NGHIÊN cứu kết QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LONGO điều TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG tại BỆNH VIỆN 19 8

TỔNG QUAN

LỊCH SỬ VỀ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ

Bệnh trĩ, được biết đến từ thời kỳ cổ đại khoảng 2500 năm trước công nguyên, đã có nhiều phương pháp điều trị khác nhau Những phương pháp này phụ thuộc vào loại trĩ, mức độ bệnh, điều kiện trang thiết bị y tế, kinh nghiệm của bác sĩ và mong muốn của bệnh nhân.

Trĩ, có nguồn gốc từ từ Hy Lạp nghĩa là "chảy máu", là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt là ở những người trên 50 tuổi, với hơn 50% người trong độ tuổi này mắc phải theo nghiên cứu của Goligher Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, bao gồm cả trẻ em, và tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới gấp đôi so với nữ giới.

Về phẫu thuật trĩ đã có rất nhiều ý kiến khác nhau về các phương pháp phẫu thuật Điều đó cho thấy không có phương pháp nào hoàn hảo

Phẫu thuật trĩ thường bị coi là một thủ thuật đơn giản dành cho các bác sĩ trẻ, nhưng thực tế đây là một bệnh lý gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân Việc điều trị và phẫu thuật đòi hỏi kiến thức chuyên sâu và kinh nghiệm dày dạn Nếu không được thực hiện một cách nghiêm túc, bác sĩ có thể để lại những biến chứng và di chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân.

Phẫu thuật trĩ đã được thực hiện từ hàng ngàn năm trước, tuy nhiên, vùng hậu môn thường có khả năng miễn nhiễm Sau phẫu thuật, chỉ sau vài giờ, vết mổ có thể bị nhiễm trùng do vi khuẩn đường ruột Tuy nhiên, tình trạng nhiễm nhẹ này lại giúp ngăn chặn sự phát triển của các loại vi khuẩn gây bệnh khác.

Trước thế kỷ XIX, chỉ có hai phương pháp phẫu thuật trị bệnh trĩ Phương pháp đầu tiên là cột thắt cuống búi trĩ bằng dây, có nguồn gốc từ thời trung cổ Phương pháp thứ hai là cắt búi trĩ mà không cầm máu, tuy gây mất máu nhiều nhưng thường không nguy hiểm.

Cuối thế kỷ XVIII, Salmon tiến hành phối cắt hợp hai phương pháp vừa cột vừa thắt

Theo Parks, Salmon không để lại tài liệu nào về phương pháp điều trị trĩ, chỉ có Allingham ghi chép vào năm 1871 Các tác giả đã thực hiện việc bóc tách cẩn thận từng búi trĩ ra khỏi cơ thắt hậu môn và cột cuống của chúng, giúp giải quyết vấn đề xuất huyết Tuy nhiên, một số bệnh nhân sau đó đã gặp phải tình trạng teo hẹp ống

Một số tác giả khác thay đổi, cải biên một số tiểu tiết nhằm tránh nhược điểm nói trên

Năm 1774, Petit đã lần đầu tiên mô tả phương pháp cắt trĩ mà không cần cắt bỏ niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn Ông thực hiện bằng cách rạch niêm mạc phủ trên búi trĩ, bóc tách niêm mạc ra, chỉ cắt bỏ búi trĩ và sau đó trả niêm mạc che phủ lại trên vết phẫu thuật.

Tuy nhiên, vào thời kỳ này vấn đề gây tê-mê còn hạn chế nên phẫu thuật như thế rất khó khăn

Vào năm 1810, Copeland đã chỉ trích phương pháp phẫu thuật của Petit, mặc dù nguyên tắc của Petit có nền tảng khoa học vững chắc Đến năm 1941, Caiman từ Mỹ đã mô tả một phương pháp tương tự, nhưng cũng không được áp dụng rộng rãi.

Năm 1882, Whitehead đã giới thiệu một phương pháp điều trị bệnh trĩ triệt để bằng cách cắt bỏ toàn bộ vùng có khả năng bị trĩ, bao gồm cả phần niêm mạc và dưới niêm mạc ở đoạn trên ống hậu môn.

Năm 1911, ở Mỹ Earle là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp ngang cuống trĩ rồi may liên tục trên kẹp

Năm 1919, Miles chỉ bóc tách giới hạn búi trĩ rồi cột (trong đó phần da nhạy cảm ở hậu môn) Vì vậy, sau phẫu thuật bệnh nhân rất đau

Năm 1937, Milligan và Morgan tại Anh đã cải tiến phương pháp của Salmon, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bóc tách lên cao khỏi giới hạn da-niêm mạc Điều này giúp tránh việc cột vào vùng da nhạy cảm ở hậu môn, từ đó nâng cao hiệu quả của kỹ thuật.

Năm 1953, Granet cũng cải tiến phương pháp Whitehead

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Năm 1956, tại Anh, bác sĩ Parks đã áp dụng nguyên tắc của Petit để phát triển một phương pháp phẫu thuật mới cho bệnh trĩ, thực hiện bên trong ống hậu môn bằng dụng cụ banh ra thay vì kéo búi trĩ xuống Phương pháp này giúp giữ nguyên cấu trúc giải phẫu của vùng hậu môn Parks đã báo cáo kết quả của 50 ca phẫu thuật thành công trong năm đó.

Năm 1971, Parks đã theo dõi 600 bệnh nhân phẫu thuật cắt trĩ dưới niêm theo nguyên tắc của Petit và nhận thấy kết quả tốt hơn, ít đau hơn so với các phương pháp khác Tại Pháp, các tác giả Bensaude và Toupet cũng đã có những nghiên cứu đáng chú ý về bệnh trĩ vào năm 1970.

Mỹ phải kể đến công trình và phương pháp của Buie, Turell, Bacon, Shackelford, Granet Các phương pháp sau đây hay được nhắc tới [18]:

- Shackelford (1968) còn mô tả một phương pháp dựa theo Stone (1911) đáng lưu ý vì phẫu thuật ít chảy máu

- Phương pháp cải biến theo Whitehead (như phương pháp của Buie, Granet)

Vào năm 1993, bác sĩ Longo tại Palermo, Ý, đã phát minh ra một phương pháp phẫu thuật mới để điều trị bệnh trĩ độ III và IV Phương pháp này sử dụng kỹ thuật triệt mạch từ xa và gắn các búi trĩ vào lớp cơ bên dưới bằng máy khâu nối, được coi là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật trĩ.

Năm 2002, Nguyễn Mạnh Nhâm thực hiện khâu gấp niêm mạc giáp vòng ở phần thấp của bóng trực tràng, 97,5% bệnh nhân đau ít hay đau vừa, 2,5% bệnh nhân đau nhiều [17]

Năm 2007, Nguyễn Phúc Minh và cộng sự phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp Longo cho 162 ca, cho thấy kết quả [18]: nam:nữ = 95:67,

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 8, với tỷ lệ mắc trĩ độ II đến độ IV, trong đó độ III chiếm 68,5% Thời gian phẫu thuật trung bình là 43 phút và thời gian nằm viện là 3,8 ngày Về biến chứng sau phẫu thuật, có 71,6% bệnh nhân trải qua cơn đau nhẹ, tỷ lệ chảy máu là 3,7%, và biến chứng muộn chỉ chiếm 3,1% Đặc biệt, không có trường hợp hẹp hậu môn nào xảy ra sau phẫu thuật.

Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn cùng cộng sự thực hiện phẫu thuật Longo để điều trị bệnh trĩ cho 30 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu Kết quả cho thấy thời gian nằm viện ngắn chỉ 1 ngày, không ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật và bệnh nhân ít cảm thấy đau đớn.

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN

Vùng hậu môn-trực tràng là khu vực phức tạp, nằm ở cuối hệ tiêu hóa và được bao quanh bởi cơ thắt ngoài, được điều khiển bởi hệ thần kinh ngoại biên.

Giải phẫu học tại Bệnh viện St Mark đã được nghiên cứu một cách sâu rộng bởi các chuyên gia, bắt đầu với Milligan và Morgan, sau đó có những sửa đổi từ Morgan, Eisenhemmer, Parks và nhiều tác giả khác.

1.2.1 Vị trí, giới hạn, kích thước và hình thể Ống hậu môn bắt đầu từ chỗ đầu tận của trực tràng hẹp lại một cách đột ngột, đổi hướng quặt xuống dưới và ra sau để tận hết ở hậu môn (Milligan, 1937; Gabriel, 1945; Wilde, 1949; Goligher và cs, 1955; Fowler, 1957) Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau một chút; lòng ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba (xẻ theo 3 khía)

- Ở sau: là một dải mô cơ-sợi gọi là dây chằng hậu môn cụt đi từ hậu môn đến đỉnh xương cụt

- Ở trước: là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách ống hậu môn với niệu đạo màng và hành dương vật ở nam và với đầu dưới âm đạo ở nữ

- Ở hai bên: là các hố ngồi hậu môn còn gọi là hố ngồi trực tràng

Toàn chiều dài của ống được bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn gồm 3 phần dưới da, nông và sâu

1.2.3 Hình thể trong và cấu trúc lớp phủ trong

Niêm mạc phần dưới trực tràng có màu hồng tái và bán trong suốt, cho phép quan sát các mạch trực tràng phân nhánh Phía trên ống hậu môn, niêm mạc có hình trụ, trong khi từ giữa dưới ống hậu môn trở xuống, niêm mạc chuyển thành niêm mạc tầng, không có khả năng bài tiết và khô Khi niêm mạc trực tràng sa xuống dưới ống hậu môn, bệnh nhân sẽ cảm thấy khó chịu do tổ chức này bị kích thích và tiết ra dịch nhầy liên tục.

Phần niêm mạc do đó bị kích thích sẽ thành viêm kinh niên, trong khi đó niêm mạc tầng không bị ảnh hưởng như vậy

Niêm mạc trực tràng có thể sa xuống ống hậu môn do nhiều nguyên nhân, bao gồm sa trực tràng, trĩ hoặc hậu quả từ các phẫu thuật không đúng cách, chẳng hạn như phương pháp Whitehead.

Nửa đoạn trên của ống hậu môn niêm mạc có cấu trúc tương tự như niêm mạc đại tràng, với lớp dưới niêm chứa các mạch máu nhỏ và dễ căng giãn Trĩ hình thành khi các tĩnh mạch trong lớp dưới niêm phồng lên Đoạn này nhận các nhánh thần kinh tự động, do đó phương pháp chích xơ hóa có thể được áp dụng để điều trị trĩ Đoạn giữa ống hậu môn có niêm mạc chuyển tiếp, và lớp niêm mạc tầng ở đoạn dưới dần dần chuyển thành cấu trúc giống như da ở bờ hậu môn, nhưng không có tuyến chân lông hay tuyến bã.

Niêm mạc tầng và lớp chuyển tiếp chứa nhiều nhánh thần kinh cảm giác ngoại biên, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát quá trình đi cầu Khi có kích thích ở khu vực này, người bệnh sẽ cảm thấy đau đớn và dẫn đến co thắt cơ thắt ngoài.

Lớp niêm mạc tầng ở đoạn dưới hậu môn có khi được gọi là pecten và chỗ giáp lớp giữa niêm mạc trụ và niêm mạc tầng

Nửa trên của ống hậu môn dài 15mm, được bao phủ bởi niêm mạc có màu sắc đậm Màu sắc này xuất phát từ các mạch máu ở vùng dưới trực tràng, nơi mà các mạch máu này đi xuống.

Niêm mạc trực tràng có 6-10 cột hậu môn nổi lên, cao khoảng 1cm, dày 1-2mm, với phần dưới rộng và phần trên nhọn Mỗi cột chứa rễ của động mạch và tĩnh mạch trực tràng trên, trong đó các rễ lớn nhất nằm ở các phần tư bên trái, phải-sau và phải-trước của ống trực tràng Sự giãn nở của các rễ tĩnh mạch tại ba vị trí này dẫn đến hình thành trĩ nội nguyên phát Phần dưới của các cột hậu môn được liên kết với nhau bằng những nếp nhỏ hình van bán nguyệt, gọi là các van hậu môn.

Các xoang hậu môn là những ngách nhỏ trên mỗi van, và khi phân đọng lại ở các xoang sâu nhất tại thành sau của ống hậu môn, có thể dẫn đến nhiễm trùng và hình thành áp xe Ngoài ra, các van hậu môn cũng có thể bị rách do cục phân rắn, gây ra nứt hậu môn Đường lược, nằm đối diện với phần giữa cơ thắt trong hậu môn, là đường đọc theo các van hậu môn Đường này tương ứng với màng hậu môn trong giai đoạn phôi thai sớm, là nơi tiếp giáp giữa phần nội bì và ngoại bì của ống hậu môn, còn được gọi là “đường hậu môn da”.

Phần giữa của ống hậu môn, nằm cách đường lược khoảng 15mm dưới các van hậu môn, được gọi là vùng chuyển tiếp hay lược hậu môn Biểu mô ở đây có cấu trúc nhiều tầng, với độ dày trung gian giữa biểu mô niêm mạc của phần trên và biểu mô da ở phần dưới, tuy nhiên, vùng này không có tuyến mồ hôi như ở da.

Vùng chuyển tiếp được xác định bởi một đường trắng hẹp lượn sóng, thường có màu hồng phớt xanh ở người sống, nhưng khó nhận biết bằng mắt thường (Ewing, 1954) Đường này nằm giữa phần dưới da của cơ thắt ngoài và bờ dưới của cơ thắt trong.

Thăm khám bằng ngón tay ở người sống có thể sờ thấy một rãnh gian cơ thắt hậu môn ở khoảng đó

Phần dưới của ống hậu môn dài khoảng 8mm, nằm dưới đường trắng và được bao phủ bởi da thực sự Da ở khu vực này có màu xám xỉn hoặc nâu xỉn và chứa các tuyến mồ hôi cùng tuyến bã.

Các vùng biểu mô thường có sự biến đổi và xen lẫn giữa các loại khác nhau, dẫn đến việc không có sự ngăn cách cứng nhắc giữa chúng Tại khu vực các xoang hậu môn, các tuyến hậu môn tiết ra chất nhầy (mucin) và đổ vào những chỗ lõm của lớp phủ ống hậu môn, được gọi là các hốc hậu.

Áp xe hoặc dò là những tình trạng thường gặp, với các tuyến có sự thay đổi về số lượng và chiều sâu Chúng có khả năng xâm nhập sâu vào lớp dưới niêm mạc, đặc biệt ở khu vực tiếp giáp giữa hậu môn và trực tràng.

Nhiều trường hợp chúng có thể ăn thẳng tận vào cơ thắt trong

Tóm lại: Ống hậu môn dài khoảng 38mm, gồm 3 phần khác nhau về lớp phủ trong:

BỆNH SINH, BỆNH NGUYÊN CỦA TRĨ

Nguyên nhân gây ra trĩ chủ yếu là do rối loạn chức năng của hậu môn-trực tràng, nơi có hai chức năng chính là kiểm soát đại tiện và ngăn ngừa thoát vị tầng sinh môn Áp lực tăng trong ổ bụng, như khi ho hoặc hắt hơi, khiến các cơ vùng chậu phải hoạt động để tránh thoát vị, trong đó cơ mu-cụt và mu-trực tràng đóng vai trò quan trọng Khi đứng, trọng lực cơ thể liên tục tác động lên vùng chậu, buộc các cơ ở chậu và tầng sinh môn phải làm việc liên tục để duy trì sự ổn định và ngăn chặn thoát vị.

Cảm thụ sức căng cơ ở vùng sàn chậu gửi tín hiệu thần kinh lên não qua chùm đuôi ngựa của tủy sống Từ não, các đường thần kinh sẽ kích thích cơ co lại, giúp duy trì sự ổn định cho vùng sàn chậu Nhờ cơ chế này, khi một người ho, đi lại hoặc cười, các cơ vùng sàn chậu sẽ co lại để đối kháng với áp lực tăng lên trong ổ bụng.

Mặc dù sự co cơ có thể giữ phân đặc, nhưng khi phân lỏng, áp lực trong ổ bụng tăng cao sẽ khiến nó không được giữ lại Do đó, Phillips và Edwards (1965), cùng với Jayaraman S, đã cho rằng cần có thêm một cơ chế khác, đó là cơ chế van trực tràng, để hỗ trợ quá trình này.

Trực tràng và hậu môn tạo thành một góc vuông, dẫn đến việc mặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn, gây bít lòng hậu môn Khi áp lực trong bụng tăng cao, hiện tượng này trở nên rõ rệt hơn Nếu hiệu quả chưa đủ, cơ mu-trực tràng sẽ co rút để phục hồi góc giữa hậu môn và trực tràng.

Khi điều trị phẫu thuật rò hậu môn, chúng ta không được cắt cơ này để tránh cho bệnh nhân bị tình trạng đại tiện không kiểm soát được

1.3.2 Giải phẫu bệnh về trĩ

Trĩ là tình trạng phình to của một hoặc nhiều tĩnh mạch trong hệ thống tĩnh mạch trĩ, có thể xảy ra ở tĩnh mạch trĩ trên, tĩnh mạch trĩ dưới, hoặc cả hai Nếu búi trĩ nằm ở tĩnh mạch trĩ trên, được gọi là trĩ nội, và cuống trĩ nằm trên đường lược, trong khi đó, búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới gọi là trĩ ngoại, với cuống trĩ nằm dưới đường lược Trĩ nội được che phủ bởi niêm mạc hình trụ, còn trĩ ngoại được che phủ bởi niêm mạc lát tầng.

Hệ thống tĩnh mạch này có sự thông thương chặt chẽ, dẫn đến tình trạng cả hai hệ thống thường bị trĩ đồng thời, được gọi là trĩ hỗn hợp.

Trĩ sa là tình trạng của trĩ nội khi búi trĩ lớn hoặc do các cấu trúc quanh hậu môn bị giãn, dẫn đến việc búi trĩ bị sa xuống dưới đường lược và lòi ra ngoài cơ thắt hậu môn.

Trĩ thuyên tắc là tình trạng trĩ nội có cục máu đông, trong đó mạch máu có thể vẫn còn nguyên vẹn nhưng bị vỡ, dẫn đến máu chảy ra ngoài và tụ lại, tạo thành cục máu đông cả bên trong lẫn bên ngoài mạch máu.

Trĩ bị nghẽn xảy ra khi trĩ sa ra nhiều và lâu, dẫn đến cơ thắt hậu môn siết chặt, gây nghẹt các tĩnh mạch và sau đó là động mạch Tình trạng này gây ra cơn đau dữ dội cho người mắc phải.

Ket-noi.com cung cấp tài liệu miễn phí nhưng thường gặp vấn đề về thuyên tắc Nếu không được can thiệp kịp thời để đẩy búi trĩ lên khỏi cơ thắt hậu môn, tình trạng này có thể dẫn đến hoại tử búi trĩ.

Để nâng cao mông một cách an toàn, hãy đẩy nhẹ nhàng và sử dụng gạc tẩm nước lạnh trong nhiều giờ Việc đẩy mạnh quá mức có thể gây nguy hiểm, làm vỡ cục máu đông và dẫn đến thuyên tắc các cơ quan khác.

Trĩ là một phức hợp mạch máu bao gồm các nhánh mạch của động mạch trĩ trên và các búi tĩnh mạch giãn Đây là các shunt động-tĩnh mạch và hồ chứa máu, do đó, khi trĩ chảy máu, hiện tượng này có đặc điểm giống như chảy máu động mạch.

Các phức hợp mạch máu dưới niêm mạc đóng vai trò như các đệm bảo vệ lòng hậu môn, và chúng sẽ mất đi khi bệnh nhân đi cầu.

3 búi trĩ (2 bên phải và 1 bên trái)

Như vậy, bệnh trĩ bao gồm:

- Yếu tố mạch máu như chảy máu, thuyên tắc

- Yếu tố viêm như viêm hậu môn

- Yếu tố cơ học Nhiều triệu chứng được cho là bệnh trĩ cần được xác định rõ như: trĩ nội, sa niêm mạc, trĩ ngoại và mảnh da thừa

Theo quan niệm cổ điển, bệnh trĩ được hiểu là sự giãn nở của tĩnh mạch ở vùng hậu môn - trực tràng Tuy nhiên, theo quan điểm hiện đại, trĩ là một biểu hiện bệnh lý liên quan đến bó mạch trĩ và các tổ chức xung quanh, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ được giải thích theo nhiều cách khác nhau

1.3.3.1 Thuy ế t dãn t ĩnh mạ ch

Thuyết dãn tĩnh mạch cho rằng trĩ là dãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng

- Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch

- Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu, thành tĩnh mạch có tồn tại những điểm yếu gọi là điểm trĩ

Thuyết tăng sinh mạch máu cho rằng bệnh trĩ xuất phát từ sự gia tăng mạch máu ở khu vực hậu môn, đặc biệt là sự phì đại của các thể hang trong hậu môn-trực tràng Quá trình này tạo ra các khoang chứa máu, dẫn đến hình thành các túi đựng máu thích nghi Khi bị trĩ, hiện tượng chảy máu thường diễn ra với máu động mạch có màu đỏ tươi.

PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ

- Trĩ triệu chứng: là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, K trực tràng…)

- Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn

1.4.2 Theo vị trí giải phẫu

Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra:

- Trĩ nội: chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ

- Trĩ ngoại: chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn (niêm mạc

- Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên và dưới đường lược

Trĩ vòng là tình trạng khi các đám rối tĩnh mạch trĩ gặp nhau, tạo thành một vòng tròn Ban đầu, các búi trĩ xuất hiện riêng biệt và nhỏ, nhưng theo thời gian, các búi trĩ chính và phụ sẽ tụt ra và kết nối với nhau Sự khác biệt về kích thước giữa các vị trí trong vòng trĩ là một dấu hiệu quan trọng giúp phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân mắc bệnh trĩ độ III hoặc IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng được xác định là bệnh nhân bị bệnh trĩ vòng.

1.4.3 Theo chu vi vòng ống hậu môn

Theo chu vi vòng ống hậu môn, búi trĩ có thể được xác định theo vị trí như sau: ở tư thế sản khoa hoặc gối- ngực, búi trĩ nội thường xuất hiện ở điểm 2 giờ (búi trĩ phải sau), 5 giờ (búi trĩ phải trước) và 9 giờ (búi ngang trái).

Trĩ độ I là giai đoạn khởi đầu của bệnh, khi búi trĩ xuất hiện bên trong ống hậu môn Trong quá trình đại tiện hoặc khi rặn, búi trĩ có thể phình to nhưng chưa lòi ra ngoài Giai đoạn này thường dễ gây chảy máu.

Trĩ độ II là tình trạng búi trĩ to rõ rệt, thường lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi người bệnh đại tiện hoặc rặn Sau khi ngừng rặn, búi trĩ sẽ tự co lại Một dấu hiệu đi kèm thường gặp là chảy máu hậu môn.

Búi trĩ độ III có kích thước lớn, thường sa ra ngoài khi người bệnh gắng sức hoặc rặn, không thể tự co vào và cần phải đẩy lên Tình trạng này có thể kèm theo búi trĩ phụ và gây chảy máu hậu môn, dẫn đến nguy cơ thiếu máu toàn thân.

Búi trĩ độ IV đặc trưng bởi sự xuất hiện của các búi trĩ lớn, kèm theo các búi phụ, thường xuyên sa ra ngoài ống hậu môn Các búi trĩ này liên kết với nhau, hình thành một vòng trĩ và có thể dẫn đến chảy máu, gây ra tình trạng thiếu máu mãn tính.

1.4.5 Theo tiến triển và biến chứng

- Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng

Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ thường xảy ra do ứ máu, chấn thương búi trĩ, và rối loạn chế độ ăn uống, đặc biệt là do sự co thắt của cơ thắt.

- Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội

Bệnh trĩ lâu ngày không được điều trị có thể dẫn đến tình trạng sa búi trĩ và niêm mạc hậu môn-trực tràng Khi búi trĩ sa ra ngoài ống hậu môn, có thể xuất hiện các búi tiên phát hoặc sự kết hợp giữa búi tiên phát và thứ phát, tạo thành vòng trĩ với niêm mạc trực tràng cũng sa theo Hiện tượng này được gọi tắt là trĩ vòng (circular hemorrhoid).

- Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu

- Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:

Yếu cơ thắt hậu môn là tình trạng xảy ra do trĩ sa lâu ngày, khiến cơ thắt trở nên yếu và dẫn đến việc bệnh nhân không thể kiểm soát việc đại tiện và xì hơi.

+ Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau Một trong những biện pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn

- Trĩ có các bệnh kèm theo:

+ Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến

+ Áp xe quanh hậu môn

LÂM SÀNG BỆNH TRĨ

Đại tiện ra máu là triệu chứng phổ biến mà bệnh nhân thường gặp, chiếm tới 94% trường hợp theo GS Nguyễn Đình Hối Máu thường có màu đỏ tươi, xuất hiện ở cuối bãi phân và có thể chảy nhỏ giọt hoặc thành tia, giống như cắt tiết gà.

- Đau, rát, ngứa, khó chịu ở vùng hậu môn, nhất là sau khi đại tiện xong

Búi trĩ có thể sa ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ hoặc ngồi xổm trong thời gian dài Ban đầu, búi trĩ có thể tự co lên, nhưng sau đó cần phải dùng tay đẩy lên và cuối cùng thường xuyên bị sa ra ngoài.

* Sờ nắn: Sờ nắn ngoài hậu môn vào các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp

Khi trĩ ngoại bị thuyên tắc, sờ có cảm giác các cục cứng, nhỏ và ấn đau

Thăm trực tràng là một thủ thuật cần thiết trong quá trình khám hậu môn và trực tràng, đặc biệt là khi kiểm tra bệnh trĩ Thủ thuật này cho phép bác sĩ cảm nhận được búi trĩ mềm, có thể ấn vào để đánh giá mức độ xẹp, đồng thời đánh giá sơ bộ trương lực cơ thắt hậu môn và phát hiện các bệnh lý khác liên quan.

* Cho bệnh nhân ngồi xổm: rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu của trĩ

Khám soi hậu môn-trực tràng giúp phát hiện búi trĩ màu tím và xác định vị trí của chúng so với đường lược, đồng thời phát hiện các tổn thương để chẩn đoán phân biệt Khi dùng ngón trỏ miết nhẹ vào ống hậu môn, có thể cảm nhận những chỗ hơi phồng lên và chúng sẽ xẹp đi khi ấn nhẹ Việc thăm khám bằng ngón tay có thể khó khăn trong việc phát hiện búi trĩ nếu không có kinh nghiệm Sử dụng ống soi hậu môn (anuscope) với dầu trơn là phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất cho các búi trĩ nằm trong ống hậu môn Búi trĩ nội thường được phủ niêm mạc và có màu đỏ tím, giai đoạn đầu thường có ba búi trĩ chính ở vị trí 4, 8 và 11 giờ.

HÌNH PHÂN LOẠI CÁC MỨC ĐỘ BỆNH TRĨ

Hình 1.1 Phân lo ạ i các m ức độ b ệ nh tr ĩ

Triệu chứng toàn thân thường không rõ ràng trong đa số các bệnh nhân

Một số bệnh nhân chỉ gặp tình trạng thiếu máu nhẹ, trong khi thiếu máu nặng rất hiếm Thông thường, những trường hợp này xảy ra ở những bệnh nhân đã áp dụng phương pháp điều trị dân gian hoặc không chính thống.

* Với triệu chứng chảy máu cần phải phân biệt bệnh trĩ với các bệnh lý sau đây:

- Ung thư đại - trực tràng

- Bệnh lý túi thừa đại tràng

- Polyp tuyến đại - trực tràng

Một số bệnh lý hiếm gặp có thể được chẩn đoán thông qua các phương pháp như nội soi trực tràng, nội soi đại tràng sigma, nội soi toàn bộ đại tràng hoặc chụp đại tràng, tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.

Khi gặp triệu chứng khối sa ở rìa hậu môn, cần phân biệt giữa trĩ nội sa và sa trực tràng Sa trực tràng thường có khối sa dài từ 5-7 cm hoặc hơn, với niêm mạc trực tràng xếp theo vòng đồng tâm và có màu hồng Ngược lại, trĩ sa tạo thành các búi giống như bông hồng, nhưng không dài quá một vài cm.

ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

Điều trị trĩ có triệu chứng cần được xem xét dựa trên từng bệnh nhân cụ thể, với mục tiêu chính là loại bỏ các triệu chứng mà không gây ra biến chứng Nguyên tắc điều trị bao gồm việc đánh giá tình trạng bệnh và lựa chọn phương pháp phù hợp nhất để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh.

- Chỉ điều trị trĩ bệnh lý

- Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động

- Không được gây tử vong và biến chứng nặng nề

- Chỉ phẫu thuật khi điều trĩ nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng

- Trong cơn cấp tính: khi đang chảy máu [1]:

+ Dùng các thuốc làm bền thành mạch và giảm thẩm tính của thành mạch

Dòng điện cao tần áp tại chỗ là phương pháp làm tăng nhiệt độ tại khu vực điều trị, giúp gây đông máu và xơ hóa búi trĩ mà không gây đau Cường độ dòng điện từ 14-18 mA cần khoảng 8-10 phút cho mỗi lần điều trị, và thường phải thực hiện nhiều lần để đạt hiệu quả tốt nhất.

+ Thuốc chống táo bón: chế độ ăn nhiều xơ, nhiều hoa quả, thuốc chống táo

+ Kiêng ăn các chất kích thích: ớt, hạt tiêu, rượu, bia

+ Chế độ làm việc: tránh ngồi nhiều, đứng nhiều

+ Khi đi ngoài: không rặn nhiều

+ Tránh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

- Thuốc có tác dụng điều hòa lưu thông ruột:

+ Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn, kiêng ớt, rượu, bia…

Thuốc đạn và mỡ được sử dụng bằng cách đặt hoặc bôi ở hậu môn, giúp che phủ và bảo vệ niêm mạc búi trĩ Chúng có tác dụng chống viêm, giảm phù nề và tạo độ bôi trơn, giúp phân đi qua dễ dàng hơn.

- Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor-fort, cyclofort 3

- Các thuốc chống viêm và thuốc kháng sinh đường ruột

+ Các bài thuốc uống: hòe hoa tán, quy tỳ thang, bổ trung ích khí, tỷ vật đào hồng, huyết phủ trục ứ, tả hỏa lương huyết, thanh nhiệt nhuận táo

+ Thuốc ngâm trĩ: bột tam hoàng (hoàng liên, hoàng bá, hoàng đằng)

+ Thuốc bôi ngoài: khô trĩ tán, kem bạch đồng nữ, cao sinh cơ (nghệ, quy vĩ, lá phù dung, hoàng bá, ngưu tất)

+ Châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc, yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn du, trường cường, thừa sơn

- Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu; ngâm rả hậu môn, nhất là sau khi đại tiện

1.6.2 Điều trị bằng các thủ thuật (ít xâm hại) Điều trị bằng thủ thuật thường áp dụng cho trĩ độ I, II có chảy máu:

Phương pháp nong dãn hậu môn bằng tay (Lord, 1969) được áp dụng điều trị ngoại trú cho bệnh nhân trĩ độ I mà không có sa búi trĩ, với tỷ lệ thành công từ 30-50% Các nhà nghiên cứu như Miles và Lord cho rằng nguyên nhân gây ra trĩ là do sự hiện diện của mô xơ tại vùng ống hậu môn, đặc biệt là khu vực pecten (vùng đường lược) Mô xơ này dẫn đến sự teo hẹp và cản trở quá trình đi cầu, từ đó làm tăng áp lực trong ống hậu môn và gây ra trĩ.

Lord cho rằng, khi nong hậu môn sẽ điều trị được teo hẹp, sẽ làm giảm áp lực bên trong và qua đó điều trị được trĩ

Biến chứng nặng nhất của phương pháp này là đại tiện không kiểm soát

Trong tháng đầu, tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân được nong theo phương pháp của Lord có thể đạt đến 40% Tuy nhiên, theo thời gian, tỷ lệ biến chứng này sẽ giảm dần và có thể khỏi hẳn.

1.6.2.2 Th ắ t búi tr ĩ bằ ng vòng ca o su (phương pháp Barron, 1963)

Năm 1958, Blaisdell mô tả kỹ thuật này để thắt búi trĩ nội Đến năm

Năm 1963, Barron đã cải tiến và chứng minh hiệu quả của phương pháp điều trị trĩ bằng cách sử dụng ống soi hậu môn để hút búi trĩ và đặt vòng cao su vào cổ búi trĩ, gây nghẹt và thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử và rụng sau 5-7 ngày Phương pháp này cho kết quả điều trị ngoại trú tốt cho trĩ nội độ I và II, đạt tỷ lệ thành công từ 40-50%.

+ Nguyên tắc: Dây thun thắt vào gốc búi trĩ ngay vùng niêm mạc sẽ gây thiếu máu, hoại tử và hóa xơ trong vài ngày

Kỹ thuật soi hậu môn kẹp búi trĩ và cột dây thun bằng dụng cụ cột (ligator) được thực hiện ngay gốc búi trĩ ở vùng niêm mạc, với khuyến nghị cột mỗi lần một búi Sau khoảng 2 – 4 tuần, có thể tiếp tục thực hiện Phương pháp này được coi là hiệu quả khi đã loại trừ các bệnh lý nội và ngoại khoa vùng hậu môn-trực tràng.

Biến chứng có thể xảy ra nếu cột không đúng kỹ thuật, dẫn đến đau đớn, đặc biệt khi cột phía dưới đường lược Ngoài ra, nhiễm trùng và chảy máu cũng là những rủi ro tiềm ẩn, với chảy máu thường xảy ra từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau thủ thuật.

+ Chỉ định: Trĩ nội độ II và III

1.6.2.3 Tiêm thu ốc gây xơ hóa búi trĩ

Vào năm 1916, Terrell đã báo cáo kết quả tiêm xơ hóa búi trĩ trên 128 bệnh nhân trong vòng 3 năm, mô tả chi tiết phương pháp tiêm Ông là người đầu tiên biến phương pháp tiêm xơ trĩ thành một phương pháp điều trị có cơ sở khoa học Khi thuốc được tiêm vào tổ chức dưới niêm mạc, nó kích thích phản ứng viêm, dẫn đến sự xơ hóa và làm cho niêm mạc cùng hạ niêm mạc dính chặt với nhau Kết quả là giảm thiểu tình trạng xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ Các loại thuốc được sử dụng bao gồm dung dịch quinine-ure 5%, dung dịch phenol 5% pha trong dầu hạnh nhân, cồn 70%, huyết thanh nóng, aetoxisclerol, kinurea, anusclerol, PG 60 và tiêu linh trĩ.

Nguyên tắc của phương pháp tiêm trị trĩ là sử dụng dung dịch hoá học như Phenol 5% trong dầu thực vật hoặc Polidocalol để tiêm vào lớp dưới niêm mạc, cụ thể là mô đệm lỏng lẻo phía trên búi trĩ Thuốc sẽ kích thích quá trình viêm, xơ hóa và giúp lành sẹo, từ đó giảm thiểu triệu chứng và cải thiện tình trạng bệnh trĩ.

+ Kỹ thuật: Soi hậu môn, lấy 2ml dung dịch gây xơ tiêm phía trên đường lược ngay gốc búi trĩ nội vào lớp dưới niêm mạc

+ Biến chứng: Loét, áp-xe, viêm tiền liệt tuyến và dị ứng với thuốc

+ Chỉ định: Trĩ nội độ I và II

1.6.2.4 Áp l ạ nh (Lewis, 1969) b ằng Ni tơ lỏ ng

Dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (-196 0 C) gây cho các búi trĩ bị hóa băng, hoại tử lạnh, xơ hóa và teo đi

+ Nguyên tắc: Gây đông lạnh làm hoại tử búi trĩ

+ Kỹ thuật: Soi hậu môn, đưa cryoprobe giữ lấy búi trĩ, mở máy phát ra nhiệt độ lạnh bằng CO2 hoặc N2O tới – 60 0 – 150 0 C trong vòng 10 – 15 phút

Có thể làm tất cả các búi trĩ trong một lần

Sau thủ thuật, một trong những biến chứng chính là chảy dịch ở hậu môn, có thể kéo dài từ 4 đến 6 tuần Biến chứng khác là chảy máu, với tỷ lệ xuất hiện khoảng 3% Kết quả điều trị đạt hiệu quả từ 45% đến 88%, trong khi theo Goligher, tỷ lệ thành công là 70%.

+ Chỉ định: Trĩ nội độ I và II

1.6.2.5 Th ắ t búi tr ĩ bằ ng ch ỉ không c ắ t

Kẹp thắt tận gốc búi trĩ, sau 5-7 ngày hoại tử và rụng (hiện nay ít dùng vì sau thắt bệnh nhân rất đau)

Chiếu tia hồng ngoại vào vùng búi trĩ làm đông đặc niêm mạc và búi trĩ

1.6.2.7 Đốt điệ n v ới máy đố t hai c ự c

Nguyên tắc của phương pháp điều trị trĩ bằng dòng điện là sử dụng điện để đông đốt tại điểm tiếp xúc với điện cực áp vào búi trĩ, mà không cần gắn dây mát vào bệnh nhân do máy đốt hai cực Phương pháp này cũng được áp dụng trong điều trị bướu thực quản và cầm máu trong các trường hợp loét dạ dày-tá tràng Nó đặc biệt hiệu quả với trĩ độ III hoặc trĩ nhẹ hơn, và điện cực có thể được áp dụng nhiều lần nếu cần thiết.

1.6.2.8 Đốt điệ n v ới máy đố t m ộ t c ự c hay dòng điệ n tr ự c ti ế p Để áp dụng phương pháp này cần có một điện cực đặc biệt Lúc đầu đặt áp điện cực vào búi trĩ và sau đó đặt vào trong búi trĩ

Dòng điện đến 16 mmA được cho chạy trong thời gian 10 phút Vì thế, phương pháp không được ưa chuộng so với các cách điều trị khác tiện dụng hơn

Nguyên tắc của phương pháp điều trị trĩ là tiêm nước sôi vào búi trĩ sau khi đã thực hiện tiêm tê tại chỗ Phương pháp này đã được áp dụng thành công tại Bệnh viện Việt Đức.

Phương pháp điều trị trĩ dựa trên cơ chế sinh bệnh do Lord nêu ra, cho thấy việc cắt bán phần cơ vòng trong dễ kiểm soát hơn so với phương pháp nong, giúp giảm áp lực trong ống hậu môn Thủ thuật này có thể thực hiện với gây tê tại chỗ, tương tự như cách chữa nứt kẽ hậu môn Phương pháp này được chỉ định tốt cho trường hợp trĩ kèm nứt kẽ hậu môn, nhưng không được ưa chuộng khi điều trị trĩ đơn thuần.

1.6.2.11 C ộ t m ạ ch tr ĩ qua siêu âm Doppler

BIẾN CHỨNG

Biểu hiện lâm sàng bao gồm cảm giác nóng rát và ngứa ở vùng hậu môn, kèm theo đau khi thăm khám trực tràng và cơ thắt giãn nở kém Khi soi hậu môn, có thể thấy các nhú bị phù nề, màu trắng, cùng với các khe giữa các búi trĩ bị loét nông và có màu đỏ.

Khi có các cục máu đông được hình thành trong các búi trĩ

1.7.2.1 Tr ĩ nộ i Đau nhiều, có cảm giác như có vật lạ nằm trong ống hậu môn Thăm trực tràng, sờ thấy một cục tròn, nhỏ, cứng và rất đau Soi hậu môn thấy những cục nổi lên, màu tím

1.7.2.2 Tr ĩ ngoạ i Đau nhiều hơn trĩ nội thuyên tắc Nhìn thấy một khối sưng phồng lên, màu xanh tái làm mất nếp nhăn da ở hậu môn Sờ vào rất đau Nếu được rạch sẽ thấy cục máu đông nhỏ bật ra và bệnh nhân thấy đỡ đau ngay Nếu không được rạch, cục máu đông sẽ tiêu dần và vài ba tuần sau hình thành một mẩu da thừa hoặc cục máu đông bị hoại tử làm loét da gây chảy máu rỉ rả kéo dài

1.7.3 Sa và nghẹt búi trĩ

Trĩ nội có thể sa ra ngoài ống hậu môn và bị kẹt, không thể trở lại vị trí ban đầu Tình trạng này có thể xảy ra với một phần hoặc toàn bộ khối trĩ, gây ra sự khó chịu và cần được xử lý kịp thời.

Khi các búi trĩ bị xơ hóa, chúng sẽ chuyển thành các mẩu da thừa Những mẩu da thừa này không gây đau đớn hay chảy máu, nhưng có thể gây cảm giác vướng víu và hơi khó khăn trong việc vệ sinh.

BIẾN CHỨNG SỚM

- Chảy máu sau phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bài viết này nghiên cứu các bệnh nhân được chẩn đoán mắc trĩ vòng (trĩ độ III hoặc IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng) và đã trải qua phẫu thuật Longo tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện 19/8 trong khoảng thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 07/2012.

2.1.1.Tiêu chuẩn bệnh nhân lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán là trĩ vòng (Trĩ độ III, IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng) dựa vào:

 Đau, rát, ngứa vùng hậu môn

 Sa búi trĩ không tự co vào được

 Sa niêm mạc trực tràng + Cận lâm sàng:

 Soi hậu môn-trực tràng chẩn đoán xác định: mức độ búi trĩ độ III, IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng, trĩ vòng

 Các xét nghiệm thường quy khác cho phép phẫu thuật

- Được điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật Longo

- Có đủ hồ sơ nghiên cứu

- Không phân biệt giới tính nam hay nữ

2.1.2.Tiêu chuẩn bệnh nhân loại trừ

- Bệnh nhân mắc bệnh trĩ vòng được phẫu thuật bằng các phương pháp khác

- Các loại bệnh trĩ khác

- Có chống chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp Longo.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu tiến cứu

Nghiên cứu hồi cứu: từ tháng 01/2011-09/2011 Nghiên cứu tiến cứu : từ tháng 10/2011- 07/2012

2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Bệnh nhân sẽ được khám bệnh, thực hiện xét nghiệm và soi hậu môn-trực tràng, với tất cả kết quả được ghi chép vào một mẫu bệnh án thống nhất Các chỉ tiêu nghiên cứu sẽ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

+ Đã từng điều trị bệnh trĩ:

 Điều trị bằng thủ thuật

 Điều trị bằng phẫu thuật

+ Ăn cay: ớt, hạt tiêu

+ Dùng chất kích thích: Uống rượu, bia

+ Thói quen hút thuốc: thuốc lá, thuốc lào

+ Thời gian bị bệnh: Tính từ lúc bệnh nhân thấy xuất hiện triệu chứng đi ngoài ra máu hoặc các triệu chứng khác đến khi vào viện

+ Đau, rát, ngứa vùng hậu môn

+ Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong máu ngoại vi

+ Sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, GGT, Nhóm máu

+ Các xét nghiệm miễn dịch: HIV, HBsAg + Nội soi hậu môn-trực tràng: Đánh giá tình trạng, mức độ và các tổn thương phối hợp của búi trĩ

+ Các xét nghiệm thường quy khác

2.2.2 Quy trình phẫu thuật Longo

Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo bao gồm các thiết bị cần thiết như dụng cụ nong hậu môn (gồm ống nong và vòng nhựa), dụng cụ soi hậu môn, dụng cụ móc chỉ khâu và máy.

- Bệnh nhân được gây tê tủy sống

Hình 2.1 B ệ nh nhân đượ c gây tê t ủ y s ố ng

- Nằm ngửa tư thế sản phụ khoa

- Sát trùng vùng chậu bằng betadine, trải khăn phẫu thuật

- Hậu môn có búi trĩ tạo thành vòng

Hình 2.2 H ậ u môn có búi tr ĩ tạ o thành vòng

Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo bao gồm các thành phần thiết yếu như dụng cụ nong hậu môn (gồm ống nong hậu môn và vòng nhựa), dụng cụ soi hậu môn, dụng cụ móc chỉ khâu và máy.

Hình 2.3 B ộ d ụ ng c ụ ph ẫ u thu ậ t Longo

- Đưa dụng cụ nong hậu môn vào lòng ống hậu môn, trĩ sa khi nong hậu môn

- Rút ống nong hậu môn ra, lúc này chỉ còn vòng nhựa ở lại, cố định vòng nhựa bằng cách khâu ống nhựa vào đáy hậu môn

Hình 2.4 C ố đị nh vòng nh ự a và khâu ố ng nh ựa vào đáy hậ u môn

- Đặt dụng cụ soi hậu môn vào ống hậu môn

- Khâu mũi Purse string bằng prolene 2/0 trên đường lược 2cm

- Máy PPH được mở ra tới vị trí tối đa

- Cho phần đầu PPH vào miệng túi vừa tạo ra rồi thắt chặt

- Dùng dụng cụ móc chỉ để kéo 2 sợi chỉ (đã được thắt lại với nhau khi thắt miệng túi) vào 2 lỗ ở hai bên của máy PPH

Hình 2.5 Đưa máy PPH vào miệ ng túi

- Toàn bộ đầu máy PPH được đưa vào trong ống hậu môn bằng cách vặn nút điều chỉnh ở phía đuôi máy PPH

- Dùng tay kéo một cách vừa phải vòng chỉ nhằm đưa niêm mạc bị sa chùn vào trong khoang của máy PPH

- Vặn nút điều chỉnh cho đến khi vạch số 4 (trên thân PPH) gần khớp với rìa hậu môn

Hình 2.6 V ặn nút điề u ch ỉnh đế n v ạ ch s ố 4 trên thân PPH

- Bóp cò súng của máy bấm PPH một cách dứt khoát cho đến khi nghe tiếng “crắc”

Hình 2.7 Bóp cò súng c ủ a máy b ấ m PPH

- Giữ nguyên vị trí đóng cò súng 1 phút trước khi thả ra để giúp cho sự cầm máu được tốt hơn

- Vặn nút điều chỉnh để mở PPH và rút dụng cụ ra

- Kiểm tra thấy cắt nguyên vòng niêm mạc

- Khâu tăng cường cầm máu đường cắt bằng Vicryl 3.0, khâu mũi chữ U vị trí 6h

Hình 2.9 Khâu tăng cườ ng c ầ m máu

- Kiểm tra thấy không thấy điểm chảy máu Nhét gạc hậu môn

- Kết thúc cuộc phẫu thuật

2.2.2.3 Điề u tr ị sau ph ẫ u thu ậ t

- Đánh giá mức độ đau theo Goligher:

 Độ I: Không đau, chúng tôi không cần dùng thuốc giảm đau

 Độ II: đau ít, chúng tôi dùng thuốc giảm đau dạng uống (Paracetamol

 Độ III: đau vừa, chúng tôi dùng thuốc giảm đau dạng truyền (Perfalgan

 Độ IV: đau nhiều độ IV, chúng tôi dùng thuốc giảm đau dạng tiêm thuốc á phiện (Morphin 10 mg)

 Độ V: đau dữ dội độ V: cần dùng thuốc giảm đau nhóm á phiện phối hợp với các loại thuốc giảm đau khác

+ Chiều tối ngay sau phẫu thuật bắt đầu ăn đồ lỏng dễ tiêu, sau đó ăn bình thường

+ Thông tiểu nếu có bí tiểu

 Daflon 0,5g x 2 viên uống chiều ngày phẫu thuật xong

 Sau đó uống 1 viên x 2 lần /ngày trong 5-7 ngày tiếp theo

+ Kháng sinh: Tùy theo tình trạng bệnh nhân

 Augmentin 625mg x 2 viên/ngày x 7 ngày

 Flagyl 250 mg x 4 viên/ngày x 7 ngày

- Thay băng: thay băng hằng ngày đánh giá tình trạng vết phẫu thuật

2.2.2.4 H ẹ n b ệ nh nhân tái khám sau 01 tu ầ n theo Dr Chiu [31]

Tiến hành hỏi bệnh nhân và khám lâm sàng:

- Tình trạng đi ngoài: đã đi ngoài dễ hay chưa?

- Tình trạng đau tại vết phẫu thuật

- Khám tại chỗ phẫu thuật để đánh giá:

 Tình trạng hẹp hậu môn

 Còn búi trĩ hay không

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm chung của bệnh nhân

+ ≤ 20 tuổi + 21-30 tuổi + 31-40 tuổi + 41-50 tuổi + 51- 60 tuổi + > 61 tuổi

+ Đã từng điều trị bệnh trĩ:

 Điều trị bằng thủ thuật

 Điều trị bằng phẫu thuật

+ Ăn cay: ớt, hạt tiêu

+ Dùng chất kích thích: Uống rượu, bia

+ Thói quen hút thuốc: thuốc lá, thuốc lào

2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Lâm sàng + Mạch, nhiệt độ, huyết áp khi vào viện + Cách khởi bệnh:

 Đau, rát, ngứa hậu môn;

+ Mức độ trĩ khi thăm khám:

 Sa niêm mạc trực tràng

+ Phân loại tình trạng sức khoẻ bệnh nhân theo ASA(American Society of Anesthesiologists):

 ASA 1: bệnh nhân có sức khoẻ bình thường

 ASA 2: có bệnh kèm theo nhẹ

 ASA 3: có bệnh kèm theo nặng

 ASA 4: có bệnh kèm theo nặng thường xuyên đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân

 ASA 5: bệnh nhân hấp hối không có cơ hội sống nếu không được phẫu thuật

 ASA 6: bệnh nhân chết não.

+ Thời gian từ khi bệnh nhân thấy xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện

 Nhập viện từ 6 đến 12 tháng

- Cận lâm sàng + Bạch cầu: làm thường quy khi bệnh nhân nhập viện Ghi nhận số lượng bạch cầu khi vào viện

+ Hồng cầu: làm thường quy khi bệnh nhân nhập viện Ghi nhận số lượng hồng cầu khi vào viện

+ Sinh hóa máu: Glucose Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, GGT, Nhóm máu

+ Các xét nghiệm miễn dịch: HIV, HBsAg + Soi hậu môn-trực tràng: Có hình ảnh búi trĩ sa kèm theo sa niêm mạc trực tràng

2.2.5 Nghiên cứu các đặc điểm bệnh nhân trong phẫu thuật

- Vị trí của búi trĩ: xác định dựa vào các đặc điểm giải phẫu:

- Tính chất của búi trĩ: đánh giá bằng hình ảnh và bằng cảm nhận qua quan sát và khám bằng tay:

2.2.6 Nghiên cứu kết quả trong phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (từ lúc nong hậu môn đến lúc kết thúc)

2.2.7 Nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật

Thời gian vận động sau phẫu thuật rất quan trọng, khi bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại nhẹ nhàng trong phòng, đồng thời tự tiểu và đại tiện một mình Việc đánh giá khả năng vận động này giúp xác định quá trình hồi phục và chăm sóc sau phẫu thuật.

- Biến chứng sớm sau phẫu thuật:

+ Chảy máu: có tình trạng chảy máu từ vết khâu sau phẫu thuật

+ Dò âm đạo: được chẩn đoán khi có hiện tượng xì, rò phân vào trong âm đạo

+ Hẹp hậu môn: bệnh nhân không đi ngoài được; khám thấy lỗ hậu môn chít hẹp: Hẹp nhẹ - Hẹp vừa - Hẹp nặng

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật:

 Được tính từ khi bệnh nhân phẫu thuật xong đến khi bệnh nhân xuất viện, tính bằng ngày

 Bệnh nhân được cho xuất viện khi có đủ các điều kiện:

+ Bệnh nhân không còn đau tại vết phẫu thuật

+ Có thể vận động một cách dễ dàng

+ Đã lấy lại chế độ ăn đặc và có thể sử dụng thuốc bằng đường uống + Thời gian nằm viện được phân thành ba nhóm:

 Nhóm nằm viện dưới 3 ngày

 Nhóm nằm viện từ 3-7 ngày

 Nhóm nằm viện trên 07 ngày

XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu được sẽ xử lý bằng chương trình thống kê y học, Excel, Epiinfor 6.04

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

NHỮNG KẾT QUẢ CHUNG

B ả ng 3.1: Phân b ố b ệ nh nhân theo tu ổ i

Nhóm tuổi na Tỷ lệ (%)

Bi ểu đồ 3.1 T ỷ l ệ các nhóm tu ổ i Nh ậ n xét:

Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân trẻ nhất là 19 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 75 tuổi, với tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia là 40,49 tuổi.

 Qua kết quả bảng trên cho thấy, các nhóm tuổi tập trung cao nhất của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu:

 Ba nhóm tuổi có tỷ lệ tương đương nhau trong nghiên cứu là 31-40 tuổi, 41-50 tuổi và trên 60 tuổi (13,11%)

B ả ng 3.2: Phân b ố b ệ nh nhân theo gi ớ i

Bi ểu đồ 3.2 Bi ểu đồ gi ớ i tính b ệ nh nhân nghiên c ứ u Nh ậ n xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nam giới gấp gần 4 lần so với nữ giới: nam (77%), nữ (23%)

B ả ng 3.3: Th ờ i gian t ừ xu ấ t hi ệ n tri ệ u ch ứng đế n nh ậ p vi ệ n

Thời gian na Tỷ lệ (%)

Bi ểu đồ 3.3 Th ờ i gian t ừ tri ệ u ch ứ ng xu ấ t hi ện đế n khi nh ậ p vi ệ n Nh ậ n xét:

 Tỷ lệ thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện giữa hai nhóm dưới 6 tháng và từ 6-12 tháng là tương đương nhau (44,26 % & 45,90%)

 Nhóm có triệu chứng xuất hiện kéo dài (> 12 tháng) chiếm tỷ lệ cao (78,8%)

B ả ng 3.4: Lý do vào vi ệ n

Lý do vào viện na Tỷ lệ (%) Đi ngoài ra máu 46 75,40

Khối trĩ sa ra ngoài hậu môn 32 52,46 Đau, rát, ngứa hậu môn 20 32,78

Các lý do khác (phát hiện bệnh trĩ kèm theo) 2 3,27

Bi ểu đồ 3.4 T ỷ l ệ các nhóm lý do vào vi ệ n Nh ậ n xét:

Trong nghiên cứu với 61 bệnh nhân, nguyên nhân chủ yếu khiến họ nhập viện khám bệnh là triệu chứng đi ngoài ra máu, chiếm 75,40% với 46 trên 61 bệnh nhân.

 Lý do đi khám bệnh do thấy khối, búi trĩ sa ra ngoài hậu môn là 32/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 52,46%

 Ngoài ra còn do nguyên nhân là đau, rát, ngứa hậu môn khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh là 20/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 32,78%

Trong một nghiên cứu, chỉ có 2 trong số 61 bệnh nhân (tương đương 3,27%) được phát hiện mắc bệnh trĩ trong quá trình khám bệnh vì lý do khác và đã được chỉ định phẫu thuật Longo.

B ả ng 3.5: T ỷ l ệ nhóm b ệ nh nhân có t ừ hai lý do vào vi ệ n tr ở lên

Tỷ lệ vào viện do các triệu chứng liên quan đến hậu môn được ghi nhận như sau: 10% bệnh nhân đi ngoài ra máu kết hợp với khối sa ra ngoài hậu môn, 11% gặp tình trạng đi ngoài ra máu kèm theo đau, rát, ngứa hậu môn Ngoài ra, 8% bệnh nhân có khối sa ra ngoài hậu môn và cảm giác đau, rát, ngứa Đặc biệt, 12% bệnh nhân đồng thời trải qua tình trạng đi ngoài ra máu, đau, rát, ngứa và khối sa ra ngoài hậu môn.

 Qua kết quả ở bảng trên ta thấy, lý do bệnh nhân đến khám và nhập viện thường chỉ có 1 lý do

 Việc phối hợp nhiều lý do thường chiếm tỷ lệ thấp

 Nhóm bệnh nhân có đi ngoài ra máu kèm theo khối sa ra ngoài hậu môn có 10/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,4%

 Nhóm bệnh nhân có đi ngoài ra máu kèm theo đau, rát, ngứa hậu môn có 11/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,03%

 Nhóm bệnh nhân có khối sa ra ngoài hậu môn kèm theo đau, rát, ngứa hậu môn có 8/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,11%

 Nhóm bệnh nhân có cả 03 lý do trên có 12/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 19,67%

Tiền sử bệnh n Tỷ lệ (%)

Khỏe mạnh 40 65,57 Đã điều trị nội khoa bệnh trĩ 11 18,03 Đã điều trị bằng thủ thuật, phẫu thuật bệnh trĩ 2 3,27

Bi ểu đồ 3.5 T ỷ l ệ các nhóm ti ề n s ử b ệ nh Nh ậ n xét:

 Hầu như bệnh nhân trong nhóm bệnh nghiên cứu đêu có tiền sử khỏe mạnh có 40/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 65,57%

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân mắc bệnh trĩ, có 11 trong số 61 bệnh nhân (chiếm 18,03%) có tiền sử bệnh trĩ đã được điều trị nội khoa Ngược lại, chỉ có 2 bệnh nhân (3,27%) trong nhóm có tiền sử bệnh trĩ được điều trị bằng thủ thuật hoặc phẫu thuật, cho thấy tỷ lệ điều trị can thiệp thấp hơn nhiều.

 Trong nghiên cứu này, có 8/61 bệnh nhân có tiền sử bệnh khác như cao huyết áp, phẫu thuật tụ máu ngoài màng cứng, thiếu máu…chiếm tỷ lệ 13,13%

B ả ng 3.7: Các y ế u t ố nguy cơ do thói quen sinh ho ạ t gây b ệ nh tr ĩ

Yếu tố nguy cơ Na Tỷ lệ (%) Ăn cay 46 75,40

Hút thuốc lá, thuốc lào 26 42,62

Bi ểu đồ 3.6 Các y ế u t ố nguy cơ Nh ậ n xét:

Trong số các yếu tố nguy cơ liên quan đến thói quen sinh hoạt, nhóm bệnh nhân có thói quen ăn cay như ớt và hạt tiêu chiếm tỷ lệ cao nhất, với 46 trên 61 bệnh nhân, tương đương 75,40%.

 Nhóm bệnh nhân có thói quen uống rượu, bia có 35/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58,61%

 Nhóm bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá, thuốc lào và ngồi lâu lượt là 26/61 và 23/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ tương đương nhau (42,62 % &

Thói quen sinh hoạt là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh trĩ, trong đó nhóm bệnh nhân thường xuyên vận động mạnh chiếm tỷ lệ thấp nhất, với chỉ 14 trên 61 bệnh nhân, tương đương 22,95%.

B ả ng 3.8: Phân lo ạ i b ệ nh nhân theo ch ỉ s ố ASA

 Đại đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có sức khỏe bình thường (ASA 1) 51/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 83,60%

 Chỉ có 10/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,4% bệnh nhân có bệnh kèm theo không ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật cũng như nghiên cứu (ASA 2:

B ả ng 3.9: B ệ nh n ộ i khoa kèm theo b ệ nh tr ĩ

Bệnh nội khoa kèm theo na Tỷ lệ (%)

Rối loạn tuần hoàn não 2 3,28

Trong nghiên cứu, có 8 trong số 61 bệnh nhân được phẫu thuật Longo để điều trị bệnh trĩ có kèm theo các bệnh nội khoa khác, chiếm tỷ lệ 13,12%.

 Tỷ lệ các bệnh trong nhóm chênh lệch nhau không đáng kể thường từ 1-2 bệnh nhân

 Đặc biệt có 01 bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mãn tính phải tiến hành truyền 1500 ml sau khi phẫu thuật trong 48 giờ đầu.

ĐẶC ĐIỂM KHÁM LÂM SÀNG

B ả ng 3.10: Tri ệ u ch ứ ng phát hi ệ n khi khám lâm sàng

Triệu chứng na Tỷ lệ (%)

Sa niêm mạc trực tràng 61 100,00 Đi ngoài ra máu 46 75,40 Đau, rát, ngứa hậu môn 20 32,78

Bi ểu đồ 3.7 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng Nh ậ n xét:

Khi khám lâm sàng 61 bệnh nhân nhóm nghiên cứu thấy:

 Có 100% bệnh nhân có sa niêm mạc trực tràng

 Có 46/61 bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu chứng đi ngoài ra máu

 Có 20/61 bệnh nhân có đau, rát, ngứa hậu môn chiếm tỷ lệ 32,78%

 Các triệu chứng, dấu chứng phát hiện kèm theo như nứt hậu môn, huyết khối chiếm tỷ lệ không đáng kể có 3/61 bệnh nhân (1,64% & 3,28%)

B ả ng 3.11: V ị trí các búi tr ĩ

Vị trí búi trĩ Số lượng búi trĩ Vị trí búi trĩ Số lượng búi trĩ

Bi ểu đồ 3.8 V ị trí các búi tr ĩ Nh ậ n xét:

 Qua kết quả bảng trên ta thấy, vị trí búi trĩ thường gặp nhất là nhóm I bao gồm các vị trí:

 Vị trí 3h: có 25/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 40,9%

 Vị trí 7h: có 27/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 44,2%

 Vị trí 11h: 27/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 44,2%

 Nhóm cũng thường gặp nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn, nhóm II:

 Các vị trí còn lại chiếm tỷ lệ thấp

B ả ng 3.12: S ố lượ ng các b ũi trĩ

Số lượng búi trĩ na Tỷ lệ (%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

 Chủ yếu bệnh nhân có 03 búi trĩ có 36/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 59,0%

 Nhóm bệnh nhân có 04 búi trĩ có 14/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,9%

 Chỉ có 11/61 bệnh nhân có từ 4 búi trĩ trở lên chiếm tỷ lệ 11,1%

B ả ng 3.13: Phân lo ạ i các m ức độ tr ĩ

Mức độ bệnh trĩ na Tỷ lệ (%)

 Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt trĩ chiếm tỷ lệ chủ yếu ở nhóm trĩ độ III có 43/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 70,49%

 Nhóm bệnh nhân có trĩ độ IV có 18/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 25,91%

 Nhóm bệnh nhân mắc bệnh trĩ hỗn hợp có chỉ định phẫu thuật Longo chiếm tỷ lệ thấp, chỉ có 11/61 bệnh nhân (18,03%)

Bi ểu đồ 3.9 S ố lượ ng các búi tr ĩ v à phân lo ạ i m ức độ tr ĩ

B ả ng 3.14 Phân lo ạ i v ị trí g ố c búi tr ĩ

Nằm cả trên và dưới đường lược 11 18,03

Toàn bộ gốc búi trĩ nằm trên đường lược 1 1,64

Bi ểu đồ 3.10 Phân lo ạ i v ị trí g ố c búi tr ĩ Nh ậ n xét:

 Có 04/61 bệnh nhân có gốc búi trĩ nằm trên đường lược trong số 11 bệnh nhân trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ 6,53%

 Có 07/61 bệnh nhân có gốc búi trĩ nằm dưới đường lược trong số 11 bệnh nhân trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ 11,5%

 Chỉ có 1/61 bệnh nhân có gốc búi trĩ nằm hoàn toàn trên đường lược chiếm tỷ lệ 1,64%

B ả ng 3 15 Phân độ b ệ nh tr ĩ trong trĩ hỗ n h ợ p

Trĩ độ III/Trĩ hỗn hợp 07 63,6

Trĩ độ IV/Trĩ hỗn hợp 04 36,4

Bi ểu đồ 3.11 Phân độ b ệ nh tr ĩ trong trĩ hỗ n h ợ p Nh ậ n xét: Trong 11 bệnh nhân bị trĩ hỗn hợp:

 Có 07/11 bệnh nhân bị trĩ độ III/bệnh nhân trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ 63,6%

 Có 04/11 bệnh nhân bị trĩ độ IV/bệnh nhân trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ 36,4%.

ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT

B ả ng 3.16: Th ờ i gian ph ẫ u thu ậ t

Thời gian Số lượng (na) Tỷ lệ (%)

Bi ểu đồ 3.12 Th ờ i gian ph ẫ u thu ậ t Nh ậ n xét:

 Thời gian phẫu thuật tối thiểu là 20 phút

Thời gian tối đa cho ca phẫu thuật là 70 phút, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương huyết khối kèm theo Sau khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ huyết khối, bác sĩ sẽ tiến hành phẫu thuật Longo như bình thường.

 Thời gian phẫu thuật trung bình là 37,73 phút

 Trong đó, nhóm thời gian phẫu thuật chủ yếu là trên 30 phút có 38/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 62,3%

 Nhóm thời gian phẫu thuật từ 20-30 phút có 23/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 37,7%

 Không có bệnh nhân nào được phẫu thuật dưới 20 phút

B ả ng 3.17: X ử lý các t ổn thương trong quá tr ình ph ẫ u thu ậ t

Tổn thương kèm theo Số lượng

Polyp hậu môn – trực tràng 2 3,28

Mất máu trong phẫu thuật ít 1 1,64

Khâu cầm máu tăng cường trong phẫu thuật 6 9,83

Trong quá trình phẫu thuật Longo thường kết hợp với xử lý các tổn thương kèm theo:

 Có 5/61 bệnh nhân có búi trĩ tắc mạch chiếm tỷ lệ 8,19%

 Có 6/61 bệnh nhân có khâu cầm máu tăng cường trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ 9,83%

 Có 01/61 bệnh nhân có mất máu trong phẫu thuật ít chiếm 1,64%

 Có 02/61 bệnh nhân có polyp hậu môn – trực tràng được xử lý kèm theo.

ĐẶC ĐIỂM THEO DÕI SAU QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT

B ả ng 3.18: Th ờ i gian n ằ m vi ệ n sau ph ẫ u thu ậ t

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Số lượng (na) Tỷ lệ (%)

 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chủ yếu từ 3-7 ngày có 46/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75,4%

 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật dài nhất là 11 ngày

 Thời gian nằm viện ngắn nhất là 02 ngày

 Bệnh nhân nằm viện 11 ngày do có bệnh cao huyết áp phối hợp nên phải điều trị kết hợp

 Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4,5 ngày

B ả ng 3.19: Phân lo ạ i m ức độ đau theo thờ i gian sau ph ẫ u thu ậ t

Thời gian sau phẫu thuật

Ngày thứ nhất Ngày thứ hai na % na % Đau ít 31 50,80 26 42,62 Đau vừa 20 32,78 10 16,39 Đau nhiều 10 16,39 0 0

Bi ểu đồ 3.13 Bi ểu đồ th ời gian đau sau ph ẫ u thu ậ t Nh ậ n xét:

 Ngày thứ nhất sau phẫu thuật:

 Không có bệnh nhân nào không đau sau phẫu thuật

 Có 31/61 bệnh nhân có đau độ II phải dùng thuốc giảm đau dạng uống (paracetamol 500mg) chiếm tỷ lệ 50,8%

 Có 20/61 bệnh nhân có đau độ III phải dùng thuốc giảm đau dạng truyền (perfalgan 1g) chiếm tỷ lệ 32,78%

 Có 10/61 bệnh nhân có đau độ IV phải dùng thuốc giảm đau dạng á phiện (morphin 10mg) chiếm tỷ lệ 16,39%

 Ngày thứ hai sau phẫu thuật:

 Có 26/61 bệnh nhân có đau độ II phải dùng thuốc giảm đau dạng uống chiếm tỷ lệ 42,62%

 Có 10/61 bệnh nhân có đau độ III phải dùng thuốc giảm đau dạng truyền chiếm tỷ lệ 16,39%.

BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT

B ả ng 3.20: Tình tr ạ ng ch ả y máu ba ngày đầ u sau ph ẫ u thu ậ t

Mức độ Ngày thứ nhất Ngày thứ hai Ngày thứ ba na % na % na %

Bi ểu đồ 3.14 Bi ểu đồ theo dõi ch ả y máu sau ph ẫ u thu ậ t

Nh ậ n xét: Qua kết quả bảng trên ta thấy:

 Ngày th ứ nh ấ t sau ph ẫ u thu ậ t:

 Có 46/61 bệnh nhân có hiện tượng máu thấm băng chiếm tỷ lệ 75,4%

 Có 3/61 bệnh nhân có hiện tượng máu dính phân chiếm tỷ lệ 5,0%

 Chí có 12/61 bệnh nhân không có hiện tượng chảy máu hoặc máu thấm băng, máu dính phân chiếm tỷ lệ 19,6%

 Ngày th ứ hai sau ph ẫ u thu ậ t:

 Có 13/61 bệnh nhân có hiện tượng máu thấm băng chiếm tỷ lệ 21,3%

 Có 14/61 bệnh nhân có hiện tượng máu dính phân chiếm tỷ lệ 23%

 Có 34/61 bệnh nhân không có hiện tượng chảy máu hoặc máu thấm băng, máu dính phân chiêm tỷ lệ 55,7%

 Ngày th ứ ba sau ph ẫ u thu ậ t:

 Có 7/61 bệnh nhân còn hiện tượng máu thấm băng chiếm tỷ lệ 11,4%

 Có 2/61 bệnh nhân còn hiện tượng máu dính phân chiếm tỷ lệ 3,4%

 Có 52/61 bệnh nhân không có hiện tượng chảy máu hoặc máu thấm băng, máu dính phân chiêm tỷ lệ 85,2%

B ả ng 3.21: T ỷ l ệ b ệ nh nhân có bí đái sau ph ẫ u thu ậ t

Rối loạn tiểu tiện Kết quả (na)

Nh ậ n xét: Trong nghiên cứu tiến hành phấu thuật cho 61 bệnh nhân:

 Có 60/71 bệnh nhân không có bí đái sau phẫu thuật chiêm tỷ lệ 98,3%

 Chỉ có 01/61 bệnh nhân có rối bí đái sau phẫu thuật được đặt Sonde bàng quang và được rút vào ngày hôm sau

B ả ng 3.22: K ế t qu ả tái khám sau 01 tu ầ n

Số lượng % Đau khi đi ngoài 17 43,58

Chúng tôi chỉ tiến hành khám lại được sau 01 tuần ở những bệnh nhân tiến cứu (39 bệnh nhân) Kết quả khám lại sau 01 tuần cho thấy:

 Có 17/39 bệnh nhân có đau khi đi cầu chiếm tỷ lệ 43,58%

 Có 2 bệnh nhân có hẹp nhẹ hậu môn chiếm tỷ lệ 5,12%

B ả ng 3.23: T ỷ l ệ dùng thu ố c gi ảm đau Morphin sau phẫ u thu ậ t

Dùng thuốc giảm đau Kết quả (na)

Số lượng % Dùng thuốc giảm đau thông thường dạng uống 31 50,8 Dùng thuốc giảm đau dạng truyền tĩnh mạch 20 32,81

 Có 31/61 bệnh nhân được dùng loại thuốc giảm đau thông thường dạng uống như paracetamol 500mg chiếm tỷ lệ 50,8%

 Có 20/61 bệnh nhân đau vừa dùng thuốc giảm đau dạng truyền tĩnh mạch (perfalgan 1g) chiếm tỷ lệ 32,81 %

 Có 10/61 bệnh nhân có đau nhiều phải dùng Morphin 10mg để giảm đau chiếm tỷ lệ 16,39%

B ả ng 3.24: T ỷ l ệ bi ế n ch ứ ng s ớ m sau ph ẫ u thu ậ t

Biến chứng sớm Kết quả (na)

Bí đái ngày đầu 49 80,3 Đau kéo dài 2 3,2

Tỷ lệ biến chứng sớm trong ngày đầu sau phẫu thuật cho thấy, có 49/61 trường hợp bí đái, chiếm 80,3% Ngoài ra, chảy máu sau phẫu thuật ghi nhận 3/61 trường hợp, tương đương 4,9%.

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

- Về độ tuổi mắc bệnh:

Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân trong nhóm có độ tuổi dao động từ 19 đến 75, với độ tuổi trung bình là 40,49 tuổi.

Mức tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng thấp hơn của một số tác giả:

Theo Lê Xuân Huệ [10], tuổi mắc bệnh trung bình là 45 tuổi, trẻ nhất là 29 tuổi và cao nhất là 70 tuổi

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 43±1,4 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 16 và lớn nhất là 83 tuổi Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Phúc Minh chỉ ra rằng độ tuổi trung bình là 46,06, trong đó bệnh nhân nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi.

Theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 46,2 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 26 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 72 tuổi.

Theo Lê Văn Điềm và cộng sự [8], tuổi mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 50, trẻ nhất là 24 tuổi, già nhất 76 tuổi

Theo Lê Xuân Huệ [8], tuổi mắc bệnh trung bình của nam giới là 46,63, của nữ giới 43,58, tuổi nhỏ nhất là 20 tuổi và cao nhất là 77 tuổi

Theo Lê Xuân Huệ [9], nam giới có tuổi mắc bệnh từ 22-74 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 47 tuổi Nữ giới có tuổi mắc bệnh từ 39-65 tuổi, trung bình

Nghiên cứu của tác giả Papillon M và cộng sự chỉ ra rằng tuổi mắc bệnh trung bình trong nhóm bệnh nhân là 47 tuổi Tương tự, tác giả Zaragoza C và cộng sự cũng ghi nhận tuổi trung bình mắc bệnh là 47,6 tuổi Trong khi đó, tác giả Sven Petersen và cộng sự cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình cao hơn, đạt 54 tuổi.

Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương kết quả nghiên cứu của một số tác giả:

Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3]: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,3 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi và lớn nhất 80 tuổi

Tác giả Triệu Triều Dương và cộng sự [4]: tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 41,2 (tuổi trẻ nhất 38 và tuổi cao nhất 65)

Tác giả Trịnh Hồng Sơn [22], nhóm bệnh nhân nghiên cứu từ 26-70 tuổi

Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân được khảo sát là 40,6 ± 12,1, với bệnh nhân trẻ nhất là 22 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 68 tuổi.

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trung Tín [28]: độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 41,69±12,81

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi mắc bệnh có độ tuổi trung bình cao hơn so với kết quả của tác giả Muhammad và cộng sự, với tuổi mắc bệnh trung bình là 36 tuổi, độ tuổi thấp nhất là 23 tuổi và cao nhất là 63 tuổi.

Về nhóm tuổi mắc bệnh:

Tuổi mắc bệnh tập trung cao nhất ở hai nhóm tuổi 21-30 tuổi (27,87%) và nhóm tuổi 51-60 tuổi (24,6%), có lẽ đây là hai nhóm tuổi đặc thù:

Nhóm 21-30 tuổi thường có sức khỏe rất tốt, lao động và vận động mạnh thường xuyên kèm theo có thói quen uống nhiều rượu, bia

Nhóm tuổi 51-60 tuổi thường có những bệnh về rối loạn chuyển hóa,

74 Kết quả này khác với một số kết quả nghiên cứu:

Theo Lê Xuân Huệ [8], nhóm tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 31-50 tuổi chiếm tỷ lệ 54,66%, từ 20-30 tuổi chỉ chiếm 9,94%

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự chỉ ra rằng nhóm tuổi thường mắc bệnh nhiều nhất là từ 41-50 tuổi, chiếm tỷ lệ 29,3%, trong khi nhóm trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 26,7%.

Tác giả Giamundo P [35], tuổi mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 46 tuổi

Theo nghiên cứu của chúng tôi, 77% bệnh nhân tại Bệnh viện 19/8 là nam giới, trong khi nữ giới chỉ chiếm 23%, với tỷ lệ nam/nữ lớn hơn 3/1 Đặc biệt, bệnh nhân chủ yếu là các cán bộ, chiến sỹ Công an, trong đó đa số là nam giới được khám và điều trị tại bệnh viện.

Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân là nam giới chiếm đa số, tỷ lệ này khác với kết quả nghiên cứu của một số tác giả:

Theo tác giả Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [28] tỷ lệ nam bị bệnh trĩ trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 53,1% và nữ chiếm tỷ lệ 46,9%

Tác giả Nguyễn Phúc Minh [18] nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam bị bệnh trĩ là 58,6% và nữ là 41,4%

Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [27], tỷ lệ nam mắc bệnh trĩ là 46,7% và tỷ lệ nữ là 53,3%

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả:

Tác giả Triệu Triều Dương [5], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh trĩ được phẫu thuật Longo là 146/78

Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3], kết quả nghiên cứu trên 594 bệnh nhân trong đó nam giới chiếm tỷ lệ 74,25%, nữ giới chiếm tỷ lệ 25,75%

Tác giả Lê Văn Điềm và cộng sự [8], tỷ lệ nam/nữ bị mắc bệnh trĩ là 2/1

Tác giả Lê Xuân Huệ [8],[10], tỷ lệ mắc bệnh của nam/nữ là 34/13 và 43/15

Theo tác giả Ngô Quang Linh [15], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh là 86/32

Tác giả Papillin M và cộng sự [51], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh này là 60/34; tác giả Sven Petersen [53], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh là 184/105 Tác giả Zaragoza

C và cộng sự [58], nghiên cứu thấy tỷ lệ nam mắc bệnh là 61%, tỷ lệ nữ mắc bệnh là 39%

Theo nghiên cứu của các tác giả, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự khác biệt đáng chú ý Cụ thể, Faucheron JL báo cáo tỷ lệ 64% nam và 36% nữ mắc bệnh Trong khi đó, Giamundo P ghi nhận tỷ lệ là 25% nam và 35% nữ Nghiên cứu của I Kanellos và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trĩ là 67% nam và 59% nữ Cuối cùng, Muhammad và cộng sự cho biết tỷ lệ nam mắc bệnh là 56% và nữ là 44%.

4.1.2 Lý do vào viện, thời gian nhập viện và tiền sử bệnh trĩ

Về lý do vào viện:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chính dẫn đến việc nhập viện là do đi ngoài ra máu (75,40%) và búi trĩ sa ra ngoài hậu môn (52,4%) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó của một số tác giả.

Theo tác giả Nguyễn Phúc Minh [16], kết quả nghiên cứu cho thấy: Lý do nhập viện điều trị: sa búi trĩ (94,4%), đi ngoài có máu (68,4%)

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Thạnh [27]: Triệu chứng cơ năng: sa búi trĩ (85%), đi ngoài ra máu (72,2%), đau rát hậu môn (73,7%)

Tác giả Mohamed Ismail và cộng sự [46], kết quả nghiên cứu cho thấy có 54,3% bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài ra máu

Ngoài ra còn có các lý do khác khiến bệnh nhân nhập viện như đau, rát,

Theo thống kê, có 16,4% người bệnh gặp phải tình trạng búi trĩ sa ra ngoài hậu môn Ngoài ra, 18,03% người bệnh trải qua triệu chứng đi ngoài ra máu kèm theo cảm giác đau, rát và ngứa hậu môn Một số trường hợp khác (13,11%) cũng gặp búi trĩ sa ra ngoài kèm theo đau, rát và ngứa Đáng chú ý, có 19,67% người bệnh đồng thời gặp phải cả ba triệu chứng trên.

Về thời gian nhập viện:

Theo nghiên cứu, 78,8% bệnh nhân mất hơn 12 tháng từ khi có triệu chứng bất thường đến khi nhập viện điều trị Kết quả này phản ánh thói quen của người Việt Nam trong việc tự điều trị trước khi tìm kiếm sự chăm sóc y tế chuyên nghiệp Điều này cũng tương đồng với các nghiên cứu của nhiều tác giả khác.

Theo Triệu Triều Dương và cộng sự [5], thời gian kể từ khi mắc bệnh trĩ của bệnh nhân từ 01-12 năm, thời gian mắc bệnh trung bình là 5 năm

Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [27], thời gian mắc bệnh của bệnh nhân chủ yếu là dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 56,7%

Tuy nhiên theo một số tác giả khác:

Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3], thời gian mắc bệnh chủ yếu từ 11-15 năm chiếm tỷ lệ 49,5%, sau đó là nhóm 16-20 năm chiếm tỷ lệ 14,5%

Tác giả John F và cộng sự [38], kết quả nghiên cứu có 100% bệnh nhân có thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện là trên 12 tháng

 Về tiền sử bệnh trĩ:

Nghiên cứu này chỉ ra rằng trong số 11 trường hợp, có 18,03% bệnh nhân đã từng điều trị nội khoa bệnh trĩ, trong khi chỉ có 2 trường hợp, chiếm 3,27%, đã từng áp dụng thủ thuật hoặc phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ.

Nghiên cứu của Triệu Triều Dương và cộng sự chỉ ra rằng 49% bệnh nhân đã được điều trị nội khoa bằng thuốc tăng sức bền thành mạch, chẳng hạn như Cyclo 3 Fort.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Theo nghiên cứu, triệu chứng lâm sàng chủ yếu được phát hiện là đi ngoài ra máu, chiếm 75,4% với 46/61 trường hợp Ngoài ra, đau, rát và ngứa hậu môn cũng là triệu chứng đáng chú ý, xuất hiện ở 32,78% với 20/61 trường hợp.

Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả:

Theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương và cộng sự, 100% bệnh nhân gặp phải tình trạng chảy máu, 65% có ẩm ướt vùng hậu môn và 36% bệnh nhân cảm thấy ngứa ngáy ở khu vực này.

Theo nghiên cứu của Lê Mạnh Cường và cộng sự, triệu chứng chủ yếu dẫn đến việc bệnh nhân nhập viện là chảy máu khi đại tiện, chiếm 91,75%, trong khi đó, 97% bệnh nhân gặp phải tình trạng sa búi trĩ.

Theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm [17] [19], kết quả nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài ra máu

Tác giả Jasim Amin và cộng sự [37], kết quả nghiên cứu cho thấy có 91

% bệnh nhân có đi ngoài ra máu, 33% bệnh nhân có đau, rát, ngứa hậu môn

4.2.2 Vị trí các búi trĩ

Theo nghiên cứu, vị trí búi trĩ phổ biến nhất là nhóm 3h, với 25/61 trường hợp, chiếm tỷ lệ 40,98% Ngoài ra, nhóm 7h và 11h cũng ghi nhận 27/61 trường hợp, chiếm tỷ lệ 44,26%.

Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Hối

Trong lớp dưới niêm mạc của phần thấp trực tràng và ống hậu môn có nhiều khoang mạch, với vách khoang mạch dày mỏng khác nhau, tạo thành tổ chức hang Tại đây, có sự nối thông giữa động mạch và tĩnh mạch Các búi tĩnh mạch trong ống hậu môn không đối xứng và nằm ở các vị trí 7h, 4h, 11h, có tính chất cương cử, đảm nhận chức năng như một cái đệm và giúp khép kín hậu môn.

Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả:

Theo tác giả Trần Thiện Hòa [11], kết quả nghiên cứu cho thấy búi trĩ ở vị trí 3h chiếm tỷ lệ 52,15%, búi trĩ ở vị trí 7h-8h chiếm tỷ lệ 56,64%, búi trĩ ở

Theo nghiên cứu của W.H.F Thomson (1975), bề dày của lớp cơ vòng hậu môn tạo thành các đệm (Cusbion) dọc trong ống hậu môn ở các vị trí 3h, 8h và 11h ngay từ thời kỳ bào thai, là nền tảng cho sự hình thành búi trĩ tại những vị trí này Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm cũng chỉ ra rằng búi trĩ chủ yếu tập trung tại các vị trí 3h (91,2%), 8h (86,5%) và 11h (84,1%), kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.

4.2.3 Số lượng các búi trĩ

Nghiên cứu cho thấy trong số 61 bệnh nhân, 59% có 03 búi trĩ, 22,9% có 04 búi trĩ, và chỉ 11,1% có từ 04 búi trĩ trở lên.

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả:

Tác giả Lê Xuân Huệ [8], nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 4-5 búi trĩ chiếm tỷ lệ 36,03%, có 6-7 búi trĩ chiếm tỷ lệ 11,80%

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phúc Minh và cộng sự cho thấy trong số 162 trường hợp, có 63 trường hợp mắc 3 búi trĩ, 38 trường hợp mắc 4 búi, 23 trường hợp có 2 búi, 9 trường hợp có 1 búi, và 29 trường hợp bị trĩ vòng, chiếm tỷ lệ 17,9% Ngoài ra, các tổn thương kèm theo bao gồm: trĩ ngoại (24 trường hợp), búi trĩ tắc mạch (1 trường hợp), sa niêm mạc trực tràng (15 trường hợp), da thừa hậu môn (24 trường hợp), polyp hậu môn-trực tràng (6 trường hợp) và rò hậu môn (2 trường hợp).

Nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự chỉ ra rằng 57,5% bệnh nhân mắc 3 búi trĩ, trong khi 27,5% bệnh nhân có từ 4 búi trĩ trở lên.

PHÂN LOẠI CÁC MỨC ĐỘ TRĨ VÀ CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LONGO

Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt trĩ chiếm tỷ lệ chủ yếu ở nhóm trĩ độ III (70,49%); nhóm trĩ độ IV (25,91%) Nhóm bệnh

Ket-noi.com cung cấp tài liệu miễn phí về bệnh trĩ hỗn hợp, trong đó tỷ lệ người bệnh có chỉ định phẫu thuật Longo chỉ chiếm 18,03% Kết quả này cho thấy tình trạng bệnh lý này khá phổ biến nhưng tỷ lệ phẫu thuật vẫn ở mức thấp.

Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3], nhóm bệnh nhên nghiên cứu có trĩ độ III chiếm tỷ lệ 58%, trĩ độ IV chiếm tỷ lệ 38,25%

Theo Lê Xuân Huệ [8], trĩ độ III chiếm tỷ lệ 46,58%, trĩ độ IV chiếm tỷ lệ 53,42%

Theo Lê Xuân Huệ [9], [10], bệnh nhân bị vòng trĩ độ III chiếm tỷ lệ 41- 43%, vòng trĩ độ IV chiếm tỷ lệ 57-59%

Theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm [19], kết quả nghiên cứu có 56% trĩ độ III và 39% trĩ độ IV

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, tỷ lệ mắc trĩ độ III chiếm đến 80% Phương pháp phẫu thuật Longo chỉ được áp dụng cho điều trị trĩ ngoại và nội độ III, IV, trong khi không có trường hợp nào được chỉ định cho trĩ độ II.

Theo tác giả Vito M Stolfi [56], tỷ lệ trĩ độ III/trĩ độ IV là 77/43

Nghiên cứu của Nguyễn Phúc Minh và cộng sự cho thấy trong tổng số 162 trường hợp, tỷ lệ bệnh trĩ độ II là 13,6% (22/162), trĩ độ III chiếm 68,5% (111/162) và trĩ độ IV chiếm 17,9% (29/162).

Năm 2001, tác giả Corman và các cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm với sự tham gia của các bác sĩ chuyên gia từ New York, Chicago, Frolyda, Illinois, Weston, Burlington (Mỹ), cũng như các quốc gia như Italia, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức, Thụy Sĩ, Singapore, Scotland và Australia Nhóm nghiên cứu đã thống nhất đưa ra các chỉ định và chống chỉ định cho phương pháp điều trị bệnh trĩ bằng máy PPH03.

Chỉ định phẫu thuật cho bệnh trĩ bao gồm trĩ độ III, IV, và các trường hợp trĩ kèm theo bệnh lý hậu môn khác như nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, rò, u nhú, tắc mạch, và sa niêm mạc trực tràng Cũng cần xem xét trĩ độ II với búi trĩ sa có thể tự co lên nhưng chảy máu nhiều, hoặc khi các phương pháp điều trị khác không thành công Ngược lại, chống chỉ định phẫu thuật bao gồm áp xe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, và sa toàn bộ trực tràng.

Hội nghị khuyến cáo rằng để thực hiện phẫu thuật Longo hiệu quả, phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm vững vàng và hiểu rõ về giải phẫu vùng hậu môn Ngoài ra, họ phải thành thạo kỹ thuật sử dụng máy móc và tham gia các khóa học đào tạo qua hình ảnh.

THỜI GIAN PHẪU THUẬT

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi:

Thời gian phẫu thuật thường dao động từ 20 đến 70 phút, đặc biệt đối với bệnh nhân có tổn thương huyết khối Sau khi thực hiện cắt bỏ huyết khối, quy trình phẫu thuật Longo sẽ được tiến hành như bình thường.

Thời gian phẫu thuật trung bình là 37,73 phút, trong đó 62,3% ca phẫu thuật kéo dài trên 30 phút, trong khi 37,7% ca phẫu thuật diễn ra trong khoảng từ 20 đến 30 phút Không có bệnh nhân nào được phẫu thuật dưới 20 phút.

Kết quả này cũng đồng nhất với kết quả nghiên cứu của một số tác giả về thời gian phẫu thuật như;

Theo Nguyễn Phúc Minh và cộng sự [18], thời gian phẫu thuật trung bình là 43 phút

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, thời gian phẫu thuật trung bình tại Bệnh viện Việt Đức trong những năm đầu là 40 phút So với các phẫu thuật viên tại Pháp, thời gian phẫu thuật trung bình chỉ là 18 phút, dao động từ 8 đến 60 phút.

Theo tác giả Faucheron [34], thời gian phẫu thuật trung bình là 35 phút

Thời gian phẫu thuật của chúng tôi dài hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả:

Theo Triệu Triều Dương và cộng sự [5], thời gian phẫu thuật trung bình là

15 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 10 phút và dài nhất là 25 phút

Theo tác giả Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [131], thời gian phẫu thuật tối đa là 75 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 23,15 ± 13,12 phút

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, thời gian phẫu thuật trung bình là 16,6 ± 5,3 phút, với 33,3% ca phẫu thuật diễn ra dưới 15 phút, trong khi thời gian phẫu thuật dài nhất ghi nhận là 25 phút.

Theo Lê Văn Điềm và cộng sự [8], thời gian phẫu thuật trung bình là 19,5 phút (15-24 phút)

Nghiên cứu của Nguyễn Trung Tín cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình khi sử dụng dao siêu âm để điều trị bệnh trĩ là 19,2 ± 2,7 phút.

Tác giả Azzi R [30], tiến hành phẫu thuật trĩ cho bệnh nhân cho kết quả thời gian phẫu thuật từ 20-25 phút

Tác giả Muhammad và cộng sự [47], thời gian phẫu thuật trung bình là 19 phút (dài nhất 34 phút, ngắn nhất 15 phút)

Kỹ thuật Longo trong phẫu thuật cắt trĩ được đánh giá là thuận lợi và nhanh chóng hơn so với phương pháp kinh điển Milligan-Morgan Thời gian phẫu thuật theo nhiều tác giả dao động từ 8 đến 60 phút, cho thấy sự linh hoạt và hiệu quả của phương pháp này Đây chính là một trong những ưu điểm nổi bật của phẫu thuật Longo.

QUÁ TRÌNH SAU PHẪU THUẬT

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ độ III và IV như Milligan – Morgan, A Parks, Ferguson, và Whitehead cải biên đều có nhược điểm chung là gây đau đớn sau phẫu thuật, yêu cầu chăm sóc tại chỗ phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài, và đặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác đại tiện, nứt kẽ hậu môn, cùng với tỷ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật lên tới 4,65%.

Kiểm soát đau sau phẫu thuật trĩ là một mối quan tâm hàng đầu của cả bác sĩ và bệnh nhân Để giảm đau hiệu quả, có nhiều biện pháp hỗ trợ như sử dụng dao điện hai cực, laser, dao siêu âm, cùng với các phương pháp gây tê tại chỗ hoặc toàn thân, kháng sinh và thuốc giảm đau sau phẫu thuật.

Kết hợp phẫu thuật cắt cơ thắt ở hai bên (3h, 9h) giúp giảm co bóp của cơ thắt sau phẫu thuật, theo nghiên cứu của tác giả Lê Quang Nghĩa và cộng sự [20].

Tất cả các phương pháp điều trị trước đây không đạt được kết quả như mong muốn do tổn thương vùng nhạy cảm, cụ thể là vùng Pectel dưới đường lược và da rìa hậu môn Ngược lại, kỹ thuật Longo không gây tổn thương cho khu vực nhạy cảm này, giúp bệnh nhân sau phẫu thuật cảm thấy rất ít hoặc không có đau đớn.

Lê Quang Nghĩa và cộng sự [20])

Theo kết quả nghiên cứu:

Sau phẫu thuật ngày đầu tiên, hầu hết bệnh nhân không cảm thấy đau hoặc chỉ đau nhẹ, với 50,8% (31/61 trường hợp) chỉ cần dùng thuốc uống Tỷ lệ bệnh nhân cần thuốc giảm đau truyền (perfalgan 1g) là 32,78% (20/61 trường hợp), trong khi chỉ có 16,3% (10/61 trường hợp) phải sử dụng thuốc giảm đau á phiện tiêm (Morphin).

Vào ngày thứ hai, 42,62% bệnh nhân chỉ cảm thấy đau nhẹ, trong khi số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm giảm còn một nửa so với ngày đầu, chỉ còn 10/61 trường hợp, chiếm 16,39%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác:

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, trong số 30 bệnh nhân, có 4 bệnh nhân cần sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật do bị nứt kẽ và được điều trị đồng thời với phẫu thuật Longo Ngoài ra, có 2 bệnh nhân trải qua cơn đau dữ dội sau phẫu thuật và phải sử dụng thuốc giảm đau trong 3 ngày.

Theo Nguyễn Phúc Minh và cộng sự [16], tỷ lệ đau sau phẫu thuật: đau ít:

Trong một nghiên cứu về cơn đau sau phẫu thuật, có 116/162 trường hợp (chiếm 71,6%) ghi nhận đau nhẹ, 28/162 trường hợp (17,3%) cảm thấy đau vừa, và 18/162 trường hợp (11,1%) gặp phải cơn đau nhiều Đặc biệt, không có trường hợp nào báo cáo không đau hoặc đau dữ dội sau phẫu thuật.

Theo Triệu Triều Dương [5], kết quả nghiên cứu phân loại mức độ đau theo WHO gồm 2 nhóm (nhóm 1: đau nhẹ: mức I, II; nhóm 2: đau mức III) Kết

Ket-noi.com cung cấp tài liệu miễn phí về cảm giác đau sau phẫu thuật, cho thấy rằng 99,1% bệnh nhân chỉ trải qua cơn đau ở mức độ I và II Chỉ có 0,9% bệnh nhân cảm thấy đau ở mức độ III, thường gặp ở những người đã từng trải qua các can thiệp phẫu thuật như thắt, cắt trĩ, tiêm xơ hoặc sử dụng thuốc đông y, dẫn đến hiện tượng sơ sẹo niêm mạc vùng lược.

4.5.2 Chảy máu sau phẫu thuật

Kết quả khảo sát cho thấy, vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật, 75,4% bệnh nhân có hiện tượng máu thấm băng, trong khi chỉ 5,0% có máu dính phân Đến ngày thứ ba, tỷ lệ bệnh nhân có máu thấm băng giảm xuống còn 11,4%, và tỷ lệ máu dính phân cũng giảm còn 3,4% Đến ngày thứ tư, chỉ còn một trường hợp duy nhất có máu thấm băng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác:

Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [27], có 2/30 bệnh nhân nghiên cứu ỉa phân có máu trong 02 ngày đầu nhưng không cần điều trị gì, tự khỏi

Theo nghiên cứu của Nguyễn Phúc Minh và cộng sự, trong số 162 trường hợp phẫu thuật, có 6 trường hợp bị chảy máu sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 3,7% Trong đó, một trường hợp chảy máu xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ nhất, tại vị trí 1 giờ, đã được xử lý bằng phương pháp soi trực tràng và tiêm cầm máu Đối với 5 trường hợp còn lại, sau khi xuất viện, có 2 trường hợp phải phẫu thuật lại để khâu cầm máu, trong khi 3 trường hợp còn lại đã tự cầm máu sau khi sử dụng gạc.

Theo tác giả Longo Antonio [14], sau khi bấm máy thì hơn 10% số bệnh nhân phải khâu tăng cường cầm máu

4.5.3 Bí đái sau phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng trong số bệnh nhân, chỉ có 01 người gặp phải rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật, cần phải đặt sonde bàng quang và rút ra sau 24 giờ Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đó của một số tác giả.

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, trong số 30 bệnh nhân bí đái, chỉ có 1 bệnh nhân phải đặt sonde tiểu, và sonde này đã được rút ngay vào sáng hôm sau; không có bệnh nhân nào gặp phải biến chứng.

84 đau đầu sau phẫu thuật hoặc phải phẫu thuật lại do chảy máu, bục miệng nối vòng niêm mạc trực tràng, nhiễm trùng…

Theo Nguyễn Phúc Minh và cộng sự [16], có 21/162 trường hợp có bí tiểu sau phẫu thuật phải đặt thông tiểu chiếm tỷ lệ 13%

Phẫu thuật Longo là một phương pháp hiện đại và tốn kém (7.500.000 đồng/máy từ Mỹ) chỉ được sử dụng một lần cho mỗi bệnh nhân, thường được áp dụng tại các quốc gia phát triển và bệnh viện lớn ở Việt Nam Kỹ thuật này mang lại ít đau đớn sau phẫu thuật, giúp bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn hơn và quay trở lại công việc sớm hơn so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống điều trị trĩ như Milligan-Morgan, White head, Toupet và Ferfuson.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi:

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chủ yếu từ 3-7 ngày chiếm tỷ lệ 75,4%

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật dài nhất là 11 ngày và ngắn nhất là 02 ngày

Bệnh nhân nằm viện 11 ngày do có bệnh cao huyết áp phối hợp nên phải điều trị kết hợp

Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4,5 ngày

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phúc Minh và cộng sự, cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật dao động từ 2 đến 20 ngày Trong đó, 135/162 trường hợp (chiếm 83,3%) có thời gian nằm viện dưới 4 ngày, trong khi 27/162 trường hợp (chiếm 16,7%) nằm viện trên 4 ngày, chủ yếu do bệnh nhân có tiền sử tiểu đường và khó kiểm soát đường huyết sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ngày.

TAI BIẾN TRONG PHẪU THUẬT VÀ BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT

4.6.1 Tai biến trong phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp bệnh nhân nào bị tai biến trong quá trình phẫu thuật

Theo Triệu Triều Dương [5], có 2,6% bệnh nhân bị cắt vào lớp cơ trực tràng trong quá trình phẫu thuật

4.6.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng sớm trong ngày đầu sau phẫu thuật chủ yếu là bí đái, với 49/61 trường hợp, chiếm 80,3% Ngoài ra, tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật ghi nhận là 3/61 trường hợp, tương đương 5,0%.

Theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương, tỷ lệ biến chứng sớm nhất sau phẫu thuật là bí đái, chiếm 79,4% trong ngày đầu tiên Tiếp theo, trong 10 ngày đầu sau phẫu thuật, tỷ lệ đại tiện phân lỏng là 25%.

86 sớm khác chiểm tỷ lệ không đáng kể: chảy máu sau phẫu thuật (1,3%), hẹp hậu môn phải nong sau phẫu thuật (0,9%)

Phẫu thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo không chỉ cải thiện tình trạng bệnh trĩ mà còn giúp giảm tình trạng bí tiểu Nghiên cứu của Bùi Tiến Hưng và cộng sự cho thấy châm cứu cũng có tác dụng tương tự, nhờ vào khả năng giảm co thắt cơ cổ bàng quang, từ đó cải thiện chức năng tiểu tiện cho người bệnh.

Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả người Pháp, J.F Gravié, D.F

Altomare, cho thấy tỷ lệ són phân sau phẫu thuật theo phương pháp Milligan – Morgan: 14%, Longo: 1,9%; tỷ lệ tắc mạch sau phẫu thuật ở nhóm Longo:

Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn, nhóm nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ biến chứng bí đái sau phẫu thuật là 0%, và thời gian nằm viện chỉ kéo dài trong 24 giờ.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Kết Quả Ứng Dụng Phẫu Thuật Longo Điều Trị Bệnh Trĩ Vòng Tại Bệnh Viện 19/8
Tác giả	Trần Trọng Dương
Người hướng dẫn	PGS.TS Trần Minh Đạo
Trường học	Học Viện Quân Y
Chuyên ngành	Ngoại Chung
Thể loại	Luận Văn Thạc Sỹ Y Học
Năm xuất bản	2012
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	102
Dung lượng	1,16 MB