Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm kehr trong mổ lại sỏi đường mật TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN QUANG NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI TÁN SỎI QUA ĐƯỜNG HẦM KEHR TRONG MỔ LẠI SỎI ĐƯỜNG MẬT Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Bùi Tuấn Anh GS.TS Lê Trung Hải Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Cường Thịnh Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng Phản biện 3: PGS.TS Vũ Huy Nùng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y tháng năm ………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh phổ biến, bệnh thường gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng có khuynh hướng tái phát Vấn đề lớn điều trị sỏi đường mật sỏi sót sỏi tái phát Cho đến nay, sỏi sót giải phần lớn nhờ nội soi đường mật kỹ thuật tán sỏi mật Tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vấn đề chưa giải triệt để, đặc biệt sỏi đường mật gan Với tính chất bệnh lý sỏi đường mật (do sỏi tái phát) mổ lại chủ yếu phẫu thuật mổ mở lấy sỏi Phẫu thuật mổ mở mổ lại sỏi đường mật khó khăn dính tạng thay đổi giải phẫu đường mật, bệnh nhân sau mổ đau so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời gian nằm viện kéo dài việc chăm sóc hậu phẫu vất vả Hiện nay, phẫu thuật nội soi ngày chứng tỏ tính ưu việt với định phong phú đem lại hiệu thiết thực việc điều trị: giúp giảm đau, bệnh nhân sau mổ nhanh hồi phục vận động, giảm nhiễm trùng vết mổ, giảm thời gian nằm viện Đối với sỏi đường mật gan phẫu thuật dù mổ mở hay mổ nội soi thường lấy hết sỏi lần mổ Do đó, cần phải kết hợp kỹ thuật khác để can thiệp lấy sỏi gan tối đa như: nội soi tán sỏi mổ, nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr Qua đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr mổ lại sỏi đường mật” Nhằm mục tiêu Nhận xét định đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi mổ mật lại sỏi đường mật Đánh giá kết phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr Những đóng góp luận án: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi mổ lại sỏi đường mật, với lợi phẫu thuật nội soi mang lại cho bệnh nhân lợi ích sau phẫu thuật bệnh nhân mổ lại: giảm đau so với mổ mở, nhanh hồi phục, thời gian nằm viện ngắn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng… Bên cạnh đó, với tính chất bệnh lý sỏi tái phát (sỏi gan), nghiên cứu kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr để làm sỏi gan tối đa Cấu trúc luận án Luận án gồm 119 trang Trong có 42 bảng, 50 hình 01 biểu đồ 01 sơ đồ Phần đặt vấn đề trang; chương 1: tổng quan tài liệu 33 trang; chương II: đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang; chương III: kết nghiên cứu 22 trang Bàn luận 41 trang; danh mục cơng trình cơng bố kết nghiên cứu đề tài luận án trang; tài liệu tham khảo: 120 tài liệu gồm 46 tài liệu tiếng việt, 74 tài liệu tiếng anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.5 Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Sau cắt túi mật Philip Mouret năm 1987, phẫu thuật nội soi lan nhanh sang sở phẫu thuật khác nước Pháp (Dobois - Paris, Perissat - Bordeaux…) nước khác (Nathanson Cuschieri - Scotland, Mac Kerman Saye - Mỹ) Tian J (2013) đưa liệu lâm sàng phẫu thuật nội soi cắt gan 116 BN 78 BN mổ mở cắt gan bệnh lý sỏi đường mật Kết quả: thời gian mổ nhóm nội soi 323,3 ± 103,0 phút so với nhóm mổ mở 272,8 ± 66,8 phút Thời gian nằm viện ngắn (13,1 ± 5,6 ngày so với 16,5 ± 8,4 ngày) so với nhóm mở Tác giả cho phẫu thuật nội soi phương pháp an toàn khả thi Kim Y.K (2015): thời gian mổ nhóm nội soi dài nhóm mở (432 ± 158 phút so với 335 ± 85 phút) Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật nhóm nội soi thấp so với nhóm mở (29% so với 64%) Chảy máu mổ (988 ± 929 so với 879 ± 942 ml), thời gian nằm viện sau phẫu thuật (16 ± 22 so với 12 ± 14 ngày) Kết luận nghiên cứu chứng minh điều trị nội soi điều trị hiệu an tồn thay cho mổ mở Aydin M.C (2020) đưa nhận xét: phẫu thuật nội soi phương pháp an toàn hiệu so với phẫu thuật thông thường Như vậy, qua nghiên cứu nhận định vai trò phẫu thuật nội soi là: tỉ lệ tai biến, biến chứng sau mổ thấp, rút ngắn thời gian điều trị 1.6 Một số đánh giá sỏi tái phát nước giới Cho đến nay, sỏi sót giải phần lớn nhờ nội soi đường mật kỹ thuật tán sỏi mật Tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vấn đề chưa giải triệt để, đặc biệt sỏi đường mật gan 1.6.1 Trong nước Lê Nguyên Khôi (2011) đưa nhận xét sau: hẹp đường mật có mối liên hệ mật thiết với sỏi gan tái phát, số lần can thiệp nhiều yếu tố nguy tái phát Văn Tần (2014) theo dõi trung bình 12 tháng, sỏi sót hay tái phát với tỉ lệ 12,7% Theo Đoàn Văn Trân (2015): thời gian theo dõi trung bình 18,8 tháng, tỷ lệ tái phát 4,76%, xảy nhóm sỏi gan bên Võ Văn Hùng (2015): thời gian theo dõi trung bình 32,1 ± 5,3 tháng (26-41 tháng) tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% 1.6.2 Trên giới Lai K.H (1997): theo dõi trung bình 36 tháng thấy 14,8% bệnh nhân bị sỏi tái phát ống mật sau ES Sultan S (2004): theo dõi trung bình 11,7 năm, 37% tiến triển biến chứng bao gồm sỏi đường mật, viêm đường mật viêm túi mật Tỉ lệ hình thành sỏi tái phát 31% Konstantakis C (2017): 13,5% tái phát bệnh sỏi mật sau 35,28 ± 16,9 tháng; có 32,8% tái phát lần hai sau 35,19 ± 23,2 tháng Trong nghiên cứu Li S (2018), có 16,52% bị tái phát sỏi ống mật chủ sau thời gian trung bình 10,25 tháng (6–54,4 tháng) Các nghiên cứu gần Lujian P (2020) có tỷ lệ tái phát 19,46% Wu Y (2021) có tỉ lệ tái phát sỏi 4% -25% Bài viết nêu lên số nguyên nhân: số lượng, kích thước sỏi, giới tính, tuổi Choi H (2021): 153 BN có tiền sử điều trị sỏi đường mật theo dõi trung bình 20,6 tháng (4,7–219 tháng) có 17,6% tái phát sỏi nhiễm trùng đường mật Như vậy, việc điều trị sỏi đường mật có nhiều bước tiến đáng kể, với đa dạng phương pháp điều trị bệnh lý sỏi đường mật Tuy nhiên, để ngăn ngừa sỏi tái phát thách thức lớn phẫu thuật viên Trong nước giới điều trị sỏi mật tái phát phần lớn thực phẫu thuật mổ mở lấy sỏi dẫn lưu Kehr Việc áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại chưa áp dụng nhiều, bên cạnh cần phải kết hợp phương pháp khác để lấy sỏi cách tối đa can thiệp xâm hại tối thiểu cho BN 1.7 Một số nghiên cứu mổ lại sỏi đường mật phẫu thuật nội soi 1.7.1 Đánh giá chung mổ lại sỏi đường mật phẫu thuật nội soi Trước đây, phẫu thuật nội soi chống định BN phẫu thuật bụng trước thay đổi vị trí giải phẫu viêm dính tạng ổ bụng Hiện nay, với phát triển phẫu thuật nội soi kết hợp với trình độ kỹ phẫu thuật viên ngày tăng lên phẫu thuật nội soi khơng cịn chống định cho BN phẫu thuật ổ bụng trước * Nguyễn Khắc Đức (2008) đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật nội soi sỏi đường mật bệnh viện Việt Đức 131 BN Qua nghiên cứu, tác giả có nhận xét phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật có ưu điểm sau: + Phương pháp điều trị an toàn cho BN khơng có tử vong nghiên cứu + Chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi sỏi đường mật sỏi túi mật phẫu thuật + Tình trạng sau mổ nhẹ nhàng số ngày đau dùng thuốc giảm đau giảm so với phẫu thuật kinh điển, phục hồi lưu thông tiêu hoá sớm thời gian vận động sau mổ tốt phẫu thuật kinh điển + Thời gian nằm viện ngắn phẫu thuật kinh điển 7,25 ± ngày Điều nhiều tác giả khẳng định ưu điểm phẫu thuật nội soi + Tính thẩm mỹ bệnh nhân không bị ảnh hưởng sẹo mổ nhỏ thành bụng khác với phẫu thuật kinh điển sẹo mổ dài rốn Về cải tiến kĩ thuật: Phương pháp lấy sỏi giai đoạn đầu thực phẫu thuật nội soi tác giả chụp mật lấy sỏi qua đường ống cổ túi mật Sau 93,89% BN nghiên cứu lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ điều thuận tiện đường mật thường giãn sỏi thuận lợi lấy sỏi kìm Mirizzi qua lỗ trocar 10mm hạ sườn phải Đối với sỏi gan phối hợp phẫu thuật nội soi thực với sỏi nằm ống gan phải trái Với sỏi nằm sâu nhánh phân thuỳ hạ phân thuỳ sỏi sót nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr lần can thiệp sau Đây xu hướng can thiệp xâm hại bệnh sỏi mật đặt Tuy nhiên qua nghiên cứu tác giả nhận thấy phương pháp phẫu thuật nội soi có số hạn chế như: + Thời gian mổ dài: 190±72 (80‐430) phút Thời gian kéo dài chủ yếu đặt Kehr khâu dẫn lưu Kehr khó khăn + Tỉ lệ sót sỏi cịn cao số BN chụp mật mổ nội soi đường mật mổ thấp Tác giả đưa qui trình phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật nói chung nhận định phẫu thuật nội soi áp dụng cho BN có sỏi gan, tiền sử mổ rốn chí sỏi mật tái phát Tuy nhiên số BN mổ lại sỏi đường mật cịn * Chen B (2007) điều trị mổ lại sỏi đường mật phẫu thuật nội soi 26 BN với thời gian phẫu thuật trung bình 125 phút (75 - 190 phút) Tỉ lệ thành cơng 25/26 BN, có BN phải mổ mở Tác giả kết luận phẫu thuật nội soi phương pháp can thiệp tối thiểu, an toàn khả thi sỏi mật mổ lại * Dixit A (2007) qua trường hợp điều trị mổ lại sỏi đường mật phẫu thuật nội soi đưa kết khả quan với thời gian phẫu thuật từ 55 phút đến 108 phút, thời gian nằm viện ngày dài ngày Tác giả đưa kinh nghiệm trình chọc thăm dò đường mật kim * Li L.B (2008) qua 39 BN mổ lại sỏi đường mật phẫu thuật nội soi cho thấy tỉ lệ thành công 38/39 bệnh nhân, trường hợp phải chuyển mổ mở q trình bộc lộ ống mật chủ khó khăn Thời gian phẫu thuật trung bình 135 phút (khoảng 45 - 185 phút), thời gian nằm viện trung bình ngày Đây phương pháp an tồn có tính khả thi * Pu Q (2014) thực 53 BN mổ mở 41 BN phẫu thuật nội soi bệnh sỏi mật tái phát Khi so sánh nhóm phẫu thuật nội soi với nhóm phẫu thuật mở bụng, máu mổ (P = 0,001), tỷ lệ dịch tồn dư sau phẫu thuật (9,8 so với 30,2%, P = 0,016) tỷ lệ sỏi hai nhóm tương đương Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 15 (28,3%) BN nhóm phẫu thuật mở bụng Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nhóm nội soi ổ bụng ngắn so với nhóm phẫu thuật mở ổ bụng (P = 000) Bài viết kết luận phẫu thuật nội soi ổ bụng phương pháp điều trị an toàn hiệu cho bệnh nhân sỏi gan tái phát * Huang Y (2017) nghiên cứu đánh giá tính an tồn tính khả thi phương pháp phẫu thuật nội soi sỏi đường mật 139 BN phẫu thuật bụng trước Trong nghiên cứu này, tác giả nêu kỹ thuật bóc tách gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ khó khăn q trình phẫu tích Kết coi an toàn khả thi * Zhu J (2018) hồi cứu 50 BN sỏi đường mật có phẫu thuật bụng trước Có 3/50 BN phải chuyển mổ mở tạng dính nhiều phẫu tích khó khăn, tỉ lệ tai biến biến chứng 4/50 BN.Tác giã nhận định phẫu thuật nội soi sỏi đường mật an toàn khả thi cho BN phẫu thuật vùng bụng Trong viết, tác giã nêu rõ vấn đề dính tạng ổ bụng trình bộc lộ ống mật chủ khuyến cáo nên áp dụng nhiều phương pháp để lấy sỏi tối đa 1.7.2 Một số nhận xét định Hầu hết nghiên cứu cho phẫu thuật nội soi áp dụng BN chẩn đoán trước mổ sỏi đường mật gan dựa siêu âm, CT MRCP * Chen B (2007) cho rằng, tất bệnh nhân chẩn đoán bệnh sỏi đường mật xác định siêu âm bụng CT, MRCP lựa chọn cho bệnh nhân khơng chẩn đốn chắn CT bị nghi ngờ bị chít hẹp ống mật ung thư đường mật Bên cạnh đó, với kỹ thuật lấy sỏi ERCP phát triển hầu hết BN bị sỏi ống mật chủ (đặc biệt BN có tiền sử mổ cũ) nên ưu tiên điều trị lấy sỏi ERCP Tuy nhiên, lấy sỏi ERCP có định riêng kỹ thuật thất bại thay đổi giải phẫu BN phẫu thuật trước với hạn chế kỹ phẫu thuật viện thực * Theo Pu Q (2014), có nhiều phương pháp can thiệp tối thiểu ERCP, PTCSL hay POCSL đạt kết khả quan Tuy nhiên, với trường hợp sỏi lan tỏa gan bị hạn chế tiếp cận sỏi Do vậy, điều trị phẫu thuật phương pháp lựa chọn Trong nghiên cứu tác giả áp dụng lấy sỏi ERCP: sỏi ống mật chủ đơn việc lấy sỏi ERCP phương pháp áp dụng hàng đầu Tuy nhiên, lấy sỏi ERCP áp dụng 10 BN có sỏi nhỏ (1,5cm); phẫu thuật cắt đoạn dày; co kéo vùng Oddi + Sỏi tái phát thường có tỉ lệ sỏi gan cao, lan tỏa nhiều vị trí Đây yếu tố khó khăn để làm sỏi mổ * Đặc điểm kỹ thuật: + Phẫu tích gỡ dính có chọn lọc, tận dụng gan dính lên thành bụng để bộc lộ vùng rốn gan Ngồi ra, vùng dính khác tạo khoảng chắn để hạn chế dịch sỏi lan ổ bụng trình bơm rửa đường mật + Phẫu tích bộc lộ thuận lợi ống mật chủ đến ngã ống gan + Hồn tồn kiểm soát đường mật ống soi cứng đến tận ống phân thùy lấy sỏi dụng cụ nội soi thông thường Kết phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr 2.1 Kết phẫu thuật nội soi điều trị mổ lại sỏi đường mật + 100% sỏi gan đường mật mức phân 30 thùy + Số lần mổ cũ nhiều thời gian gỡ dính kéo dài + Thời gian phẫu thuật giảm dần số ca thực phẫu thuật nội soi tăng lên + Sử dụng dao siêu âm, Harmonic Scalpel, LigaSure để hạn chế máu mổ + Có tính khả thi an tồn Ít tai biến - biến chứng 2.2 Kết nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr (40 trường hợp) + Tỉ lệ sỏi sau tán sỏi qua đường hầm Kehr 97,50% + Tỉ lệ gặp hẹp đường mật cao sỏi tái phát nguyên nhân gây nên sỏi tái phát + Ngoài yếu tố hẹp đường mật đường mật gập góc làm ống soi khó tiếp cận sỏi + Lấy sỏi tối đa đường mật lần mổ trước làm giảm số lần tán thời gian tán sỏi qua đường hầm Kehr KIẾN NGHỊ Qua kết thu từ nghiên cứu luận án, xin đề xuất số kiến nghị sau: Tiếp tục nghiên cứu với số lượng nhiều để đưa qui trình điều trị thời gian cần dài hạn để đánh giá tình trạng sỏi tái phát Nội soi tán sỏi mổ nên áp dụng với trường hợp xác định sỏi mổ, thời gian phẫu thuật khơng q dài vị trí sỏi gan gây biến chứng cấp tính DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyen Quang Nam et al (2018) Dissection of common bile ducts in laparoscopic repair in the biliary stones reoperation: experience in 72 cases Journal of Military Pharmaco - medicine Vol 43, No9: pp94-98 Nguyễn Quang Nam CS (2020) Đánh giá kết nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại Tạp chí Y dược học quân sự, 45(9): 63-70 ... nội soi tán sỏi mổ, nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr Qua đó, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr mổ lại sỏi đường mật? ??... kỹ thuật phẫu thuật nội soi mổ mật lại sỏi đường mật Đánh giá kết phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr Những đóng góp luận án: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội. .. lưu lại Kehr hẹn tán sỏi qua đường hầm Kehr sau 4.6 Kết tán sỏi qua đường hầm Kehr sau phẫu thuật nội soi điều trị mổ lại sỏi đường mật 4.6.1 Đặc điểm tổn thương chít hẹp đường mật đường mật