Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do ruột thừa muộn biến chứng thủng hay hoại tử làm cho các chất chứa trong ruột thừa đổ trực tiếp vào phúc mạc, cũng có khi viêm ruột thừa diễn biến áp xe hóa rồi vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc hai thì hay ba thì [1]. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa thƣờng khó khăn và tốn kém, nhiều trƣờng hợp nếu không đƣợc cấp cứu và điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm khuẩn, nhiễm độc [2], [3]. Nghiên cứu của Pierre Tousignant và cộng sự tại Canada thấy tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trên tổng số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm 8 - 31% [4], theo Styrud và cộng sự thấy tại bệnh viện đại học Dandenyd Thuỵ Điển tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa là: 23,5% [5]. Tại Việt Nam, hiện nay tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa khá cao, thống kê tại bệnh viện Việt Đức năm 2012 gặp 21,07%, tại bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2013 gặp 20%. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía bắc (2010-2011) tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa 19,2% [6], [7]. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu mở hay nội soi đều nhằm mục đìch là cắt ruột thừa, rửa, làm sạch và dẫn lƣu ổ bụng. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp đã đƣợc ứng dụng trong nhiều năm, cho đến nay đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và hầu hết bệnh viện tuyến huyện. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp cho thấy đây là phƣơng pháp an toàn, hiệu quả và tỏ rõ nhiều ƣu việt so với phẫu thuật mở (Giảm đau sau mổ, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện, người bệnh nhanh hồi phục và sớm trở về hoạt động bình thường…). Đã có một số tác giả trong nƣớc báo cáo kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đạt kết quả tốt, tỷ lệ phẫu thuật thành công cao nhƣ Nguyễn Cƣờng Thịnh (2006) 96,3% [8], Nguyễn Quang Huy (2019) 84% [9]. Tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình, Sơn La, Tuyên Quang), địa lý, giao thông phức tạp, đi lại khó khăn, điều kiện kinh tế và sự hiểu biết của ngƣời dân còn hạn chế dẫn tới việc đƣợc hƣởng sự chăm sóc về y tế, cơ hội tiếp cận với kỹ thuật cao sẽ khó khăn hơn ở nơi khác. Bên cạnh đó nguồn nhân lực y tế về bác sỹ ngoại khoa, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh trính độ chuyên môn còn chƣa đồng đều, chƣa có nhiều kinh nghiệm về lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Trang thiết bị y tế, phƣơng tiện cận lâm sàng còn thiếu và lỗi thời. Năm 2012 Trịnh Hồng Sơn công bố kết quả đề tài khoa học cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đƣờng tiêu hóa thƣờng gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phái Bắc” đã xây dựng quy trình chẩn đoán, điều trị chín bệnh tiêu hóa thƣờng gặp (trong đó có bệnh viêm ruột thừa cấp) cho y tế 12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa trong đó có phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại 8 tỉnh nêu trên đang đƣợc thực hiện theo qui trình của đề tài này. Tuy nhiên việc ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở các tỉnh cũng chƣa có sự đồng nhất. Nhằm đánh giá đúng thực trạng, để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc, góp phần đƣa phẫu thuật nội soi trở thành thƣờng quy và thống nhất, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc giai đoạn 2015-2017. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ************ NGUYỄN HƢNG ĐẠO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh ruột thừa phúc mạc 1.1.1 Giải phẫu sinh lý 1.1.2 Giải phẫu bệnh sinh lý bệnh 1.2 Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa 10 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.2.2 Cận lâm sàng 10 1.2.3 Vi khuẩn giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa 13 1.3 Chẩn đoán thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa 14 1.4 Chẩn đoán phân biệt 17 1.4.1 Phân biệt với bệnh viêm phúc mạc 17 1.4.2 Phân biệt với bệnh viêm phúc mạc khác 17 1.5 Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 19 1.5.1 Phƣơng pháp 19 1.5.2 Lịch sử, định chống định phẫu thuật nội soi 21 1.5.3 Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 23 1.6 Thực trạng chẩn đoán điều trị viêm phúc mạc ruột thừa số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc 26 1.6.1 Đặc điểm địa lý, kinh tế xã hội 27 1.6.2 Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc 31 1.7 Kết điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu 44 2.2.3 Phƣơng tiện nghiên cứu 44 2.2.4 Quy trình chẩn đốn điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 47 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu 59 2.2.6 Thu thập thông tin xử lý số liệu 68 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 69 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 71 3.1 Đặc điểm chung 71 3.1.1 Tuổi 71 3.1.2 Giới tính 72 3.1.3 Số lƣợng bệnh nhân mổ theo tỉnh 72 3.1.4 Dân tộc 73 3.1.5 Nghề nghiệp 74 3.2 Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc 75 3.2.1 Lâm sàng 75 3.2.2 Cận lâm sàng 78 3.2.3 Các yếu tố nguy 82 3.2.4 Chẩn đoán 86 3.3 Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc 86 3.3.1 Kết phẫu thuật 86 3.3.2 Kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc RT 93 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 100 4.1 Đặc điểm chung 100 4.1.1 Tuổi, giới 100 4.1.2 Địa dƣ 101 4.1.3 Dân tộc 102 4.1.4 Nghề nghiệp 102 4.2 Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa cấp 103 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa 103 4.2.2 Cận lâm sàng 107 4.2.3 Các yếu tố nguy gây viêm phúc mạc ruột thừa 111 4.2.4 Các đặc điểm chẩn đoán định điều trị phẫu thuật nội soi 115 4.3 Kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tỉnh miền núi phía Bắc 117 4.3.1 Kết phẫu thuật 117 4.3.2 Kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 133 KẾT LUẬN 142 KIẾN NGHỊ 144 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Đặc điểm tám tỉnh biên giới miền núi phía Bắc năm 2007 28 Số lƣợng trính độ nhân lực khoa GMHS 31 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS 32 Số lƣợng trính độ nhân lực khoa Ngoại 34 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa Ngoại 34 Đánh giá, giá trị chẩn đoán 68 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 71 Số lƣợng bệnh nhân mổ theo tỉnh 72 Dân tộc 73 Nghề nghiệp 74 Triệu chứng toàn thân 75 Triệu chứng 76 Triệu chứng thực thể 77 Xét nghiệm công thức máu 78 Kết siêu âm ổ bụng đối chiếu với phẫu thuật 79 Kết cắt lớp ổ bụng, đối chiếu với phẫu thuật 80 Phân loại vi khuẩn 81 Giải phẫu bệnh 81 Bệnh kèm theo tiền sử phẫu thuật ổ bụng 82 Thời gian từ lúc bệnh nhân đau đến vào viện 83 Thời gian từ lúc vào viện đến phẫu thuật 85 Tỉ lệ nhập viện khoa 85 So sánh chẩn đoán trƣớc phẫu thuật 86 Số lƣợng, vị trì đặt trocar 87 Đánh giá tính trạng ổ bụng 87 Vị trí ruột thừa 88 Tổn thƣơng RT 88 Kỹ thuật cắt xử lý gốc RT 89 Cách đƣa RT xử lý làm ổ phúc mạc 89 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 3.31 Bảng 3.32 Bảng 3.33 Bảng 3.34 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Bảng 4.6 Số lƣợng vị trì đặt dẫn lƣu 90 So sánh thời gian phẫu thuật theo nhóm vị trí RT 91 Nguyên nhân chuyển phẫu thuật mở 92 Tƣơng quan đơn biến yếu tố với chuyển phẫu thuật mở 93 Thời gian dùng thuốc giảm đau 93 Loại kháng sinh 94 Thời gian số lƣợng kháng sinh sử dụng bệnh nhân 95 Thời gian trung tiện sau mổ 96 Thời gian rút ống dẫn lƣu 96 Biến chứng 97 Thời gian nằm viện 98 So sánh độ tuổi, giới nghiên cứu 101 So sánh triệu chứng lâm sàng 106 So sánh kết xét nghiệm công thức máu 107 So sánh thời gian phẫu thuật 125 Tỉ lệ biến chứng theo tác giả 137 Thời gian nằm viện 139 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân nghiên cứu 72 Biểu đồ 3.2 Khoảng cách nhà đến bệnh viện tỉnh 83 Biểu đồ 3.3 Dùng kháng sinh trƣớc chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa 84 Biểu đồ 3.4 Dùng thuốc giảm đau trƣớc chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa 84 Biểu đồ 3.5 Phƣơng pháp vô cảm 86 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi 98 Biểu đồ 3.7 Kết chung 99 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Hình 2.5 Hình 2.6 Hình 2.7 Hình 2.8 Hình 2.9 Hình thể ngồi ruột thừa Vị trí giải phẫu ruột thừa Động mạch mạc treo ruột thừa Máy xét nghiệm huyết học Celltacα - Hãng NIHON KOHDEN -Nhật Bản (A) máy sinh hóa BS 800 - Hãng MINDRAY -Trung Quốc (B) tỉnh Hà Giang 45 Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch Canada tỉnh Cao Bằng 45 Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung Quốc Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang 46 Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS -Nhật Bản tỉnh Tuyên Quang 47 Vị trì tƣơng quan phẫu thuật viên, bệnh nhân hình mổ vị trì đặt trocar 53 Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa 55 Hình ảnh ruột thừa vỡ siêu âm 61 Hình ảnh ruột thừa vỡ cắt lớp vi tính 62 Các đĩa môi trƣờng nuôi cấy vi khuẩn 62 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc ruột thừa tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa muộn biến chứng thủng hay hoại tử làm cho chất chứa ruột thừa đổ trực tiếp vào phúc mạc, có viêm ruột thừa diễn biến áp xe hóa vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hai hay ba [1] Chẩn đoán điều trị bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa thƣờng khó khăn tốn kém, nhiều trƣờng hợp không đƣợc cấp cứu điều trị kịp thời bệnh nhân tử vong nhiễm khuẩn, nhiễm độc [2], [3] Nghiên cứu Pierre Tousignant cộng Canada thấy tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa tổng số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm - 31% [4], theo Styrud cộng thấy bệnh viện đại học Dandenyd Thuỵ Điển tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa là: 23,5% [5] Tại Việt Nam, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa cao, thống kê bệnh viện Việt Đức năm 2012 gặp 21,07%, bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2013 gặp 20% Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía bắc (2010-2011) tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa 19,2% [6], [7] Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa phẫu mở hay nội soi nhằm mục đìch cắt ruột thừa, rửa, làm dẫn lƣu ổ bụng Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp đƣợc ứng dụng nhiều năm, đƣợc áp dụng rộng rãi tất bệnh viện tuyến tỉnh hầu hết bệnh viện tuyến huyện Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp cho thấy phƣơng pháp an toàn, hiệu tỏ rõ nhiều ƣu việt so với phẫu thuật mở (Giảm đau sau mổ, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện, người bệnh nhanh hồi phục sớm trở hoạt động bình thường…) Đã có số tác giả nƣớc báo cáo kết áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đạt kết tốt, tỷ lệ phẫu thuật thành công cao nhƣ Nguyễn Cƣờng Thịnh (2006) 96,3% [8], Nguyễn Quang Huy (2019) 84% [9] Tại số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hịa Bình, Sơn La, Tuyên Quang), địa lý, giao thông phức tạp, lại khó khăn, điều kiện kinh tế hiểu biết ngƣời dân hạn chế dẫn tới việc đƣợc hƣởng chăm sóc y tế, hội tiếp cận với kỹ thuật cao khó khăn nơi khác Bên cạnh nguồn nhân lực y tế bác sỹ ngoại khoa, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ chẩn đốn hình ảnh trính độ chun mơn cịn chƣa đồng đều, chƣa có nhiều kinh nghiệm lĩnh vực phẫu thuật nội soi Trang thiết bị y tế, phƣơng tiện cận lâm sàng thiếu lỗi thời Năm 2012 Trịnh Hồng Sơn công bố kết đề tài khoa học cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đốn điều trị số bệnh ngoại khoa đƣờng tiêu hóa thƣờng gặp cho tỉnh biên giới miền núi phái Bắc” xây dựng quy trình chẩn đốn, điều trị chín bệnh tiêu hóa thƣờng gặp (trong có bệnh viêm ruột thừa cấp) cho y tế 12 tỉnh biên giới miền núi phía Bắc Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa có phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tỉnh nêu đƣợc thực theo qui trình đề tài Tuy nhiên việc ứng dụng quy trình chẩn đốn điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tỉnh chƣa có đồng Nhằm đánh giá thực trạng, để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tỉnh miền núi phía Bắc, góp phần đƣa phẫu thuật nội soi trở thành thƣờng quy thống nhất, thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc” với mục tiêu: Nhận xét thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc giai đoạn 2015-2017 Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc ... đoán viêm phúc mạc ruột thừa số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc giai đoạn 2015-2017 Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi. .. thuật nội soi 21 1.5.3 Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 23 1.6 Thực trạng chẩn đoán điều trị viêm phúc mạc ruột thừa số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. .. Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc 86 3.3.1 Kết phẫu thuật 86 3.3.2 Kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc