1.5.3. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng toàn thân thường không rõ ràng trong đa số các bệnh nhân. Một số ít bệnh nhân có thiếu máu nhẹ. Rất hiếm gặp bệnh nhân bị thiếu máu nặng, đó thường là bệnh nhân bị tai biến điều trị theo phương pháp dân gian, điều trị khơng chính thống.
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt
* Với triệu chứng chảy máu cần phải phân biệt bệnh trĩ với các bệnh lý sau đây:
- Ung thư đại - trực tràng.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
- Bệnh lý túi thừa đại tràng. - Polyp tuyến đại - trực tràng. - Viêm loét đại tràng.
- Một số bệnh lý hiếm gặp khác.Tùy theo triệu chứng lâm sàng, có thể dùng nội soi trực tràng, đại tràng sigma, toàn bộ đại tràng hoặc chụp đại tràng.
* Với triệu chứng một khối sa ở rìa hậu mơn, cần chẩn đốn phân biệt trĩ nội sa với sa trực tràng. Trong sa trực tràng, khối sa dài 5-7 cm hoặc hơn, niêm mạc trực tràng xếp theo vòng đồng tâm và có màu hồng. Trong khi đó, trĩ sa thành các búi như bông hồng không sa dài quá một vài cm.
1.6. ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
* Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể. Mục tiêu điều trị là làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng. Nói cách khác, nguyên tắc điều trị bao gồm những điểm sau đây:
- Chỉ điều trị trĩ bệnh lý.
- Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động.
- Không được gây tử vong và biến chứng nặng nề.
- Chỉ phẫu thuật khi điều trĩ nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng.
1.6.1. Điều trị nội khoa
- Trong cơn cấp tính: khi đang chảy máu [1]:
+ Dùng các thuốc làm bền thành mạch và giảm thẩm tính của thành mạch. + Tiêm xơ.
+ Dòng điện cao tần áp tại chỗ: dòng điện này làm tăng dần dần nhiệt độ tại chỗ đủ gây đơng máu trong sâu và xơ hóa búi trĩ, khơng đau. Với cường độ 14-18 mA phải mất 8-10 phút. Phải làm nhiều lần.
28
+ Thuốc chống táo bón: chế độ ăn nhiều xơ, nhiều hoa quả, thuốc chống táo.
+ Kiêng ăn các chất kích thích: ớt, hạt tiêu, rượu, bia. + Chế độ làm việc: tránh ngồi nhiều, đứng nhiều. + Khi đi ngồi: khơng rặn nhiều.
+ Tránh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa.
- Thuốc có tác dụng điều hịa lưu thơng ruột:
+ Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn, kiêng ớt, rượu, bia… + Chống ỉa lỏng.
- Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bơi ở hậu mơn, có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ.
- Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor-fort, cyclofort 3.
- Các thuốc chống viêm và thuốc kháng sinh đường ruột. - Y học cổ truyền:
+ Các bài thuốc uống: hòe hoa tán, quy tỳ thang, bổ trung ích khí, tỷ vật đào hồng, huyết phủ trục ứ, tả hỏa lương huyết, thanh nhiệt nhuận táo.
+ Thuốc ngâm trĩ: bột tam hoàng (hoàng liên, hoàng bá, hoàng đằng). + Thuốc bơi ngồi: khơ trĩ tán, kem bạch đồng nữ, cao sinh cơ (nghệ, quy vĩ, lá phù dung, hoàng bá, ngưu tất).
+ Châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc, yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn du, trường cường, thừa sơn.
- Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu; ngâm rả hậu môn, nhất là sau khi đại tiện.
1.6.2. Điều trị bằng các thủ thuật (ít xâm hại)
Điều trị bằng thủ thuật thường áp dụng cho trĩ độ I, II có chảy máu:
1.6.2.1. Nong dãn hậu môn [18]
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
Nong dãn hậu môn bằng tay (phương pháp Lord, 1969): điều trị ngoại trú cho bệnh nhân trĩ độ I khơng có sa búi trĩ, kết quả tốt (30-50%). Miles và sau đó là Lord cho rằng trĩ là do sự hiện diện của mô xơ vùng ống hậu môn, đặc biệt là vùng pecten tức vùng đường lược. Tổ chức xơ này gây teo hẹp và cản trở sự đi cầu gây tăng áp lực trong ống hậu môn và tạo ra trĩ.
Lord cho rằng, khi nong hậu môn sẽ điều trị được teo hẹp, sẽ làm giảm áp lực bên trong và qua đó điều trị được trĩ.
Biến chứng nặng nhất của phương pháp này là đại tiện khơng kiểm sốt. Tỷ lệ biến chứng này trong tháng đầu có thể lên tới 40% các bệnh nhân được nong theo phương pháp của Lord. Theo thời gian về sau biến chứng này từ khỏi.
1.6.2.2. Thắt búi trĩ bằng vòng cao su (phương pháp Barron, 1963)
Năm 1958, Blaisdell mô tả kỹ thuật này để thắt búi trĩ nội. Đến năm 1963, Barron cải tiến và chứng minh hiệu quả của cách điều trị này. Qua ống soi hậu môn, dùng máy hút búi trĩ và đặt một vòng cao su vào cổ búi trĩ sẽ gây nghẹt, thiếu máu cục bộ, hoại tử và rụng sau 5-7 ngày. Điều trị ngoại trú cho trĩ nội độ I, II kết quả tốt (40-50%).
+ Nguyên tắc: Dây thun thắt vào gốc búi trĩ ngay vùng niêm mạc sẽ gây thiếu máu, hoại tử và hóa xơ trong vài ngày.
+ Kỹ thuật: Soi hậu môn kẹp búi trĩ và cột dây thun bằng dụng cụ cột (ligator) ngay gốc búi trĩ ở vùng niêm mạc. Nên cột mỗi lần một búi. Và sau 2 – 4 tuần sẽ làm tiếp. Khi đã loại trừ được các bệnh lý nội và ngoại khoa vùng hậu mơn-trực tràng thì đây là phương pháp tốt.
+ Biến chứng: Đau nếu cột không đúng kỹ thuật – khi cột phía dưới đường lược. Ngồi ra, nhiễm trùng và chảy máu cũng có thể xảy ra. Chảy máu thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10.
+ Chỉ định: Trĩ nội độ II và III.
30
Năm 1916, Terrell tường trình kết quả tiêm xơ hóa búi trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mơ tả rõ phương pháp tiêm. Đây là người có cơng đưa phương pháp tiêm xơ trĩ thành một phương pháp trị bệnh có căn cứ khoa học. Khi đưa thuốc vào tổ chức dưới niêm mạc sẽ kích thích gây phản ứng viêm làm xơ hóa, niêm mạc và hạ niêm mạc dính chắc với nhau. Kết quả: tránh xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ. Các thuốc sử dụng: dung dịch quuinin-urê 5%, dung dịch phenol 5% pha trong dầu hạnh nhân, cồn 70%, huyết thanh nóng, aetoxisclerol (polydocanol, polydocanol), kinurea, anusclerol, PG 60, tiêu linh trĩ.
+ Nguyên tắc: là tiêm dung dịch hoá học gây xơ ví dụ Phenol 5% trong dầu thực vật hay Polidocalol vào lớp dưới niêm mạc vào mô đệm lỏng lẻo phía trên búi trĩ, thuốc sẽ gây viêm, xơ hóa và lành sẹo.
+ Kỹ thuật: Soi hậu mơn, lấy 2ml dung dịch gây xơ tiêm phía trên đường lược ngay gốc búi trĩ nội vào lớp dưới niêm mạc.
+ Biến chứng: Loét, áp-xe, viêm tiền liệt tuyến và dị ứng với thuốc. + Chỉ định: Trĩ nội độ I và II.
1.6.2.4. Áp lạnh (Lewis, 1969) bằng Ni tơ lỏng
Dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (-1960C) gây cho các búi trĩ bị hóa băng, hoại tử lạnh, xơ hóa và teo đi.
+ Nguyên tắc: Gây đông lạnh làm hoại tử búi trĩ.
+ Kỹ thuật: Soi hậu môn, đưa cryoprobe giữ lấy búi trĩ, mở máy phát ra nhiệt độ lạnh bằng CO2 hoặc N2O tới – 60 0 – 150 0 C trong vòng 10 – 15 phút. Có thể làm tất cả các búi trĩ trong một lần.
+ Biến chứng: Bất tiện chính là chảy dịch ở hậu mơn sau thủ thuật 3 giờ và có thể kéo dài 4 – 6 tuần lễ. Kế đó là biến chứng chảy máu, với xuất độ 3%. Ngoài ra kết quả tốt chỉ đạt từ 45% - 88%. Theo Goligher, thì tỷ lệ này là 70%.
+ Chỉ định: Trĩ nội độ I và II.
1.6.2.5. Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
Kẹp thắt tận gốc búi trĩ, sau 5-7 ngày hoại tử và rụng (hiện nay ít dùng vì sau thắt bệnh nhân rất đau).
1.6.2.6.Tia hồng ngoại (Neiger, 1979)
Chiếu tia hồng ngoại vào vùng búi trĩ làm đông đặc niêm mạc và búi trĩ.
1.6.2.7. Đốt điện với máy đốt hai cực
Nguyên tắc là dùng dòng điện làm đơng đốt mị tại điểm tiếp xúc với điện cực áp vào búi trĩ. Vì là máy đốt hai cực nên không cần gắn dây mát vào bệnh nhân. Đây cũng là nguyên tắc khi điều trị đốt bướu thực quản gây nghẹt và cầm máu trong loét dạ dày-tá tràng. Phương pháp tỏ ra hữu hiệu với trĩ độ III hay trĩ nhẹ hơn. Điện cực được áp vào búi trĩ, có thể áp dụng nhiều lần nếu cần.
1.6.2.8. Đốt điện với máy đốt một cực hay dòng điện trực tiếp
Để áp dụng phương pháp này cần có một điện cực đặc biệt. Lúc đầu đặt áp điện cực vào búi trĩ và sau đó đặt vào trong búi trĩ.
Dịng điện đến 16 mmA được cho chạy trong thời gian 10 phút. Vì thế, phương pháp khơng được ưa chuộng so với các cách điều trị khác tiện dụng hơn.
1.6.2.9. Tiêm nước nóng
Nguyên tắc là tiêm nước đang đun sôi vào trong búi trĩ sau khi tiêm tê tại chỗ. Phương pháp này đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức.
1.6.2.10. Cắt cơ thắt trong
Phương pháp điều trị này dựa vào cơ chế sinh bệnh trĩ do Lord nêu ra. So với phương pháp nong thì việc cắt bán phần cơ vịng trong là kỹ thuật dễ kiểm soát hơn để hạ áp lực bên trong ống hậu mơn. Có thể thực hiện thủ thuật này với gây tê tại chỗ tương tự cách chữa nứt kẽ hậu môn. Chỉ định tốt là trĩ kèm nứt kẽ hậu môn nhưng các tác giả không ưa chuộng khi điều trị trĩ đơn thuần.
32
Phương pháp này được gọi là DGHAL (Doppler guided ultrasound hemorrhoid artery ligation). Năm 1995, Kazumasa Morinaga (Nhật Bản) dùng siêu âm Doppler hướng dẫn để nhận diện mạch máu cung cấp cho các búi trĩ rồi khâu lại. Điều đáng ngạc nhiên là qua siêu âm thường thấy có 06 mạch vào các búi trĩ thay vì 03 như kinh điển. Tại Nhật Bản và Australia phương pháp này được dùng cho trên 1500 bệnh nhân với kết quả tốt và ít biến chứng.
1.6.3. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật áp dụng cho trĩ độ III, IV, trĩ vịng điều trị bằng các phương pháp khác khơng kết quả.
1.6.3.1. Cắt bỏ búi trĩ
Phẫu tích các búi trĩ, thắt và cắt tận gốc, có thể cắt một búi, hai búi, ba búi (sử dụng cho các trường hợp có ba búi trĩ đơn lẻ ở các vị trí thường gặp) là các phẫu thuật:
* Phẫu thuật Milligan-Morgan (1937):
Cắt búi trĩ tận gốc, để ngỏ vết phẫu thuật. Cắt 3 búi trĩ thường gặp 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ tư thế sản khoa, bắt đầu từ mép hậu môn tới tận gốc. Cắt bỏ búi trĩ và tổ chức phủ, thắt gốc, để ngỏ vết phẫu thuật và để lại giữa các búi là một cầu da-niêm mạc [45]. Đây là phương pháp hay được áp dụng. Tuy nhiên, cũng cần phải nắm vững những thì phẫu thuật cơ bản của một số phẫu thuật khác khi trĩ được chỉ định phẫu thuật. Vì chỉ định phẫu thuật điều trị trĩ không chỉ dành cho phương pháp Milligan-Morgan. Chỉ định của phương pháp phẫu thuật này là [23], [32], [44]:
Trĩ độ III, IV.
Trĩ vòng tắc mạch hoặc nghẹt trĩ.
Trĩ chảy máu kèm theo nứt kẽ hậu môn hoặc kèm theo u nhú ống hậu môn.
Trĩ điều trị thất bại bởi điều tri nội khoa và các thủ thuật khác (tiêm xơ, thắt vòng cao su…).
* Phẫu thuật Parks (1956):
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
Cắt trĩ dưới niêm mạc. Bóc tách tổ chức trĩ dưới niêm mạc, cắt, thắt búi trĩ, để lại vạt da niêm mạc phủ búi trĩ (sau phẫu thuật dễ tạo thành các vạt da thừa hậu môn).
* Phẫu thuật Ferguson (1959):
Cắt trĩ khâu kín. Thực hiện như phẫu thuật Milligan-Morgan, nhưng vết phẫu thuật được khâu kín (nên dễ áp xe và viêm nhiễm vết phẫu thuật).
1.6.3.2. Cắt bỏ tồn bộ vịng trĩ
Cắt bỏ tồn bộ vịng trĩ áp dụng cho các trường hợp trĩ vịng, trĩ có sa niêm mạc trực tràng-hậu môn.
* Phẫu thuật Whitehead (1882):
Cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ bị sa, khâu nối phần niêm mạc trực tràng và da ống hậu môn. Đây là phẫu thuật triệt để trong điều trị trĩ, nhưng gây mất máu nhiều trong phẫu thuật, sau phẫu thuật có các biến chứng và di chứng: đại tiện mất tự chủ (không giữ được phân, hơi), sẹo vịng gây chít hẹp hậu mơn, lộn niêm mạc gây tiết dịch và ẩm ướt hậu mơn. Phương pháp này ít được áp dụng và bị lãng quên. Một số tác giả: Buie (1932), Toupet (1969), Rand (1969), Chen (1979), Wolff (1988)…đã cải tiến phẫu thuật này để khắc phục các biến chứng trên và mang lại kết quả tốt [9].
* Phẫu thuật cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở Bệnh viện 103:
Dùng dụng cụ hình trụ làm nịng tựa, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo lên đường phẫu thuật bên ngoài ống hậu mơn, bịt kín ngăn trực tràng không thông với vùng phẫu thuật, có điểm tựa để bộc lộ vịng niêm mạc trĩ, có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích, có nịng để garo cầm máu và đảm bảo đường kính ống hậu mơn cố định khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn. Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt trịn phẳng, tái tạo lại ống hậu mơn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương
34
cơ thắt, tránh được các nhược điểm của Whitehead. Phương pháp phẫu thuật này an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, đã được áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991) [29].
* Phẫu thuật Longo (1993):
Cắt trĩ theo phương pháp Longo được ra đời từ năm 1993, tác giả là Antonio Longo một phẫu thuật viên người Ý. Cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ trên đường lược và khâu nối bằng máy (Stapling procedure), sử dụng máy khâu nối PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) [41]. Phẫu thuật dựa trên nguyên lý kéo búi trĩ trở lại vị trí bình thường, cắt và khâu phần mạch máu cung cấp làm búi trĩ co nhỏ lại [40]. Vết cắt và khâu nằm trên vùng ít cảm giác của ống hậu môn giúp cho bệnh nhân giảm đau đáng kể sau phẫu thuật, phục hồi nhanh, đại tiện sau phẫu thuật. Phẫu thuật Longo tôn trọng vùng dưới đường lược (vùng chuyển tiếp từ biểu mô trụ đơn thành biểu mô lát tầng), đây là vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc và da rìa hậu mơn, vùng rất nhạy cảm với cảm giác đau. Vì vậy, phẫu thuật này có ưu điểm ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn (Theo Trịnh Hồng Sơn [21]). Tác giả Jeffrey Cohen [36], khuyên rằng phẫu thuật phẫu thuật Longo dùng máy PPH thì cắt cách đường lược khoảng 2 cm, tuy nhiên theo tác giả Mohamed Ismail [46] lại khuyên cắt niêm mạc cách đường lược khoảng 3-4cm. Hiện nay, phẫu thuật này đang được ứng dụng nhưng giá thành cao cho một lần phẫu thuật và chưa đánh giá được kết quả xa. Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
CẮT TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LONGO