyên nhân chấn thương hoặc thoái hoá, điều trị bảo tồn được ưu tiên chỉ định Như đã trình bày trong phần tổng quan, các phương pháp điều trị bảo tồn có thể được áp dụng cho dù người bệnh được cung cấp dịch vụ y tế ở bất kỳ tuyến nào Trong nghiên cứu của mình, Sander và cộng sự thấy tỉ lệ điều trị thành công của hai phương pháp điều trị 97 bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt lọc TFCC là tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân tổn thương TFCC không có mất vững khớp quay trụ dưới Sander đề xuất điều trị bảo tồn nên là sự lựa chọn đầu tiên đối với tổn thương TFCC dạng này Ngay cả đối với những bệnh nhân có tổn thương TFCC có mất vững khớp quay trụ dưới do chấn thương, điều trị bảo tồn cũng thể hiện giá trị của nó Tuy nhiên, sau một quá trình điều trị, nếu các triệu chứng không cải thiện, chỉ định điều trị phẫu thuật sẽ được đặt ra Câu hỏi cho các nhà lâm sàng là: điều trị trong khoảng thời gian bao lâu không cải thiện triệu chứng thì đánh giá là không có hiệu quả để có chỉ định phẫu thuật?Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian trung bình điều trị bảo tồn của các bệnh nhân là 4 tháng (ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 36 tháng) Có sự khác biệt về thời gian điều trị bảo tồn so với nghiên cứu của các tác giả khác Miwa và cộng sự 51 chỉ định phẫu thuật sau khi điều trị bảo tồn 2 tháng Các tác giả khác nhưTang và cộng sự, 52 Kim và cộng sự, 53 Sarkissian và cộng sự, 54 Iwasaki và cộng sự 55 coi thời gian thất bại khi dùng các biện pháp không mổ là 3 tháng Trên 4 tháng là thời gian mà Ruch và cộng sự, 56 Infanger và cộng sự 57 đề nghị bệnh nhân phẫu thuật Riêng Papapetropoulos và cộng sự 58 , Bayoumy và cộng sự 59 thì điều trị bảo tồn bằng nẹp cố định cổ tay và thuốc kháng viêm tới 6 tháng mới chỉ định phẫu thuật Có thể thấy việc kéo dài thời gian điều trị bảo tồn không có lợi cho tâm lý của người bệnh Khi người bệnh có triệu chứng đau cổ tay phía trụ kéo dài, chúng tôi thường chỉ định chụp MRI khớp cổ tay để đánh giá thêm sau thời gian điều trị không mổ từ 1-2 tháng Nếu thấy có tổn thương TFCC, có hoặc không có mất vững khớp quay trụ dưới kết hợp với mức độ đáp ứng với điều trị, sự tồn tại của các triệu chứng, mức độ ảnh hưởng tới đời sống và công việc của người bệnh, nhu cầu của bệnh nhân là các yếu tố để nhóm nghiên cứu đưa ra chỉ định phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật đối với các tổn thương TFCC dựa vào mức độ ảnh hưởng của các tổn thương đó đến người bệnh Có sự khác nhau về biểu hiện triệu chứng ở mỗi người hay nói cách khác, không phải trường hợp nào có TFCC tổn thương cũng gây ra triệu chứng Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan của các cấu trúc giải phẫu phân bố thần kinh tới các triệu chứng Gupta và cộng sự 35 nghiên cứu trên xác thấy không có thần kinh chi phối tới các vùng tổn thương dạng Palmer 1A và 1D Triệu chứng đau xuất hiện có thể chỉ đơn thuần là sự tương tác cơ học của thành phần đĩa khớp bị rách Do đó, chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp này phụ thuộc nhiều vào các triệu chứng chủ quan của người bệnh Nghiên cứu này có 2 trường hợp trên MRI không thấy tổn thương TFCC, chỉ định mổ phụ thuộc vào cảm nhận chủ quan của bệnh nhân với mục đích vừa chẩn đoán, vừa điều trị.

Bên cạnh các yếu tố chủ quan ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật, nghiên cứu của các tác giả về xử trí từng dạng tổn thương TFCC cụ thể cho thấy kết quả khả quan khi can thiệp sửa chữa TFCC bằng phẫu thuật nội soi khớp Đó cũng là một yếu tố giúp phẫu thuật viên cân nhắc đưa ra chỉ định phẫu thuật Người bệnh có cơ hội tiếp cận với chăm sóc y tế chuyên sâu để giải quyết tình trạng khớp cổ tay của mình Atzei và cộng sự 47 chỉ ra rằng, ở người bệnh có tổn thương TFCC kiểu Palmer 1B, nếu phân loại nhóm 1, 2, 3 (bảng 1.2) thì cần được phẫu thuật sửa chữa. Tương tự, Clark và cộng sự 32 thấy phẫu thuật sửa chữa tổn thương TFCC kiểu Palmer 1C, cụ thể là rách dây chằng trụ tháp kiểu bóc tách, cho kết quả rất khả quan Nakamura 75 khuyến cáo nên khâu lại TFCC rách kiểu 1D nếu đĩa khớp không căng hoặc có mất vững khớp quay trụ dưới.

Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu giải phẫu này có cỡ mẫu còn nhỏ, chưa đại diện được cho cộng đồng người Việt trưởng thành Ban đầu, thiết kế nghiên cứu giải phẫu được thực hiện trước, để từ đó có thể đưa ra những ứng dụng cụ thể cho thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, do tình hình thực tế thu thập đủ 15 xác tươi phục vụ cho việc phẫu tích là rất khó khăn bởi nguồn xác có hạn Mặt khác, ở giai đoạn đầu, nhóm nghiên cứu chịu ảnh hưởng của dịch bệnh COVID-19 nên nghiên cứu bị gián đoạn, khả năng không thu thập đủ số lượng bệnh nhân trong khoảng thời gian giới hạn Do vậy nghiên cứu về giải phẫu chưa thực sự đi trước để ứng dụng cho nghiên cứu lâm sàng Đây cũng là điều hạn chế của nghiên cứu.

Ngoài ra, nghiên cứu chưa đánh giá được định lượng sự mất vững khớp quay trụ dưới bằng chẩn đoán hình ảnh mà chỉ ước lượng trên lâm sàng một cách định tính Hy vọng trong thời gian tới, với sự phát triển của hệ thống CT-scanner 4D, vấn đề này sẽ được giải quyết trong các nghiên cứu sau.

Thời gian theo dõi người bệnh chưa đủ dài Thực tế trong nghiên cứu thấy một số bệnh nhân còn đau sau mổ 6 tháng, tuy nhiên sau 1 năm tình trạng bệnh được cải thiện nhiều Như vậy cùng với thời gian hiệu quả điều trị của người bệnh sau phẫu thuật sẽ còn thay đổi Điều này cần có một nghiên cứu lâu dài hơn để từ đó có một kết quả xác đáng hơn.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Tổn Thương Phức Hợp Sụn Sợi Tam Giác Cổ Tay Trên Người Trưởng Thành
Tác giả	Trần Nguyễn Phương
Người hướng dẫn	PGS.TS. Đào Xuân Thành, PGS.TS. Bùi Hồng Thiên Khanh
Trường học	Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Ngoại khoa
Thể loại	luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	190
Dung lượng	15,86 MB