Microsoft Word 1 Luan an IPOM Tom tat luan an docx BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TÁC GIẢ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG Ngành Ngoại khoa Mã số 9720104 TÓM[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - TÁC GIẢ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Năm 2023 n Công trình hồn thành tại: Người hướng dẫn khoa học: Phản biện 1: …………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………… Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại……… Vào hồi … … phút, ngày … tháng … năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - Thư viện Đại học n DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Các tác giả (2022), "Kết phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ (IPOM)”, Y Học TPHCM, 26(1), pp 337343 Các tác giả (2022), “Three- year prospective outcomes of laparoscopic intraperitoneal on-lay mesh repair of abdominal incisional hernia”, Asian J Endosc Surg, pp 1‐6 doi:10.1111/ases.13071 n GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Thốt vị vết mổ (TVVM) biến chứng thường gặp sau phẫu thuật vùng bụng, chiếm 3-13% vết mổ (VM) mở Tỉ lệ lên đến 23% VM bị nhiễm trùng Thoát vị vết mổ thường có liên quan đến chậm lành sẹo cân thành bụng, yếu tố kỹ thuật hay yếu tố sinh bệnh học Tỉ lệ TVVM xảy sau năm sau năm 50% 74% Hiện nay, năm Mỹ có khoảng 100.000 đến 150.000 trường hợp phẫu thuật điều trị TVVM Tùy thuộc vào kích thước lỗ TV, lỗ TV có đường kính nhỏ khâu lại mũi khâu đơn thuần, với đường kính lỗ TV to cần phải điều trị phương pháp phức tạp Phục hồi thành bụng thực kỹ thuật mổ mở mổ nội soi Tuy nhiên, mổ mở phục hồi thành bụng yếu tố thuận lợi dẫn đến mảnh ghép dễ bị nhiễm trùng hơn, tỉ lệ nhiễm trùng VM mổ mở 10%, mổ nội soi có 1,1% Việc điều trị cách sử dụng mơ tự thân phục hồi thành bụng có tỉ lệ tái phát cao từ 10-50%, sử dụng mảnh ghép nhân tạo tỉ lệ giảm xuống hẳn 3-8% LeBlanc Booth lần thực phục hồi thành bụng phẫu thuật nội soi (PTNS) năm 1991 kỹ thuật dần phổ biến rộng rãi giới n Trên giới có nhiều nghiên cứu PTNS đặt lưới hoàn toàn phúc mạc (intraperitoneal onlay mesh: IPOM) Chelala (2016) thực 1326 BN, tỉ lệ biến chứng tụ dịch, nhiễm trùng, tổn thương ống tiêu hoá 2,56%, 1,05%, 3%; tỉ lệ tái phát 3,92% sau 78 tháng theo dõi Phẫu thuật nội soi IPOM làm giảm đau sau mổ, phục hồi nhanh sau mổ thẩm mỹ hơn, nhiên phẫu thuật có nhiều thách thức, đặc biệt trường hợp khối TV to hay phức tạp giới hạn khơng gian thao tác gỡ dính PTNS Tại Việt Nam, Lê Huy Lưu (2018) có báo cáo PTNS IPOM điều trị TVVM với BN thực hiện, BN thực kỹ thuật IPOM, BN thực TEP BN khâu đơn Như phẫu thuật thực số trung tâm ngoại khoa lớn, nghiên cứu dừng báo cáo ca bệnh nên mang tính chất thơng báo chưa có nghiên cứu chuyên sâu Như việc áp dụng kỹ thuật PTNS đặt lưới hoàn toàn ổ bụng vào điều trị BN TVVM có kết nào? Các tai biến, biến chứng tái phát sao? Và khó khăn gặp kỹ thuật này? Do đó, muốn thực nghiên cứu PTNS điều trị TVVM thành bụng kỹ thuật IPOM để đánh giá kết điều trị, biến chứng tỉ lệ tái phát sau mổ phương pháp năm theo dõi Mục tiêu nghiên cứu n Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) TVVM thành bụng Bệnh viện Nhân dân Gia Định Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng, yếu tố nguy tái phát đau mạn tính sau mổ IPOM Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu bao gồm 50 bệnh nhân mổ PTNS đặt lưới hoàn toàn phúc mạc điều trị TVVM thành bụng (IPOM) với tiêu chuẩn chọn bệnh sau: - Bệnh nhân đủ 18 tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu - Thoát vị vết mổ lần đầu tái phát với đặc điểm sau: ü Một lỗ vị có đường kính ngang từ đến 15cm xác định dựa hình CLVT trước mổ ü Hoặc BN có từ lỗ vị trở lên với điều kiện khoảng cách xa bờ lỗ vị theo chiều ngang khơng q 15cm - Chỉ định mổ nhóm phẫu thuật nội soi IPOM tiêu chuẩn (khơng đóng lại lỗ vị): ü Lỗ vị có chiều ngang > 10cm < 15cm, vị trí lỗ vị nằm sát xương xương sườn, xương chậu, xương mu - Chỉ định mổ nhóm phẫu thuật nội soi IPOM tăng cường (có đóng lại lỗ vị): ü Lỗ vị nằm dọc theo vị trí đường vị trí khác khơng sát xương có khả khâu đóng lại được, chiều ngang lỗ vị < 15cm n Phương pháp nghiên cứu hồi cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng, theo dõi dọc từ 3/2018 đến 06/2021 Bệnh viện Nhân dân Gia Định Từ tháng 3/2018 – 09/2019 hồi cứu lại hồ sơ bệnh án, từ 10/2019 – 06/2021 thực tiền cứu, lựa chọn BN phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh Tính cấp thiết đề tài Nhờ hiểu biết sâu cấu trúc thành phầu cấu tạo mảnh ghép tương hợp sinh học mảnh ghép q trình lành vết thương, ngồi u cầu chất lượng sống sau mổ cần đau hơn, thẩm mỹ hơn, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn… nên PTNS điều trị TVVM xem xét thực cách nghiêm túc Điều giải thích có nhiều nghiên cứu kỹ thuật gồm hồi cứu, tiền cứu RCT công bố y văn giới Ở Việt Nam, nghiên cứu mổ mở có sử dụng mảnh ghép điều trị TVVM báo cáo, nhiên PTNS điều trị TVVM, Lê Huy Lưu có báo cáo kỹ thuật năm 2018 Số lượng BN nghiên cứu nhỏ có BN thời gian theo dõi ngắn nên chưa đánh giá hiệu lâu dài kỹ thuật Do đề tài cần thiết, mang tính thời sự, khoa học gắn liền với thực tiễn Việt Nam Những đóng góp luận án Luận án cung cấp thông tin sau: - Triệu chứng lâm sàng thoát vị vết mổ đặc điểm chụp cắt lớp vi tính trước mổ thời gian theo dõi sau mổ n - Các tai biến biến chứng liên quan đến mổ - Tỉ lệ tái phát yếu tố nguy gây tái phát sau mổ - Tỉ lệ đau mạn tính yếu tố nguy gây đau mạn tính Bố cục luận án Toàn luận án dài 112 trang, Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu trang, Tổng quan 37 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, Kết 21 trang, Bàn luận 31 trang, Kết luận trang, Kiến nghị trang Luận án có 30 bảng, biểu đồ, 48 hình 111 tài liệu tham khảo (4 tài liệu tiếng Việt 107 tài liệu tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN 1.1 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ LeBlanc (1993) thực thành công điều trị TVVM với kỹ thuật đặt mảnh ghép phúc mạc qua PTNS ổ bụng giới Colavita (2012) nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm Canada 710 BN chia làm nhóm mổ mở mổ nội soi điều trị TVVM, mục tiêu so sánh tỉ lệ tai biến, biến chứng, tỉ lệ tái phát chất lượng sống sau mổ mổ mở với mổ nội soi, kết ghi nhận PTNS có tỉ lệ nhiễm trùng VM thấp (0,3% với 3%, p = 0,004), thời gian nằm viện ngắn (3,5 với 5,4 ngày, p < 0,001) có tỉ lệ tái phát thấp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (5,2% với 6%, p = 0,656) Tuy nhiên chất lượng sống thời gian đầu sau mổ nội soi thấp so với mổ mở tỉ lệ khơng có khác biệt sau thời gian đến 12 tháng Phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng có nhiều kiểu tiếp cận khác nội soi hỗ trợ đặt lưới n phúc mạc sau cân qua vết mổ nhỏ (eMILOS), PTNS tách cân tiếp cận theo ngả trước, kỹ thuật sử dụng phổ biến giới kỹ thuật đặt lưới phúc mạc qua nội soi ổ bụng (IPOM), có nghĩa mảnh ghép đặt hoàn toàn ổ bụng sát thành bụng Phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng kiểu IPOM tiêu chuẩn (sIPOM) khơng cần khâu đóng lại lỗ TV, khâu đóng lại lỗ TV gọi IPOM tăng cường (IPOM-plus) 1.2 Vai trị chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT chấp nhận cận lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đốn TVVM Chụp CLVT cho thấy vị trí lỗ TV, số lượng lỗ TV, tình trạng thành bụng, áp xe thành bụng tụ máu thành bụng, đánh giá giai đoạn ung thư trường hợp tiền mổ bệnh lý ác tính trước Hơn nữa, việc đánh giá biến chứng tái phát sau mổ phục hồi thành bụng chụp CLVT cho hiệu cao so với khám lâm sàng đơn Nghiên cứu hồi cứu 146 BN mổ nội soi phục hồi thành bụng, 48% BN có TV phát khám lâm sàng Nghiên cứu khác chẩn đoán TV tái phát sau đặt mảnh ghép ghi nhận tỉ lệ phát tái phát 88% khám lâm sàng, đó, tỉ lệ phát tái phát chụp CLVT 98% Đậm độ mảnh ghép chụp CLVT thay đổi phụ thuộc vào thành phần cấu tạo mảnh ghép Hình ảnh mảnh ghép quan sát thấy chụp CLVT sau mổ đường đồng đậm độ với xung quanh, tăng nhẹ đậm độ chút, n mạc ngang phúc mạc nhìn thấy khó để phân biệt xác vị trí mảnh ghép hình chụp CLVT Những mảnh ghép hệ cũ tăng đậm độ so với mô xung quanh Trong đó, tacker có hình ảnh vịng nhẫn có đậm độ cao 1.3 Các biến chứng liên quan phẫu thuật 1.3.1 Tụ dịch sau mổ Tụ dịch sau mổ IPOM thường hay xảy không cần phải điều trị, tụ dịch nên coi diễn tíến bình thường biến chứng sau mổ Tụ dịch tồn sau mổ thời gian dài đôi lúc gây triệu chứng khó chịu cần phải điều trị Tỉ lệ phát tụ dịch khám lâm sàng lên đến 35% sau mổ Hai nghiên cứu xác định tỉ lệ tụ dịch sau mổ IPOM ghi nhận 90 - 100% BN sau mổ có tụ dịch xác định siêu âm hay chụp CLVT, tỉ lệ giảm xuống - 20% sau 90 ngày - 4% tụ dịch tồn kéo dài tự hấp thu 1.3.2 Tổn thương ống tiêu hố Tổn thương ống tiêu hố xảy vào trocar hay q trình gỡ dính Việc gỡ dính mổ TV thường xuyên nên cần gỡ dính vị trí thực cần thiết Q trình gỡ dính cần thực vừa đủ rộng đảm bảo yêu cầu overlap, sử dụng dụng cụ đầu tù, cắt vào phần thành bụng để gỡ dính an tồn sử dụng đốt điện đơn cực Theo LeBlanc (1991), tỉ lệ tổn thương ruột PTNS điều trị TVVM 1,78% tỉ lệ tử vong 2,8%, tổn thương thủng ruột non gặp nhiều Trong báo cáo tổng quan n 10 Biến chứng tắc ruột sau mổ thường gặp Hiện chưa có định nghĩa rõ ràng xác định tắc ruột sau mổ ngày thường xem tắc ruột sớm sau mổ Nghiên cứu tiền cứu 144 BN làm PTNS điều trị TVVM thời gian trung tiện lại trung bình 1,8 ngày, dao động từ - ngày, nghiên cứu hồi cứu khác xác định có 1,3% BN tắc ruột sau mổ với thời gian định nghĩa ngày Một nghiên cứu khác 819 BN xác định tỉ lệ 3% lại không định nghĩa rõ thời gian ngày Những yếu tố làm cho chậm hoạt động ruột sau mổ bao gồm gỡ dính ruột nhiều, kích thước mảnh ghép sử dụng nhiều thuốc giảm đau có opioid tramadol, morphin Vì trình phẫu thuật nên hạn chế đụng chạm không cần thiết vào ruột làm giảm nguy liệt tắc ruột sau mổ Điều trị tắc ruột sau mổ thường điều trị nội khoa bồi hoàn nước điện giải, tăng cường vận động và/hoặc đặt thông mũi dày 1.3.7 Viêm mô tế bào Viêm mơ tế bào sau IPOM biến chứng gặp, chiếm tỉ lệ từ - 4% Vị trí viêm thường hay gặp vị trí đặt mảnh ghép, nguyên nhân phản ứng đáp ứng viêm toàn thân thể với mảnh ghép Điều trị cách sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch đủ Nghiên cứu hồi cứu 65 BN sau mổ TV thành bụng ghi nhận tỉ lệ viêm mô tế bào 100% BN có tụ dịch sau mổ sử dụng liều kháng sinh trước mổ, tỉ n 11 lệ giảm xuống 40% tiếp tục sử dụng kháng sinh sau mổ ngày (p = 0,001) 1.3.8 Đau mạn tính sau mổ Khơng giống loại PTNS điều trị nhóm bệnh khác, PTNS điều trị TVVM thường gây đau sau mổ nhiều, chủ yếu sử dụng phương tiện cố định mảnh ghép khâu đóng lỗ TV, tacker, khâu cố định mảnh ghép Nhiều giả thuyết đưa để giải thích tình trạng đau - Thiếu máu cục chỗ thành bụng khâu đóng thành bụng - Tacker kích thích dây thần kinh phúc mạc thành - Dây thần kinh bị chẹn ngang tacker hay khâu - Tình trạng viêm mẫn mảnh ghép tạo thành mô sẹo chèn ép vào dây thần kinh dẫn đến đau mạn tính Mức độ đau sau mổ phụ thuộc vào BN, thông thường đau cấp tính giảm hẳn sau – tuần Đau mạn tính sau mổ định nghĩa đau kéo dài sau mổ tháng, tỉ lệ khoảng 1,6 – 28% Vị trí TV ngồi đường hay TV tái phát nhiều lần dễ gây đau mạn tính hơn, tương tự đau cấp tính sau mổ nhiều dễ dẫn đến đau mạn tính hơn, nhiên thời điểm chưa có phác đồ chuẩn để điều trị đau Một số biện pháp điều trị sử dụng thuốc giảm đau NSAID, gây tê vùng đau, phong bế thần kinh Một số trường hợp mổ lại để cắt bỏ khâu hay lấy bỏ tacker, chí phải tháo bỏ mảnh ghép đồng nghĩa với việc tăng khả tái phát sau mổ n 12 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu tiến cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu Tất BN mổ nội soi điều trị TVVM thành bụng trước 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa - Bệnh nhân đủ 18 tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu - Thoát vị VN lần đầu tái phát với đặc điểm sau: ü Một lỗ vị có đường kính ngang từ đến 15cm xác định dựa hình CLVT trước mổ ü Hoặc BN có từ lỗ vị trở lên với điều kiện khoảng cách xa bờ lỗ vị theo chiều ngang khơng 15cm - Chỉ định mổ nhóm phẫu thuật nội soi IPOM tiêu chuẩn (khơng đóng lại lỗ vị): ü Lỗ vị có chiều ngang > 10cm < 15cm, vị trí lỗ vị nằm sát xương xương sườn, xương chậu, xương mu - Chỉ định mổ nhóm phẫu thuật nội soi IPOM tăng cường (có đóng lại lỗ vị): ü Lỗ vị nằm dọc theo vị trí đường vị trí khác khơng sát xương có khả khâu đóng lại được, chiều ngang lỗ thoát vị < 15cm 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Phình động mạch chủ bụng n - 13 Bệnh mãn tính kèm theo lao phổi, xơ gan Chlid C chưa thể kiểm soát trước mổ - ASA > III - Biến chứng tắc ruột, TV nghẹt - Bệnh lý ác tính giai đoạn muộn di xa thời điểm khảo sát 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: tháng 03/2018 đến 06/2021 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhân dân Gia Định 2.4 Cỡ mẫu Lavanchy (2019) nghiên cứu so sánh 96 BN mổ PTNS IPOM với 48 BN mổ mở IPOM, tác giả ghi nhận tỉ lệ tai biến biến chứng chung nhóm mổ nội soi 10% Với sai số cho phép 10% mức tin cậy 95% cỡ mẫu cần có đưa vào nghiên cứu 35 bệnh nhân 2.5 Các biến số nghiên cứu 2.5.1 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi - Giới tính - Lý vào viện - Thời gian xuất khối TV: tính từ lúc BN phát có khối phồng bất thường vùng VM cũ - Đặc điểm lâm sàng khối TV: đau, căng tức, viêm loét bề mặt da vùng TV - Chỉ số khối thể (BMI) dựa vào thu thập chiều cao, cân nặng n 14 - Tiền phẫu thuật: bệnh ung thư, chấn thương, bệnh lành tính - Các bệnh lý nội khoa kèm theo: tim mạch, hô hấp, bệnh lý ác tính - Số lần mổ TV - Khám lâm sàng: Khối TV có đẩy xẹp hay khơng? Ấn khối TV có đau hay khơng? 2.5.2 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính Dựa vào bảng phân loại Muysom ghi nhận: - Vị trí khối TV - Số lượng lỗ TV - Kích thước lỗ TV - Diện tích lỗ TV: xem lỗ TV hình oval nên diện tích tính chiều dài nhân với chiều rộng lỗ TV 2.5.3 Ghi nhận lúc mổ - Vị trí TV: dựa vào bảng phân loại Muysom - Số lượng lỗ TV - Kích thước lỗ TV: đo ổ bụng, kích thước phải đo trước đóng lại lỗ TV - Khâu đóng lỗ TV hay khơng khâu - Overlap - Cố định mảnh ghép: khâu đơn thuần, tacker đơn thuần, kết hợp phương tiện - Thời gian mổ - Tỉ lệ chuyển mổ mở: định chuyển mổ mở khơng thể gỡ dính qua nội soi thành công, xảy biến chứng n 15 tổn thương ống tiêu hoá cần phải chuyển mở để cắt đoạn ruột tổn thương Trường hợp đo mổ chiều rộng lỗ TV > 15cm định chuyển mổ mở - Tỉ số diện tích mảnh ghép / diện tích lỗ TV 2.5.4 Theo dõi sau mổ thời gian nằm viện - Thời gian nằm viện sau mổ - Biến chứng sớm sau mổ 2.5.5 Theo dõi sau xuất viện: BN tái khám sau mổ tháng, tháng, 12 tháng, năm năm, chụp CLVT vào thời điểm tái khám Những trường hợp chống định chụp CLVT suy thận, dị ứng thuốc cản quang, BN không đồng ý chụp CLVT tiến hành siêu âm bụng - Biến chứng muộn - Điểm đau: ghi nhận dựa vào thang điểm NRS Đau mạn tính xác định tình trạng đau vị trí VM có số điểm lớn 3, đau kéo dài tháng sau mổ cần thiết phải sử dụng thuốc giảm đau Hình 2.1 Thang điểm đánh giá đau NRS - Tái phát, thời điểm tái phát n 16 2.6 Phương pháp trình bày phân tích số liệu - Ngưỡng sai lầm chọn α = 0,05 trường hợp so sánh ước lượng Giá trị p ≤ 0,05 xem có ý nghĩa thống kê - Đối với biến định danh, chúng tơi trình bày dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm - Đối với biến định lượng phân phối chuẩn chúng tơi trình bày dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn Trường hợp phân phối khơng chuẩn trình bày dạng trung vị kèm theo giá trị 25% 75% - Để so sánh hai nhóm biến số định lượng có phân phối chuẩn, chúng tơi dùng phép kiểm t, nhóm biến số định lượng khơng có phân phối chuẩn, dùng phép kiểm MannWhitney - Để so sánh hai nhóm biến số định danh chúng tơi dùng phép kiểm Chi bình phương Fisher - Chúng dùng đường cong Kaplan-Meier để ước lượng tỉ lệ tái phát nhóm nghiên cứu - Sử dụng phép kiểm hồi qui Cox để đánh giá yếu tố nguy ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát - Dữ liệu nhập phân tích thực phần mềm SPSS 22.0 2.7 Đạo đức nghiên cứu - Bệnh nhân tư vấn phương pháp phẫu thuật, tai biến biến chứng xảy sau mổ khả chuyển mổ mở PTNS thất bại Sau BN hiểu rõ n 17 phương pháp phẫu thuật, BN đồng ý kí vào thỏa thuận tham gia nghiên cứu phẫu thuật tiến hành - Mọi số liệu thu thập được thực theo quy trình Khoa khơng gây phiền hà, phức tạp cho BN Mọi thông tin BN bảo mật sử dụng cho mục đích phục vụ cho nghiên cứu - Số định y đức cấp ngày 24/07/2019 Chương KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ 03/2018 đến 06/2021ghi nhận 50 BN có TVVM định làm phẫu thuật nội soi IPOM 3.1 Đặc điểm lâm sàng chụp cắt lớp vi tính 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Tỉ lệ nữ: nam 2,5 (36:14) - Tuổi trung bình 64,3 tuổi (41 - 40 tuổi) - 46% bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp, 24% đái thái đường 10% có bệnh phổi mạn tính - 80% bệnh nhân có thời gian xuất khối phồng vòng năm sau lần mổ trước - Chỉ 16% bệnh nhân cảm thấy đau khối phồng TV - 68% bệnh nhân có tiền phẫu thuật mổ mở cắt tử cung phần phụ đại trực tràng, lại nguyên nhân khác cắt ruột thừa mở, cắt túi mật mở, chấn thương bụng, áp xe ổ bụng - 32% bệnh nhân có tiền mổ bệnh lý ác tính trước đó, tiền mổ bệnh lành tính 68% n