ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do ruột thừa muộn biến chứng thủng hay hoại tử làm cho các chất chứa trong ruột thừa đổ trực tiếp vào phúc mạc, cũng có khi viêm ruột thừa diễn biến áp xe hóa rồi vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc hai thì hay ba thì [1]. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa thƣờng khó khăn và tốn kém, nhiều trƣờng hợp nếu không đƣợc cấp cứu và điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm khuẩn, nhiễm độc [2], [3]. Nghiên cứu của Pierre Tousignant và cộng sự tại Canada thấy tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trên tổng số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm 8 - 31% [4], theo Styrud và cộng sự thấy tại bệnh viện đại học Dandenyd Thuỵ Điển tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa là: 23,5% [5]. Tại Việt Nam, hiện nay tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa khá cao, thống kê tại bệnh viện Việt Đức năm 2012 gặp 21,07%, tại bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2013 gặp 20%. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía bắc (2010-2011) tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa 19,2% [6], [7]. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu mở hay nội soi đều nhằm mục đìch là cắt ruột thừa, rửa, làm sạch và dẫn lƣu ổ bụng. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp đã đƣợc ứng dụng trong nhiều năm, cho đến nay đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và hầu hết bệnh viện tuyến huyện. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp cho thấy đây là phƣơng pháp an toàn, hiệu quả và tỏ rõ nhiều ƣu việt so với phẫu thuật mở (Giảm đau sau mổ, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện, người bệnh nhanh hồi phục và sớm trở về hoạt động bình thường…). Đã có một số tác giả trong nƣớc báo cáo kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đạt kết quả tốt, tỷ lệ phẫu thuật thành công cao nhƣ Nguyễn Cƣờng Thịnh (2006) 96,3% [8], Nguyễn Quang Huy (2019) 84% [9]. Tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình, Sơn La, Tuyên Quang), địa lý, giao thông phức tạp, đi lại khó khăn, điều kiện kinh tế và sự hiểu biết của ngƣời dân còn hạn chế dẫn tới việc đƣợc hƣởng sự chăm sóc về y tế, cơ hội tiếp cận với kỹ thuật cao sẽ khó khăn hơn ở nơi khác. Bên cạnh đó nguồn nhân lực y tế về bác sỹ ngoại khoa, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh trính độ chuyên môn còn chƣa đồng đều, chƣa có nhiều kinh nghiệm về lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Trang thiết bị y tế, phƣơng tiện cận lâm sàng còn thiếu và lỗi thời. Năm 2012 Trịnh Hồng Sơn công bố kết quả đề tài khoa học cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đƣờng tiêu hóa thƣờng gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phái Bắc” đã xây dựng quy trình chẩn đoán, điều trị chín bệnh tiêu hóa thƣờng gặp (trong đó có bệnh viêm ruột thừa cấp) cho y tế 12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa trong đó có phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại 8 tỉnh nêu trên đang đƣợc thực hiện theo qui trình của đề tài này. Tuy nhiên việc ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở các tỉnh cũng chƣa có sự đồng nhất. Nhằm đánh giá đúng thực trạng, để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc, góp phần đƣa phẫu thuật nội soi trở thành thƣờng quy và thống nhất, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc giai đoạn 2015-2017. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
TỔNG QUAN
Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc mạc
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý
Hình 1.1 Hình thể ngoài ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
Ruột thừa là một đoạn ruột tịt nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của ba dải cơ dọc Ở trẻ em, đáy manh tràng có hình dạng cân đối, trong khi ở người lớn, ruột thừa thường quay sang trái và vào trong do sự phát triển không đều của manh tràng Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng ban đầu nằm dưới sườn trái, sau đó di chuyển sang dưới sườn phải và cuối cùng vào hố chậu phải Quá trình này có thể bị dừng lại bất thường, dẫn đến tình trạng ruột thừa lạc chỗ Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, ruột thừa thường nằm ở hố chậu phải chiếm 53,3%, tiếp theo là manh tràng 30%, và phần còn lại ở tiểu khung hoặc trong ổ bụng giữa các quai ruột.
RT vùng hạ sườn phải
RT vùng hố chậu phải
RT vùng hố chậu trái
Hình 1.2 Vị trí giải phẫu ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng:
- Vị trì bính thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3cm
Ruột thừa có thể có vị trí bất thường, nằm ở nhiều vị trí khác nhau như dưới manh tràng, dưới hồi tràng, trước hồi tràng và sát thành bụng trước, hoặc nằm sau hồi tràng trong tiểu khung Ngoài ra, ruột thừa cũng có thể nằm sau phúc mạc, trong thanh mạc manh đại tràng, hoặc ở hố chậu trái trong trường hợp đảo lộn phủ tạng Trong một số tình huống, ruột thừa có thể xuất hiện ở thượng vị, cạnh dạ dày, hoặc dưới gan phải do hiện tượng ruột xoay không hoàn toàn.
Hình 1.3 Động mạch mạc treo ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
RT có thành dày và lòng nhỏ không đều, với dung tích từ 0,5 - 1ml, thông qua manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach Cấu trúc của RT bao gồm 4 lớp: thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhƣng khi RT viêm có thể bóc tách đƣợc dễ dàng
Lớp cơ của manh tràng bao gồm cơ trơn, với lớp cơ vòng ở bên trong và lớp cơ dọc ở bên ngoài Do đây là đoạn cuối của manh tràng, nó có hệ thần kinh tự động tương tự như ở đại tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ
- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12]
RT đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất tế bào miễn dịch IgA, giúp trình diện kháng nguyên và duy trì hệ vi khuẩn chí bình thường, từ đó bảo vệ ruột khỏi các bệnh nhiễm khuẩn.
1.1 2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc mạc thì có 2 hình thái sau [3]:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
Ruột thừa bị viêm thường có biểu hiện căng, đỏ sẫm, và thành viêm dày Trên bề mặt có thể thấy những ổ mủ nhỏ và giả mạc Trong lòng ruột thừa thường chứa mủ, kèm theo phần hoại tử Nếu ruột thừa bị thủng, có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, dẫn đến nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, vị trí thủng hoại tử đã ảnh hưởng toàn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân ruột thừa, có thể dẫn đến hoại tử toàn bộ ruột thừa gần gốc, với các vùng chảy máu và tìm đen, bên trong có mủ nhày Trong nhiều trường hợp, ruột thừa có thể bị mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14]
Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu
Sự tắc nghẽn lòng ruột non (RT) chủ yếu do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó 60% liên quan đến sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc Ngoài ra, 38% trường hợp tắc nghẽn là do ứ trệ phân hoặc sỏi phân, 4% do các dị vật như giun đũa hay giun kim, và chỉ 1% do co thắt hoặc bị gấp, thắt nghẹt do dây chằng và dính.
Phí đại nang lympho của ruột thừa thường dẫn đến tắc nghẽn ở trẻ em Các nang lympho này phản ứng với nhiều tình trạng nhiễm khuẩn, như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng, hoặc nhiễm khuẩn tại ruột Ngoài ra, tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân phổ biến.
Sau khi tắc nghẽn lòng ruột thừa, áp lực bên trong tăng lên, gây cản trở tuần hoàn bạch huyết Vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột thừa, dẫn đến sự tiến triển của bệnh và gây huyết khối tĩnh mạch ruột thừa, đặc biệt ở phần bờ tự do, dẫn đến hoại tử Viêm ruột thừa hoại tử sẽ tiến triển thành viêm ruột thừa thủng, gây ra viêm phúc mạc.
Các vi khuẩn đã phân lập đƣợc từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas
Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng
E coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu nhóm A và B, liên cầu , , tụ cầu vàng, phế cầu Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci là các loại vi khuẩn thường phân lập được [5], [16]
* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Thường do các nguyên nhân sau đây:
- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ gây thiểu dƣỡng thành ruột thừa
- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa
1.1.1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc
Phúc mạc là màng thanh mạc mỏng có hai lá: lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng và lá tạng bao quanh các tạng trong ổ bụng Giữa hai lá phúc mạc tồn tại một khoang ảo trong trạng thái bình thường.
Diện tích toàn bộ phúc mạc khoảng 1,5m 2 Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu
Mạc nối lớn hoạt động như một lớp bảo vệ trong khoang phúc mạc, thường xuyên di chuyển để ứng phó với nhiễm khuẩn Khi khoang phúc mạc bị nhiễm trùng, mạc nối lớn cùng các quai ruột sẽ di chuyển để bao bọc ổ nhiễm khuẩn Nó thực hiện chức năng chống nhiễm khuẩn thông qua hàng rào cơ học và sinh học, nhờ vào khả năng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.
* Sự hấp thu của phúc mạc
Sự hấp thu của phúc mạc phụ thuộc vào thành phần dịch được đưa vào ổ phúc mạc Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, dẫn đến việc các thành phần hữu hình như vi khuẩn bị bắt giữ và hấp thu qua đường bạch mạch.
Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a th ể điể n hình:
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng toàn bộ, với cơn đau liên tục tăng dần Khi ruột thừa bị vỡ, người bệnh có thể cảm nhận được một thời gian ngắn giảm đau, sau đó cơn đau trở lại dữ dội và lan rộng khắp bụng.
Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
Triệu chứng toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Nếu đến muộn, bệnh nhân có thể gặp tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu, nặng hơn có thể dẫn đến truỵ tim mạch Nhiệt độ cơ thể có thể tăng cao từ 38,5°C đến 41°C.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau
Đau bụng lan tỏa, đặc biệt là ở vùng HCP, có thể kèm theo hiện tượng "co cứng thành bụng" và dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" trên toàn bụng Ngoài ra, bệnh nhân có thể trải qua tình trạng "tăng cảm giác da" và cảm giác gõ đục ở hai hố chậu cùng vùng hạ vị.
Xét nghiệm công thức máu: thường thấy trong VRT cấp số lượng bạch cầu tăng
Trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, chỉ số bạch cầu cao trên 10.0G/L hoặc tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% là rất quan trọng Hầu hết bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa đều có số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao Tuy nhiên, cũng có trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa mà số lượng bạch cầu lại thấp.
Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao
Xét nghiệm C-reactive protein (CRP) đã được Albu E nghiên cứu trên 56 bệnh nhân, chia thành hai nhóm: bệnh nhân đau bụng không đặc hiệu và bệnh nhân mắc các bệnh khác Kết quả cho thấy nếu nồng độ CRP dưới 2,5 mg/dl sau 12 giờ từ khi xuất hiện cơn đau, có thể loại trừ khả năng VRT cấp Đối với viêm phúc mạc ruột thừa, nồng độ CRP thường tăng cao và có giá trị quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng.
Xét nghiệm nước tiểu: thường có biểu hiện toan, có thể có bạch cầu hoặc hồng cầu trong nước tiểu, nhất là ở VRT cấp thể hoại tử [21]
1.2.2.2 Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán:
Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Trong VPM ruột thừa X-Quang, hình ảnh cho thấy một hoặc nhiều quai ruột giãn, ổ bụng mờ và thành quai ruột dày do sự hiện diện của dịch trong ổ bụng Ở giai đoạn muộn, có thể xuất hiện hình ảnh tắc ruột cơ năng Lưu ý rằng không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.
Phương pháp siêu âm đã được áp dụng để chẩn đoán VRT cấp và VPM ruột thừa từ những năm 1980, với nghiên cứu đầu tiên của Kang W.M và Deutsch vào năm 1981 Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã xác nhận giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT cấp, cho thấy độ nhạy đạt 89%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 90% Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này còn phụ thuộc vào độ phân giải của máy siêu âm và kinh nghiệm của người thực hiện.
Hình ảnh siêu âm điển hình của VRT cho thấy đáy manh tràng dày và kích thước lớn hơn bình thường, có dịch xung quanh và ấn đầu dò gây đau VRT không xẹp và có sự xâm nhiễm mỡ xung quanh Ngoài ra, có dịch trong ổ bụng tại vùng HCP, Douglas, khoang Morrison, dịch ở vòm gan và hố lách Các tạng khác như gan, mật và phần phụ vẫn bình thường.
Từ năm 1991, tác giả Puylaert đã chỉ ra rằng ruột thừa bính thường thường không được nhìn thấy trên siêu âm (SA) Khi ruột thừa viêm có đường kính trên 6mm, nếu không bị ép khi nén, thường thấy hình ảnh cắt ngang với các lớp đồng tâm xen kẽ có độ siêu âm khác nhau, phù hợp với tổn thương giải phẫu bệnh lý Coussement đã đề xuất hai tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trên siêu âm, bao gồm đường kính của ruột thừa.
RT > 6mm và không bị ép lại Ngoài ra SA có thể thấy đƣợc sỏi phân trong
Kết quả siêu âm (SA) trong chẩn đoán rối loạn tiền đình (VRT) cấp đạt độ nhạy từ 75-89% và độ đặc hiệu từ 86-100% Tuy nhiên, có từ 3-11% bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác do đau và phản ứng cơ, hoặc do béo phì và hơi che lấp Đặc biệt, kết quả chẩn đoán có thể thấp hơn nếu siêu âm được thực hiện ở khu vực sau manh tràng hoặc trong trường hợp đã thủng gây viêm phúc mạc.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đặc biệt trong những trường hợp khó chẩn đoán Theo nghiên cứu của Balthazar, độ nhạy của CLVT đạt 96%, trong khi siêu âm chỉ đạt 76% Độ đặc hiệu của CLVT là 89% và siêu âm là 91%, với độ chính xác lần lượt là 94% và 83% Giá trị dự báo dương tính của CLVT là 96%, trong khi siêu âm là 95% Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc cho thấy độ nhạy của CLVT là 94,5% và siêu âm chỉ đạt 64,8%, cho thấy siêu âm có độ nhạy và độ chính xác thấp hơn nhiều so với CLVT Điều này khẳng định rằng trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp không điển hình, CLVT có giá trị chẩn đoán vượt trội hơn so với siêu âm.
CLVT ổ bụng có độ chính xác cao nhưng không ảnh hưởng đến quyết định điều trị phẫu thuật cấp cứu Tuy nhiên, trong một số trường hợp khó, nó có thể hỗ trợ trong việc chẩn đoán phân biệt các khối u, ổ áp xe, hoặc viêm phúc mạc do các bệnh lý khác trong ổ bụng.
1.2.3 Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Tuỳ theo các thể lâm sàng, có thể gặp các hình thái:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
RT có triệu chứng căng, đỏ sẫm, thành viêm dày với các ổ mủ nhỏ trên bề mặt và giả mạc bên ngoài Trong lòng RT có mủ và có thể có phần hoại tử, dẫn đến tình trạng thủng ruột thừa gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, cùng với nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, có sự xuất hiện của vị trí thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần ở ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân gần gốc ruột thừa, có thể dẫn đến hoại tử hoàn toàn của ruột thừa, với các vùng chảy máu và tìm đen, trong lòng có mủ nhày Trong nhiều trường hợp, ruột thừa có thể bị mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa
Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành hai thể chính: "Viêm phúc mạc toàn thể" và "Viêm phúc mạc khu trú." Mặc dù có sự đồng nhất trong quan điểm về viêm phúc mạc toàn thể, nhưng đối với viêm phúc mạc khu trú, các tác giả có những cách hiểu và cách viết khác nhau Hoàng Công Đắc phân loại thành "Viêm phúc mạc toàn thể" và "Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú," trong khi Nguyễn Văn Khoa chia thành "Viêm phúc mạc toàn thể" và "Áp xe ruột thừa (Viêm phúc mạc khu trú)." Những phân loại này giúp làm rõ các thể loại của viêm phúc mạc ruột thừa.
“Viêm phúc mạc khu trú” và “áp xe ruột thừa” là hai khái niệm liên quan nhưng không hoàn toàn đồng nhất Quá trình hình thành áp xe ruột thừa thường kéo dài từ 5 đến 7 ngày, trong đó ổ áp xe cần có vỏ bọc Theo Trịnh Văn Tuấn, triệu chứng của viêm phúc mạc khu trú bao gồm đau tăng dần ở hố chậu phải kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có thể trung tiện Khám lâm sàng cho thấy có khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ Viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp xe ruột thừa Nguyễn Văn Xuyên phân loại viêm phúc mạc theo mức độ lan tràn, trong đó viêm phúc mạc tại chỗ chỉ xảy ra ở một vùng nhất định của ổ bụng, và nếu có vỏ bọc thì được gọi là áp xe Do đó, viêm phúc mạc khu trú bao gồm cả giai đoạn trước của áp xe ruột thừa, cho thấy áp xe ruột thừa là một dạng tiến triển của viêm phúc mạc khu trú.
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a toàn th ể :
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là tình trạng viêm phúc mạc xảy ra khi ruột thừa bị biến chứng thủng hoặc hoại tử, dẫn đến sự rò rỉ các chất từ ruột thừa vào ổ bụng Triệu chứng bao gồm đau bụng tăng dần, thể trạng suy sụp, vẻ mặt hốc hác và sốt cao từ 39-40 độ C.
Có 15 triệu chứng có thể gây ra cảm giác rét run, bụng trướng, và các vấn đề về tiêu hóa như đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, có thể thấy tăng cảm giác ở da bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng, nhưng nếu khám kỹ, đau nhất thường tập trung ở hố chậu phải.
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng bắt đầu ở hố chậu phải, sau đó lan rộng khắp ổ bụng trong 2-3 ngày, kèm theo nôn mửa, bí trung đại tiện và bụng trướng do liệt ruột cơ năng Một số trường hợp, sau vài ngày đau giảm, dễ gây nhầm lẫn cho cả bệnh nhân và bác sĩ Tuy nhiên, khi cơn đau tái phát, đó có thể là dấu hiệu của việc ruột thừa đã vỡ, dẫn đến viêm phúc mạc.
Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm sốt cao từ 39-40°C, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh và vẻ mặt hốc hác Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nhiễm độc, thể hiện qua sự vật vã, li bì và lượng nước tiểu giảm.
Triệu chứng thực thể bao gồm đau và co cứng khắp bụng, đặc biệt là ở vùng hố chậu phải Khi thăm khám trực tràng, phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau dữ dội.
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao 15 -20 G/L, CRP tăng cao
Chụp bụng không chuẩn bị có thể cho thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, với hiện tượng ruột giãn hơi toàn bộ, bao gồm cả ruột non và đại tràng Thành ruột dày lên do sự hiện diện của dịch và mủ trong bụng, thường không thấy liềm hơi.
- Siêu âm: Có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas và có thể thấy hình ảnh của viêm ruột thừa vỡ
- Chụp cắt lớp vi tính: Có dấu hiệu viêm phúc mạc, có thể thấy khí và dịch trong ổ bụng, phúc mạc viêm dầy, ruột thừa viêm hoại tử [1]
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a khu trú:
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú: Đau tăng lên nhƣng khu trú ở hố chậu phải kèm theo sốt, nhƣng vẫn còn trung tiện đƣợc Khám thấy có khối
16 vùng hố chậu, đau chói, ranh không rõ Viêm phúc mạc, khu trú sẽ tiến triển thành áp-xe ruột thừa [26]
Viêm phúc mạc do ruột thừa muộn xảy ra khi ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, gây ra sự tích tụ dịch bẩn, mủ và giả mạc chỉ tại một khu vực trong ổ bụng Quá trình viêm này được khu trú nhờ vào mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn phụ thuộc vào triệu chứng tiến triển từ từ và dấu hiệu tổn thương khu trú, thay đổi theo vị trí viêm Đau thường xuất hiện ở vùng hố chậu phải, nhưng cũng có thể lan tỏa đến hạ sườn phải, vùng tiểu khung, hoặc thậm chí hố chậu trái, tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa bị viêm.
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: kèm theo nôn, buồn nôn, bì trung đại tiện
+ Triệu chứng toàn thân: tinh thần tỉnh đôi khi hốt hoảng mệt mỏi hoặc mê sảng
+ Triệu chứng thực thể: khám phát hiện đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hay vùng dưới rốn
Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tình cao
Chụp X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy không có liềm hơi, trong khi ruột và dạ dày có dấu hiệu căng hơi Ngoài ra, có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, biểu hiện qua việc mờ ở vùng bụng dưới và có dịch giữa các quai ruột.
Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh viêm ruột thừa, bao gồm cả trường hợp ruột thừa đã vỡ Xung quanh ruột thừa, cấu trúc giảm âm thường xuất hiện tại các khu vực như hố chậu phải, hạ sườn phải hoặc vùng tiểu khung Ngoài ra, siêu âm cũng có thể cho thấy sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp vi tính: giúp củng cố các dấu hiệu lâm sàng và giúp xác định rõ vị trí viêm phúc mạc khu trú
Chẩn đoán phân biệt
1.4.1 Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc
- Asite cấp do viêm gan:
Bệnh nhân thường có triệu chứng như đau bụng, đặc biệt là đau ở bên phải, sau đó lan ra khắp bụng Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị sốt vàng da, vàng mắt, chán ăn, mệt mỏi và nước tiểu có màu vàng Kết quả xét nghiệm cho thấy men gan tăng, HbsAg dương tính, bilirubin tăng, và siêu âm cho thấy đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.
- Viêm ruột Đau khắp bụng có rối loạn tiêu hóa: bụng trướng căng, ỉa lỏng
- Chửa ngoài dạ con vỡ:
Bệnh nhân nữ trong thời kỳ sinh đẻ có thể gặp tình trạng chậm kinh và ra máu âm đạo, kèm theo triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc hơi hạ, và đau bụng, đặc biệt là vùng bụng dưới Khi khám âm đạo hoặc trực tràng, có thể phát hiện túi cùng Douglas đầy và đau, cùng với kết quả xét nghiệm ÙHCG (+) cho thấy buồng tử cung rỗng, có khối chửa cạnh tử cung và nhiều dịch ở Douglas Chọc dò có thể cho thấy máu không đông.
Bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng tại vùng hố chậu phải, cường độ đau ngày càng tăng Khám lâm sàng cho thấy có khối u ở hố chậu phải, khối u này đang phát triển lớn hơn Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng có triệu chứng mạch nhanh, huyết áp giảm, và siêu âm cho thấy có khối u cạnh tử cung.
1.4.2 Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
+ Có tiền sử đau dạ dày
+ Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn nhƣ dao đâm
+ Bụng co cứng nhƣ gỗ
+ Gõ mất vùng đục trước gan
+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau
+ X Quang chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi
+ Đặc biệt là loại viêm phúc mạc do viêm túi mật hoại tử do sỏi túi mật hoặc không có sỏi túi mật
+ Đau đầu tiên ở vùng dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải
+ Sốt nóng sốt rét, đôi khi sốt rét run
+ Da và niêm mạc không vàng
Siêu âm cho thấy có nhiều dịch quanh đường túi mật và khoang Morisson, với thành túi mật dày và dịch trong túi mật đục Có thể quan sát thấy sỏi túi mật, trong khi đường mật trong và ngoài gan không có dấu hiệu giãn nở.
Xquang bụng không chuẩn bị có thể không rõ ràng trong trường hợp viêm phúc mạc do sỏi ống mật chủ, nhưng tam chứng Charcot gồm đau vùng gan, sốt rét run, và vàng da, vàng mắt từng đợt sẽ giúp nhận diện bệnh Siêu âm cho thấy ống mật chủ và đường mật trên giãn, có sỏi ống mật chủ, cùng với mức bilirubin cao Khi bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng, chẩn đoán viêm phúc mạc mật ít khi bị nhầm lẫn.
Đau thượng vị thường gặp ở những người tiêu thụ nhiều thức ăn và đồ uống, đặc biệt là bia và rượu Triệu chứng có thể bao gồm đau lan rộng khắp bụng và nôn mửa Khi khám, có thể thấy đau tập trung ở vùng thượng vị, hố chậu phải và đau ở điểm sườn lưng trái, nghi ngờ thủng dạ dày Tuy nhiên, chụp X-quang bụng không chuẩn bị không phát hiện được hơi Các xét nghiệm cho thấy amylase máu và nước tiểu tăng cao, trong khi siêu âm cho thấy tụy to và có nhiều dịch xung quanh.
- Viêm phúc mạc do viêm phần phụ
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể gặp phải triệu chứng đau bụng hai bên hố chậu, cơn đau lan ra hai bên thắt lưng, kèm theo sốt cao Khi thăm khám âm đạo, có thể phát hiện sự bất thường ở tử cung và phần phụ.
19 bên to hơn bính thường và rất nhiều khì hư mùi hôi, cùng đồ hai bên phồng và đau Siêu âm: Túi cùng Douglas có nhiều dịch
Bệnh nhân biểu hiện đau bụng gan, gan to, có dấu hiệu rung gan dương tính, ấn kẽ liên sườn gây đau, kèm theo sốt cao dao động và tốc độ lắng máu tăng Khi khám bụng, bệnh nhân cảm thấy đau lan tỏa, đặc biệt nhiều ở nửa bụng phải và hố chậu phải X-quang cho thấy bóng gan to, bụng dưới mở không có liềm hơi, thỉnh thoảng có phản ứng màng phổi phải Siêu âm bụng phát hiện ổ áp xe trong gan và Douglas có nhiều dịch, khoang Morisson cũng có dịch.
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Phương pháp điều trị viêm phúc mạc khu trú vùng hố chậu phải chủ yếu là điều trị ngoại khoa, tuy nhiên điều trị nội khoa có thể áp dụng cho những bệnh nhân sử dụng kháng sinh và truyền dịch Theo Trần Bảo Long, kháng sinh đơn thuần được chỉ định cho các ổ dịch nhỏ dưới 2 cm không thể dẫn lưu dưới siêu âm, với dịch quá đặc không đủ lỏng để dẫn lưu Các áp xe đã vỡ ra da hoặc đã rò vào ống tiêu hóa cũng cần được chú ý Kháng sinh sử dụng phải là loại phổ rộng, có khả năng kháng vi khuẩn gram âm và kị khí trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, và lựa chọn kháng sinh cần phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn là phương pháp tối ưu cho các trường hợp chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa, với các phương pháp điều trị ngoại khoa bao gồm phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.
Phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh và điều trị các hậu quả của tình trạng viêm phúc mạc
- Khi đã chẩn đoán là VPM ruột thừa, cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt
Gây mê nội khí quản và dãn cơ hiệu quả là cần thiết để thực hiện lau rửa ổ bụng Hiện nay, một số cơ sở y tế đã áp dụng gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Kháng sinh phổ rộng được sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật, đặc biệt là để điều trị các vi khuẩn kỵ khí Cần phối hợp thêm Metronidazol và điều trị theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau phẫu thuật.
Phẫu thuật mở bụng được thực hiện qua đường trắng giữa, bao gồm việc hút sạch mủ và giả mạc, buộc mạc treo để cầm máu và cắt ruột thừa Sau đó, khoang phúc mạc được rửa bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối có hòa Betadine Dẫn lưu khoang phúc mạc hoặc túi cùng Douglas sẽ được đặt tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý Trong trường hợp viêm phúc mạc toàn thể, cần mở bụng qua đường trắng giữa để đảm bảo phẫu trường rộng, hút sạch mủ và gỡ dình giữa các quai ruột.
Xử lý tổn thương manh tràng có thể bao gồm cắt manh tràng hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động nếu có tổn thương hoại tử ở gốc ruột thừa Cần cầm máu mạc treo ruột thừa và thực hiện cắt ruột thừa Sau đó, lau rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý, có thể pha thêm Betadine, và đặt dẫn lưu ổ bụng để đảm bảo an toàn.
Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến trong những năm gần đây nhờ những lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở Phương pháp này giúp tránh tạo ra vết mổ lớn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng như tắc ruột, nhiễm khuẩn và thoát vị thành bụng Hơn nữa, phẫu thuật nội soi còn hỗ trợ bệnh nhân hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi là phương pháp ít xâm lấn với đường mổ nhỏ, mang lại khả năng chẩn đoán cao, đặc biệt cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị viêm ruột thừa cấp, dễ nhầm lẫn với các bệnh phụ khoa khác Phương pháp này giúp xác định rõ tổn thương của ruột thừa và cho phép quan sát toàn bộ khoang phúc mạc, vòm hoành và túi cùng Douglas, từ đó việc rửa khoang phúc mạc trở nên thuận tiện hơn.
Kháng sinh phổ rộng có khả năng tiêu diệt cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, đồng thời có thể phối hợp với nhiều loại kháng sinh khác nhau Bên cạnh đó, việc điều trị các hậu quả của viêm phúc mạc cũng rất quan trọng, bao gồm việc điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và các rối loạn chức năng của các cơ quan do ảnh hưởng của viêm phúc mạc.
Phẫu thuật nội soi hiện nay đã trở thành kỹ thuật thông thường trong Ngoại khoa, cho phép thực hiện hầu hết các phẫu thuật ổ bụng Đặc biệt, phẫu thuật nội soi đã đạt được những tiến bộ quan trọng và được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
1.5.2 Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
1.5.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Vào năm 1983, Kurt Semm đã thực hiện ca cắt ruột thừa không viêm qua soi ổ bụng tại Đức, mở ra một kỷ nguyên mới cho phẫu thuật nội soi Sau đó, các phẫu thuật viên Đức đã nhanh chóng áp dụng phương pháp này để điều trị viêm ruột thừa Sự ra đời của cắt ruột thừa bằng nội soi đã gây ra nhiều tranh cãi toàn cầu Những người ủng hộ phương pháp này đã đưa ra nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của nó, trong khi nhiều nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng cắt ruột thừa bằng nội soi không cần thiết và không mang lại lợi ích rõ ràng so với phẫu thuật mở.
Kể từ năm 1990, phẫu thuật cắt RT bằng nội soi đã trở nên phổ biến và được thực hiện như một phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn tại nhiều bệnh viện lớn trên toàn cầu.
Theo nghiên cứu của Cueto J và cộng sự (2006) trên 3.433 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa (VRT), tỷ lệ tử vong rất thấp, chỉ 1/3433, trong khi tỷ lệ biến chứng áp xe ổ bụng sau phẫu thuật là 2,8% và các biến chứng khác là 3,3% Một nghiên cứu khác của Bouillot J.L và cộng sự (1998) tại bệnh viện Hotel-Dieu Paris trong 5 năm cho thấy 408 bệnh nhân VRT cũng được phẫu thuật nội soi thành công.
Việt Nam đã áp dụng phẫu thuật nội soi không phải là muộn so với thế giới, nhưng do điều kiện kinh tế hạn chế, phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi trong giai đoạn đầu.
- Phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Vào năm 1993, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã thực hiện thành công nội soi cắt túi mật, u nang buồng trứng, và nang thận, cùng với khâu vết thương gan, lách và cắt RT mà không gặp biến chứng Đến tháng 10/1999, tổng số bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đã lên tới 515 người.
- Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm
- Năm 1996, tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã áp dụng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa
- Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1997
1.5.2.2 Chỉ định và chống chỉ định
Cắt ruột thừa nội soi thường được chỉ định cho các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, nhưng hiệu quả còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị phẫu thuật nội soi sẵn có.
Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau:
+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh
+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:
- Tăng áp lực nội sọ
- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị
- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ
- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần
- Các bệnh tim bẩm sinh nặng
1.5 3 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc
Dựa trên đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước về quy trình chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, do Trịnh Hồng Sơn làm chủ nhiệm, đã có hàng chục nghiên cứu liên quan đến điều trị bệnh đường tiêu hóa Nổi bật trong số đó là việc xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp, đóng vai trò quan trọng trong thực trạng chẩn đoán và điều trị tại khu vực này Những nghiên cứu này cung cấp cơ sở vững chắc để các tỉnh miền núi phía Bắc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa.
Viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nghiêm trọng của viêm ruột thừa cấp, xảy ra khi không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả cho viêm ruột thừa và viêm phúc mạc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có việc bệnh nhân có đến gặp bác sĩ kịp thời hay không Nhiều nguyên nhân dẫn đến sự chậm trễ này, bao gồm sự hiểu biết về bệnh tật, quan tâm đến sức khỏe cá nhân, điều kiện kinh tế, phong tục tập quán địa phương và chất lượng dịch vụ y tế.
Cơ sở vật chất, trang thiết bị máy móc và nguồn nhân lực y tế là những yếu tố quan trọng trong hệ thống y tế Tại 8 tỉnh miền núi phía Bắc, điều kiện địa lý, kinh tế, văn hóa và phong tục tập quán tạo nên sự khác biệt trong hệ thống y tế và nguồn nhân lực so với các vùng khác Sự khác biệt này ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị các bệnh, bao gồm cả bệnh viêm phúc mạc ruột thừa.
Các tỉnh miền núi phía Bắc đang áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa dựa trên nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2012) Tuy nhiên, việc chẩn đoán VPM ruột thừa tại các bệnh viện vẫn gặp nhiều khó khăn do trình độ chuyên môn của bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chưa đồng đều Điều này dẫn đến việc bỏ sót tổn thương và chẩn đoán sai, đặc biệt trong các trường hợp lâm sàng không rõ ràng, khiến bác sĩ có thể bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn khi bệnh nhân đã bị viêm phúc mạc Hơn nữa, giá trị của siêu âm trong những trường hợp này cũng bị hạn chế Hiện nay, chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng, và điều này còn bị ảnh hưởng bởi điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội và phong tục tập quán của từng vùng miền.
1.6 1 Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội
Nghiên cứu được thực hiện tại 8 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam, bao gồm 3 tỉnh Tây Bắc (Điện Biên, Sơn La, Hòa Bình) và 5 tỉnh Đông Bắc (Cao Bằng, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Hà Giang, Bắc Giang) Tổng diện tích của các tỉnh này là 57.329,5 km², chiếm khoảng 17,3% diện tích cả nước Trong đó, tỉnh Sơn La có diện tích lớn nhất với 14.055 km², còn tỉnh Bắc Giang có diện tích nhỏ nhất là 3.822 km² Số lượng đơn vị hành chính trong các tỉnh này dao động từ 6 đến 13 (bao gồm thành phố, thị xã, huyện).
Theo tổng điều tra ngày 01/4/2009, các dân tộc thiểu số ở khu vực trung du và miền núi phía Bắc chiếm 54,68% tổng dân số các dân tộc thiểu số Việt Nam Năm tỉnh có tỷ lệ dân tộc thiểu số trên 80% bao gồm Cao Bằng (94,25%), Hà Giang (86,75%), Bắc Kạn (86,63%), Sơn La (82,39%) và Điện Biên (81,58%) Bắc Giang là tỉnh đông dân nhất với 1.548.600 người, trong khi Bắc Kạn có dân số ít nhất với 292.000 người Hầu hết các tỉnh này có mật độ dân cư thưa thớt, chủ yếu là các dân tộc như Nùng, Thái, Mông, Sán Díu, Dao, với người Kinh chiếm ưu thế chỉ ở Bắc Giang Về kinh tế, theo thống kê năm 2011, đây là những vùng có thu nhập bình quân đầu người thấp nhất cả nước, với Bắc Kạn đạt 14,6 triệu đồng/năm và Hà Giang chỉ 6 triệu đồng/năm, cho thấy tiềm lực kinh tế của các tỉnh vùng cao như Hà Giang, Sơn La, Bắc Kạn gần như không có.
Bảng 1.1 Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007
Số đơn vị hành chính
(thành phố, thị xã, huyện)
Tuyên Quang là tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam, nằm giữa Tây Bắc và Đông Bắc, tiếp giáp với Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc, Phú Thọ và Yên Bái Tỉnh nằm ở trung tâm lưu vực sông Lô và sông Gâm, có địa hình phức tạp với nhiều dãy núi cao và sông suối, đặc biệt ở phía Bắc Trong khi đó, phía Nam có địa hình thấp dần, ít bị chia cắt hơn với nhiều đồi núi và thung lũng chạy dọc theo các sông.
Tính đến cuối năm 2008, tỉnh Tuyên Quang có dân số 746,9 nghìn người, trong đó 377.314 người trong độ tuổi lao động, chiếm 55,80% tổng dân số Tỉnh có 23 dân tộc sinh sống, với dân tộc Kinh đông nhất, đạt 326.033 người (48,21%) Các dân tộc thiểu số gồm dân tộc Tày với 172.136 người (25,45%), dân tộc Dao 77.015 người (11,38%), dân tộc Sán Chay 54.095 người (8,0%), dân tộc Mông 14.658 người (2,16%), dân tộc Nùng 12.891 người (1,90%), dân tộc Sán Díu 11.007 người (1,62%) và các dân tộc khác chiếm 1,28%.
Tuyên Quang là một tỉnh miền núi với nền kinh tế chủ yếu dựa vào nông-lâm nghiệp, nổi bật với mô hình kinh tế trang trại kết hợp nông lâm Năm 2014, GDP bình quân đầu người theo giá hiện hành đạt 25 triệu đồng/người/năm.
Hà Giang là một tỉnh nằm ở vùng Đông Bắc Việt Nam, gồm 1 thị xã và 10 huyện Tỉnh này giáp với tỉnh Cao Bằng ở phía Đông, tỉnh Yên Bái và Lào Cai ở phía Tây, và tỉnh Tuyên Quang ở phía Nam Phía Bắc, Hà Giang tiếp giáp với châu tự trị dân tộc Choang và Miêu Văn Sơn thuộc tỉnh Vân Nam, cũng như địa cấp thị Bách Sách của tỉnh Quảng Tây, Trung Quốc Địa hình của Hà Giang rất phức tạp với nhiều dãy núi cao và độ dốc lớn, chiếm 48,36% diện tích tự nhiên của tỉnh.
Giao thông tại tỉnh gặp nhiều khó khăn, ảnh hưởng đến việc di chuyển của người dân Dân cư chủ yếu là người Mông (32,0%), tiếp theo là các dân tộc Tày (23,3%), Dao (15,1%), Kinh (13,3%) và Nùng (9,9%).
Các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc đối mặt với nhiều khó khăn về kinh tế xã hội, đặc biệt là sự cách xa với thủ đô.
Hà Nội, với địa hình chủ yếu là rừng núi và nguồn tài nguyên hạn chế, chủ yếu là nơi sinh sống của các dân tộc thiểu số Kinh tế tại đây vẫn chủ yếu dựa vào nông nghiệp, dẫn đến thu nhập bình quân đầu người thấp Những đặc điểm về địa lý, điều kiện tự nhiên và dân cư cho thấy rằng sự phát triển kinh tế - xã hội ở vùng miền núi vẫn chưa thoát khỏi tình trạng nghèo nàn và chậm phát triển so với các khu vực khác trong nước Đồng thời, giữa các vùng dân tộc và miền núi cũng tồn tại sự khác biệt về trình độ phát triển kinh tế và mức độ hội nhập xã hội.
Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đặc biệt là lao động vùng dân tộc và miền núi, là vấn đề quan trọng trong những năm tới do xuất phát điểm hạn chế về trình độ học vấn Việc làm phụ thuộc vào sự phát triển của nền kinh tế, cơ cấu kinh tế và năng lực của người lao động Hơn 80% lao động ở vùng dân tộc và miền núi làm việc trong ngành nông, lâm nghiệp, dẫn đến tình trạng thiếu việc làm trong thời gian nông nhàn Hơn nữa, sự di chuyển lao động ở những vùng này rất hạn chế, khiến người lao động khó khăn trong việc tìm kiếm việc làm bên ngoài làng, bản, xã của mình.
1.6 2 Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc
* Nguồn nhân lực và trang thiết bị của khoa gây mê hồi sức
Có 42 phòng phẫu thuật ở các khoa GMHS tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh, trung bình có 5,4 phòng phẫu thuật/1 bệnh viện Riêng đối với phẫu thuật chuyên khoa tiêu hoá ít nhất 1 phòng phẫu thuật vô trùng và 1 phòng phẫu thuật hữu trùng, ngoài ra trong hệ thống phòng phẫu thuật bệnh viện cần các phòng phẫu thuật khác như phẫu thuật sản, chấn thương, các chuyên khoa lẻ (mắt, tai mũi họng ) Có đến 3/8 bệnh viện đa khoa tỉnh chỉ có dưới 5 phòng phẫu thuật Nhƣ vậy phân bố phòng phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa tỉnh không đồng đều, còn một vài tỉnh chƣa đủ cơ sở vật chất phục vụ cho một quy trính điều trị phẫu thuật chuẩn Nói chung các dụng cụ phẫu thuật cơ bản đủ để phục vụ cho điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Tất cả các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đƣợc trang bị dàn phẫu thuật nội soi Số lƣợng dao điện cũng tương đối đủ cho nhu cầu cơ bản
Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc
Trước đây, viêm phúc mạc ruột thừa ở các tỉnh miền núi phía Bắc chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở Khi chẩn đoán VRT trước phẫu thuật, nếu phát hiện viêm phúc mạc ruột thừa, các phẫu thuật viên thường chuyển sang phẫu thuật mở do lo ngại về tổn thương phức tạp và biến chứng Tuy nhiên, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đầu tư vào trang thiết bị y tế và nâng cao trình độ của đội ngũ bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên, việc điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa đã có những bước tiến rõ rệt.
Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng (2011) trong nghiên cứu
Bài viết "Đánh giá thực trạng gây mê cho phẫu thuật tiêu hóa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc trong 3 tháng đầu năm 2010" nêu rõ rằng gây mê hồi sức là một chuyên khoa mới và chuyên sâu, giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật cho bệnh nhân mắc bệnh tiêu hóa mà không cần chuyển tuyến Tuy nhiên, để thực hiện điều này, các cơ sở phẫu thuật cần có bác sĩ chuyên khoa gây mê cùng với trang thiết bị và cơ sở vật chất đảm bảo Các tỉnh miền núi biên giới phía Bắc Việt Nam có đặc điểm đất rộng, dân cư thưa thớt, mật độ dân số thấp và điều kiện kinh tế khó khăn, với địa hình chủ yếu là núi rừng gây khó khăn trong việc vận chuyển bệnh nhân Do đó, việc triển khai phẫu thuật tại các tỉnh này là cần thiết, giúp bệnh nhân tiếp cận dịch vụ y tế và kỹ thuật cao tốt hơn, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu và phẫu thuật có chương trình.
Tỷ lệ áp dụng phương pháp vô cảm tại các tỉnh miền núi phía Bắc tương đối cao, với kỹ thuật gây tê tủy sống phát triển, giúp giảm nhẹ công việc cho nhân viên y tế và bác sĩ Tuy nhiên, nhân lực còn hạn chế, chỉ có 47 bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức tại 12 tỉnh biên giới, trong đó chỉ 5% có trình độ thạc sĩ và không có tiến sĩ Mặc dù các bệnh viện đã trang bị máy gây mê và máy thở đầy đủ, nhưng chỉ một số ít có bình bốc hơi sevofluran Thiết bị theo dõi hô hấp và tuần hoàn chưa được đồng bộ và còn thiếu, có thể dẫn đến biến chứng trong quá trình gây mê Do đó, cần thiết phải nâng cao đào tạo sau đại học cho bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức và đội ngũ điều dưỡng gây mê.
Trong nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn (2012) về chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu trong 6 tháng đầu năm 2009, 60 bệnh nhân đã được khảo sát, trong đó tỷ lệ phẫu thuật nội soi chiếm 30% Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình là 125 ± 57,89 phút, trong khi phẫu thuật mở là 80,00 ± 28,2 phút Tại thời điểm nghiên cứu, 20,5% trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa được chỉ định phẫu thuật mở Tác giả kết luận rằng bệnh viện tỉnh Lai Châu đủ điều kiện kỹ thuật để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, nhưng còn thiếu nhân lực, dẫn đến hạn chế trong việc chỉ định phẫu thuật nội soi, với chỉ 16/60 bệnh nhân được thực hiện phương pháp này.
Việc đánh giá tổn thương trong phẫu thuật là một yếu tố quan trọng, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi, nơi mà việc quan sát ổ bụng có nhiều khác biệt so với phẫu thuật mở Nghiên cứu cho thấy có tới 50% trường hợp chỉ tập trung vào ruột thừa mà bỏ qua các tổn thương khác như dịch ổ bụng, manh tràng và túi thừa Meckel Đánh giá không toàn diện có thể dẫn đến bỏ sót tổn thương và sai lầm trong điều trị, thể hiện trách nhiệm và kiến thức của phẫu thuật viên Đặc biệt, trong phẫu thuật ở trẻ em, việc đánh giá phải được thực hiện đầy đủ theo lược đồ có sẵn Bệnh viện tỉnh Lai Châu đã đạt được những kết quả nhất định trong điều trị viêm ruột thừa, nhưng quy trình chẩn đoán và điều trị vẫn cần được cải thiện và hệ thống hóa hơn, bao gồm cả việc thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Phẫu thuật nội soi đã được áp dụng thành công trong điều trị tình trạng này.
Năm 2012, Trịnh Hồng Sơn công bố nghiên cứu về điều trị VRT tại 12 tỉnh miền núi phía Bắc, với 3594 bệnh nhân tham gia Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trong nghiên cứu đạt 19,22%, trong đó có 1643 bệnh nhân đã có bước đột phá trong điều trị.
Trong nghiên cứu, phẫu thuật nội soi chiếm 45,7% tổng số ca, với tỷ lệ VPM ruột thừa khu trú là 14,36% (115 bệnh nhân) và VPM ruột thừa toàn thể là 4,86% (21 bệnh nhân) Kết quả cho thấy các tỉnh đã triển khai kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi một cách hiệu quả, đặc biệt là tại tỉnh Cao Bằng, nơi tỷ lệ áp dụng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cao.
Tỷ lệ áp dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở một số tỉnh như Hà Giang đạt 85,3% và Tuyên Quang lên tới 89,1%, trong khi Bắc Giang và Lai Châu còn thấp, chỉ đạt 11,5% và 25,5% tương ứng Hiện tại, nhiều tỉnh đã triển khai phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một cách thường xuyên.
Có 29 trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mở các nguyên nhân chuyển mở bao gồm gốc ruột thừa hoại tử tới đáy manh tràng chiếm chiếm 6,9%; chảy máu mạc treo trong phẫu thuật chiếm 6,9%; ruột non và mạc nối lớn dình chặt vào hố chậu phải ruột thừa nằm trong khối cứng chắc không gỡ đƣợc bằng nội soi Ruột thừa quặt sau manh tràng là vị trì khó khiến cho các phẫu thuật viên chưa thành thạo không thể thực hiện được trong 51,7% trường hợp, đặc biệt trong đó phải chuyển phẫu thuật mở do viêm phúc mạc toàn thể 27,6% Tỷ lệ phẫu thuật lại là 0,17% do nguyên nhân chảy máu và áp xe dƣ tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,2%; tất cả 12 bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đạt làm giải phẫu bệnh xét nghiệm đại thể và vi thể đầy đủ [6]
Nghiên cứu của tác giả Trần Nhật Hùng (2015) trên 105 bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2010 đến 30/6/2014 cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt 92,4% Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sớm ghi nhận là 11,2%, trong đó có 8 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn lỗ trocar (8,2%), 2% mắc áp xe dư sau mổ, và 1% gặp phải chảy máu động mạch mạc treo phải sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Sơn (2021) về 40 bệnh nhân trẻ em mắc viêm phúc mạc ruột thừa điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình từ tháng 1/2020 đến tháng 8/2021 cho thấy tỷ lệ tai biến trong và sau phẫu thuật là 0%, và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng rất thấp.
42 phẫu thuật thấp: nhiễm khuẩn trocar 7,5% chỉ cần điều trị nội khoa; áp xe dƣ
Phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em cho thấy tỷ lệ thành công 100%, với 87,5% kết quả loại tốt và chỉ 12,5% loại trung bình Thời gian phẫu thuật trung bình là 63,5 phút, thời gian đau sau phẫu thuật khoảng 2,5 ngày, và thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày PTNS không chỉ giúp rút ngắn thời gian nằm viện mà còn mang lại tính thẩm mỹ cao Các tác giả khuyến nghị triển khai phương pháp này tại các bệnh viện tuyến huyện, điều kiện có đầy đủ trang thiết bị và đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm để giảm thiểu tai biến và biến chứng.
Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc là khả thi, nhờ vào điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực hiện có Phương pháp này không chỉ cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân mà còn giảm thiểu tai biến và biến chứng so với phẫu thuật mở truyền thống.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc, bao gồm Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình, và Sơn La.
La, Tuyên Quang), chẩn đoán trong mổ là viêm phúc mạc ruột thừa thực hiện trong giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/9/2017
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi với chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa đã được thực hiện tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
- Kết quả giải phẫu bệnh: Hình ảnh đại thể và vi thể ruột thừa kết luận là ruột thừa viêm thủng hoặc viêm hoại tử
- Đánh giá trong mổ chia làm 2 nhóm bệnh nhân:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể gây ra cơn đau tăng dần, lan tỏa khắp bụng, làm người bệnh có vẻ mặt hốc hác và thể trạng suy sụp Nhiệt độ cơ thể có thể đạt từ 39 đến 40 độ C, kèm theo triệu chứng rét run Bụng người bệnh thường chướng, có thể gặp tình trạng bí trung đại tiện hoặc ỉa lỏng Khi khám, có thể nhận thấy cảm giác đau tăng ở da bụng và cảm ứng phúc mạc, tuy nhiên, đau nhất vẫn tập trung ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ cho thấy ruột thừa có thể đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, với sự hiện diện của dịch mủ và giả mạc lan tràn trong ổ bụng.
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần tại hố chậu phải, kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng này có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ tập trung ở một khu vực của ruột thừa, và quá trình viêm được khu trú bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
- Bệnh nhân đƣợc điều tra theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
- Thông tin trên bệnh án mẫu không đƣợc ghi nhận đầy đủ trong bệnh án gốc
- Chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu này tập trung vào bệnh nhân được phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa Các ca phẫu thuật được thực hiện bởi các phẫu thuật viên tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc (2010-2011), mỗi tỉnh ước tính có từ 30 đến 80 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa hàng năm Chúng tôi đã thu thập dữ liệu của 468 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa được chỉ định phẫu thuật nội soi từ ngày 01/01/2015 đến 31/09/2017 tại 8 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc.
2.2.3.1 Trang thiết bị phục vụ chẩn đoán
Máy xét nghiệm huyết học và sinh hóa, máy chụp X-quang, máy chụp cắt lớp vi tính, máy siêu âm, hệ thống xét nghiệm giải phẫu bệnh, và hệ thống phẫu thuật nội soi đang được sử dụng tại 8 tỉnh trong nhóm nghiên cứu.
Máy xét nghiệm huyết học Celltacα của hãng NIHON KOHDEN từ Nhật Bản (A) và máy sinh hóa BS 800 của hãng MINDRAY từ Trung Quốc (B) được sử dụng tại tỉnh Hà Giang, theo nguồn thông tin từ bệnh viện tỉnh Hà Giang.
Hình 2.2 Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch Canada tại tỉnh Cao Bằng (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Cao Bằng)
Hình 2.3 Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung Quốc của Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang)
2.2.3.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi a Hệ thống phẫu thuật nội soi
Hệ thống phẫu thuật nội soi bao gồm các thiết bị thiết yếu như máy bơm hơi tự động, nguồn sáng và dây dẫn ánh sáng cho kính soi ổ bụng, cùng với ống soi có đường kính phù hợp.
Camera màu 10 mm góc 30° xử lý hình ảnh từ kính soi và truyền tải lên màn hình màu 14 inches với độ phân giải cao Hệ thống bao gồm đầu máy video để ghi lại toàn bộ quá trình phẫu thuật.
Hình 2.4 Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS - Nhật Bản tại tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang) b Dụng cụ phẫu thuật nội soi
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm các trocar 10 mm và 5 mm để chọc qua thành bụng, kìm phẫu thuật 5 mm để cố định tổ chức, kìm phẫu tích đầu nhọn 5 mm cho việc phẫu tích mạc treo ruột thừa, kéo 5 mm, kìm đặt clip 10 mm hoặc 5 mm, que nhựa xỏ chỉ (Endoloop), bộ tưới rửa, và kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng.
2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Theo đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49
(1) Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (2) Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa (3) Chẩn đoán khả năng điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa dựa trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, với chẩn đoán cuối cùng được xác định qua ghi nhận của phẫu thuật viên sau phẫu thuật.
* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, sau đó lan rộng khắp bụng, kèm theo tình trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Bệnh nhân có thể sốt cao từ 39 - 40 độ C, có triệu chứng rét run, bụng chướng, và gặp khó khăn trong việc đại tiện hoặc có thể bị tiêu chảy Khi khám, có thể thấy tăng cảm giác da bụng và cảm ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng nếu khám kỹ, cơn đau vẫn tập trung ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ cho thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc hoại tử, ổ bụng có dịch mủ và giả mạc lan tràn ở nhiều vùng.
+ Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên
Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
Triệu chứng toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm sốt, môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng nhiễm khuẩn có thể dẫn đến nhiễm độc, gây ra sự vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu, và trong trường hợp nặng có thể dẫn đến trụy tim mạch.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau
Sờ nắn đau khắp bụng, đôi khi "co cứng thành bụng", hay có dấu hiệu
"cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có thể có dấu hiệu "tăng cảm giác da", gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị
Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:
- Thường số lượng bạch cầu > 10 G/l
Siêu âm là chỉ định bắt buộc khi bệnh nhân nhập viện, trong khi chụp CT mặc dù có giá trị cao nhưng chỉ được sử dụng khi các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng như siêu âm và xét nghiệm chưa xác định được tình trạng Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán.
- RT thành dày, có hình ảnh mất liên tục, hoặc mất cấu trúc các lớp
- Có hình ảnh phản ứng viêm của các tạng xung quanh: phù nề manh tràng, phù nề các quai ruột, có hạch phản ứng ở mạc treo
- Có hình ảnh dịch lan tỏa khắp khoang phúc mạc
Xác định chẩn đoán của phẫu thuật viên trong mổ:
RT đã bị vỡ mủ hoặc hoại tử, dẫn đến sự hiện diện của dịch mủ trong ổ bụng và dịch ruột thừa tự do ở nhiều vùng Phúc mạc và mạc nối viêm đỏ, với sự cương tụ của nhiều mạch máu tại mạc nối lớn, tập trung ở hố chậu phải Các quai ruột cũng bị viêm đỏ, với mức độ giả mạc khác nhau.
Kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận kết quả xét nghiệm vi thể là VRT cấp giai đoạn vỡ mủ hoặc hoại tử
Viêm phúc mạc khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần ở hố chậu phải kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói ở vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Tình trạng viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ xuất hiện ở một vùng nhất định của ruột thừa, trong khi quá trình viêm được giới hạn bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
Chẩn đoán viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa khu trú dựa vào triệu chứng nhiễm khuẩn tiến triển từ từ và dấu hiệu tổn thương khu trú, thay đổi theo vị trí viêm Việc xác định tình trạng này được thực hiện thông qua khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng khu trú, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên
Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lƣỡi bẩn, mạch nhanh
Đau khu trú ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hoặc vùng dưới rốn có thể kèm theo dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" đặc trưng.
"tăng cảm giác da", gõ đục khu trú
Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:
Siêu âm: Các dấu hiệu đặc trƣng trên siêu âm bao gồm:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,90 ± 20,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,2%
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM toàn thể nghiên cứu là 34,19 ± 20,05; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 40,4%
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM khu trú nghiên cứu là 41,53 ± 19,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,3%
- Nhóm VPM khu trú có độ tuổi cao hơn nhóm VPM toàn thể một cách có ý nghĩa thống kê với p