ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ ngày 20/05/2016 đến 26/11/2020, tất cả bệnh nhân mắc sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật trong quá trình mổ.
Tất cả bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có sỏi đường mật chính được chẩn đoán xác định lần đầu hoặc tái phát thông qua lâm sàng, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trước mổ, bao gồm sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung, hai nhánh gan phải và trái, và ống mật chủ giãn từ 8 mm trở lên.
- Sỏi ống mật chủ đơn thuần có kích thước > 15mm
- Sỏi OMC chống chỉ định lấy sỏi qua NSMTND hoặc đã lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại
- Sỏi OMC kèm theo sỏi túi mật hoặc/và sỏi đường mật trong gan
- Được phẫu thuật viên xác định có sỏi đường mật chính bằng: Lấy được sỏi và/hoặc nội soi đường mật thấy sỏi trong lúc mổ
- Bệnh nhân bị sỏi đường mật chính có biến chứng như: nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp đã được điều trị nội khoa ổn
- Bệnh nhân có ASA từ I – III
Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) bao gồm những người mắc các bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận, suy tim, suy hô hấp, hoặc có tiền sử phẫu thuật bụng do ung thư.
Bệnh nhân mắc sỏi đường mật chính có nguy cơ gặp phải những biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc nặng, sốc nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp chưa được điều trị ổn định.
- Bệnh nhân có kèm theo u đường mật hoặc hẹp đường mật ngoài gan
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ theo quy trình nghiên cứu, hồ sơ không thu thập đủ số liệu theo quy trình
2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5/2016 đến tháng 11/2020
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Z: Trị số phân phối chuẩn Với độ tin cậy khoảng 95%, Z = 1,96 c : Sai số cho phép 4%, c = 0,04 p: Tỷ lệ thành công của điều trị sỏi đường mật chính bằng PTNS kết hợp nội soi đường mật trong mổ
Theo nghiên cứu của Lee H M và cộng sự (2014), phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong điều trị sỏi đường mật đạt tỷ lệ thành công 97%.
Dựa vào kết quả này chúng tôi lấy tỷ lệ thành công của điều trị sỏi đường mật chính bằng PTNS là 97%, như vậy p = 0,97
Thay vào công thức ta có n = 69,87
Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 70 bệnh nhân
2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tiền sử phẫu thuật bụng
- Tiền sử làm nội soi mật tụy ngược dòng
Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo được chẩn đoán thông qua các phương pháp lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, với sự xác định từ bác sĩ chuyên khoa.
- Bệnh lý tim mạch: tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh van tim
- Bệnh về đường hô hấp
- Bệnh nội khoa về thận
- Bệnh nội khoa về gan
- Bệnh lý khác: nếu có ghi cụ thể
Tỷ lệ bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo ở bệnh nhân cao tuổi mắc sỏi đường mật chính là một vấn đề đáng lưu ý, với tỷ lệ chung và số lượng bệnh lý kèm theo (1 bệnh, 2 bệnh, 3 bệnh, ) cho thấy sự phức tạp trong tình trạng sức khỏe của nhóm đối tượng này.
2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
❖ Đặc điểm lâm sàng sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Tất cả bệnh nhân được hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng để xác định các đặc điểm sau đây
▪ Lý do vào viện: Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, phối hợp các dấu hiệu trên, dấu hiệu khác
- Triệu chứng cơ năng: Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, tam chứng Charcot
- Triệu chứng thực thể: Ấn đau hạ sườn phải, đề kháng hạ sườn phải, phải ứng phúc mạc
- Biến chứng của sỏi đường mật chính: Viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết
❖ Đặc điểm siêu âm sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm bụng tổng quát ít nhất một lần trước mổ bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ Máy siêu âm sử dụng trong nghiên cứu là loại SUPERSONIC, sản xuất tại Pháp, với đầu dò Convex 3 – 5 MHz Mục đích của siêu âm là để xác định một số đặc điểm quan trọng.
- Đường kính ống mật chủ
- Có sỏi đường mật chính hay không Nếu có xác định vị trí (sỏi OMC, sỏi trong gan)
- Kích thước sỏi đường mật chính
- Túi mật: còn hay đã cắt, nếu còn có sỏi hay không
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được kiểm chứng lại bằng nội soi đường mật trong mổ và lấy sỏi trong phẫu thuật
❖ Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được thực hiện chụp cắt lớp vi tính ổ bụng bằng máy Philips 16 lát cắt, đảm bảo chất lượng hình ảnh và độ chính xác trong chẩn đoán.
Kết quả chụp cắt lớp vi tính được phân tích bởi bác sĩ chuyên khoa tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ Mục tiêu chính của việc thực hiện chụp cắt lớp vi tính là để xác định một số đặc điểm quan trọng liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Đường kính ống mật chủ
- Có sỏi đường mật chính hay không Nếu có sỏi, xác định vị trí (sỏi OMC, sỏi trong gan)
- Kích thước sỏi đường mật chính
- Túi mật: còn hay đã cắt, nếu còn, xác định có sỏi hay không
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được kiểm chứng lại bằng nội soi đường mật trong mổ và lấy sỏi trong phẫu thuật
2.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị
❖ Đặc điểm kỹ thuật và trong phẫu thuật
- Số lượng và vị trí trocar
- Tình trạng dính trong ổ bụng
Dính trong ổ bụng được phân loại theo OLSG (Operative Laparoscopy Study Group) thành 4 mức độ: Độ 0 là ổ bụng không có dính; độ I (dính ít) là mức độ dính nhẹ, không có mạch máu và dễ phẫu tích; độ II (dính vừa) là tình trạng dính nhiều và/hoặc có mạch máu; và độ III (dính nhiều) là dính thành mảng, mô dính chặt lại, gây khó khăn trong phẫu thuật.
Hình 2.1 Phân độ dính theo OLSG
Chú thích: A: Dính độ I, B: Dính độ II, C: dính độ III
(Nguồn: Khoa ngoại Tổng hợp – BVĐKTPCT - 2018)
- Chuyển mổ mở: Nếu có ghi rõ lý do
- Kỹ thuật mở ống mật chủ: Mở bằng móc, kéo, dao Mở dọc hay mở ngang
Kỹ thuật lấy sỏi bao gồm việc sử dụng các dụng cụ thông thường như dụng cụ phẫu thuật nội soi, rọ và kẹp Randall để đẩy sỏi xuống tá tràng Ngoài ra, phương pháp tán sỏi bằng điện hoặc thủy lực có thể được áp dụng, hoặc có thể kết hợp các phương pháp này để đạt hiệu quả tối ưu.
- Nội soi đường mật và tán sỏi điện – thủy lực trong mổ
- Kỹ thuật xử lý chỗ mở OMC: Khâu kín thì đầu hay đặt dẫn lưu Kehr
- Tai biến trong phẫu thuật : Nếu có ghi rõ loại tai biến, cách xử trí tai biến
❖ Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính
• Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công và tai biến trong phẫu thuật
Ca phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính được xem là thành công khi tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật đã được thiết lập Trong quá trình phẫu thuật, nếu xảy ra tai biến như chảy máu hay tổn thương ống tiêu hóa nhưng được xử trí hoàn toàn qua phương pháp phẫu thuật nội soi và đạt kết quả tốt, vẫn được coi là thành công Ngược lại, bất kỳ trường hợp nào chuyển sang phẫu thuật mở hoặc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ khác đều được đánh giá là thất bại.
Thời gian mổ được tính bằng phút kể từ khi đặt trocar đầu tiên đến khi khâu xong các lỗ trocar và cố định các ống dẫn lưu [74], [77]
Phân tích mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các yếu tố như tiền căn phẫu thuật bụng, vị trí sỏi, việc cắt túi mật kèm theo, cũng như phương pháp tán sỏi điện - thủy lực trong quá trình mổ là rất quan trọng.
Kết quả lấy sỏi được đánh giá để xác định tỷ lệ lấy sạch sỏi từ đường mật ngoài gan và trong gan, cũng như việc chủ động để lại hay sót sỏi sau phẫu thuật Việc đánh giá này bao gồm các tiêu chí quan trọng để đảm bảo hiệu quả của quy trình phẫu thuật.
+ Còn sót sỏi: vị trí, số lượng, kích thước
+ Trường hợp có sót sỏi: Cách xử lý sỏi sót, kết quả
Sau khi tiến hành lấy sỏi, nội soi đường mật không phát hiện sỏi tồn tại Siêu âm sau phẫu thuật được thực hiện từ 3 đến 5 ngày và kiểm tra lại sau 5 đến 10 ngày xuất viện cho thấy không có sỏi trong đường mật Đối với trường hợp có đặt dẫn lưu Kehr, chụp đường mật cản quang vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật cũng không ghi nhận sỏi Lâm sàng cho thấy tình trạng cải thiện rõ rệt, không còn dấu hiệu tắc mật hay nhiễm trùng đường mật.
Chủ động để lại sỏi trong quá trình nội soi mổ là quyết định khi xác định còn sỏi nhưng không thể lấy do tình trạng sức khỏe của bệnh nhân không cho phép, có thể gây nguy hiểm nếu kéo dài cuộc mổ Điều này thường xảy ra khi sỏi nằm ở vị trí khó tiếp cận, như phía trên đoạn hẹp của đường mật trong gan, mặc dù đã cố gắng hết sức để loại bỏ chúng.
Sót sỏi là tình trạng khi nội soi đường mật trong quá trình phẫu thuật cho thấy đã loại bỏ hết sỏi, nhưng kiểm tra sau mổ bằng siêu âm lại phát hiện còn sỏi trong đường mật Để xác định chính xác, nếu có nghi ngờ, bác sĩ sẽ chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng hoặc thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
• Tai biến và biến chứng
- Các tai biến trong phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính có thể gặp:
+ Tổn thương ống tiêu hóa: Tá tràng, dạ dày, ruột non, đại tràng
+ Chảy máu, vị trí chảy máu
+ Tai biến khác: Nếu có ghi cụ thể
+ Cách xử trí các tai biến (nếu có)
• Theo dõi sau phẫu thuật
Đạo đức trong nghiên cứu
Đây là nghiên cứu ứng dụng lâm sàng, kỹ thuật này đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới cho kết quả tốt
Bệnh nhân được giải thích kỹ trước khi tham gia nghiên cứu và không phải trả thêm chi phí nào cho quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu
Thông tin nghiên cứu được giữ bí mật theo quy định
Nghiên cứu được Hội đồng Y đức trường Đại học Y dược Cần Thơ thông qua và chấp thuận
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 72 bệnh nhân cao tuổi sỏi đường mật chính điều trị bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 20/05/2016 đến 26/11/2020 hội đủ các điều kiện nghiên cứu, cho kết quả như sau:
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tuổi
Biểu đồ 3.1 Sỏi mật phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình: 73,13 ± 9,34 (60 - 97 tuổi) Bệnh nhân > 70 tuổi chiếm đa số (56,94%)
Biểu đồ 3.2 Phân bố sỏi mật theo giới tính Nhận xét: + Giới tính nữ chiếm đa số 70,83% (51/72 TH)
3.1.3 Tiền sử phẫu thuật bụng
Bảng 3.1 Tiền sử phẫu thuật bụng Tiền sử phẫu thuật ổ bụng Số BN Tỷ lệ %
Mổ mở sỏi OMC 1 lần 15 20,83
Mổ mở sỏi OMC 2 lần 6 8,33
Nhận xét: Có 26 BN (36,11%) có tiền sử phẫu thuật bụng, trong đó 15 TH
(20,83%) mổ mở sỏi OMC 1 lần, 6 TH (8,33%) mổ mở sỏi OMC 2 lần
3.1.4 Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng
Bảng 3.2 Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Tiền sử đã làm NSMTND là 27,78% (20 TH), trong đó làm 1 lần là 17 TH (23,61%) và làm 2 lần là 3 TH (4,17%)
Bảng 3.3 Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng thất bại
Tiền sử làm NSMTND Số BN Tỷ lệ %
Làm NSMTND tái phát sỏi 8 11,11
Nhận xét: Có 12 BN (16,67%) lấy sỏi qua NSMTND thất bại
3.1.5 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo
Biểu đồ 3.3 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân (87,5%) có bệnh lý nội khoa kèm theo Trong đó 1 bệnh là 45,83% (33 BN), 2 bệnh là 31,94% (23 BN) và 3 bệnh là 9,72%
Bảng 3.4 Loại bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo
Loại bệnh lý nội khoa kèm theo Số BN (n = 72) Tỷ lệ %
Thiếu máu cơ tim cục bộ 23 31,94 Đái tháo đường 14 19,44
Nhận xét: Trong các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 54,17% (39 BN), kế đến là thiếu máu cơ tim cục bộ 31,94%
(23 BN) và đái tháo đường19,44% (14 BN)
3.2 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi 3.2.1.1 Lý do vào viện
Bảng 3.5 Lý do vào viện
Tỷ lệ vào viện do đau hạ sườn phải đơn thuần chiếm 43,06%, trong khi đau hạ sườn phải kèm sốt đạt 38,89% Đau hạ sườn phải kết hợp với vàng da ghi nhận 8,33%, và trường hợp đau hạ sườn phải có cả sốt lẫn vàng da là 6,94% Ngoài ra, đau thượng vị và đau thắt lưng mỗi loại chỉ chiếm 1,39%.
Hầu hết bệnh nhân nhập viện do đau hạ sườn phải, chiếm 97,22% (70 trường hợp) Trong số đó, 43,06% (31 trường hợp) chỉ gặp triệu chứng đau hạ sườn phải đơn thuần, trong khi 54,16% (37 trường hợp) có kèm theo các dấu hiệu khác.
Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng
Nhận xét: Hầu hết BN (98,61%) có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt gặp ở 66,67% (48 TH) và tam chứng Charcot chỉ gặp ở 23,61% (17 TH)
Biểu đồ 3.5 Triệu chứng thực thể
Nhận xét: Triệu chứng thực thể, ấn đau hạ sườn phải gặp ở 72 BN (100%) và cảm ứng phúc mạc chỉ gặp ở 1 BN (1,39%)
Triệu chứng thực thể Ấn đau hạ sườn phải Ấn đề kháng hạ sườn phải Cảm ứng phúc mạc
3.2.1.3 Biến chứng của bệnh sỏi đường mật chính
Biểu đồ 3.6 Biến chứng của bệnh sỏi ĐMC Nhận xét: Biến chứng viêm tụy cấp gặp ở 7 BN (9,72%), nhiễm trùng huyết gặp ở 2 BN (2,78%)
3.2.2 Đặc điểm siêu âm sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Bảng 3.6 Đường kính ống mật chủ trên siêu âm Đường kính OMC (mm) Số BN Tỷ lệ %
Siêu âm bụng khảo sát cho thấy đường kính OMC đạt 67/72 TH (93,06%), với đường kính OMC trung bình là 16,90 ± 4,99 mm (dao động từ 8 đến 35 mm) Đặc biệt, đường kính OMC trong khoảng 10 - < 20 mm chiếm ưu thế với 46 TH (63,89%).
Biến chứng của bệnh sỏi mật
Không có biến chứng Viêm tụy cấp Nhiễm trùng huyết
Bảng 3.7 Vị trí sỏi trên siêu âm
Tỷ lệ sỏi theo vị trí cho thấy 26,39% bệnh nhân có sỏi ở ống mật chủ đơn thuần, 18,06% có sỏi ở ống mật chủ kết hợp với sỏi trong gan, 20,83% có sỏi ở ống mật chủ và túi mật, và 1,39% bệnh nhân có sỏi ở cả ống mật chủ, sỏi trong gan và túi mật.
Sỏi trong gan + túi mật 1 1,39
Nhận xét: Siêu âm bụng chẩn đoán chính xác sỏi OMC 48 BN (66,67%)
Trong 24 BN (33,33%) siêu âm không phát hiện sỏi OMC, trong đó 11 trường hợp (15,28%) siêu âm không phát hiện sỏi, 10 trường hợp (13,89%) siêu âm chỉ phát hiện sỏi túi mật và 2 trường hợp (2,78%) siêu âm chỉ phát hiện sỏi đường mật trong gan
Bảng 3.8 Kích thước sỏi đường mật chính trên siêu âm Kích thước (mm) Số BN (n = 72) Tỷ lệ %
Không phát hiện sỏi ĐMC 21 29,17
Nhận xét: Trong 72 BN, siêu âm chẩn đoán sỏi ĐMC 51 TH, kích thước sỏi trung bình là 19,66 ± 8,19mm (6 – 40), trong đó 46 TH (90,19%) kích thước sỏi > 10mm
3.2.3 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Bảng 3.9 Đường kính ống mật chủ trên chụp cắt lớp vi tính Kích thước OMC (mm) Số BN (n = 72) Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong 72 BN kết quả chụp CLVT đường kính OMC trung bình là 19,06 ± 5,59mm (8 – 43 mm), có 70 TH (97,22%) đường kính OMC ≥ 10mm
Bảng 3.10 Vị trí sỏi trên chụp cắt lớp vi tính
Vị trí sỏi Số BN Tỷ lệ %
OMC + trong gan + túi mật 4 5,56 Ống gan trái + túi mật 1 1,39
Tất cả 72 bệnh nhân (100%) đã được thực hiện chụp cắt lớp vi tính 16 lát cắt trước khi phẫu thuật Kết quả cho thấy 67 trường hợp (93,06%) được chẩn đoán có sỏi OMC, trong khi 5 trường hợp (6,94%) không được chẩn đoán sỏi OMC Đặc biệt, trong số 5 trường hợp này, có 1 trường hợp phát hiện được sỏi ống gan trái nhưng lại không phát hiện sỏi OMC.
Biểu đồ 3.7 Số lượng sỏi trên chụp cắt lớp vi tính Nhận xét: Trong 72 BN chụp cắt lớp vi tính phát hiện sỏi ĐMC 68 TH
(94,44%), xác định được số lượng sỏi là 52 TH (76,47%), số lượng trung bình là 1,40 ± 0,63 viên (1- 4 viên)
Bảng 3.11 Kích thước sỏi trên chụp cắt lớp vi tính Kích thước sỏi (mm) Số BN (n = 72) Tỷ lệ %
Trong một nghiên cứu với 72 bệnh nhân chụp CT, sỏi động mạch chủ được phát hiện ở 68 trường hợp, với kích thước sỏi trung bình là 16,76 ± 6,74mm (dao động từ 6 đến 45 mm) Trong số đó, 38 trường hợp (52,78%) có kích thước sỏi từ 10 đến dưới 20mm, trong khi 24 trường hợp (33,33%) có kích thước sỏi từ 20mm trở lên.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trị
Biểu đồ 3.8 cho thấy có 63 bệnh nhân (87,5%) sử dụng 4 trocar, trong khi chỉ 9 bệnh nhân (12,5%) cần thêm trocar thứ 5 để hỗ trợ thao tác Tất cả các trường hợp này đều có tiền sử phẫu thuật bụng, dẫn đến việc sử dụng thêm trocar để giúp gỡ dính.
Biểu đồ 3.9 Tình trạng dính trong ổ bụng
Không dính Dính ít Dính vừa Dính nhiều
Nhận xét: Có 36/72 TH (50%) dính trong ổ bụng, trong đó dính nhiều (độ
3.3.2 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công
Bảng 3.12 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công Phẫu thuật nội soi thành công Số BN Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật nội soi thành công không tai biến 70 97,22 Phẫu thuật nội soi thành công có tai biến 1 1,39
Nhận xét: Trong 72 BN, thực hiện phẫu thuật nội soi thành công 71 TH
Trong nghiên cứu, tỷ lệ thành công đạt 98,61%, trong đó có 01 trường hợp gặp tai biến thủng tá tràng nhưng đã được khâu qua nội soi và hồi phục ổn định mà không có biến chứng Tuy nhiên, có 1 trường hợp (1,39%) thất bại do phải chuyển sang phẫu thuật mở vì ổ bụng dính nhiều, không nhận diện được cấu trúc giải phẫu ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở sỏi OMC một lần.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi đường mật (PTNS) trong điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi Chúng tôi chỉ phân tích kết quả trên 71 bệnh nhân đã thực hiện thành công PTNS, loại trừ các trường hợp chuyển sang phẫu thuật mở.
3.3.3 Chọn ngả lấy sỏi và kỹ thuật mở ống mật chủ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 71 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi thành công đều được lấy sỏi qua ngả mở dọc ống mật chủ, sử dụng móc và đốt đơn cực.
Hình 3.1 Mở ống mật chủ lấy sỏi
(Nguồn: BN Chung Kim H 86 tuổi – Số bệnh án: 006124)
Bảng 3.13 Kỹ thuật lấy sỏi trong mổ
Kỹ thuật lấy sỏi Số BN (n = 71) Tỷ lệ %
Bằng bơm rửa 1 1,41 Đẩy sỏi xuống tá tràng 1 1,41
Có kết hợp tán điện – thủy lực 9 12,64
Nhận xét: Có 34 TH (47,89%) lấy sỏi bằng một kỹ thuật, 37 TH còn lại
Hơn 51% bệnh nhân cần kết hợp từ hai kỹ thuật trở lên để lấy sỏi Trong số đó, có 12,68% trường hợp sử dụng phương pháp tán sỏi điện – thủy lực trong phẫu thuật do kích thước sỏi lớn hoặc sỏi bị kẹt trong đường mật Cụ thể, có 1 trường hợp sỏi kẹt ở bóng Vater và 8 trường hợp sỏi trong gan nằm ở vị trí hẹp của đường mật.
3.3.5 Vai trò của nội soi và tán sỏi bằng điện – thủy lực trong mổ
Bảng 3.14 Chẩn đoán sỏi của nội soi đường mật trong mổ Chẩn đoán của NSĐMTM Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: - Nội soi đường mật trong mổ chẩn đoán sỏi đường ngoài gan chính xác 100% (71/71 BN) và sỏi trong gan 92,31% (24/26 BN)
Bảng 3.15 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi OMC giữa siêu âm, chụp
Phương pháp chẩn đoán Số BN Tỷ lệ (%)
Siêu âm bụng có sỏi 48/72 66,67
Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán chính xác sỏi OMC của nội soi đường mật trong mổ 100% (71/71 BN), chụp CLVT 93,06% (67/72 BN) và siêu âm bụng 66,67% (48/72 BN)
Bảng 3.16 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi trong gan giữa siêu âm, chụp CLVT và NSĐMTM
Phương pháp chẩn đoán Số BN Tỷ lệ (%)
Siêu âm bụng có sỏi 17/26 65,38
Tổng BN có sỏi trong gan 26 100
Nhận xét: Chẩn đoán sỏi trong gan NSĐMTM có tỷ lệ chính xác cao nhất (92,31%), kế đến siêu âm (65,38%) và thấp nhất là chụp CLVT (57,69%)
Bảng 3.17 Một số đặc điểm trong tán sỏi điện - thủy lực Đặc điểm Số BN Tỉ lệ (%)
Tán sỏi điện – thủy lực được chỉ định cho 12,68% bệnh nhân, với 88,89% trong số đó là sỏi gan Tỷ lệ sạch sỏi đạt 44,44% sau khi thực hiện phương pháp này.
Bảng 3.18 Chẩn đoán vị trí sỏi sau phẫu thuật
Vị trí sỏi Số BN Tỷ lệ (%)
OMC + 2 nhánh gan + túi mật 4 5,56
OMC + nhánh gan trái + túi mật 3 4,17
OMC + nhánh gan phải + túi mật 2 2,78
Nhận xét: Sỏi OMC đơn thuần hoặc kèm sỏi túi mật chiếm tỷ lệ đa số
(63,89%), sỏi OMC kèm sỏi trong gan chiếm tỷ lệ thấp hơn (36,11%)
3.3.6 Lấy sỏi đường mật chính kèm cắt túi mật
Bảng 3.19 Tỷ lệ lấy sỏi đường mật chính kèm cắt túi mật Cắt túi mật kèm theo Số BN Tỷ lệ (%)
Lấy sỏi ĐMC kèm cắt túi mật 34 47,89
Lấy sỏi ĐMC không kèm cắt túi mật 26 36,62
Tiền sử đã cắt túi mật 11 15,49
Nhận xét: Sỏi đường mật chính kèm sỏi túi mật chiếm tỷ lệ 47,89%
3.3.7 Xử trí chỗ mở ống mật chủ
Biểu đồ 3.10 Xử lý chỗ mở OMC
Nhận xét: Có 39 TH (54,93%) khâu kín OMC thì đầu và 32 TH (45,07%) đặt dẫn lưu Kehr
Bảng 3.20 Xử lý chỗ mở ống mật chủ theo giai đoạn Phân theo giai đoạn Xử lý chỗ mở OMC Số BN Tỷ lệ (%)
36 bệnh nhân giai đoạn đầu
35 bệnh nhân giai đoạn sau
Nhận xét: Giai đoạn đầu chủ yếu là đặt dẫn lưu Kekr (72,22%), giai đoạn sau hầu hết là khâu kín OMC thì đầu (82,86%)
3.3.8 Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Khâu kín thì đầu Dẫn lưu Kehr
Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) Số BN Tỷ lệ (%) Trung bình (phút)
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 105,70 + 34,87 phút, ngắn nhất là 35 phút và dài nhất là 200 phút Trong đó thời gian phẫu thuật từ 60 - <
120 phút chiếm tỷ lệ đa số (59,15%)
Bảng 3.22 Thời gian phẫu thuật và một số yếu tố liên quan
Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan
BN Trung bình Thay đổi p
Tiền sử phẫu thuật bụng
Không tiền sử phẫu thuật bụng
Có tiền sử phẫu thuật bụng
Thời gian phẫu thuật ở nhóm có tiền sử phẫu thuật bụng dài hơn so với nhóm không có tiền căn phẫu thuật bụng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,04) theo phép kiểm T-test.
Thời gian phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có sỏi OMC kèm theo sỏi trong gan dài hơn so với nhóm chỉ có sỏi OMC, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 theo phép kiểm T-test.
Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân cắt túi mật, nhóm đã cắt túi mật và nhóm không cắt túi mật, với giá trị p = 0,931 theo phép kiểm One Way ANOVA.
Thời gian phẫu thuật ở nhóm có kết hợp tán sỏi điện – thủy lực dài hơn so với nhóm không sử dụng tán sỏi trong quá trình mổ, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 theo phép kiểm T-test.
Bảng 3.23 Kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ sạch sỏi OMC đạt 100% với 71 trường hợp, trong khi tỷ lệ sạch sỏi đường mật chính là 90,14% với 64 trường hợp Tất cả các trường hợp còn sỏi đều nằm trong gan, với 5,63% (4 trường hợp) là sỏi được chủ động để lại và 4,23% (4 trường hợp) là sỏi sót lại trong gan.
Bảng 3.24 kết quả sạch sỏi và một số yếu tố liên quan
Kết quả sạch sỏi và một số yếu tố liên quan
Số BN tỉ lệ Số BN tỉ lệ
Tiền sử phẫu thuật bụng
Trong nghiên cứu này, không phát hiện mối tương quan giữa tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật bụng và nhóm không có tiền căn (p = 0,526), theo kết quả kiểm định Fisher's Exact Test.
Tỷ lệ sạch sỏi trong nhóm sỏi OMC đơn thuần cao hơn so với nhóm sỏi OMC kèm theo sỏi trong gan, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) theo phép kiểm Fisher's Exact Test.
Bảng 3.25 Phương pháp xử lý những bệnh nhân còn sỏi
Phương pháp xử lý Số BN Tỷ lệ (%)
Tán sỏi qua đường hầm Kehr 6 85,71
Trong một nghiên cứu, 85,71% bệnh nhân (6/7) đã thành công trong việc tán sỏi qua đường hầm Kehr Trường hợp duy nhất còn lại có sỏi gan trái nhưng không có triệu chứng lâm sàng, do đó không cần can thiệp điều trị.
Bảng 3.26 Kết quả xử lý những bệnh nhân còn sỏi
Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong 7 BN còn sỏi sau phẫu thuật, 6 BN tán sỏi qua đường hầm
Kehr và 1 BN khâu kín OMC thì đầu còn sỏi gan trái không can thiệp gì Trong
Trong một nghiên cứu, 6 bệnh nhân đã trải qua quy trình tán sỏi, trong đó 4 bệnh nhân đã tán sạch sỏi Tuy nhiên, có 2 bệnh nhân vẫn còn sỏi ở nhánh gan trái, nằm trong khu vực hẹp của đường mật, được chỉ định tán sỏi qua đường hầm Kehr nhưng không thể tiếp cận để thực hiện tán Bệnh nhân thứ 3 có sỏi ở nhánh gan trái đã được khâu kín OMC nhưng không có triệu chứng lâm sàng, do đó không cần can thiệp.
3.3.8.3 Tai biến và biến chứng
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, nhưng có xu hướng gia tăng theo độ tuổi và thường gặp nhiều hơn ở nữ giới Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về việc điều trị sỏi đường mật chính bằng phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật ở bệnh nhân cao tuổi Kết quả cho thấy 72 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 73,13 ± 9,34 tuổi, trong đó 56,94% bệnh nhân trên 70 tuổi.
Về giới tính, nữ chiếm đa số (70,83%), tỷ lệ nữ/nam là 2,43/1 (Biểu đồ 3.2)
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 72,52 ± 7,74, với 63,3% là nữ Tương tự, nghiên cứu của Đào Quang Minh (2004) trên 98 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cũng cho thấy độ tuổi 60 – 70 chiếm 63,6%, với tỷ lệ nữ/nam là 2/1.
Zhilin Zhan và cộng sự đã nghiên cứu 159 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, với tuổi trung bình là 74,1 ± 6,5, trong đó bệnh nhân nữ chiếm 50,9% Đồng thời, Lin YF và cộng sự cũng nghiên cứu 118 bệnh nhân bị sỏi đường mật chính, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, với tuổi trung bình là 77,2 (từ 70 đến 93 tuổi) và tỷ lệ bệnh nhân nữ là 49,15%.
[103] Wu Xiang và cộng sự nghiên cứu 56 bệnh nhân sỏi ĐMC, tuổi trung bình là 78,02 ± 6,46, tỷ lệ bệnh nhân nữ 64,29% (36 BN) và nam là 35,71% (20 BN) [151]
Qua đó cho thấy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với hầu hết các tác giả và phù hợp với y văn [12], [21], [56], [124]
4.1.2 Đặc điểm về tiền sử phẫu thuật bụng
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng gặp nhiều khó khăn trong phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi (PTNS) Trước đây, tiền sử này được coi là một trong những chống chỉ định tương đối đối với PTNS Đặc biệt, trong trường hợp PTNS điều trị sỏi ĐMC, việc có sẹo mổ cũ trên rốn, đặc biệt là từ các ca mổ mở sỏi mật, là một thách thức lớn cho phẫu thuật viên.
Nghiên cứu trên 72 bệnh nhân sỏi đường mật chính cho thấy 26 bệnh nhân (36,11%) có tiền sử phẫu thuật bụng, trong đó 15 trường hợp (20,83%) mổ mở sỏi OMC 1 lần, 6 trường hợp (8,33%) mổ mở sỏi OMC 2 lần và 5 trường hợp (6,94%) là các loại phẫu thuật khác Tỷ lệ thực hiện phẫu thuật nội soi thành công đạt 98,61% (71 bệnh nhân) Trong số 26 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng, có 1 trường hợp (1,39%) chuyển sang mổ mở và 1 trường hợp (1,39%) gặp tai biến thủng tá tràng Tính riêng cho 26 trường hợp này, tỷ lệ chuyển mổ mở là 3,85% và tỷ lệ biến chứng trong mổ cũng là 3,85%.
Theo nghiên cứu của Huang Yong và cộng sự, phẫu thuật mở truyền thống là phương pháp duy nhất hiệu quả để điều trị sỏi mật ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng Tuy nhiên, với sự phát triển của kỹ thuật, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã cho thấy hiệu quả và nhiều ưu điểm vượt trội Mặc dù vậy, báo cáo về việc điều trị sỏi mật bằng PTNS ở nhóm bệnh nhân này vẫn còn hạn chế Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2007 của Nguyễn Hoàng Bắc cho thấy trong số 172 bệnh nhân, có 27 bệnh nhân (15,8%) có tiền sử phẫu thuật bụng, với tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật mở chỉ 0,6%, và đối với nhóm bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng là 3,7%.
Sử Quốc Khởi, có 41/103 BN (39,8%) có tiền sử phẫu thuật bụng, trong đó 38
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật bụng cao, với 36,9% bệnh nhân sẹo mổ mở và 2,9% bệnh nhân mổ nội soi cắt túi mật Tỷ lệ tai biến trong mổ và chuyển mổ mở liên quan đến tiền căn phẫu thuật bụng là 3,9%, theo nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng trên 105 bệnh nhân, trong đó có 6,66% trường hợp có sẹo mổ đường giữa dưới rốn, chủ yếu do mổ lấy thai và mổ viêm ruột thừa.
Trước đây, khi sỏi ĐMC tái phát mà không thể lấy sỏi qua NSMTND, phương pháp mổ mở thường được chỉ định, nhưng mổ mở là một phương pháp nặng nề, đặc biệt với bệnh nhân cao tuổi và có bệnh lý nội khoa mạn tính Hiện nay, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiền căn phẫu thuật bụng, bao gồm cả phẫu thuật sỏi mật, không còn là chống chỉ định Do đó, phẫu thuật nội soi (PTNS) trở thành phương pháp khả thi và an toàn, có thể thay thế cho mổ mở trong các trường hợp sỏi đường mật chính có tiền sử phẫu thuật bụng.
4.1.3 Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng
Trước đây, các trường hợp chống chỉ định hoặc thất bại trong việc lấy sỏi qua NSMTND thường phải áp dụng phẫu thuật mở kinh điển do nhiều lý do như sỏi to, sỏi kẹt trong đường mật, hoặc bất thường giải phẫu Phương pháp này tuy hiệu quả nhưng nặng nề và có nhiều nhược điểm Hiện nay, nhờ vào sự phát triển của trang thiết bị y tế và kỹ năng của phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi đã trở thành lựa chọn thay thế tối ưu cho phẫu thuật mở trong những trường hợp này.
Trong 72 BN của chúng tôi, 20 TH (27,78%) đã làm NSMTND, trong đó 8
Trong nghiên cứu, 11,11% trường hợp tái phát sỏi sau khi đã lấy sỏi thành công trước đó, trong khi 16,67% trường hợp gặp thất bại khi thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) do kích thước sỏi lớn, dẫn đến việc phải đặt stent giải áp đường mật trước khi can thiệp phẫu thuật Tất cả 12 bệnh nhân thất bại trong việc lấy sỏi qua NSMTND đều được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi (PTNS), với kết quả tốt và không có biến chứng nặng Theo nghiên cứu của Sử Quốc Khởi, trong số 103 bệnh nhân sỏi đường mật, có 7 trường hợp thất bại khi thực hiện NSMTND.
TH (1,9%) không thông nhú được, 4 TH (3,9%) sỏi to không lấy được và 1 TH (1%) có tai biến phải chuyển phẫu thuật nội soi [14]
Một nghiên cứu của Zhou và cộng sự tại Bệnh viện Nhân Dân, Yancheng, Trung Quốc từ 01/2007 đến 06/2012 đã khảo sát 930 bệnh nhân sỏi đường mật chính điều trị bằng nội soi mật tụy nội soi (NSMTND) Trong số đó, 78 trường hợp (8,39%) đã thất bại và phải chuyển sang phẫu thuật nội soi (PTNS) để điều trị tiếp Nguyên nhân thất bại chủ yếu do sỏi lớn (> 15mm) chiếm 32%, sỏi kẹt trong đường mật 14%, nhiều lần NSMTND không lấy hết sỏi 28%, và các trường hợp kết hợp với giãn đường mật > 15mm 19% Kết quả cho thấy 72/78 trường hợp (92,31%) thành công, trong khi 6/78 trường hợp (7,69%) phải chuyển sang mổ mở do sỏi lớn và kẹt không lấy được qua PTNS Tất cả các trường hợp sau khi lấy sỏi đều được khâu kín đường mật Một nghiên cứu khác của Mauro và cộng sự báo cáo tỷ lệ chuyển mổ mở là 12,12% (4 trường hợp) trong 33 bệnh nhân NSMTND thất bại, với tỷ lệ lấy sạch sỏi đạt 90,9% (30 trường hợp) và biến chứng sau mổ là 15,2% (5 trường hợp).
TH rò mật, 1 TH nhiễm trùng vết mổ trocar và 1 TH viêm phổi [110]
4.1.4 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo
Nghiên cứu về bệnh sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi cho thấy tỷ lệ mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo khá cao, làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân trong và sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, 87,5% bệnh nhân sỏi đường mật chính có bệnh lý nội khoa kèm theo, với bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (54,17%), tiếp theo là thiếu máu cơ tim cục bộ (31,94%), đái tháo đường týp 2 (19,44%) và bệnh lý hô hấp (5,56%) Trong số các bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo, 45,83% có một bệnh, 31,94% có hai bệnh và 9,72% có ba bệnh.
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung trên 229 bệnh nhân cao tuổi cho thấy 35,4% có một bệnh lý nội khoa kèm theo, trong khi 23,1% có hai bệnh, 8,7% có ba bệnh và 4,4% có bốn bệnh Bệnh lý tim mạch và nội tiết là những bệnh lý phổ biến nhất Tương tự, nghiên cứu của Lee A và cộng sự trên 65 bệnh nhân từ 70 tuổi bị sỏi OMC cho thấy 72,3% có bệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,84%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh nền như bệnh tim mạch chiếm 23,07%, bệnh hô hấp 7,69% và suy thận 3,07% Những đặc điểm lâm sàng này tương đồng với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước, cho thấy tính nhất quán trong kết quả.
Đặc điểm lâm sàng, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính
Triệu chứng lâm sàng chính của sỏi đường mật bao gồm đau hạ sườn phải, sốt và vàng da, được gọi là tam chứng Charcot Trong nghiên cứu của chúng tôi với 72 bệnh nhân, 97,22% nhập viện do đau hạ sườn phải, trong đó 98,61% có triệu chứng này, 66,67% có sốt và 34,72% có vàng da Chỉ 23,61% bệnh nhân có đủ cả ba triệu chứng của tam chứng Charcot Về triệu chứng thực thể, 100% bệnh nhân có ấn đau hạ sườn phải, trong khi chỉ 1,39% có cảm ứng phúc mạc.
Nghiên cứu về bệnh nhân sỏi đường mật chính ở người cao tuổi cho thấy tỷ lệ đau hạ sườn phải rất cao, đạt 96,07% theo Nguyễn Quang Trung, trong khi Trần Mạnh Hùng ghi nhận tỷ lệ này là 99,5% Sốt xuất hiện ở 24,45% đến 89,3% bệnh nhân trong các nghiên cứu khác nhau, và vàng da cũng là triệu chứng phổ biến, với tỷ lệ từ 35,2% đến 94,2% Tam chứng Charcot, bao gồm đau hạ sườn phải, sốt và vàng da, được ghi nhận ở 64% đến 85,4% bệnh nhân, cho thấy sự nghiêm trọng của tình trạng này trong nhóm đối tượng nghiên cứu.
Dấu hiệu lâm sàng trong các nghiên cứu ở nước ngoài, kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu về sỏi ĐMC ở bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ đau bụng cao, với 95,9% bệnh nhân của Zheng và cộng sự, 94,7% của Parra - Membrives, và 99% của Alkarboly Tỷ lệ vàng da cũng đáng chú ý, đạt 56,1% ở nghiên cứu của Zheng, 32,14% của Wu, và 63% ở Alkarboly Sốt xuất hiện ở 19,5% bệnh nhân của Zheng, 28,9% của Parra - Membrives, và 55% của Alkarboly, trong khi tam chứng Charcot được ghi nhận ở 41% bệnh nhân trong nghiên cứu của Alkarboly.
Biến chứng của bệnh sỏi đường mật chính có thể rất nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Những biến chứng này bao gồm nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp, sốc nhiễm trùng đường mật và viêm phúc mạc mật.
[12], [58], [102] Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng viêm tụy cấp là 7
Sỏi đường mật chính có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và những người có bệnh lý nội khoa mạn tính, làm gia tăng nguy cơ biến chứng, tử vong và chi phí điều trị Theo thống kê, tỷ lệ TH là 9,72% và nhiễm trùng huyết là 2,78%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh nhân mắc biến chứng nhiễm trùng huyết Một bệnh nhân đã được hồi sức và thực hiện nội soi mật nội duong (NSMTND) để đặt stent giải áp do sỏi lớn không thể lấy ra, sau khi tình trạng ổn định, chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) để lấy sỏi Bệnh nhân còn lại được hồi sức bằng kháng sinh tĩnh mạch, và khi tình trạng cải thiện, cũng được chỉ định PTNS để lấy sỏi Chúng tôi không thực hiện phẫu thuật cấp cứu đối với sỏi đường mật chính (ĐMC) ở bệnh nhân cao tuổi, mà ưu tiên thực hiện NSMTND Nếu không thể giải quyết sỏi, chúng tôi sẽ tiến hành đặt stent OMC qua NSMTND hoặc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, kết hợp điều trị nội khoa, và khi bệnh nhân ổn định, sẽ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
4.2.2 Đặc điểm siêu âm sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Siêu âm qua ngả bụng (Transabdominal Ultrasonography - US) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến và được ưu tiên hàng đầu trong việc phát hiện sỏi đường mật chính.
[56], [165] Ngoài ra, siêu âm bụng còn giúp đánh giá tình trạng giãn đường mật, đặc biệt là xác định đường kính OMC
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 72 BN đều được siêu âm bụng trước mổ Kết quả siêu âm chẩn đoán chính xác sỏi OMC 48/72 TH (66,67%) Trong
Trong một nghiên cứu về 72 bệnh nhân sỏi đường mật, có 24 trường hợp (33,33%) bệnh nhân có sỏi OMC nhưng siêu âm chỉ phát hiện được sỏi túi mật trong 10 trường hợp (13,89%), 2 trường hợp (2,78%) sỏi trong gan và 11 trường hợp (15,28%) không ghi nhận sỏi Siêu âm bụng có độ chính xác chẩn đoán sỏi OMC đạt 80,5% theo nghiên cứu của Nguyễn Sinh Cung, trong khi nghiên cứu của Sử Quốc Khởi cho thấy độ chính xác chẩn đoán sỏi OMC là 71,8%, sỏi gan phải 64,7% và sỏi gan trái 60,5%.
[14] Nghiên cứu của Trần Như Nguyên Phương, siêu âm bụng chẩn đoán chính xác sỏi OMC là 93,4% [22]
Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính, Ibtissam Kadi
Năm 2016, một nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện trên 80 bệnh nhân mắc sỏi đường mật chính tại viện trường SANA Rabat, Maroc Theo tác giả, việc chẩn đoán viêm đường mật cấp do sỏi chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, trong đó siêu âm được xem là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên đầu tiên Trong những trường hợp khó khăn, có thể cần thực hiện siêu âm nhiều lần để đưa ra chẩn đoán chính xác.
Siêu âm qua ngả bụng chẩn đoán sỏi đường mật chính độ nhạy chỉ khoảng
Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính dao động từ 50% đến 85%, trong khi độ đặc hiệu đạt khoảng 80% đến 90% Hiệu quả của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Bệnh nhân có thể trạng mập, bụng chướng và tiền sử phẫu thuật vùng bụng gây khó khăn trong việc siêu âm Sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ có thể bị che lấp bởi tá tràng, làm cho việc phát hiện trở nên khó khăn Mặc dù siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu cho bệnh sỏi mật, nhưng kết quả thường phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện Ngoài ra, siêu âm cũng bị ảnh hưởng bởi khí trong ống tiêu hóa và những thay đổi cấu trúc giải phẫu ở bệnh nhân đã từng phẫu thuật Tuy nhiên, siêu âm vẫn là phương pháp được ưu tiên khi nghi ngờ có sỏi đường mật chính.
4.2.3 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là lựa chọn thứ hai trong chẩn đoán sỏi đường mật chính, với độ chính xác phụ thuộc vào kích thước và thành phần của sỏi Đối với sỏi có đường kính dưới 5mm, độ chính xác chỉ đạt khoảng 57%, trong khi sỏi trên 5mm có độ chính xác khoảng 81% Ngoài việc phát hiện sỏi, CLVT còn hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý khác trong ổ bụng Đặc biệt, chẩn đoán sỏi đường mật chính bằng chụp CLVT xoắn ốc có độ chính xác cao hơn, đạt 95,5%, nhờ vào độ phân giải cao và kỹ thuật dựng hình 3 chiều.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 72 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 16 lát cắt trước mổ, cho thấy tỷ lệ chẩn đoán chính xác sỏi OMC đạt 93,06% (67/72 trường hợp) Cụ thể, sỏi ống mật chủ đơn thuần chiếm 50% (36 trường hợp), sỏi OMC kèm sỏi trong gan 13,89% (10 trường hợp), sỏi OMC kèm sỏi túi mật 23,61% (17 trường hợp), và 5,56% (4 trường hợp) là sỏi ống mật chủ kèm sỏi trong gan và sỏi túi mật Chụp cắt lớp vi tính không chỉ xác định vị trí mà còn giúp xác định số lượng và đường kính OMC Một nghiên cứu khác cho thấy độ chính xác chẩn đoán sỏi đường mật chính đạt 93,5% trên 31 bệnh nhân Nghiên cứu của Sử Quốc Khởi trên 103 bệnh nhân cho kết quả chẩn đoán chính xác 100% Đỗ Đình Công ghi nhận độ nhạy khoảng 70% trên 41 bệnh nhân nghi ngờ sỏi đường mật chính, trong khi Trần Cảnh Đức báo cáo độ nhạy 90,63% và độ đặc hiệu 80% trên 67 bệnh nhân nghi ngờ Độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán sỏi OMC > 10mm đạt gần 82%, trong khi sỏi < 10mm có độ nhạy và độ đặc hiệu từ 60% trở lên.
Trong bối cảnh y tế tại Việt Nam, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, chụp cộng hưởng từ và siêu âm qua nội soi vẫn chưa phổ biến do hạn chế về trang thiết bị và điều kiện kinh tế của bệnh nhân Vì vậy, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trở thành hai phương pháp chẩn đoán giá trị cho bệnh sỏi đường mật chính Cả hai phương pháp này đều không xâm lấn, ít gây tai biến và biến chứng, đồng thời có tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao, là công cụ đáng tin cậy trong việc đánh giá sỏi đường mật chính và hình ảnh đường mật trước mổ Nhiều tác giả quốc tế cũng chia sẻ quan điểm tương tự.
Trong nghiên cứu này, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt được sử dụng làm phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính để xác định vị trí, kích thước và số lượng sỏi đường mật Hình ảnh đường mật trước mổ cũng được ghi nhận để chỉ định phương pháp điều trị phù hợp Cuối cùng, chẩn đoán về sỏi sẽ được xác định lại thông qua nội soi đường mật trong quá trình phẫu thuật.