Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Q UỐC PHÒ NG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - Vũ Đức Thụ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 Hà Nội, 2020 Cơng trình hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.T S Nguyễn Ngọc Bích PGS.T S Nguyễn Anh T uấn Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đườn g mật bệnh lý gặp tất nơi t rên giới Ở Việt Nam, sỏi đường mật hình t hành chỗ chế nhiễm khuẩn ký sinh t rùng, sỏi nằm khắp nơi đường mật, tỷ lệ sỏi nằm đường mật t rong gan cao nên điều trị khó khăn Năm 1991, Stoker người thực thành công phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi Phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm so với mổ mở như: đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, biến chứng,…nên ngày áp dụng rộng rãi giới Tại nước t a, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chủ yếu định cho sỏi nằm đường mật gan Mặt khác, giới, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chứng minh có hiệu cho trường hợp có tiền sử mổ sỏi đường mật cũ, cấp cứu, người cao tuổi,… cịn chưa sáng tỏ nghiên cứu T ại sở y t ế nước, phẫu thuật viên t rang thiết bị phẫu thuật khác nhiều kỹ thuật mổ như: đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương tiện lấy sỏi cách xử lý đường mật,… Ngoài ra, kết nghiên cứu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chưa đầy đủ có nhiều khác biệt lớn nghiên cứu như: tỷ lệ thành công, tỷ lệ sỏi, tai biến biến chứng,… Nhằm làm rõ vai trò phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật t ại nước t a như: định đến đâu?, kỹ thuật mổ kết điều trị sao? Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật” thực với mục tiêu: Nghiên cứu định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 2 GIỚ I THIỆU LUẬN ÁN Những đóng góp luận án Kết nghiên cứu tác giả có đóng góp cho phát triển chuyên ngành, có ý nghĩa khoa học độ tin cậy cao thể sau: - Về định: phương pháp điều trị áp dụng cho sỏi đường mật gan 73,9%, gan 12,6% hay kết hợp sỏi gan gan 13,5% Hầu hết phẫu thuật thực người bệnh mổ phiên 89,2% Ngồi ra, nhóm đối tượng khác như: người cao tuổi 38,7%, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại 11,7%và tiền sử mổ sỏi mật cũ 16,2% - Về kỹ thuật: số trocar sử dụng từ 3-6, mổ sỏi mật tái phát số trocar phải sử dụng từ 5-6 Đường vào lấy sỏi chủ yếu qua mở ống mật chủ 90,7%, lấy sỏi qua ống túi mật có 9,3% đường áp dụng năm gần Nghiên cứu thực nội soi đường mật mổ cho 100% trường hợp Phương tiện lấy sỏi phổ biến rọ 43,9%, Mirizzi 16,8%, tán sỏi điện t hủy lực 32,7% t rường hợp Phần lớn bệnh nhân mở ống mật chủ đặt Kehr 83,2%, nhóm khâu kín ống mật chủ chiếm 7,5% - Về kết quả: phẫu thuật thành công 96,4% Thời gian phẫu thuật trung bình 133,6 ±46,3 phút Tỷ lệ sỏi mổ 74,8% Nhóm người bệnh có sỏi đường mật ngồi gan đạt t ỷ lệ sỏi tối đa 100%, t rong nhóm sỏi đường mật gan đạt 10% Kết sỏi sau lấy sỏi sỏi qua đường hầm Kehr đạt 90,7% Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ±2,6 ngày Biến chứng chung 10,3%, đó: áp xe dư 0,9%, rị mật 2,8% viêm phổi 6,5% Phân loại kết chung: tốt 64,0%, trung bình 34,2% 1,8% Nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội kết hợp nội soi đường mật phương pháp tốt để điều trị người bệnh sỏi đường mật ( sỏi gan, gan, sỏi kết hợp gan, ) Việt Nam 3 Bố cục luận án Luận án có cấu trúc 120 trang, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan t ài liệu 38 trang, đối t ượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 21 trang, bàn luận 37 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 32 bảng, 15 hình biểu đồ Luận án có 126 tài liệu tham khảo, đó: tiếng Việt 24, tiếng Anh 102 Chương TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU 1.3.5 Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Tại Úc năm 1991, Stoker phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mở ống mật chủ lấy cắt t mật cho t rường hợp sỏi OMC đồng thời có sỏi túi mật Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi giới trình bày cơng trình nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật Tại Việt Nam, năm 2000, Nguyễn Đình Song Huy báo cáo PTNS lấy sỏi đường mật cho 25 t rường hợp T ác giả không bơm khoang phúc mạc mà dùng hệ thống nâng thành bụng kiểu Hashimoto, lấy sỏi Mirizzi, khâu chỗ mở OMC kìm mổ mở,… 1.3.5.3 Ưu nhược điểm Ưu điểm: Đây phẫu thuật xâm lấn nên người bệnh phục hồi nhanh sau mổ, đau sau mổ hơn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí Lượng máu mổ Giữ nguyên vẹn thắt Oddi, giảm biến chứng nhiễm khuẩn ngược dịng sau phẫu thuật T rong đó, lấy sỏi qua ống túi mật phương pháp xâm hại nhất, bảo vệ nguyên vẹn ống mật chủ Nhiễm khuẩn vết mổ Nhược điểm: Cần nhiều trang thiết bị phục vụ phẫu thuật đòi hỏi kỹ phẫu thuật viên cao nên thường phải thực trung tâm ngoại khoa lớn Khó khăn lấy sỏi đường mật t rong gan, mổ cũ, sỏi mật tái phát, cấp cứu, trường hợp chống định bơm khoang phúc mạc 4 1.4 Nghiên cứu định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.4.1 Chỉ định 1.4.1.1 Trên giới Vị trí sỏi: T ại nước phát triển, sỏi chủ yếu nằm OMC, sỏi nằm đường mật gan Vì vậy, nghiên cứu khơng đề cập đến định PT NS lấy sỏi đường mật gan T ại nước Đông Nam Á, khoảng thập niên trở lại đây, PT NS lấy sỏi đường mật gan áp dụng công bố kết nghiên cứu Hẹp đường mật gan vấn đề tác giả quan tâm định, thường chống định Thời điểm phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đườn g mật định cho nhữn g bệnh nhân mổ có kế hoạch Phần lớn nghiên cứu tiến hành trường hợp mổ có kế hoạch, gần có số nghiên cứu áp dụng cho mổ cấp cứu Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại: Can thiệp lấy sỏi nội soi mật t ụy ngược dịng khơng phải ln thành công, tỷ lệ thất bại 4-10%, thất bại phải chuyển sang biện pháp lấy sỏi khác Bansal nghiên so sánh PTNS lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa thất bại nhóm định t đầu Kết tỷ thành công tương đương Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật: PT NS cho bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật Chiappetta thực lần đầu năm 2008, phẫu thuật an toàn, hiệu sỏi cao Pu tiến hành nghiên cứu so sánh mổ mở PTNS bệnh nhân mổ sỏi mật cũ Kết PTNS mổ mở có tỷ lệ sỏi ngang nhau, PTNS có biến chứng sau mổ 1.4.1.2 Tại Việt Nam T ại Việt Nam, PT NS kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi đường mật t hực t cuối năm 90 kỷ XX với định mở rộng dần Năm 2006, Nguyễn Khắc Đức định cho bệnh nhân có sỏi đường mật ngồi gan, t iền sử mổ lấy sỏi đường mật, mổ cấp cứu, sau lấy sỏi qua nội soi mật t ụy ngược dịng thất bại 5 Năm 2007, Nguyễn Hồng Bắc định mở rộng đến bệnh nhân có sỏi đường mật trong, kể cắt gan sỏi, T uy nhiên, tác giả không định cho trường hợp mổ cấp cứu 1.4.2 Kỹ thuật 1.4.2.1 Trên giới Cho tới nay, PTNS lấy sỏi OMC thực qua đường là: ống túi mật ống mật chủ Các bước lấy sỏi qua OTM gồm: bộc lộ OTM tới chỗ hợp lưu với OMC, mở dọc nong ống túi mật sau đưa ống nội soi vào OMC lấy sỏi Đối với mở OMC gồm bước: bộc lộ mở dọc mặt trước OMC, sau đưa ống nội soi đường mật qua chỗ mở OMC vào lấy sỏi Theo Paganini (2007): lấy sỏi qua OTM kích thước sỏi nhỏ mm nằm chỗ đổ vào OMC OTM Mở OMC lấy sỏi sỏi có kích thước mm số lượng viên T heo Yoon (2007) Eric Lai (2010), bước PTNS mở OMC lấy sỏi nằm đường mật gan tương tự lấy sỏi đường mật gan Tất trường hợp sót hay nghi sót sỏi đặt dẫn lưu Kehr 1.4.2.2 Tại Việ t Nam Ở Việt Nam, kỹ thuật PTNS kết hợp nội soi đường mật áp dụng muộn có số khác biệt so với tác giả giới Nguyễn Đình Song Huy (2000), áp dụng kỹ thuật nâng thành bụng kiểu Hashimoto Sỏi OMC lấy Mirizzi, khâu OMC kìm mổ mở Kỹ thuật Nguyễn Khắc Đức: phẫu thuật qua trocar: vùng rốn, mũi ức, hạ sườn trái, hạ sườn phải mạng sườn phải Chụp đường mật mổ cho 79 (70,1%) trường hợp Nội soi đường mật mổ áp dụng hạn chế: trường hợp Nguyễn Hoàng Bắc (2007) thực lấy sỏi qua OT M qua mở OMC, nội soi đường mật cho 99,4% trường hợp, TSĐT L cho 25,5% trường hợp 1.5 Nghiên cứu kết sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.5.1 Trên giới T ại nước phát triển, PTNS lấy sỏi qua OT M phổ biến Theo Berthou (2007): Tỷ lệ thành công phương pháp lấy sỏi qua ống túi mật 75,2%, qua mở OMC 97,0% Sót sỏi 2,8%, biến chứng phẫu thuật 7,9%, tử vong 1% Nghiên cứu Zhu PTNS lấy sỏi đường mật t rong gan Tỷ lệ thành công 83,33%, thời gian phẫu thuật trung bình 297,7 ±85,0 phút Tỷ lệ sỏi mổ đạt 66,7% Thời gan nằm viện 15,0 ± 5,3 ngày 1.5.2 Tại Việt Nam Năm 2006, nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật gan Nguyễn Khắc Đức cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở 14,6% thời gian phẫu thuật trung bình 150 ±37 phút T biến phẫu thuật 2,75% T ỷ lệ sót sỏi 10,25% Thời gian nằm viện trung bình 9,9±3,3 ngày Biến chứng phẫu thuật 3,91%, mổ lại trường hợp Theo Nguyễn Hồng Bắc (2007), tỷ lệ thành cơng PTNS lấy sỏi đường mật 97,67% Tỷ lệ sỏi mổ đạt 68,45% Chương ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1 Đối tượng Bệnh nhân có sỏi đường mật, PT NS lấy sỏi, t ại bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, từ ngày 01/05/2015-30/09/2018 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật bằng: lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua lỗ trocar , có cắt gan lấy sỏi kèm theo 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mô tả, t iến cứu theo dõi dọc 2.2.1 Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức: n  Z12 / P  (1  P) e2 P tỷ lệ sót sỏi phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật Theo nghiên cứu cơng bố nước tỷ lệ sót sỏi từ 6,5010,25%, chọn p=0,1, thay vào cơng thức ta có n = 96 7 2.2.2 Phương tiện Máy phẫu thuật nội soi hãng Striker hay Olympus Máy NSĐM CHF P20Q máy tán sỏi Lithotron EL27-compact 2.2.4 Quy trình kỹ thuật 2.2.4.1 Chỉ định chống định Chỉ định: Bệnh nhân có sỏi đường mật ngồi gan, kết hợp ngồi gan, gan có đường kính OMC mm Chống định: Những trường hợp sỏi nằm ống phân thùy trở lên, sỏi nằm nang đường mật, hẹp đường mật gan nặng, xơ t eo nhu mô gan sỏi Xơ gan t Child B trở lên, ung thư gan, ung thư đường mật, áp xe gan đường mật sỏi, phẫu thuật nối mật - ruột ASA ≥ 3, khơng gây mê nội khí quản Nhiễm khuẩn đường mật độ III theo tiêu chuẩn Hội phẫu thuật Gan -Mật – T ụy Nhật Bản 2018 2.2.4.5 Các bước phẫu thuật Bước đặt trocar: gồm trocar rốn 10 mm dùng để soi, bơm khoang phúc mạc lấy bệnh phẩm Trocar thứ 2: 10 mm đặt hạ sườn trái đườn g đòn T rocar thứ 3: mm đặt hạ sườn phải đường đòn T rocar thứ đặt vùng thượng vị khoảng mũi ức đường đòn phảit Đặt thêm trocar thứ hố chậu trái hay thứ hố chậu phải để gỡ dính mổ mổ cũ có Bước thăm dò ổ bụng bộc lộ đường mật: quan sát đánh giá tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, viêm dính vùng cuống gan Dùn móc dốt mở phúc mạc mặt t rước OMC hay ống gan chung đoạn dài cm Bước mở đường mật: mở mặt t rước OMC chiều dài 1-1,5 cm Nếu đường vào lấy sỏi qua ống túi mật: thực bộc lộ ống túi mật tam giác Calot đến t ận chỗ đổ vào ống mật chủ Sau kẹp cờ líp sát chỗ nối t Hartman cổ túi mật, rạch đường nhỏ mặt trước OTM dài khoảng mm Bước lấy sỏi: Qua chỗ mở đường mật t ùy theo vị trí, kích thước sỏi phẫu thuật viên dùng dụng cụ khác vào đường mật lấy sỏi khỏi đường mật Bước xử lý đường mật: Cắt t mật có định Những trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật phần cịn lại OTM kẹp lại cờ - líp hay khâu buộc, mở OMC có cách xử trí là: đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC 8 Bước kết thúc phẫu thuật: Rửa vùng phẫu thuật, lấy bỏ gạc phẫu thuật, bệnh phẩm Đặt dẫn lưu gan, khâu lỗ trocar 2.2.4.6 Điều trị sau phẫu thuật - Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, giảm đau nuôi dưỡng qua t ĩnh mạch - Đánh giá sót sỏi: dựa vào siêu âm, chụp đường mật qua dẫn lưu Kehr, nội soi đường mật Người bệnh sót sỏi hẹn khám lại sau tháng tiến hành can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm chung: T uổi, giới t ính, nghề nghiệp địa dư T riệu chứng lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da Bệnh nội khoa kết hợp: tim mạch, hô hấp, đái đường bệnh khác Huyết học sinh hóa 2.3.2 Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Vị trí sỏi, hồn cảnh phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật bụng, thủ thuật trước mổ Đặt trocar, gỡ dính mổ, đường vào lấy sỏi, kiểu mở ống mật chủ, trí mở ống mật chủ Phương tiện lấy sỏi, vị trí tán sỏi, lý tán sỏi, xử lý đường mật, tai biến 2.3.3 Kế t sớm phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Tỷ lệ phẫu thuật thành cơng T ình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, dính vùng cuống gan Kích thước ống mật chủ, tỷ lệ sỏi, vị trí sót sỏi Thời gian phẫu thuật, thời gian dùng kháng sinh, mức độ đau sau mổ, biến chứng Thời gian nằm viện, phân loại kết 2.4 Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích số liệu 2.5 Đạo đức nghiên cứu Đề tài Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 chấp nhận cho triển khai theo định số 287/ QĐ-V108 ngày 10 tháng 09/2015