Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

TỔNG QUAN

Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc mạc …

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý

Hình 1.1 Hình thể ngoài ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]

Ruột thừa là một đoạn ruột tịt nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của ba dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng 2 - 3 cm Ở trẻ em, đáy manh tràng có hình nón cân đối với đỉnh dưới gốc ruột thừa, trong khi ở người lớn, ruột thừa thường nằm quay sang trái và vào trong do sự phát triển không đều của manh tràng Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng di chuyển từ dưới sườn trái sang dưới sườn phải và cuối cùng đến hố chậu phải Quá trình này có thể dừng lại bất thường, dẫn đến ruột thừa lạc chỗ Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, 53,3% ruột thừa nằm ở hố chậu phải, 30% ở sau manh tràng, và phần còn lại nằm ở tiểu khung, sau hồi tràng và trong ổ bụng giữa các quai ruột.

RT vùng hạ sườn phải

RT vùng hố chậu phải

RT vùng hố chậu trái

Hình 1.2 Vị trí giải phẫu ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]

+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng:

- Vị trì bính thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3cm.

Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí bất thường, bao gồm dưới manh tràng, dưới hồi tràng, trước hồi tràng và sát thành bụng trước Ngoài ra, ruột thừa cũng có thể nằm sau hồi tràng trong tiểu khung, ở trong thanh mạc manh đại tràng, hoặc ở hố chậu trái trong các trường hợp đảo lộn phủ tạng Trong một số trường hợp, ruột thừa có thể xuất hiện ở thượng vị, cạnh dạ dày, hoặc dưới gan phải khi có hiện tượng ruột xoay không hoàn toàn.

Hình 1.3 Động mạch mạc treo ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]

RT có thành dày và lòng nhỏ không đều, với dung tích từ 0,5 đến 1ml, nối thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach Cấu trúc của RT bao gồm 4 lớp: thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc.

- Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhưng khi RT viêm có thể bóc tách được dễ dàng.

Lớp cơ của manh tràng bao gồm cơ trơn với lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài Do đây là đoạn cuối của manh tràng, nó có hệ thần kinh tự động tương tự như ở đại tràng.

- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ.

- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12].

RT đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất tế bào miễn dịch IgA, trình diện kháng nguyên và duy trì hệ vi khuẩn chí bình thường, từ đó giúp ruột tăng cường khả năng chống lại các bệnh nhiễm khuẩn.

1.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc mạc thì có 2 hình thái sau [3]:

+ VPM do ruột thừa viêm thủng:

Ruột thừa trong tình trạng viêm thường có biểu hiện căng, đỏ sẫm, và thành viêm dày Trên bề mặt ruột thừa có những ổ mủ nhỏ, kèm theo giả mạc Bên trong lòng ruột thừa có mủ và có thể xuất hiện hoại tử, dẫn đến tình trạng thủng ruột thừa, gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, và thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.

Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, cùng với nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, có sự hiện diện của vị trí thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.

+ VPM do ruột thừa hoại tử:

Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa (RT) Khi hoại tử diễn ra ở phần đầu hoặc thân ruột thừa, có thể thấy hoại tử toàn bộ ruột thừa sát gốc, kèm theo các vùng chảy máu và tìm đen, trong lòng ruột thừa có mủ nhày Đôi khi, ruột thừa có thể bị mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.

- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14].

Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu.

Sự tắc nghẽn lòng ruột non có thể được phân loại với 60% nguyên nhân liên quan đến sự phát triển quá mức của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc Khoảng 38% trường hợp tắc nghẽn do ứ trệ phân hoặc sỏi phân, trong khi 4% do các dị vật như giun đũa hay giun kim Cuối cùng, 1% trường hợp tắc nghẽn là do co thắt hoặc bị gấp, thắt nghẹt do dây chằng và dính.

Phí đại nang lympho của ruột thừa thường gây tắc nghẽn ở trẻ em, thường do phản ứng với các tình trạng nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng hoặc nhiễm khuẩn đường ruột Ngoài ra, tắc nghẽn cũng có thể xảy ra do sỏi phân.

Sau khi bị tắc nghẽn, áp lực trong lòng ruột thừa tăng cao, gây cản trở lưu thông bạch mạch và tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột thừa Điều này dẫn đến sự phát triển của bệnh huyết khối tĩnh mạch ruột thừa, khiến phần bờ tự do của ruột thừa bị hoại tử Nếu không được điều trị kịp thời, viêm ruột thừa hoại tử có thể tiến triển thành viêm ruột thừa thủng, gây ra viêm phúc mạc.

Các vi khuẩn đã phân lập được từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas

Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng

E coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu  nhóm A và B, liên cầu

, , tụ cầu vàng, phế cầu Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci là các loại vi khuẩn thường phân lập được [5], [16].

* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Thường do các nguyên nhân sau đây:

- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ gây thiểu dưỡng thành ruột thừa.

- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa.

1.1.1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc

Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng có hai lá, bao gồm phúc mạc lá thành và phúc mạc lá tạng Phúc mạc lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng, trong khi phúc mạc lá tạng bao quanh các tạng trong ổ bụng Giữa hai lá phúc mạc có một khoang ảo, thường ở trạng thái bình thường.

Diện tích toàn bộ phúc mạc khoảng 1,5m 2 Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.

Mạc nối lớn là một cấu trúc giống như thảm trải rộng trong khoang phúc mạc, có khả năng di động linh hoạt Khi khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn, mạc nối lớn cùng với các quai ruột sẽ di chuyển để bao bọc ổ nhiễm khuẩn Cấu trúc này thực hiện chức năng chống nhiễm khuẩn thông qua hàng rào cơ học và sinh học, bao gồm hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.

* Sự hấp thu của phúc mạc

Sự hấp thu của phúc mạc thay đổi tùy thuộc vào thành phần dịch được đưa vào ổ phúc mạc Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, dẫn đến việc các thành phần hữu hình như vi khuẩn bị bắt giữ và hấp thu qua đường bạch mạch.

Khả năng hấp thu và tiêu độc của phúc mạc chủ yếu phụ thuộc vào quá trình thực bào của bạch cầu nằm trên bề mặt phúc mạc, được hỗ trợ bởi mạng lưới liên kết và các mạch máu xung quanh.

* Sự tiết dịch của phúc mạc

Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa

* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:

Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng lan tỏa, với cường độ đau tăng dần Đặc biệt, khi bệnh nhân cảm nhận được dấu hiệu vỡ ruột thừa, cơn đau có thể tạm thời giảm trước khi trở lại với cường độ dữ dội và lan rộng ra toàn bộ bụng.

 Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm hội chứng nhiễm khuẩn với các biểu hiện như môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Khi đến muộn, bệnh nhân có thể gặp tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, có thể vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể bị truỵ tim mạch và sốt cao từ 38,5°C đến 41°C.

Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau.

Khi sờ nắn bụng, người bệnh có thể cảm thấy đau, đặc biệt là ở vùng hố chậu phải (HCP), đôi khi xuất hiện hiện tượng "co cứng thành bụng" Ngoài ra, có thể có dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" và "tăng cảm giác da" khắp bụng, cùng với âm gõ đục ở hai hố chậu và vùng hạ vị.

Xét nghiệm công thức máu: thường thấy trong VRT cấp số lượng bạch cầu tăng.

Trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, việc xác định số lượng bạch cầu là rất quan trọng Công thức máu cho thấy bạch cầu cao trên 10.0 G/L và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính vượt quá 70% thường chỉ ra tình trạng viêm Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phúc mạc ruột thừa đều có số lượng bạch cầu tăng cao, tuy nhiên cũng có những trường hợp đặc biệt khi số lượng bạch cầu lại giảm.

Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao

Xét nghiệm C-reactive protein (CRP) đã được Albu E nghiên cứu trên 56 bệnh nhân, chia thành hai nhóm: bệnh nhân đau bụng không đặc hiệu và bệnh nhân có bệnh lý khác Kết quả cho thấy nếu nồng độ CRP dưới 2,5 mg/dl sau 12 giờ từ khi bắt đầu đau, có thể loại trừ khả năng VRT cấp Trong trường hợp viêm ruột thừa, nồng độ CRP thường tăng cao, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng.

Xét nghiệm nước tiểu: thường có biểu hiện toan, có thể có bạch cầu hoặc hồng cầu trong nước tiểu, nhất là ở VRT cấp thể hoại tử [21].

1.2.2.2 Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán:

Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị

Trong hình ảnh X-Quang của bệnh viêm ruột thừa, có thể quan sát thấy một hoặc nhiều quai ruột giãn, ổ bụng mờ và thành các quai ruột dày do sự hiện diện của dịch trong ổ bụng Ở giai đoạn muộn, có thể xuất hiện hình ảnh tắc ruột cơ năng, trong khi không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.

Phương pháp siêu âm đã được áp dụng để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (VRT) và viêm phúc mạc (VPM) từ những năm 1980, với nghiên cứu đầu tiên được công bố bởi Kang W.M và Deutsch vào năm 1981 Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã xác nhận giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT cấp, cho thấy siêu âm ổ bụng có độ nhạy lên đến 89%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 90% Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này còn phụ thuộc vào độ phân giải của máy siêu âm và kinh nghiệm của người thực hiện.

Hình ảnh siêu âm điển hình của viêm ruột thừa (VRT) cho thấy đáy manh tràng dày, kích thước ruột thừa lớn hơn bình thường, có dịch xung quanh và khi ấn đầu dò sẽ gây đau Ruột thừa không bị xẹp và có dấu hiệu xâm nhiễm mỡ xung quanh Ngoài ra, có sự hiện diện của dịch trong ổ bụng tại vùng hố chậu phải (HCP), khoang Douglas, khoang Morisson, dịch ở vòm gan và dịch ở hố lách, trong khi các tạng khác như gan, mật và phần phụ vẫn bình thường.

Từ năm 1991, tác giả Puylaert cho rằng ruột thừa bính thường không được nhìn thấy trên siêu âm (SA) Khi ruột thừa viêm có đường kính lớn hơn 6mm, không bị ép khi nén, thường sẽ thấy hình ảnh cắt ngang với các lớp đồng tâm xen kẽ có độ sáng tối khác nhau, phản ánh tổn thương giải phẫu bệnh lý Theo Coussement, có hai tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trên siêu âm, đó là đường kính ruột thừa.

RT > 6mm và không bị ép lại Ngoài ra SA có thể thấy được sỏi phân trong

Kết quả siêu âm (SA) trong chẩn đoán rối loạn tiền đình (VRT) cấp có độ nhạy từ 75-89% và độ đặc hiệu từ 86-100% Tuy nhiên, có từ 3-11% bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác do đau và phản ứng cơ, hoặc do béo phì khiến hình ảnh bị che lấp Đặc biệt, độ chính xác của SA sẽ giảm nếu rối loạn xảy ra ở vị trí sau manh tràng hoặc trong trường hợp đã thủng gây viêm phúc mạc.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng hiện nay đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đặc biệt trong những trường hợp khó chẩn đoán Theo nghiên cứu của Balthazar, độ nhạy của CLVT đạt 96%, trong khi siêu âm chỉ đạt 76% Độ đặc hiệu của CLVT là 89%, so với 91% của siêu âm, và độ chính xác lần lượt là 94% và 83% Giá trị dự báo dương tính của CLVT là 96%, trong khi của siêu âm là 95% Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc cũng cho thấy độ nhạy của CLVT là 94,5%, cao hơn nhiều so với 64,8% của siêu âm Điều này chứng tỏ rằng, trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp không điển hình, CLVT có giá trị chẩn đoán vượt trội hơn so với siêu âm.

CLVT ổ bụng có độ chính xác cao nhưng không quyết định phương pháp điều trị, vì phẫu thuật cấp cứu vẫn là lựa chọn hàng đầu Tuy nhiên, trong một số trường hợp khó, như phân biệt giữa khối u và ổ áp xe hoặc viêm phúc mạc do nguyên nhân khác, việc chẩn đoán bằng CLVT là cần thiết.

1.2.3 Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa

Tuỳ theo các thể lâm sàng, có thể gặp các hình thái:

+ VPM do ruột thừa viêm thủng:

Ruột thừa bị viêm thường có biểu hiện căng, đỏ sẫm, với thành viêm dày và xuất hiện các ổ mủ nhỏ trên bề mặt Bên ngoài có lớp giả mạc, trong lòng ruột thừa chứa mủ và có thể có phần hoại tử Nếu ruột thừa bị thủng, có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.

Viêm ruột thừa là tình trạng xâm nhập của vi khuẩn vào tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, dẫn đến nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Tình trạng này có thể gây ra thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa, đe dọa sức khỏe người bệnh.

+ VPM do ruột thừa hoại tử:

Tổn thương hoại tử ở ruột thừa có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần, với tình trạng hoại tử có thể ảnh hưởng đến đầu hoặc thân ruột thừa, đôi khi là toàn bộ ruột thừa gần gốc Các vùng hoại tử có thể kèm theo chảy máu, tìm đen và có mủ nhầy bên trong Trong nhiều trường hợp, ruột thừa có thể bị mủn nát, chỉ còn lại lớp thanh mạc và mạc treo.

- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa.

Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa

Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành hai thể chính: "Viêm phúc mạc toàn thể" và "Viêm phúc mạc khu trú" Trong khi viêm phúc mạc toàn thể có sự đồng nhất trong quan điểm, viêm phúc mạc khu trú lại có những cách hiểu khác nhau Theo Hoàng Công Đắc, viêm phúc mạc khu trú được hiểu là "Áp xe ruột thừa", trong khi Nguyễn Văn Khoa cũng chia thành "Áp xe ruột thừa (Viêm phúc mạc khu trú)" Quá trình hình thành áp xe ruột thừa thường kéo dài từ 5 đến 7 ngày Trịnh Văn Tuấn mô tả viêm phúc mạc khu trú với triệu chứng đau tăng ở hố chậu phải kèm theo sốt, và có thể xuất hiện khối đau rõ rệt Nguyễn Văn Xuyên phân loại viêm phúc mạc theo mức độ lan tràn, xác định viêm phúc mạc tại chỗ khi dịch bẩn chỉ tồn tại ở một vùng bụng, và nếu có vỏ bọc thì được gọi là áp xe Do đó, viêm phúc mạc khu trú bao gồm cả giai đoạn trước của áp xe ruột thừa, cho thấy rằng áp xe ruột thừa là một dạng tiến triển của viêm phúc mạc khu trú.

* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:

Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là tình trạng viêm phúc mạc nghiêm trọng do biến chứng từ ruột thừa, dẫn đến thủng hoặc hoại tử, gây ra sự rò rỉ chất trong ruột thừa vào ổ bụng Triệu chứng bao gồm đau bụng lan tỏa, thể trạng suy sụp, mặt hốc hác, sốt cao từ 39-40 độ C, có thể kèm theo rét run Bụng bệnh nhân thường trướng, có thể gặp khó khăn trong đại tiện hoặc bị tiêu chảy Khi khám, sẽ thấy tăng cảm giác da bụng và cảm ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng đau nhất thường tập trung ở hố chậu phải.

Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng, bắt đầu từ hố chậu phải và lan rộng khắp ổ bụng sau 2-3 ngày Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nôn, bí trung đại tiện và bụng trướng dần do liệt ruột cơ năng Đặc biệt, sau một vài ngày đau, dấu hiệu có thể giảm, dễ khiến bệnh nhân và thầy thuốc nhầm lẫn Tuy nhiên, khi cơn đau tái phát, điều này có thể báo hiệu ruột thừa đã vỡ, dẫn đến viêm phúc mạc.

Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm sốt cao từ 39-40°C, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh và vẻ mặt hốc hác Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nhiễm độc, thể hiện qua sự vật vã, li bì và tiểu ít.

Triệu chứng thực thể bao gồm cảm giác đau và co cứng lan tỏa khắp bụng, đặc biệt là ở vùng hố chậu phải Khi thăm khám trực tràng, có thể nhận thấy túi cùng Douglas bị phồng và rất đau.

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao 15 -20 G/L, CRP tăng cao.

Chụp bụng không chuẩn bị cho thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, với tình trạng ruột giãn hơi toàn bộ, bao gồm cả ruột non và đại tràng Thành ruột dày lên do sự hiện diện của dịch và mủ trong bụng, thường không có liềm hơi.

- Siêu âm: Có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas và có thể thấy hình ảnh của viêm ruột thừa vỡ.

- Chụp cắt lớp vi tính: Có dấu hiệu viêm phúc mạc, có thể thấy khí và dịch trong ổ bụng, phúc mạc viêm dầy, ruột thừa viêm hoại tử [1].

* Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú:

Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải và kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có thể trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối ở vùng hố chậu với cảm giác đau chói và ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa.

Viêm phúc mạc do ruột thừa muộn là tình trạng viêm xảy ra khi ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, dẫn đến sự tích tụ dịch bẩn, mủ và giả mạc chỉ tại một khu vực trong ổ bụng Quá trình viêm này được khu trú nhờ vào sự bảo vệ của mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.

Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng kết hợp giữa biến chứng nhiễm khuẩn tiến triển từ từ và các dấu hiệu tổn thương khu trú, thay đổi theo vị trí viêm Đau vùng hố chậu phải là triệu chứng thường gặp, nhưng cũng có thể xuất hiện đau ở hạ sườn phải, vùng tiểu khung, hoặc thậm chí hố chậu trái, tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa viêm.

Các triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: kèm theo nôn, buồn nôn, bì trung đại tiện.

+ Triệu chứng toàn thân: tinh thần tỉnh đôi khi hốt hoảng mệt mỏi hoặc mê sảng.

+ Triệu chứng thực thể: khám phát hiện đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hay vùng dưới rốn.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tình cao.

Kết quả chụp X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy không có liềm hơi, trong khi ruột và dạ dày có dấu hiệu căng hơi Ngoài ra, có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, biểu hiện qua việc mờ ở vùng bụng dưới và có dịch giữa các quai ruột.

Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh viêm ruột thừa, bao gồm cả trường hợp ruột thừa đã vỡ Khu vực xung quanh ruột thừa thường có cấu trúc giảm âm và có thể xuất hiện ở vùng hố chậu phải, hạ sườn phải hoặc vùng tiểu khung Ngoài ra, siêu âm cũng có thể cho thấy sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng.

+ Chụp cắt lớp vi tính: giúp củng cố các dấu hiệu lâm sàng và giúp xác định rõ vị trí viêm phúc mạc khu trú.

Chẩn đoán phân biệt

1.4.1 Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc

- Asite cấp do viêm gan:

Bệnh nhõn thường biểu hiện qua các triệu chứng như đau bụng, đặc biệt là đau ở bụng phải, sau đó lan rộng khắp bụng, kèm theo sốt vàng da, vàng mắt, chán ăn và mệt mỏi Kết quả xét nghiệm cho thấy men gan tăng, HbsAg dương tính và bilirubin cũng tăng Siêu âm cho thấy đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.

- Viêm ruột Đau khắp bụng có rối loạn tiêu hóa: bụng trướng căng, ỉa lỏng.

- Chửa ngoài dạ con vỡ:

Bệnh nhân nữ trong thời kỳ sinh đẻ có đặt vòng hoặc đang điều trị vô sinh có triệu chứng chậm kinh, ra máu âm đạo, da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc hơi hạ, đau bụng toàn bộ, đặc biệt đau ở vùng bụng dưới Khám âm đạo hoặc trực tràng cho thấy túi cùng Douglas đầy dịch và đau Xét nghiệm β-HCG dương tính, siêu âm cho thấy buồng tử cung rỗng và có khối chửa cạnh tử cung, đồng thời có nhiều dịch ở Douglas và chọc dò cho kết quả có máu không đông.

Bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng tại vùng hố chậu phải, cường độ đau ngày càng tăng và có khối u đang phát triển lớn dần Trong quá trình khám, ghi nhận mạch nhanh và huyết áp có dấu hiệu giảm Kết quả siêu âm cho thấy có khối u cạnh tử cung.

1.4.2 Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác

- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:

+ Có tiền sử đau dạ dày

+ Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn như dao đâm

+ Bụng co cứng như gỗ

+ Gõ mất vùng đục trước gan

+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau

+ X Quang chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi

+ Đặc biệt là loại viêm phúc mạc do viêm túi mật hoại tử do sỏi túi mật hoặc không có sỏi túi mật

+ Đau đầu tiên ở vùng dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải

+ Sốt nóng sốt rét, đôi khi sốt rét run.

+ Da và niêm mạc không vàng

Siêu âm cho thấy có nhiều dịch quanh đường túi mật và khoang Morisson, đồng thời thành túi mật dày Dịch trong túi mật có màu đục, có thể phát hiện sỏi túi mật hoặc không Đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.

Xquang bụng không chuẩn bị có thể không phát hiện được viêm phúc mạc do sỏi ống mật chủ, nhưng khi có tam chứng Charcot biểu hiện rõ như đau vùng gan, sốt rét run và vàng da, vàng mắt từng đợt, việc chẩn đoán sẽ chính xác hơn Siêu âm cho thấy ống mật chủ và đường mật trên giãn với sự hiện diện của sỏi, cùng với mức bilirubin cao Nếu tình trạng này tái diễn và bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ rệt, chẩn đoán viêm phúc mạc mật thường ít khi bị nhầm lẫn.

Đau thượng vị thường gặp ở những người có thói quen ăn uống thái quá, đặc biệt là khi tiêu thụ bia và rượu Triệu chứng có thể tái phát, với cơn đau lan rộng khắp bụng và kèm theo nôn mửa nhiều Khi khám, người bệnh thường cảm thấy đau ở vùng thượng vị, hố chậu phải và có thể đau ở điểm sườn lưng trái, nghi ngờ thủng dạ dày Tuy nhiên, chụp X-quang bụng không chuẩn bị không phát hiện hơi Xét nghiệm cho thấy amylase trong máu và nước tiểu tăng cao, trong khi siêu âm cho thấy tụy to và có nhiều dịch xung quanh.

- Viêm phúc mạc do viêm phần phụ

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể gặp triệu chứng đau bụng hai bên hố chậu, đau lưng, sốt cao, và có dấu hiệu bất thường khi thăm khám âm đạo, như tử cung và phần phụ to hơn bình thường kèm theo khí hư có mùi hôi Siêu âm cho thấy túi cùng Douglas có nhiều dịch, cho thấy tình trạng viêm nhiễm hoặc vấn đề sức khỏe nghiêm trọng.

Bệnh nhân biểu hiện triệu chứng đau bụng gan, gan to, có dấu hiệu rung gan dương tính, ấn kẽ liên sườn gây đau, sốt cao dao động và tốc độ lắng máu cao Khám bụng cho thấy đau khắp, đặc biệt nhiều ở nửa bụng phải và hố chậu phải X-quang cho thấy bóng gan to, bụng dưới mở không có liềm hơi, đôi khi có phản ứng màng phổi phải Siêu âm bụng phát hiện ổ áp xe trong gan và Douglas, có nhiều dịch, cùng với dịch trong khoang Morisson.

Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Phương pháp điều trị viêm phúc mạc khu trú vùng hố chậu phải chủ yếu là điều trị ngoại khoa, trong khi điều trị nội khoa có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có ổ dịch nhỏ dưới 2 cm không thể dẫn lưu Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng là cần thiết để chống lại vi khuẩn gram âm và kị khí trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn là lựa chọn tối ưu cho những trường hợp chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa Điều trị ngoại khoa có thể được thực hiện qua phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.

Phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh và điều trị các hậu quả của tình trạng viêm phúc mạc.

- Khi đã chẩn đoán là VPM ruột thừa, cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt.

Gây mê nội khí quản và dãn cơ hiệu quả là cần thiết để thực hiện lau rửa ổ bụng Hiện nay, một số cơ sở y tế đã áp dụng phương pháp gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa.

Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng được sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật để phòng ngừa nhiễm trùng, đặc biệt là với vi khuẩn kỵ khí Để tăng cường hiệu quả điều trị, cần phối hợp thêm Metronidazol và điều chỉnh phác đồ điều trị dựa trên kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau phẫu thuật.

Phẫu thuật mở: Mở bụng theo đường trắng giữa trên và dưới rốn, hút sạch mủ và giả mạc, sau đó tiến hành buộc mạc treo cầm máu và buộc gốc ruột thừa sau đó cắt ruột thừa Lau rửa khoang phúc mạc với nước muối sinh lý, hoặc nưới muối sinh lý có hòa thêm Betadine Đặt dẫn lưu khoang phúc mạc hay túi cùng Douglas tùy tính trạng bệnh lý Đối với trường hợp viêm phúc mạc toàn thể phải mở bụng với đường trắng giữa để có phẫu trường rộng Hút sạch mủ, lấy giả mạc dình giữa các quai ruột, gỡ dình các quai ruột.

Xử lý các tổn thương manh tràng nếu có: có thể phải cắt manh tràng hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động nếu tổn thương hoại tử ở gốc ruột thừa, manh tràng. Cầm máu mạc treo ruột thừa và cắt ruột thừa Lau rửa sạch ổ bụng với nước muối sinh lý, có thể pha thêm Betadine Đặt dẫn lưu ổ bụng.

Phẫu thuật nội soi: những năm gần đây nhờ ứng dụng phẫu thuật nội soi với những ưu thế rõ rệt so với mở như: tránh đường mổ lớn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng như tắc ruột, nhiễm khuẩn, thoát vị thành bụng và giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hậu phẫu.

Phẫu thuật nội soi sử dụng đường mổ nhỏ ìt xâm lấn và có khả năng chẩn đoán cao hơn đặc biệt ở nhóm phụ nữ độ tuổi sinh đẻ viêm ruột thừa cấp dễ nhầm với các bệnh phụ khoa khác Ngoài ra phẫu thuật nội soi còn có những ưu điểm: xác định rõ tổn thương của ruột thừa, nhờ nội soi cho phép quan sát rõ toàn bộ khoang phúc mạc, vòm hoành, cũng như túi cùngDouglas Do vậy việc rửa khoang phúc mạc rất thuận tiện Sau phẫu thuật cần dùng kháng sinh phổ rộng diệt được cả vi khuẩn hiếu khì, kị khì hoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh Mặt khác cần điều trị các hậu quả của viêm phúc mạc như: điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, các rối loạn chức năng của các cơ quan do hậu quả của tính trạng viêm phúc mạc.

Hiện nay, phẫu thuật nội soi đã được chấp thuận và coi như kỹ thuật thông thường trong Ngoại khoa; hầu hết các phẫu thuật ổ bụng đều có thể thực hiện qua nội soi Đặc biệt, phẫu thuật nội soi đã có những bước tiến quan trọng và được ứng dụng rộng rãi trong điều trị VPM ruột thừa [33].

1.5.2 Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

1.5.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.

Năm 1983 tại Đức Kurt Semm thực hiện cắt ruột thừa trên một bệnh nhân có ruột thừa không viêm qua soi ổ bụng Một thời gian sau, các phẫu thuật viên người Đức đã nhanh chóng thực hiện thành công cắt RT qua nội soi điều trị viêm ruột thừa Việc ra đời phương pháp cắt RT bằng nội soi đã gây ra nhiều tranh cãi trên thế giới Những người ủng hộ đưa ra hàng loạt các nghiên cứu chứng minh lợi ích của việc cắt RT bằng nội soi Ngược lại, cũng có nhiều các nghiên cứu cho rằng việc cắt RT bằng nội soi là không cần thiết và không lợi ích so với phẫu thuật mở.

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường quy tại các bệnh viện lớn trên thế giới.

Theo Cueto J và cộng sự (2006), nghiên cứu trên 3.433 bệnh nhân VRT được phẫu thuật nội soi trong đó có 1017 bệnh nhân có biến chứng VPM ruột thừa cho tỉ lệ tử vong rất thấp 1/3433; tỉ lệ biến chứng áp xe ổ bụng sau phẫu thuật là 2,8%; biến chứng khác 3,3% [34] Bouillot J.L và cộng sự (1998) nghiên cứu trong 5 năm đã phẫu thuật nội soi cho 408 bệnh nhân VRT ở bệnh viện Hotel - Dieu Paris.

So với thế giới, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ở Việt Nam không phải là muộn nhưng do điều kiện kinh tế còn hạn chế, nên lúc đầu chưa được phổ biến rộng rãi.

- Phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Năm 1993, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã thực hiện thành công các ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật, u nang buồng trứng, nang thận, khâu vết thương gan, lách và cắt RT mà không gặp biến chứng Đến tháng 10/1999, bệnh viện đã phẫu thuật nội soi cho tổng cộng 515 bệnh nhân.

- Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm.

- Năm 1996, tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã áp dụng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa.

- Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1997.

1.5.2.2 Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định

Cắt ruột thừa nội soi được chỉ định trong hầu hết các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, tuy nhiên còn phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên và phương tiện trang thiết bị phẫu thuật nội soi [31].

Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau:

+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh.

+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:

- Tăng áp lực nội sọ.

- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị.

- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ.

- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần.

- Các bệnh tim bẩm sinh nặng.

1.5.3 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Năm 2004, Ball C.G và cộng sự đã nghiên cứu về phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa (VRT) cấp và viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa Kết quả cho thấy nhóm phẫu thuật mở có thời gian nằm viện dài hơn và tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm phẫu thuật nội soi, đặc biệt khi VRT đã có biến chứng Tác giả kết luận rằng phẫu thuật nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả, do đó nên được ưu tiên lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân VRT có biến chứng.

Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc

Dựa trên đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước "Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc" do Trịnh Hồng Sơn chủ trì, đã có nhiều nghiên cứu về quy trình điều trị bệnh đường tiêu hóa tại khu vực này Một trong những kết quả quan trọng là việc xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp, nhằm cải thiện thực trạng y tế tại các tỉnh miền núi phía Bắc Những nghiên cứu này đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa tại khu vực.

Viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nghiêm trọng của viêm ruột thừa cấp, thường xảy ra khi bệnh không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Việc chẩn đoán và điều trị bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó thời gian bệnh nhân đến gặp bác sĩ là rất quan trọng Nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến sự chậm trễ này, bao gồm sự hiểu biết về bệnh tật, tình hình kinh tế cá nhân, phong tục tập quán địa phương, và chất lượng dịch vụ y tế Tại 8 tỉnh miền núi phía Bắc, điều kiện địa lý, kinh tế và văn hóa có sự khác biệt so với các vùng khác, điều này ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phúc mạc ruột thừa.

Các tỉnh miền núi phía Bắc đang áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2012) Tuy nhiên, việc chẩn đoán tại các bệnh viện vẫn gặp nhiều khó khăn do trình độ chuyên môn của bác sĩ chưa đồng đều, dẫn đến khả năng bỏ sót tổn thương và chẩn đoán sai Điều này đặc biệt nghiêm trọng trong các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hoặc khi bệnh nhân đến muộn, làm giảm hiệu quả của siêu âm Hiện tại, chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng, và còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kinh tế, chính trị, xã hội và phong tục tập quán của từng vùng miền.

1.6.1 Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội

Nghiên cứu được thực hiện tại 8 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam, bao gồm 3 tỉnh Tây Bắc (Điện Biên, Sơn La, Hòa Bính) và 5 tỉnh Đông Bắc (Cao Bằng, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Hà Giang, Bắc Giang) Tổng diện tích của các tỉnh này là 57.329,5 km², chiếm khoảng 17,3% tổng diện tích Việt Nam Trong đó, tỉnh Sơn La có diện tích lớn nhất với 14.055 km², trong khi tỉnh Bắc Giang có diện tích nhỏ nhất là 3.822 km² Số lượng đơn vị hành chính trong các tỉnh này dao động từ 6 đến 13, bao gồm thành phố, thị xã và huyện.

Theo tổng điều tra dân số ngày 01/4/2009, các dân tộc thiểu số khu vực trung du và miền núi phía Bắc chiếm 54,68% tổng dân số các dân tộc thiểu số Việt Nam, với 5 tỉnh có tỷ lệ dân tộc thiểu số trên 80% như Cao Bằng (94,25%), Hà Giang (86,75%), Bắc Kạn (86,63%), Sơn La (82,39%) và Điện Biên (81,58%) Bắc Giang có dân số đông nhất với 1.548.600 người, trong khi Bắc Kạn có dân số ít nhất với 292.000 người Hầu hết các tỉnh trong khu vực này có mật độ dân cư thưa thớt, chủ yếu là các dân tộc thiểu số như Nùng, Thái, Mông, Sán Díu, Dao, ngoại trừ Bắc Giang có số đông người Kinh Về kinh tế, theo số liệu năm 2011, đây là những vùng có thu nhập bình quân đầu người thấp nhất cả nước, với Bắc Kạn đạt 14,6 triệu đồng/năm và Hà Giang chỉ 6 triệu đồng/năm, cho thấy các tỉnh vùng cao như Hà Giang, Sơn La, Bắc Kạn hầu như không có tiềm lực kinh tế.

Bảng 1.1 Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007

Số đơn vị hành chính

(thành phố, thị xã, huyện)

Tuyên Quang là tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam, nằm giữa Tây Bắc và Đông Bắc, tiếp giáp với Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc, Phú Thọ và Yên Bái Tỉnh nằm ở trung tâm lưu vực sông Lô và sông Gâm, với địa hình phức tạp, đặc biệt là ở phía Bắc, nơi có nhiều dãy núi cao và sông suối Trong khi đó, phía Nam của tỉnh có địa hình thấp dần, ít bị chia cắt hơn, với nhiều đồi núi và thung lũng chạy dọc theo các sông.

Tính đến cuối năm 2008, tỉnh Tuyên Quang có dân số 746,9 nghìn người, trong đó dân số trong độ tuổi lao động đạt 377.314 người, chiếm 55,80% tổng dân số Tỉnh có sự đa dạng về dân tộc với 23 dân tộc sinh sống, trong đó dân tộc Kinh chiếm 48,21% với 326.033 người Các dân tộc thiểu số đáng chú ý bao gồm dân tộc Tày với 172.136 người (25,45%), dân tộc Dao với 77.015 người (11,38%), dân tộc Sán Chay với 54.095 người (8,0%), và một số dân tộc khác như Mông, Nùng, Sán Díu, cùng các dân tộc khác chiếm 1,28%.

Tuyên Quang là một tỉnh miền núi với nền kinh tế chủ yếu dựa vào nông-lâm nghiệp, nổi bật với mô hình kinh tế trang trại kết hợp giữa nông nghiệp và lâm nghiệp Vào năm 2014, GDP bình quân đầu người theo giá hiện hành của tỉnh đạt 25 triệu đồng/người/năm.

Hà Giang là tỉnh Đông Bắc Việt Nam, gồm 1 thị xã và 10 huyện, giáp với tỉnh Cao Bằng ở phía Đông, Yên Bái và Lào Cai ở phía Tây, Tuyên Quang ở phía Nam, và có biên giới với Trung Quốc ở phía Bắc Địa hình tỉnh phức tạp với nhiều dãy núi cao, chiếm 48,36% diện tích tự nhiên, gây khó khăn trong giao thông Dân cư chủ yếu là người Mông (32,0%), cùng với các dân tộc Tày (23,3%), Dao (15,1%), Kinh (13,3%) và Nùng (9,9%).

Các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc vẫn đối mặt với nhiều khó khăn về kinh tế xã hội do vị trí địa lý xa xôi, cách xa thủ đô.

Hà Nội, với địa hình chủ yếu là rừng núi và ít lợi thế về tài nguyên, có dân cư chủ yếu là các dân tộc thiểu số Kinh tế của khu vực này chủ yếu dựa vào nông nghiệp, dẫn đến thu nhập bình quân đầu người còn rất thấp Những đặc điểm về địa lý, điều kiện tự nhiên và dân cư đã cho thấy rằng phát triển kinh tế - xã hội của vùng miền núi vẫn chưa thoát khỏi tình trạng nghèo nàn và chậm phát triển so với các khu vực khác trong cả nước Hơn nữa, trong các vùng dân tộc và miền núi cũng tồn tại sự khác biệt về trình độ phát triển kinh tế và mức độ hội nhập xã hội.

Mặc dù Nhà nước đã có nhiều chính sách về đào tạo và bồi dưỡng, nhưng trình độ học vấn hạn chế vẫn là rào cản lớn trong việc nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đặc biệt là ở các vùng dân tộc và miền núi Việc làm ở những khu vực này phụ thuộc vào sự phát triển của nền kinh tế, cơ cấu kinh tế và năng lực của người lao động Hơn 80% lao động tại đây làm việc trong ngành nông, lâm nghiệp, dẫn đến tình trạng thiếu việc làm trong thời gian nông nhàn Hơn nữa, sự di chuyển lao động ở các vùng này rất hạn chế, khiến người lao động khó khăn trong việc tìm kiếm cơ hội việc làm bên ngoài làng, bản, xã của mình.

1.6.2 Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc

* Nguồn nhân lực và trang thiết bị của khoa gây mê hồi sức

Có 42 phòng phẫu thuật ở các khoa GMHS tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh, trung bình có 5,4 phòng phẫu thuật/1 bệnh viện Riêng đối với phẫu thuật chuyên khoa tiêu hoá ít nhất 1 phòng phẫu thuật vô trùng và 1 phòng phẫu thuật hữu trùng, ngoài ra trong hệ thống phòng phẫu thuật bệnh viện cần các phòng phẫu thuật khác như phẫu thuật sản, chấn thương, các chuyên khoa lẻ (mắt, tai mũi họng ) Có đến 3/8 bệnh viện đa khoa tỉnh chỉ có dưới 5 phòng phẫu thuật Như vậy phân bố phòng phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa tỉnh không đồng đều, còn một vài tỉnh chưa đủ cơ sở vật chất phục vụ cho một quy trính điều trị phẫu thuật chuẩn Nói chung các dụng cụ phẫu thuật cơ bản đủ để phục vụ cho điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Tất cả các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã được trang bị dàn phẫu thuật nội soi Số lượng dao điện cũng tương đối đủ cho nhu cầu cơ bản.

Có 32 bác sĩ GMHS, trong đó có 16 bác sĩ chuyên khoa I và 7 thạc sỹ, số lượng BS trung bình cho mỗi bệnh viện tỉnh là 4 Số điều dưỡng là 121, trong đó chỉ có 7 điều dưỡng đại học, điều dưỡng trung cấp vẫn chiếm số lượng lớn với 105 người Theo báo cáo của Demonts thí để trở thành chuyên khoa GMHS, các BS cần phải được đào tạo trong 5 năm Đa số các biến chứng trong gây mê đều xảy ra do trính độ của các BS có trính độ thấp Như vậy, cần phải tích cực đào tạo nâng cao cho các BS tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Tuy vậy, hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã có BS được đào tạo sau đại học, lấy đây là lực lượng nòng cốt cùng với sự hỗ trợ của lực lượng điều dưỡng làm phụ mê vẫn có thể khắc phục khó khăn để gây mê phục vụ cho điều trị Các BS khoa GMHS tại các tỉnh đa số được đào tạo tại

Hà Nội (28/32 BS), các điều dưỡng được đào tạo chủ yếu tại các trường trung cấp, cao đẳng y tế của tỉnh (116/121 điều dưỡng).

Bảng 1.2 Số lượng và trình độ nhân lực khoa GMHS

Tỉnh Bác sĩ Điều dưỡng

BSĐK Đh CKI CKII ThS TS TH CĐ ĐH Điện Biên - - 1 - 1 - 12 - -

Bảng 1.3 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS

Trung cấp, Cao đẳng Y tỉnh Đại học Y Điện Biên 2 - - 12 -

* Nguồn nhân lực ngoại khoa

Khảo sát tại 8 bệnh viện đa khoa ở tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc cho thấy tất cả các khoa ngoại đều có từ 5 bác sĩ trở lên, với ít nhất 2 bác sĩ có trình độ chuyên khoa I hoặc thạc sĩ Tuy nhiên, sự phân bố về số lượng và chất lượng nguồn nhân lực rất khác nhau giữa các tỉnh Bắc Giang nổi bật với lực lượng phẫu thuật viên đông đảo và chất lượng cao, gồm 14 bác sĩ, trong đó có 6 phẫu thuật viên chuyên khoa Ngược lại, Bắc Kạn gặp khó khăn về nhân lực với chỉ 5 bác sĩ, trong đó chỉ 2 có trình độ chuyên khoa I Hầu hết các tỉnh còn lại có từ 4-5 phẫu thuật viên chuyên khoa Đáng chú ý, 32/55 bác sĩ tại các bệnh viện này đã từng được đào tạo tại Đại học Y Hà Nội, cơ sở đào tạo uy tín nhất miền Bắc Tất cả phẫu thuật viên đều đã tham gia từ 1 đến 3 khóa học về phẫu thuật nội soi.

Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc

Trước đây, viêm phúc mạc ruột thừa ở các tỉnh miền núi phía Bắc chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở Trong trường hợp được chẩn đoán VRT trước phẫu thuật, các bác sĩ thường chuyển sang phẫu thuật mở do lo ngại về tổn thương phức tạp và biến chứng Tuy nhiên, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và đầu tư vào trang thiết bị y tế, cũng như nâng cao trình độ của đội ngũ bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên, việc điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa đã có những tiến bộ rõ rệt.

Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng (2011) trong nghiên cứu

Bài viết "Đánh giá thực trạng gây mê cho phẫu thuật tiêu hóa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc trong 3 tháng đầu năm 2010" cho thấy rằng gây mê hồi sức là một chuyên khoa mới, giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật cho bệnh nhân tiêu hóa mà không cần chuyển tuyến Tuy nhiên, để đạt được điều này, các cơ sở phẫu thuật cần có bác sĩ chuyên khoa gây mê và trang thiết bị đầy đủ Các tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam đối mặt với nhiều khó khăn như mật độ dân số thấp và điều kiện kinh tế hạn chế, nhưng việc triển khai phẫu thuật tại chỗ là cần thiết để người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn Phẫu thuật tiêu hóa là bệnh lý phổ biến, với tỷ lệ áp dụng phương pháp gây mê và gây tê tủy sống tương đương giữa các tỉnh Kỹ thuật gây tê tủy sống đã phát triển, giảm bớt gánh nặng cho nhân viên y tế Tuy nhiên, nguồn nhân lực còn hạn chế, với chỉ 47 bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức tại 12 tỉnh biên giới, và trang thiết bị mặc dù tương đối đầy đủ nhưng chưa đồng bộ, gây ra rủi ro trong quá trình gây mê Tác giả khuyến cáo cần nâng cao đào tạo cho bác sĩ và đội ngũ điều dưỡng chuyên khoa gây mê hồi sức.

Tác giả Trịnh Hồng Sơn (2012) đã nghiên cứu thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu trong 6 tháng đầu năm 2009 với 60 bệnh nhân, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm 30% và thời gian phẫu thuật nội soi trung bình là 125 ± 57,89 phút, trong khi phẫu thuật mở là 80,00 ± 28,2 phút Tại thời điểm nghiên cứu, 20,5% trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa được chỉ định phẫu thuật mở Kết luận cho thấy bệnh viện đã đủ điều kiện kỹ thuật để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, nhưng thiếu nhân lực dẫn đến hạn chế trong chỉ định Chỉ 16/60 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, và việc đánh giá tổn thương trong phẫu thuật không đồng nhất, với 50% trường hợp chỉ mô tả ruột thừa mà không đánh giá dịch ổ bụng hay tổn thương khác Đánh giá tổn thương là rất quan trọng để quyết định phương pháp xử lý và phát hiện tổn thương bất thường, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi, nơi việc quan sát khác biệt so với phẫu thuật mở Việc đánh giá không toàn diện có thể dẫn đến bỏ sót tổn thương và sai lầm trong điều trị Đặc biệt, trong phẫu thuật trẻ em, cần đánh giá đầy đủ theo lược đồ có sẵn và đào tạo toàn diện cho phẫu thuật viên về kỹ thuật cũng như kiến thức giải phẫu bệnh học Nghiên cứu kết luận rằng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu còn thiếu hệ thống và chưa có xét nghiệm giải phẫu bệnh để đánh giá tổn thương sau phẫu thuật, mặc dù bệnh viện đã có những tiến bộ nhất định trong trang thiết bị và nguồn nhân lực để đáp ứng yêu cầu điều trị ngoại khoa cơ bản.

Năm 2012, Trịnh Hồng Sơn công bố nghiên cứu về điều trị viêm ruột thừa (VRT) tại 12 tỉnh miền núi phía Bắc, với 3.594 bệnh nhân tham gia, tỷ lệ VRT là 19,22% Đặc biệt, 1.643 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, chiếm 45,7% Kết quả cho thấy trong nhóm phẫu thuật nội soi, tỷ lệ VRT khu trú là 14,36% và VRT toàn thể là 4,86% Nghiên cứu khẳng định tất cả các tỉnh đã triển khai thành công kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi, với tỷ lệ áp dụng chung đạt 45,7% Tỷ lệ này cao nhất ở các tỉnh như Cao Bằng (76,8%), Hà Giang (85,3%) và Tuyên Quang (89,1%), trong khi một số tỉnh như Bắc Giang (11,5%) và Lai Châu (25,5%) vẫn chưa áp dụng rộng rãi Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành phương pháp thường quy tại các tỉnh.

Có 29 trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mở các nguyên nhân chuyển mở bao gồm gốc ruột thừa hoại tử tới đáy manh tràng chiếm chiếm 6,9%; chảy máu mạc treo trong phẫu thuật chiếm 6,9%; ruột non và mạc nối lớn dình chặt vào hố chậu phải ruột thừa nằm trong khối cứng chắc không gỡ được bằng nội soi Ruột thừa quặt sau manh tràng là vị trì khó khiến cho các phẫu thuật viên chưa thành thạo không thể thực hiện được trong 51,7% trường hợp, đặc biệt trong đó phải chuyển phẫu thuật mở do viêm phúc mạc toàn thể 27,6% Tỷ lệ phẫu thuật lại là 0,17% do nguyên nhân chảy máu và áp xe dư tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,2%; tất cả 12 bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đạt làm giải phẫu bệnh xét nghiệm đại thể và vi thể đầy đủ [6].

Nghiên cứu của tác giả Trần Nhật Hùng (2015) trên 105 bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2010 đến 30/6/2014 cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 92,4% Tỷ lệ biến chứng sớm ghi nhận là 11,2%, trong đó có 8 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn lỗ trocar (8,2%), 2% bị áp xe dư sau mổ và 1% gặp chảy máu động mạch mạc treo ruột thừa sau phẫu thuật.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Sơn (2021) trên 40 bệnh nhân trẻ em viêm phúc mạc ruột thừa điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bính cho thấy tỷ lệ tai biến trong và sau phẫu thuật là 0%, với tỷ lệ biến chứng thấp: nhiễm khuẩn trocar 7,5% và áp xe dư 5%, đều chỉ cần điều trị nội khoa Thời gian phẫu thuật trung bình là 63,5 phút, với hầu hết ca phẫu thuật chỉ kéo dài hơn 60 phút Thời gian đau sau phẫu thuật trung bình là 2,5 ngày, thời gian liệt ruột là 2,7 ngày, và thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt 100%, trong đó 87,5% ca được đánh giá loại tốt Tác giả khuyến nghị rằng phẫu thuật nội soi là phương pháp an toàn và khả thi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em, với nhiều ưu điểm như rút ngắn thời gian nằm viện và tỷ lệ điều trị thành công cao, do đó có thể triển khai tại các bệnh viện tuyến huyện nếu có đủ điều kiện về gây mê, trang thiết bị và đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc là khả thi, nhờ vào điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực hiện có Phương pháp này không chỉ cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân mà còn giảm thiểu tai biến và biến chứng so với phẫu thuật mở.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình,

Sơn La, Tuyên Quang), chẩn đoán trong mổ là viêm phúc mạc ruột thừa thực hiện trong giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/9/2017.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bài viết này đề cập đến tất cả bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi với chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa, được thực hiện tại 8 bệnh viện đa khoa ở miền núi phía Bắc.

- Kết quả giải phẫu bệnh: Hình ảnh đại thể và vi thể ruột thừa kết luận là ruột thừa viêm thủng hoặc viêm hoại tử.

- Đánh giá trong mổ chia làm 2 nhóm bệnh nhân:

Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, sau đó lan rộng khắp bụng, khiến người bệnh có vẻ mặt hốc hác và thể trạng suy sụp Nhiệt độ cơ thể có thể dao động từ 39 - 40 độ C, kèm theo triệu chứng rét run Bệnh nhân có thể gặp tình trạng bụng chướng, bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, cảm giác đau tăng lên ở da bụng và có phản ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng đau nhất vẫn tập trung ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ có thể cho thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, kèm theo dịch mủ và giả mạc lan rộng trong ổ bụng.

Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải, kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị, tình trạng viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Đánh giá trong mổ cho thấy ruột thừa có thể đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ xuất hiện tại một vùng nhất định của ruột thừa, trong khi quá trình viêm được khu trú bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.

- Bệnh nhân được điều tra theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

- Thông tin trên bệnh án mẫu không được ghi nhận đầy đủ trong bệnh án gốc.

- Chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu về bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa được thực hiện bởi các phẫu thuật viên tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2010-2011), mỗi tỉnh miền núi phía Bắc có từ 30 đến 80 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa hàng năm Chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 468 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến 31/09/2017.

2.2.3.1 Trang thiết bị phục vụ chẩn đoán

- Máy xét nghiệm huyết học và sinh hóa, máy chụp x-quang, máy chụp cắt lớp vi tính, máy siêu âm, hệ thống xét nghiệm giải phẫu bệnh, hệ thống phẫu thuật nội soi của 8 tỉnh trong nhóm nghiên cứu.

Hình 2.1 Máy xét nghiệm huyết học Celltacα -Hãng NIHON KOHDEN - Nhật Bản (A) và máy sinh hóa BS 800 -Hãng MINDRAY -Trung Quốc (B) tại tỉnh Hà Giang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Hà Giang)

Hình 2.2 Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch Canada tại tỉnh Cao Bằng (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Cao Bằng)

Hình 2.3 Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung Quốc của Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang)

2.2.3.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi. a Hệ thống phẫu thuật nội soi.

Hệ thống phẫu thuật nội soi bao gồm: Máy bơm hơi tự động, nguồn sáng và dây dẫn cung cấp ánh sáng cho kính soi ổ bụng, ống soi đường kính

10 mm góc 30 0 , camera màu xử lý hình ảnh từ kính soi và dẫn lên màn hình,màn hình màu 14 inches độ phân giải cao, đầu máy video để thu hình cuộc phẫu thuật.

Hình 2.4 Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS -Nhật Bản tại tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang) b Dụng cụ phẫu thuật nội soi

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm: các trocar 10 mm và 5 mm dùng để chọc qua thành bụng đặt trocar đưa các dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng, kìm phẫu thuật 5 mm để cặp cố định tổ chức cần phẫu tích, kìm phẫu tích tổ chức đầu nhọn 5 mm để phẫu tích mạc treo ruột thừa và các tổ chức liên quan, kéo 5 mm, kím đặt clip 10 mm hoặc 5 mm, que nhựa xỏ chỉ (Endoloop), bộ tưới rửa, kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng.

2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Theo đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49.

(1) Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng  (2) Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa  (3) Chẩn đoán khả năng điều trị.

Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phúc mạc ruột thừa dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, và xác định chẩn đoán theo ghi nhận sau mổ của phẫu thuật viên [3].

* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:

Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, sau đó lan ra khắp bụng, kèm theo tình trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Bệnh nhân có thể sốt cao từ 39 - 40 độ C và có triệu chứng rét run Ngoài ra, bụng có thể chướng, gặp tình trạng bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, có thể thấy tăng cảm giác đau ở da bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng, nhưng đau nhất thường tập trung ở hố chậu phải Trong quá trình phẫu thuật, có thể phát hiện ruột thừa đã vỡ mủ hoặc hoại tử, cùng với dịch mủ và giả mạc lan tràn trong ổ bụng.

+ Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên.

 Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh Đến muộn có tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vật vã hay li bì, thiểu niệu hay vô niệu, nặng thì trụy tim mạch.

Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau.

Sờ nắn đau khắp bụng, đôi khi "co cứng thành bụng", hay có dấu hiệu

"cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có thể có dấu hiệu "tăng cảm giác da", gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị.

Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:

- Thường số lượng bạch cầu > 10 G/l.

Siêu âm là xét nghiệm cần thiết khi bệnh nhân nhập viện, trong khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mặc dù có giá trị cao nhưng chỉ được sử dụng khi các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng như siêu âm và xét nghiệm chưa xác định được tình trạng bệnh Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán.

- RT thành dày, có hình ảnh mất liên tục, hoặc mất cấu trúc các lớp.

- Có hình ảnh phản ứng viêm của các tạng xung quanh: phù nề manh tràng, phù nề các quai ruột, có hạch phản ứng ở mạc treo.

- Có hình ảnh dịch lan tỏa khắp khoang phúc mạc.

Xác định chẩn đoán của phẫu thuật viên trong mổ:

RT đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, ổ bụng có dịch mủ, dịch ruột thừa tự do trong ổ bụng nhiều vùng ổ bụng Phúc mạc, mạc nối viêm đỏ, cương tụ nhiều mạch máu mạc nối lớn dồn đến hố chậu phải, các quai ruột viêm đỏ tùy mức độ có ít hay nhiều giả mạc.

Kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận kết quả xét nghiệm vi thể là VRT cấp giai đoạn vỡ mủ hoặc hoại tử.

Viêm phúc mạc khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải, kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ giới hạn ở một vùng xung quanh ruột thừa, với quá trình viêm được khu trú lại bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.

Chẩn đoán viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa khu trú dựa vào việc nhận diện triệu chứng nhiễm khuẩn tiến triển và các dấu hiệu tổn thương khu trú, thay đổi theo vị trí viêm Quá trình chẩn đoán này cần kết hợp khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh để xác định chính xác tình trạng bệnh.

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng khu trú, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên.

 Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh.

Đau nhói tại khu vực hố chậu phải, dưới sườn phải hoặc vùng dưới rốn có thể kèm theo dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khu trú Triệu chứng này cần được chú ý, vì nó có thể chỉ ra tình trạng nghiêm trọng.

"tăng cảm giác da", gõ đục khu trú.

Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:

Siêu âm: Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm bao gồm:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,90 ± 20,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,2%.

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM toàn thể nghiên cứu là 34,19 ± 20,05; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 40,4%.

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM khu trú nghiên cứu là 41,53 ± 19,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,3%.

- Nhóm VPM khu trú có độ tuổi cao hơn nhóm VPM toàn thể một cách có ý nghĩa thống kê với p