Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
TỔNG QUAN
Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc mạc …
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý
Hình 1.1 Hình thể ngoài ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
Ruột thừa là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa, nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của ba dải cơ dọc Ở trẻ em, đáy manh tràng có hình nón cân đối, với đỉnh ở dưới gốc ruột thừa Trong khi đó, ở người lớn, ruột thừa thường nằm quay sang trái và vào trong do sự phát triển không đều của manh tràng Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng ban đầu nằm dưới sườn trái, sau đó di chuyển sang dưới sườn phải và cuối cùng ở hố chậu phải Tuy nhiên, quá trình này có thể dừng lại bất thường, dẫn đến ruột thừa lạc chỗ Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, 53,3% ruột thừa nằm ở hố chậu phải, 30% ở manh tràng, và phần còn lại ở tiểu khung, sau hồi tràng và trong ổ bụng giữa các quai ruột.
RT vùng hạ sườn phải
RT vùng hố chậu phải
RT vùng hố chậu trái
Hình 1.2 Vị trí giải phẫu ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng:
- Vị trì bính thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3cm.
Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí bất thường, bao gồm dưới manh tràng, dưới hồi tràng, hoặc sát thành bụng trước Nó cũng có thể nằm sau hồi tràng, trong tiểu khung, và ở vị trí sau phúc mạc Trong trường hợp đảo lộn phủ tạng, ruột thừa có thể nằm ở hố chậu trái, thượng vị, cạnh dạ dày, hoặc dưới gan phải nếu xảy ra tình trạng ruột xoay không hoàn toàn.
Hình 1.3 Động mạch mạc treo ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
RT có cấu trúc thành dày và lòng nhỏ không đồng đều, với dung tích từ 0,5 đến 1ml, được thông với manh tràng qua van Gerlach hình bán nguyệt RT bao gồm 4 lớp: thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhưng khi RT viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
Lớp cơ của manh tràng bao gồm cơ trơn với lớp cơ vòng ở bên trong và lớp cơ dọc ở bên ngoài Do đây là đoạn cuối của manh tràng, nó có hệ thần kinh tự động tương tự như ở đại tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ.
- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12].
RT đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra tế bào miễn dịch IgA, giúp trình diện kháng nguyên và duy trì hệ vi khuẩn chí bình thường, từ đó hỗ trợ ruột chống lại các bệnh nhiễm khuẩn.
1.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc mạc thì có 2 hình thái sau [3]:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
RT bị viêm nặng, với thành ruột thừa căng, đỏ sẫm và dày lên Trên bề mặt có những ổ mủ nhỏ và giả mạc, trong lòng chứa mủ cùng với phần hoại tử Hiện tượng thủng ruột thừa có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú, với vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, gây ra nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Điều này dẫn đến vị trí thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần ở ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân, có thể còn lại gốc ruột thừa, thậm chí hoại tử toàn bộ ruột thừa gần gốc Trong những trường hợp này, có thể quan sát thấy các vùng chảy máu, tìm đen và mủ nhày bên trong Đôi khi, ruột thừa có thể trở nên mủn nát, chỉ còn lại lớp thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14].
Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu.
Sự tắc nghẽn lòng ruột có thể được phân loại theo nguyên nhân, trong đó 60% liên quan đến sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc Ngoài ra, 38% trường hợp tắc nghẽn do ứ trệ phân hoặc sỏi phân, 4% do các dị vật như giun đũa hay giun kim, và 1% còn lại do co thắt hoặc bị gấp, thắt nghẹt do dây chằng và dính.
Phí đại nang lympho của ruột thừa thường dẫn đến tình trạng bít tắc ở trẻ em Các nang lympho này phản ứng với nhiều loại nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng, và nhiễm khuẩn tại ruột Ngoài ra, tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng này.
Sau khi tắc nghẽn lòng ruột thừa, áp lực tăng lên gây cản trở tuần hoàn bạch mạch, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột thừa Sự phát triển của bệnh dẫn đến huyết khối tĩnh mạch ruột thừa, làm hoại tử phần bờ tự do Viêm ruột thừa hoại tử có thể tiến triển thành viêm ruột thừa thủng, gây ra viêm phúc mạc.
Các vi khuẩn đã phân lập được từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas
Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng
E coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A và B, liên cầu α, γ , tụ cầu vàng, phế cầu Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci là các loại vi khuẩn thường phân lập được [5], [16].
* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Thường do các nguyên nhân sau đây:
- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ gây thiểu dưỡng thành ruột thừa.
- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa.
1.1.1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng được cấu tạo bởi hai lá: phúc mạc lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng và phúc mạc lá tạng bao quanh các tạng trong ổ bụng Khoang giữa hai lá phúc mạc là một khoang ảo, thường ở trạng thái bình thường.
Diện tích toàn bộ phúc mạc khoảng 1,5m 2 Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.
Mạc nối lớn hoạt động như một thảm trải rộng trong khoang phúc mạc, thường xuyên di động và có khả năng phản ứng với nhiễm khuẩn Khi khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn, mạc nối lớn cùng với các quai ruột sẽ di chuyển để bọc lấy ổ nhiễm Chức năng của mạc nối lớn trong việc chống nhiễm khuẩn được thực hiện thông qua hàng rào cơ học và sinh học, bao gồm hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.
* Sự hấp thu của phúc mạc
Sự hấp thu của phúc mạc bị ảnh hưởng bởi thành phần của dịch trong ổ phúc mạc Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm sút, dẫn đến việc các thành phần hữu hình như vi khuẩn bị giữ lại và hấp thu qua hệ bạch huyết.
Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa
* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng lan tỏa, với cường độ đau tăng dần và có thể xuất hiện dấu hiệu giảm đau tạm thời khi ruột thừa vỡ, sau đó cơn đau sẽ trở lại dữ dội và lan ra khắp vùng bụng.
• Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
Triệu chứng toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm môi khô, lưỡi bẩn, và mạch nhanh Nếu đến muộn, bệnh nhân có thể gặp tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thể hiện qua sự vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu Trong trường hợp nặng, có thể dẫn đến truỵ tim mạch Nhiệt độ cơ thể có thể tăng cao từ 38,5°C đến 41°C.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau.
Đau bụng lan tỏa, đặc biệt là ở vùng HCP, có thể kèm theo hiện tượng "co cứng thành bụng" và dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" Bên cạnh đó, người bệnh có thể gặp phải tình trạng "tăng cảm giác da" và gõ đục ở hai hố chậu cùng vùng hạ vị.
Xét nghiệm công thức máu: thường thấy trong VRT cấp số lượng bạch cầu tăng.
Trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, chỉ số bạch cầu cao trên 10.0G/L hoặc tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% là rất quan trọng Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phúc mạc ruột thừa đều có số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, tuy nhiên cũng có những trường hợp bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp.
Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao
Xét nghiệm C-reactive protein (CRP) là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán bệnh Nghiên cứu của Albu E trên 56 bệnh nhân chia thành hai nhóm: nhóm VRT cấp và nhóm bệnh nhân đau bụng không đặc hiệu Kết quả cho thấy nếu nồng độ CRP dưới 2,5 mg/dl sau 12 giờ kể từ khi bắt đầu đau, có thể loại trừ khả năng VRT cấp Đối với viêm phúc mạc ruột thừa, nồng độ CRP thường tăng cao, đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng.
Xét nghiệm nước tiểu: thường có biểu hiện toan, có thể có bạch cầu hoặc hồng cầu trong nước tiểu, nhất là ở VRT cấp thể hoại tử [21].
1.2.2.2 Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán:
Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Trong hình ảnh X-Quang của bệnh lý viêm ruột thừa, có thể quan sát thấy một hoặc nhiều quai ruột bị giãn, ổ bụng xuất hiện mờ, và thành các quai ruột dày do sự tích tụ dịch trong ổ bụng Nếu bệnh tiến triển muộn, có thể xuất hiện hình ảnh tắc ruột cơ năng Lưu ý rằng không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
Phương pháp siêu âm đã được ứng dụng trong chẩn đoán VRT cấp và VPM ruột thừa từ những năm 80, với nghiên cứu đầu tiên của Kang W.M thí Deutsch vào năm 1981 Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng siêu âm ổ bụng có độ nhạy lên tới 89% và độ đặc hiệu 95% trong việc chẩn đoán VPM ruột thừa, với độ chính xác đạt 90% Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này còn phụ thuộc vào độ phân giải của máy siêu âm và kinh nghiệm của người thực hiện.
Hình ảnh siêu âm điển hình của viêm ruột thừa (VRT) cho thấy đáy manh tràng dày, kích thước ruột thừa lớn hơn bình thường, có dịch xung quanh và gây đau khi ấn đầu dò Ruột thừa không xẹp và có xâm nhiễm mỡ xung quanh Ngoài ra, có sự hiện diện của dịch trong ổ bụng ở các vùng như HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở vòm gan và hố lách, trong khi các tạng khác như gan, mật và phần phụ vẫn bình thường.
Từ năm 1991, tác giả Puylaert cho rằng ruột thừa bính thường không thể nhìn thấy trên siêu âm (SA) Khi đường kính ruột thừa viêm lớn hơn 6mm và không bị ép khi nén, thường có thể quan sát được hình ảnh cắt ngang với các lớp đồng tâm xen kẽ, có độ siêu âm khác nhau, phù hợp với tổn thương giải phẫu bệnh lý Theo Coussement, có hai tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trên siêu âm.
RT > 6mm và không bị ép lại Ngoài ra SA có thể thấy được sỏi phân trong
Kết quả siêu âm (SA) trong chẩn đoán rối loạn tiền đình (VRT) cấp có độ nhạy từ 75-89% và độ đặc hiệu từ 86-100% Tuy nhiên, có từ 3-11% bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác do đau, phản ứng cơ, béo phì hoặc bị che khuất Độ chính xác của SA cũng giảm nếu rối loạn xảy ra ở vùng sau manh tràng hoặc khi có thủng gây viêm phúc mạc.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đặc biệt trong các trường hợp khó chẩn đoán Theo nghiên cứu của Balthazar, độ nhạy của CLVT đạt 96%, trong khi siêu âm chỉ đạt 76% Độ đặc hiệu của CLVT là 89%, còn siêu âm là 91% Độ chính xác của CLVT là 94%, so với 83% của siêu âm Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc cho thấy độ nhạy của CLVT là 94,5% và độ chính xác 93,5%, trong khi siêu âm chỉ đạt 64,8% và 64,1% Những con số này cho thấy CLVT có giá trị vượt trội hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không điển hình.
Mặc dù CLVT ổ bụng có độ chính xác cao, nhưng không phải lúc nào cũng cần thiết, vì nó không thay đổi phương pháp điều trị chính, đó là phẫu thuật cấp cứu Tuy nhiên, trong một số trường hợp khó, như phân biệt giữa khối u và ổ áp xe, hoặc viêm phúc mạc do các bệnh lý khác trong ổ bụng, chẩn đoán hình ảnh có thể hữu ích.
1.2.3 Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Tuỳ theo các thể lâm sàng, có thể gặp các hình thái:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
Ruột thừa bị viêm thường có biểu hiện căng, đỏ sẫm, với thành viêm dày và xuất hiện các ổ mủ nhỏ trên bề mặt Ngoài ra, có giả mạc trên bề mặt ngoài và trong lòng ruột thừa có mủ cùng với phần hoại tử Nếu ruột thừa bị thủng, có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú, với vị trí thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, kèm theo nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, vị trí thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa được ghi nhận rõ ràng.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân của ruột thừa, có thể dẫn đến tình trạng hoại tử toàn bộ ruột thừa gần gốc Tình trạng này thường đi kèm với các vùng chảy máu, tìm đen và mủ nhầy trong lòng ruột thừa Đôi khi, ruột thừa có thể trở nên mủn nát, chỉ còn lại lớp vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa.
Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành hai thể chính: “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Viêm phúc mạc khu trú” Trong đó, viêm phúc mạc toàn thể có sự đồng nhất trong quan điểm, trong khi viêm phúc mạc khu trú lại có những cách hiểu khác nhau Theo Hoàng Công Đắc, viêm phúc mạc ruột thừa bao gồm “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú”, trong khi Nguyễn Văn Khoa cũng chia thành “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa (Viêm phúc mạc khu trú)” Viêm phúc mạc khu trú có thể hiểu là “Áp xe ruột thừa”, nhưng thực tế, quá trình hình thành áp xe cần từ 5 đến 7 ngày Theo Trịnh Văn Tuấn, viêm phúc mạc khu trú biểu hiện bằng đau tăng lên tại hố chậu phải kèm theo sốt, với khối đau chói nhưng ranh không rõ Khái niệm này phù hợp với Nguyễn Văn Xuyên, người phân loại viêm phúc mạc theo mức độ lan tràn của tổn thương phúc mạc Do đó, viêm phúc mạc khu trú bao gồm cả giai đoạn trước của áp xe ruột thừa, và áp xe ruột thừa là một dạng tiến triển của viêm phúc mạc khu trú.
* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là tình trạng viêm phúc mạc nghiêm trọng do biến chứng từ ruột thừa, dẫn đến thủng hoặc hoại tử, khiến chất trong ruột thừa tràn vào ổ bụng Triệu chứng bao gồm đau bụng lan tỏa, thể trạng suy sụp, nhiệt độ cơ thể từ 39-40 độ C, có thể kèm theo triệu chứng rét run Bệnh nhân thường có bụng trướng, gặp khó khăn trong đại tiện hoặc có thể bị tiêu chảy Khám lâm sàng cho thấy cảm giác đau tăng ở da bụng và phản ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng đau nhất thường tập trung ở hố chậu phải.
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa thường bắt đầu bằng cơn đau bụng tại hố chậu phải, sau đó lan rộng khắp ổ bụng trong 2-3 ngày Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nôn mửa, bí trung đại tiện và bụng trướng do liệt ruột cơ năng Đặc biệt, sau một vài ngày, cơn đau có thể giảm, gây nhầm lẫn cho cả bệnh nhân và bác sĩ Tuy nhiên, nếu cơn đau tái phát, đây có thể là dấu hiệu cho thấy ruột thừa đã vỡ, dẫn đến viêm phúc mạc.
Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm sốt cao từ 39-40°C, môi khô, lưỡi bẩn, mạch đập nhanh và vẻ mặt hốc hác Nếu tình trạng kéo dài, bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc, với biểu hiện vật vã, li bì và tiểu ít.
Triệu chứng thực thể bao gồm cảm giác đau và co cứng ở vùng bụng, đặc biệt là tại hố chậu phải Khi thăm khám trực tràng, có thể nhận thấy túi cùng Douglas phồng lên và rất đau.
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao 15 -20 G/L, CRP tăng cao.
Chụp bụng không chuẩn bị có thể cho thấy dấu hiệu của tắc ruột cơ năng, với tình trạng ruột giãn hơi toàn bộ, bao gồm cả ruột non và đại tràng Thêm vào đó, thành ruột dày lên do sự hiện diện của dịch và mủ trong bụng, trong khi thường không thấy liềm hơi.
- Siêu âm: Có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas và có thể thấy hình ảnh của viêm ruột thừa vỡ.
- Chụp cắt lớp vi tính: Có dấu hiệu viêm phúc mạc, có thể thấy khí và dịch trong ổ bụng, phúc mạc viêm dầy, ruột thừa viêm hoại tử [1].
* Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú:
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, chủ yếu ở hố chậu phải, kèm theo sốt nhẹ nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối ở vùng hố chậu với cảm giác đau chói và ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa.
Viêm phúc mạc do ruột thừa muộn là tình trạng viêm xảy ra khi ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, dẫn đến sự tích tụ dịch bẩn, mủ và giả mạc chỉ ở một khu vực nhất định trong ổ bụng Quá trình viêm này được khu trú nhờ vào mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng kết hợp giữa biến chứng nhiễm khuẩn tiến triển từ từ và các dấu hiệu tổn thương khu trú, thay đổi theo vị trí viêm Đau vùng hố chậu phải là triệu chứng thường gặp, nhưng cũng có thể xuất hiện ở hạ sườn phải, vùng tiểu khung, hoặc thậm chí hố chậu trái, tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa viêm.
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: kèm theo nôn, buồn nôn, bì trung đại tiện.
+ Triệu chứng toàn thân: tinh thần tỉnh đôi khi hốt hoảng mệt mỏi hoặc mê sảng.
+ Triệu chứng thực thể: khám phát hiện đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hay vùng dưới rốn.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tình cao.
X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy không có liềm hơi, trong khi ruột và dạ dày có dấu hiệu căng hơi Có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, biểu hiện rõ ràng qua vùng bụng dưới mờ và sự hiện diện của dịch giữa các quai ruột.
Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh viêm ruột thừa, bao gồm cả trường hợp ruột thừa đã vỡ Xung quanh ruột thừa, cấu trúc giảm âm có thể xuất hiện tại vùng hố chậu phải, hạ sườn phải hoặc vùng tiểu khung Ngoài ra, có thể quan sát thấy dịch tự do trong ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp vi tính: giúp củng cố các dấu hiệu lâm sàng và giúp xác định rõ vị trí viêm phúc mạc khu trú.
Chẩn đoán phân biệt
1.4.1 Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc
- Asite cấp do viêm gan:
Bệnh nhõn thường biểu hiện qua các triệu chứng như đau bụng, đặc biệt là đau ở bụng phải, sau đó lan ra khắp bụng, kèm theo sốt vàng da, vàng mắt, chán ăn, mệt mỏi và nước tiểu có màu vàng Kết quả xét nghiệm cho thấy men gan tăng, HbsAg dương tính, bilirubin tăng cao, và siêu âm cho thấy đường mật trong và ngoài gan không giãn.
- Viêm ruột Đau khắp bụng có rối loạn tiêu hóa: bụng trướng căng, ỉa lỏng.
- Chửa ngoài dạ con vỡ:
Bệnh nhân nữ trong thời kỳ sinh đẻ có dấu hiệu chậm kinh, ra máu âm đạo, da xanh và niêm mạc nhợt, kèm theo mạch nhanh và huyết áp hơi hạ Cô cảm thấy đau bụng, đặc biệt là ở vùng bụng dưới Khi khám âm đạo hoặc trực tràng, có thể thấy túi cùng Douglas đầy và đau Kết quả xét nghiệm HCG dương tính cho thấy buồng tử cung rỗng, có khối chửa cạnh tử cung và nhiều dịch ở Douglas, chọc dò cho thấy máu không đông.
Bệnh nhân gặp triệu chứng đau bụng tại vùng hố chậu phải, với cơn đau ngày càng tăng Khi khám, phát hiện có khối u tại hố chậu phải, khối u này đang phát triển lớn hơn Bệnh nhân cũng có dấu hiệu mạch nhanh và huyết áp giảm Siêu âm cho thấy sự xuất hiện của khối u cạnh tử cung.
1.4.2 Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
+ Có tiền sử đau dạ dày
+ Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn như dao đâm
+ Bụng co cứng như gỗ
+ Gõ mất vùng đục trước gan
+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau
+ X Quang chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi
+ Đặc biệt là loại viêm phúc mạc do viêm túi mật hoại tử do sỏi túi mật hoặc không có sỏi túi mật
+ Đau đầu tiên ở vùng dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải
+ Sốt nóng sốt rét, đôi khi sốt rét run.
+ Da và niêm mạc không vàng
Siêu âm cho thấy có nhiều dịch quanh đường túi mật và khoang Morisson, thành túi mật dày Dịch trong túi mật có màu đục, có thể nhìn thấy sỏi túi mật hoặc không Đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.
Xquang bụng không cần chuẩn bị có thể phát hiện viêm phúc mạc do sỏi ống mật chủ với tam chứng Charcot rõ ràng: đau vùng gan, sốt rét run và vàng da, vàng mắt từng đợt Siêu âm cho thấy ống mật chủ và đường mật trên giãn có sỏi, cùng với bilirubin cao Nếu tình trạng này tái diễn và hiện tại có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng, việc chẩn đoán viêm phúc mạc mật thường không bị nhầm lẫn.
Đau thượng vị thường gặp ở những người tiêu thụ nhiều đồ ăn và đồ uống, đặc biệt là bia và rượu Triệu chứng có thể bao gồm cơn đau lan rộng khắp bụng và nôn mửa Khi khám, bụng đau chủ yếu ở vùng thượng vị, hố chậu phải và có cảm giác đau ở điểm sườn lưng trái, nghi ngờ thủng dạ dày Tuy nhiên, chụp X-quang bụng không thấy khí Xét nghiệm cho thấy amylase máu và nước tiểu tăng cao, trong khi siêu âm cho thấy tụy to và có nhiều dịch xung quanh.
- Viêm phúc mạc do viêm phần phụ
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể gặp triệu chứng đau bụng hai bên hố chậu, đau lan ra hai bên thắt lưng, kèm theo sốt cao Khi thăm khám âm đạo, có thể nhận thấy tử cung và phần phụ hai bên to hơn bình thường, cùng với khí hư có mùi hôi và tình trạng phồng đau ở hai bên Kết quả siêu âm cho thấy có nhiều dịch trong túi cùng Douglas.
Bệnh nhân có triệu chứng đau bụng gan, gan to, và có dấu hiệu rung gan dương tính Khi ấn vào kẽ liên sườn, bệnh nhân cảm thấy đau, kèm theo sốt cao dao động và tốc độ lắng máu tăng Khám bụng cho thấy đau khắp, đặc biệt nhiều ở nửa bụng phải và hố chậu phải X-quang cho thấy gan to mà không có liềm hơi ở bụng dưới, đôi khi có phản ứng màng phổi phải Siêu âm bụng phát hiện ổ áp xe trong gan và vùng Douglas có nhiều dịch, cũng như có dịch trong khoang Morisson.
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Phương pháp điều trị viêm phúc mạc khu trú vùng hố chậu phải chủ yếu là điều trị ngoại khoa, nhưng điều trị nội khoa cũng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân bằng cách sử dụng kháng sinh và truyền dịch Theo Trần Bảo Long, kháng sinh đơn thuần được chỉ định cho các ổ dịch nhỏ dưới 2 cm không thể dẫn lưu qua siêu âm, đặc biệt khi dịch quá đặc Kháng sinh phổ rộng có khả năng kháng vi khuẩn gram âm và kị khí được sử dụng trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, và lựa chọn kháng sinh cần phù hợp với từng trường hợp cụ thể Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn là phương án tối ưu khi chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa Điều trị ngoại khoa bao gồm cả phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.
Phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh và điều trị các hậu quả của tình trạng viêm phúc mạc.
- Khi đã chẩn đoán là VPM ruột thừa, cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt.
Gây mê nội khí quản và dãn cơ là phương pháp hiệu quả để thực hiện lau rửa ổ bụng Hiện nay, một số cơ sở y tế đã áp dụng gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng được sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật, đặc biệt là đối với vi khuẩn kỵ khí Cần kết hợp thêm Metronidazol và điều trị dựa trên kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau phẫu thuật.
Phẫu thuật mở bụng được thực hiện qua đường trắng giữa, bao gồm các bước như hút sạch mủ và giả mạc, buộc mạc treo để cầm máu, và cắt ruột thừa Sau đó, khoang phúc mạc được rửa bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối có hòa Betadine Dẫn lưu khoang phúc mạc hoặc túi cùng Douglas sẽ được thực hiện tùy theo tình trạng bệnh lý Đối với viêm phúc mạc toàn thể, cần mở bụng qua đường trắng giữa để tạo phẫu trường rộng, hút sạch mủ và gỡ dình giữa các quai ruột.
Xử lý tổn thương manh tràng có thể bao gồm việc cắt manh tràng hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động nếu có tổn thương hoại tử ở gốc ruột thừa Cần cầm máu mạc treo ruột thừa và thực hiện cắt ruột thừa Sau đó, lau rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý, có thể pha thêm Betadine, và cuối cùng là đặt dẫn lưu ổ bụng.
Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến trong những năm gần đây nhờ vào những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở Phương pháp này giúp tránh tạo ra vết mổ lớn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng như tắc ruột, nhiễm khuẩn và thoát vị thành bụng Đồng thời, phẫu thuật nội soi còn hỗ trợ bệnh nhân hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi là phương pháp ít xâm lấn với đường mổ nhỏ, mang lại khả năng chẩn đoán cao, đặc biệt cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ khi gặp viêm ruột thừa cấp, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh phụ khoa khác Phương pháp này cho phép xác định rõ tổn thương của ruột thừa và quan sát toàn bộ khoang phúc mạc, vòm hoành, cũng như túi cùng Douglas, từ đó việc rửa khoang phúc mạc trở nên thuận tiện hơn Sau phẫu thuật, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng để tiêu diệt cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí là cần thiết, đồng thời cần điều trị các hậu quả của viêm phúc mạc, bao gồm việc điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và các rối loạn chức năng của các cơ quan liên quan.
Phẫu thuật nội soi hiện nay đã trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn trong Ngoại khoa, cho phép thực hiện hầu hết các phẫu thuật ổ bụng Đặc biệt, kỹ thuật này đã có những tiến bộ đáng kể và được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
1.5.2 Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
1.5.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Vào năm 1983, Kurt Semm đã thực hiện ca cắt ruột thừa không viêm qua soi ổ bụng tại Đức, mở ra một kỷ nguyên mới trong phẫu thuật Sau đó, các phẫu thuật viên Đức đã áp dụng thành công phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi để điều trị viêm ruột thừa Sự ra đời của phương pháp này đã gây ra nhiều tranh cãi trên toàn cầu, với những người ủng hộ đưa ra nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của phẫu thuật nội soi, trong khi nhiều nghiên cứu khác lại cho rằng phương pháp này không cần thiết và không mang lại lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở.
Kể từ năm 1990, phương pháp cắt RT bằng nội soi đã được áp dụng rộng rãi và trở thành một kỹ thuật phẫu thuật thông dụng tại các bệnh viện lớn trên toàn thế giới.
Theo nghiên cứu của Cueto J và cộng sự (2006) trên 3.433 bệnh nhân VRT phẫu thuật nội soi, tỉ lệ tử vong chỉ 1/3433, trong khi tỉ lệ biến chứng áp xe ổ bụng sau phẫu thuật là 2,8% và các biến chứng khác là 3,3% Ngoài ra, Bouillot J.L và cộng sự (1998) đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho 408 bệnh nhân VRT tại bệnh viện Hotel - Dieu Paris trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm.
Việc áp dụng phẫu thuật nội soi tại Việt Nam không phải là muộn so với thế giới, tuy nhiên, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi trong giai đoạn đầu.
- Phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Vào năm 1993, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã thực hiện thành công các ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật, u nang buồng trứng, nang thận, khâu vết thương gan và lách, cùng với cắt RT mà không gặp biến chứng Đến tháng 10 năm 1999, tổng số bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện này đã lên tới 515 người.
- Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm.
- Năm 1996, tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã áp dụng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa.
- Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1997.
1.5.2.2 Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định
Cắt ruột thừa nội soi thường được chỉ định cho các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, nhưng quyết định này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị phẫu thuật nội soi có sẵn.
Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau:
+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh.
+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:
- Tăng áp lực nội sọ.
- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị.
- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ.
- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần.
- Các bệnh tim bẩm sinh nặng.
1.5.3 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Năm 2004, Ball C.G và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị VRT cấp và VPM ruột thừa, cho thấy nhóm phẫu thuật mở có thời gian nằm viện dài hơn và tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm phẫu thuật nội soi khi VRT đã có biến chứng Tác giả kết luận rằng phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả, do đó nên được lựa chọn đầu tiên cho hầu hết bệnh nhân VRT có biến chứng.
Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc
Dựa trên đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc” do Trịnh Hồng Sơn chủ trì, đã có hàng chục nghiên cứu về quy trình điều trị bệnh đường tiêu hóa tại khu vực này Một trong những ứng dụng quan trọng là quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị Những nghiên cứu này là cơ sở thiết yếu để các tỉnh miền núi phía Bắc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa.
Viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nghiêm trọng của viêm ruột thừa cấp nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Việc chẩn đoán và điều trị bệnh này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm sự kịp thời trong việc người bệnh đến gặp bác sĩ Nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến sự chậm trễ này, như mức độ hiểu biết về bệnh, tình hình kinh tế cá nhân, phong tục tập quán địa phương, và điều kiện chăm sóc sức khỏe Đặc biệt, tại 8 tỉnh miền núi phía Bắc, điều kiện địa lý, kinh tế, văn hóa và hệ thống y tế có sự khác biệt rõ rệt, ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý, bao gồm cả viêm phúc mạc ruột thừa.
Các tỉnh miền núi phía Bắc đang áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa dựa trên nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2012) Tuy nhiên, việc chẩn đoán VPM ruột thừa tại các bệnh viện khu vực này gặp nhiều khó khăn do trình độ chuyên môn của bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chưa đồng đều Điều này dẫn đến việc bỏ sót tổn thương và chẩn đoán sai, đặc biệt trong các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hoặc bệnh nhân đến muộn Hệ quả là giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bị hạn chế, trong khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng Thêm vào đó, điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội và phong tục tập quán cũng ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị bệnh này.
1.6.1 Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội
Nghiên cứu được thực hiện tại 8 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam, bao gồm 3 tỉnh Tây Bắc (Điện Biên, Sơn La, Hòa Bình) và 5 tỉnh Đông Bắc (Cao Bằng, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Hà Giang, Bắc Giang) Tổng diện tích của các tỉnh này là 57.329,5 km², chiếm khoảng 17,3% diện tích toàn quốc Trong đó, tỉnh Sơn La có diện tích lớn nhất với 14.055 km², trong khi tỉnh Bắc Giang có diện tích nhỏ nhất là 3.822 km² Mỗi tỉnh có từ 6 đến 13 đơn vị hành chính, bao gồm thành phố, thị xã và huyện.
Theo tổng điều tra ngày 01/4/2009, các dân tộc thiểu số tại khu vực trung du, miền núi phía Bắc chiếm 54,68% tổng dân số dân tộc thiểu số Việt Nam Năm tỉnh có tỷ lệ dân tộc thiểu số trên 80% bao gồm Cao Bằng (94,25%), Hà Giang (86,75%), Bắc Kạn (86,63%), Sơn La (82,39%) và Điện Biên (81,58%) Bắc Giang là tỉnh đông dân nhất với 1.548.600 người, trong khi Bắc Kạn có dân số ít nhất với 292.000 người Hầu hết các tỉnh này có mật độ dân cư thưa thớt, chủ yếu là các dân tộc thiểu số như Nùng, Thái, Mông, Sán Díu, Dao, trong đó chỉ có Bắc Giang là tỉnh có người Kinh chiếm số đông Về kinh tế, theo số liệu năm 2011, đây là những vùng có thu nhập bình quân đầu người thấp nhất cả nước, với Bắc Kạn chỉ đạt 14,6 triệu đồng/năm và Hà Giang là 6 triệu đồng/năm, cho thấy tiềm lực kinh tế của các tỉnh vùng cao như Hà Giang, Sơn La, Bắc Kạn rất hạn chế.
Bảng 1.1 Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007
Số đơn vị hành chính
(thành phố, thị xã, huyện)
Tuyên Quang là một tỉnh miền núi ở phía Bắc Việt Nam, nằm giữa khu vực Tây Bắc và Đông Bắc Tỉnh giáp với Hà Giang ở phía Bắc, Cao Bằng ở Đông Bắc, Bắc Kạn và Thái Nguyên ở phía Đông, Vĩnh Phúc ở phía Nam, Phú Thọ ở Tây-Nam và Yên Bái ở phía Tây Tuyên Quang nằm trong trung tâm lưu vực sông Lô và sông Gâm, với địa hình phức tạp, đặc biệt là ở phía Bắc, nơi có nhiều dãy núi cao và sông suối Phía Nam tỉnh có địa hình thấp dần, ít bị chia cắt hơn, với nhiều đồi núi và thung lũng dọc theo các con sông.
Đến cuối năm 2008, tỉnh Tuyên Quang có dân số 746,9 nghìn người, trong đó 377.314 người trong độ tuổi lao động, chiếm 55,80% tổng dân số Tỉnh có sự đa dạng về dân tộc với 23 dân tộc sinh sống, trong đó dân tộc Kinh đông nhất với 326.033 người (48,21%) Các dân tộc thiểu số bao gồm Tày (172.136 người, 25,45%), Dao (77.015 người, 11,38%), Sán Chay (54.095 người, 8,0%), Mông (14.658 người, 2,16%), Nùng (12.891 người, 1,90%), Sán Díu (11.007 người, 1,62%) và các dân tộc khác chiếm 1,28%.
Tuyên Quang là một tỉnh miền núi với nền kinh tế chủ yếu dựa vào nông-lâm nghiệp và mô hình kinh tế trang trại kết hợp nông lâm Năm 2014, GDP bình quân đầu người đạt 25 triệu đồng, phản ánh sự phát triển kinh tế của tỉnh.
Hà Giang, một tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam, bao gồm 1 thị xã và 10 huyện, nằm giáp ranh với tỉnh Cao Bằng ở phía Đông, Yên Bái và Lào Cai ở phía Tây, và Tuyên Quang ở phía Nam Phía Bắc của tỉnh giáp với châu tự trị dân tộc Choang và Miêu Văn Sơn thuộc tỉnh Vân Nam, cùng địa cấp thị Bách Sách thuộc tỉnh Quảng Tây, Trung Quốc Địa hình Hà Giang phức tạp với nhiều dãy núi cao, chiếm 48,36% diện tích tự nhiên, gây khó khăn cho giao thông trong khu vực Dân cư chủ yếu là người Mông (32,0%), tiếp theo là các dân tộc Tày (23,3%), Dao (15,1%), Kinh (13,3%) và Nùng (9,9%).
Các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc đang đối mặt với nhiều khó khăn về kinh tế xã hội do vị trí địa lý cách xa thủ đô.
Hà Nội, với địa hình chủ yếu là rừng núi và ít lợi thế về tài nguyên cũng như thương mại, có dân cư chủ yếu là các dân tộc thiểu số Kinh tế của khu vực này vẫn chủ yếu dựa vào nông nghiệp, dẫn đến thu nhập bình quân đầu người rất thấp Những đặc điểm về địa lý, điều kiện tự nhiên và lực lượng lao động cho thấy rằng sự phát triển kinh tế - xã hội của vùng miền núi vẫn chưa đủ để thoát khỏi tình trạng nghèo đói và chậm phát triển so với các khu vực khác trong nước Hơn nữa, trong các vùng dân tộc và miền núi còn tồn tại sự chênh lệch về trình độ phát triển kinh tế và mức độ hội nhập xã hội.
Mặc dù Nhà nước đã triển khai nhiều chính sách đào tạo và bồi dưỡng, nhưng chất lượng nguồn nhân lực, đặc biệt là lao động vùng dân tộc và miền núi, vẫn còn hạn chế do trình độ học vấn thấp Việc làm phụ thuộc vào sự phát triển của nền kinh tế và năng lực của người lao động Hơn 80% lao động tại các vùng này làm việc trong ngành nông, lâm nghiệp, dẫn đến tình trạng thiếu việc làm trong thời gian nông nhàn Hơn nữa, sự di chuyển lao động trong khu vực này rất hạn chế, khiến người lao động khó khăn trong việc tìm kiếm cơ hội làm việc bên ngoài làng, bản, xã của mình.
1.6.2 Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc
* Nguồn nhân lực và trang thiết bị của khoa gây mê hồi sức
Có 42 phòng phẫu thuật ở các khoa GMHS tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh, trung bình có 5,4 phòng phẫu thuật/1 bệnh viện Riêng đối với phẫu thuật chuyên khoa tiêu hoá ít nhất 1 phòng phẫu thuật vô trùng và 1 phòng phẫu thuật hữu trùng, ngoài ra trong hệ thống phòng phẫu thuật bệnh viện cần các phòng phẫu thuật khác như phẫu thuật sản, chấn thương, các chuyên khoa lẻ (mắt, tai mũi họng ) Có đến 3/8 bệnh viện đa khoa tỉnh chỉ có dưới 5 phòng phẫu thuật Như vậy phân bố phòng phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa tỉnh không đồng đều, còn một vài tỉnh chưa đủ cơ sở vật chất phục vụ cho một quy trính điều trị phẫu thuật chuẩn Nói chung các dụng cụ phẫu thuật cơ bản đủ để phục vụ cho điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Tất cả các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã được trang bị dàn phẫu thuật nội soi Số lượng dao điện cũng tương đối đủ cho nhu cầu cơ bản.
Có 32 bác sĩ GMHS, trong đó có 16 bác sĩ chuyên khoa I và 7 thạc sỹ, số lượng BS trung bình cho mỗi bệnh viện tỉnh là 4 Số điều dưỡng là 121, trong đó chỉ có 7 điều dưỡng đại học, điều dưỡng trung cấp vẫn chiếm số lượng lớn với 105 người Theo báo cáo của Demonts thí để trở thành chuyên khoa GMHS, các BS cần phải được đào tạo trong 5 năm Đa số các biến chứng trong gây mê đều xảy ra do trính độ của các BS có trính độ thấp Như vậy, cần phải tích cực đào tạo nâng cao cho các BS tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Tuy vậy, hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã có BS được đào tạo sau đại học, lấy đây là lực lượng nòng cốt cùng với sự hỗ trợ của lực lượng điều dưỡng làm phụ mê vẫn có thể khắc phục khó khăn để gây mê phục vụ cho điều trị Các BS khoa GMHS tại các tỉnh đa số được đào tạo tại
Hà Nội (28/32 BS), các điều dưỡng được đào tạo chủ yếu tại các trường trung cấp, cao đẳng y tế của tỉnh (116/121 điều dưỡng).
Bảng 1.2 Số lượng và trình độ nhân lực khoa GMHS
Tỉnh Bác sĩ Điều dưỡng
BSĐK Đh CKI CKII ThS TS TH CĐ ĐH Điện Biên - - 1 - 1 - 12 - -
Bảng 1.3 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS
Trung cấp, Cao đẳng Y tỉnh Đại học Y Điện Biên 2 - - 12 -
* Nguồn nhân lực ngoại khoa
Khảo sát tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc cho thấy tất cả các khoa ngoại đều có ít nhất 5 bác sĩ, với ít nhất 2 bác sĩ có trình độ chuyên khoa I hoặc thạc sĩ Tuy nhiên, sự phân bố và chất lượng nguồn nhân lực rất khác nhau giữa các tỉnh Bắc Giang nổi bật với lực lượng phẫu thuật viên đông đảo và chất lượng cao, có 14 bác sĩ, trong đó có 6 phẫu thuật viên chuyên khoa Ngược lại, Bắc Kạn gặp nhiều khó khăn về nhân lực với chỉ 5 bác sĩ, trong đó chỉ 2 bác sĩ có trình độ chuyên khoa I Hầu hết các tỉnh còn lại có từ 4-5 phẫu thuật viên chuyên khoa Đặc biệt, 32/55 bác sĩ tại các bệnh viện này đã được đào tạo tại Đại học Y Hà Nội, cơ sở đào tạo uy tín nhất miền Bắc Tất cả phẫu thuật viên đều tham gia từ 1 đến 3 khóa học về phẫu thuật nội soi.
Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc
Trước đây, viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở Khi phát hiện viêm phúc mạc ruột thừa trước phẫu thuật, các bác sĩ thường chuyển sang phẫu thuật mở do lo ngại về tổn thương phức tạp và biến chứng Tuy nhiên, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, trang thiết bị y tế và nâng cao trình độ của đội ngũ bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên, việc điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa đã có những tiến bộ đáng kể.
Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng (2011) trong nghiên cứu
Bài viết “Đánh giá thực trạng gây mê cho phẫu thuật tiêu hóa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc trong 3 tháng đầu năm 2010” chỉ ra rằng gây mê hồi sức là một chuyên khoa mới, cần thiết để nâng cao hiệu quả phẫu thuật tiêu hóa mà không cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên Tuy nhiên, để thực hiện điều này, các cơ sở phẫu thuật cần có bác sĩ chuyên khoa và trang thiết bị tốt Các tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam đối mặt với nhiều khó khăn về dân số và điều kiện kinh tế, làm cho việc triển khai phẫu thuật tại chỗ trở nên hợp lý hơn Phẫu thuật tiêu hóa, cả cấp cứu và có chương trình, là phổ biến với tỷ lệ áp dụng phương pháp vô cảm như gây mê và gây tê tủy sống tương đương nhau Mặc dù kỹ thuật gây tê tủy sống đã phát triển, nhưng nhân lực còn hạn chế với chỉ 47 bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức tại 12 tỉnh biên giới Trang thiết bị y tế, dù có máy gây mê và thở, nhưng vẫn thiếu đồng bộ và hiện đại, gây nguy cơ biến chứng trong quá trình gây mê Tác giả khuyến cáo cần nâng cao đào tạo cho bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa gây mê hồi sức.
Nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn (2012) về chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu trong 6 tháng đầu năm 2009 cho thấy 30% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi với thời gian phẫu thuật trung bình là 125 ± 57,89 phút, trong khi phẫu thuật mở là 80,00 ± 28,2 phút Tại thời điểm nghiên cứu, 20,5% trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa được chỉ định phẫu thuật mở Mặc dù bệnh viện đã đủ điều kiện về kỹ thuật để thực hiện phẫu thuật nội soi, nhưng thiếu hụt nhân lực đã hạn chế khả năng chỉ định phẫu thuật này Chỉ có 16/60 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, và việc đánh giá tổn thương trong phẫu thuật không đồng nhất, với 50% trường hợp chỉ mô tả ruột thừa mà không đánh giá dịch ổ bụng hay tổn thương khác Đánh giá tổn thương là rất quan trọng trong phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi, nơi mà việc quan sát có sự khác biệt so với phẫu thuật mở truyền thống Việc đánh giá không toàn diện có thể dẫn đến bỏ sót tổn thương và sai lầm trong điều trị Đặc biệt, phẫu thuật ở trẻ em cần sự đánh giá kỹ lưỡng và toàn diện Nghiên cứu kết luận rằng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu vẫn chưa đầy đủ và hệ thống, với thiếu sót trong việc đánh giá tổn thương trước và trong phẫu thuật Tuy nhiên, bệnh viện đã đạt được những kết quả nhất định và có đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa.
Năm 2012, Trịnh Hồng Sơn công bố nghiên cứu về điều trị viêm ruột thừa (VRT) tại 12 tỉnh miền núi phía Bắc, với 3.594 bệnh nhân, tỷ lệ VPM ruột thừa đạt 19,22% Đặc biệt, có 1.643 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, chiếm 45,7% Kết quả cho thấy trong nhóm phẫu thuật nội soi, tỷ lệ VPM ruột thừa khu trú là 14,36% và VPM ruột thừa toàn thể là 4,86% Nghiên cứu khẳng định rằng tất cả các tỉnh đã triển khai thành công kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi, với tỷ lệ áp dụng lên tới 45,7% Một số tỉnh có tỷ lệ cao như Cao Bằng (76,8%), Hà Giang (85,3%) và Tuyên Quang (89,1%), trong khi một số tỉnh như Bắc Giang (11,5%) và Lai Châu (25,5%) vẫn chưa áp dụng rộng rãi Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành phương pháp thường quy tại các tỉnh.
Có 29 trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mở các nguyên nhân chuyển mở bao gồm gốc ruột thừa hoại tử tới đáy manh tràng chiếm chiếm 6,9%; chảy máu mạc treo trong phẫu thuật chiếm 6,9%; ruột non và mạc nối lớn dình chặt vào hố chậu phải ruột thừa nằm trong khối cứng chắc không gỡ được bằng nội soi Ruột thừa quặt sau manh tràng là vị trì khó khiến cho các phẫu thuật viên chưa thành thạo không thể thực hiện được trong 51,7% trường hợp, đặc biệt trong đó phải chuyển phẫu thuật mở do viêm phúc mạc toàn thể 27,6% Tỷ lệ phẫu thuật lại là 0,17% do nguyên nhân chảy máu và áp xe dư tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,2%; tất cả 12 bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đạt làm giải phẫu bệnh xét nghiệm đại thể và vi thể đầy đủ [6].
Nghiên cứu của tác giả Trần Nhật Hùng (2015) trên 105 bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2010 đến 30/6/2014 cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 92,4% Tỷ lệ biến chứng sớm ghi nhận là 11,2%, bao gồm 8 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn lỗ trocar (8,2%), 2% bệnh nhân bị áp xe dư sau mổ và 1% bệnh nhân gặp phải chảy máu động mạch mạc treo ruột sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Sơn (2021) trên 40 bệnh nhân trẻ em viêm phúc mạc ruột thừa được điều trị phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bính cho thấy tỷ lệ tai biến trong và sau phẫu thuật là 0%, với tỷ lệ biến chứng thấp: nhiễm khuẩn trocar 7,5% và áp xe dư 5%, đều chỉ cần điều trị nội khoa Thời gian phẫu thuật trung bình là 63,5 phút, với đa số ca phẫu thuật chỉ mất hơn 60 phút Thời gian đau sau phẫu thuật trung bình là 2,5 ngày, thời gian liệt ruột là 2,7 ngày, và thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt 100%, với 87,5% ca phẫu thuật có kết quả loại tốt Tác giả khuyến nghị phẫu thuật nội soi là phương pháp an toàn và khả thi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em, mang lại nhiều ưu điểm như rút ngắn thời gian nằm viện và tỷ lệ điều trị thành công cao, có thể được triển khai tại các bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện về gây mê, trang thiết bị và đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc là khả thi, nhờ vào điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực hiện có Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân mà còn giảm thiểu tai biến và biến chứng so với phẫu thuật mở.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình,
Sơn La, Tuyên Quang), chẩn đoán trong mổ là viêm phúc mạc ruột thừa thực hiện trong giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/9/2017.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bài viết này đề cập đến tất cả các bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi với chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa, thực hiện tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
- Kết quả giải phẫu bệnh: Hình ảnh đại thể và vi thể ruột thừa kết luận là ruột thừa viêm thủng hoặc viêm hoại tử.
- Đánh giá trong mổ chia làm 2 nhóm bệnh nhân:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, lan rộng khắp bụng, kèm theo tình trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Bệnh nhân thường sốt cao từ 39 - 40 độ C, có thể xuất hiện triệu chứng rét run Bụng chướng, có thể gặp tình trạng bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, cảm giác đau tăng ở da bụng và có cảm ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng đau nhất thường tập trung ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ cho thấy ruột thừa có thể đã vỡ, có mủ hoặc hoại tử, và ổ bụng có dịch mủ cùng giả mạc lan tràn.
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải, kèm theo sốt, trong khi bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi thăm khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng này có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ xuất hiện tại một vùng nhất định, trong khi quá trình viêm được khu trú bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
- Bệnh nhân được điều tra theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Thông tin trên bệnh án mẫu không được ghi nhận đầy đủ trong bệnh án gốc.
- Chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu được thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa, do các phẫu thuật viên tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc thực hiện.
Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2010-2011) tại 12 bệnh viện đa khoa miền núi phía Bắc, mỗi tỉnh dự kiến có từ 30 đến 80 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa hàng năm Chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 468 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi từ 01/01/2015 đến 31/09/2017 tại 8 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc.
2.2.3.1 Trang thiết bị phục vụ chẩn đoán
Máy xét nghiệm huyết học và sinh hóa, máy chụp x-quang, máy chụp cắt lớp vi tính, máy siêu âm, hệ thống xét nghiệm giải phẫu bệnh, và hệ thống phẫu thuật nội soi là những thiết bị y tế quan trọng được sử dụng tại 8 tỉnh trong nhóm nghiên cứu Những thiết bị này đóng vai trò then chốt trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại địa phương.
Máy xét nghiệm huyết học Celltacα của hãng NIHON KOHDEN Nhật Bản (A) và máy sinh hóa BS 800 của hãng MINDRAY Trung Quốc (B) đang được sử dụng tại tỉnh Hà Giang (Nguồn: Bệnh viện tỉnh Hà Giang)
Hình 2.2 Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch Canada tại tỉnh Cao Bằng (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Cao Bằng)
Hình 2.3 Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung Quốc của Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang)
2.2.3.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi. a Hệ thống phẫu thuật nội soi.
Hệ thống phẫu thuật nội soi bao gồm các thiết bị quan trọng như máy bơm hơi tự động, nguồn sáng và dây dẫn ánh sáng cho kính soi ổ bụng, cùng với ống soi có đường kính phù hợp.
Camera màu 10 mm góc 30 độ với khả năng xử lý hình ảnh từ kính soi, kết nối trực tiếp lên màn hình màu 14 inches độ phân giải cao, cùng với đầu máy video chuyên dụng để ghi lại toàn bộ quá trình phẫu thuật.
Hình 2.4 Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS -Nhật Bản tại tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang) b Dụng cụ phẫu thuật nội soi
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm các thiết bị cần thiết như trocar 10 mm và 5 mm để chọc qua thành bụng, kìm phẫu thuật 5 mm để cố định tổ chức, kìm phẫu tích đầu nhọn 5 mm cho việc phẫu tích mạc treo ruột thừa, kéo 5 mm, kìm đặt clip 10 mm hoặc 5 mm, que nhựa xỏ chỉ (Endoloop), bộ tưới rửa, và kìm kẹp kim nội soi dùng để khâu và buộc trong ổ bụng.
2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Theo đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49.
(1) Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (2) Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa (3) Chẩn đoán khả năng điều trị.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa thông qua các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, với chẩn đoán được xác nhận qua ghi nhận của phẫu thuật viên sau khi phẫu thuật.
* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, sau đó lan ra khắp bụng, kèm theo tình trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Bệnh nhân có thể sốt cao từ 39 - 40 độ C và có dấu hiệu rét run Ngoài ra, bụng có thể chướng, gặp tình trạng bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, có thể thấy tăng cảm giác da bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng, nhưng đau nhất vẫn tập trung ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ cho thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, có dịch mủ và giả mạc lan tràn trong ổ bụng.
+ Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên.
• Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm hội chứng nhiễm khuẩn với các dấu hiệu như sốt, môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể phát triển tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, dẫn đến vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu, và trong trường hợp nặng có thể gây ra trụy tim mạch.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau.
Sờ nắn đau khắp bụng, đôi khi "co cứng thành bụng", hay có dấu hiệu
"cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có thể có dấu hiệu "tăng cảm giác da", gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị.
Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:
- Thường số lượng bạch cầu > 10 G/l.
Siêu âm là xét nghiệm bắt buộc khi bệnh nhân nhập viện, trong khi CLVT có giá trị cao nhưng chỉ được sử dụng khi các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng như siêu âm và xét nghiệm chưa xác định được tình trạng bệnh Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm rất quan trọng trong việc chẩn đoán.
- RT thành dày, có hình ảnh mất liên tục, hoặc mất cấu trúc các lớp.
- Có hình ảnh phản ứng viêm của các tạng xung quanh: phù nề manh tràng, phù nề các quai ruột, có hạch phản ứng ở mạc treo.
- Có hình ảnh dịch lan tỏa khắp khoang phúc mạc.
Xác định chẩn đoán của phẫu thuật viên trong mổ:
RT đã vỡ mủ hoặc hoại tử, gây ra dịch mủ trong ổ bụng và dịch ruột thừa tự do Phúc mạc và mạc nối bị viêm đỏ, với nhiều mạch máu cương tụ dồn về hố chậu phải Các quai ruột cũng viêm đỏ, tùy thuộc vào mức độ, có thể xuất hiện ít hoặc nhiều giả mạc.
Kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận kết quả xét nghiệm vi thể là VRT cấp giai đoạn vỡ mủ hoặc hoại tử.
Viêm phúc mạc khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần tại hố chậu phải kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau ở vùng hố chậu với cảm giác đau chói và ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị, tình trạng này có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, tuy nhiên dịch mủ và giả mạc chỉ xuất hiện ở một vùng nhất định xung quanh ruột thừa, với quá trình viêm được khu trú bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
Chẩn đoán viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa khu trú dựa vào sự kết hợp giữa các triệu chứng nhiễm khuẩn tiến triển và dấu hiệu tổn thương khu trú, thay đổi tùy theo vị trí viêm Việc khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong quá trình xác định tình trạng bệnh.
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng khu trú, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên.
• Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh.
Đau khu trú ở hố chậu phải, dưới sườn phải hoặc vùng dưới rốn có thể kèm theo dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khu trú.
"tăng cảm giác da", gõ đục khu trú.
Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:
Siêu âm: Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm bao gồm:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,90 ± 20,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,2%.
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM toàn thể nghiên cứu là 34,19 ± 20,05; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 40,4%.
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM khu trú nghiên cứu là 41,53 ± 19,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,3%.
- Nhóm VPM khu trú có độ tuổi cao hơn nhóm VPM toàn thể một cách có ý nghĩa thống kê với p