(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu kết quả xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn i II đã được phẫu thuật bảo tồn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG IHỌC BỘ Y TẾ H N I NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN LUẬN ÁN TIẾN SĨ HÀN I-2021 HỌC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG IHỌC BỘ Y TẾ H N I =========== NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN Chuyên ngành : Ung thƣ Mã số LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS Vũ Hồng Thăng TS.BS Lê Hồng Quang H N I-2021 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế; Chủ nhiệm môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện cho trình học tập hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng, Giám đốc Bệnh viện K, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ Vũ Hồng Thăng Tiến sỹ Lê Hồng Quang, người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Bùi Diệu, nguyên giám đốc Bệnh viện K, ngun phó chủ nhiệm Bộ mơn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Bùi Vinh Quang Giám đốc bệnh viện U bướu Hà Nội, nguyên trưởng khoa Xạ tổng hợp Tân Triều - Bệnh viện K; Bác sỹ chuyên khoa Tô Anh Dũng, Trưởng khoa Xạ Vú – Phụ khoa Bệnh viện K tạo điều kiện, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập, làm việc hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu, Bộ mơn Ung thư, Phịng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn, Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Khoa Xạ Lồng ngực, Khoa Ngoại vú, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, Khoa Vật lý xạ trị, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện K giúp đỡ tơi q trình thực luận án Trân trọng biết ơn cha, mẹ, vợ, gia đình người ln bên tơi động viên, chia sẻ khó khăn dành cho tơi điều kiện thuận lợi NGU ỄN CÔNG HO NG LỜI CAM OAN Tơi là: Nguyễn Cơng Hồng nghiên cứu sinh khóa 35 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thƣ xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Vũ Hồng Thăng TS Lê Hồng Quang Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2021 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Cơng Hồng CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt AJCC APBI CI CT CT SIM CTCAE CTV DICOM Dmax Dmean Dmin Dpres EBRT EGFR EORTC EPID ER F-IMRT GTV Gy HDR HI Từ viết tắt ICRU IORT MLC MRI MV OAR PET/CT PR PTV QA&QC SPECT SubF TNM TPS UI UICC V50 V95 V110 V115 VMAT WBRT 3D-wedges MỤC LỤC ẶT VẤN Ề Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ UNG THƢ VÚ .3 1.1.1 Giải phẫu liên quan tuyến vú 1.1.2 Hệ hạch bạch huyết chi phối 1.1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ 1.2.1 Lâm sàng .6 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.3 Chẩn đoán xác định 12 1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn 12 1.3 ĐIỀU TRỊ 12 1.3.1 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn 13 1.3.2 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn I 13 1.3.3 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn II 13 1.3.4 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn III 14 1.3.5 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn IV, tái phát di 14 1.3.6 Xạ trị ung thƣ vú 16 1.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP XẠ TRỊ TRONG UNG THƢ VÚ .18 1.4.1 Xạ trị Cobalt 60 18 1.4.2 Xạ trị áp sát 19 1.4.3 Xạ trị mổ 19 1.4.4 Xạ trị Proton Hạt nặng 21 1.4.5 Xạ trị máy gia tốc tuyến tính 22 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UNG THƢ VÚ BẢO TỒN 31 Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 34 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.3.2 Phƣơng pháp tiến hành .35 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 46 2.4.1 Phân giai đoạn TNM ung thƣ vú 46 2.4.2 Đánh giá kết thẩm mỹ vú sau điều trị 46 2.4.3 Phân loại phân tử ung thƣ vú dựa vào hóa mơ miễn dịch 46 2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn xạ trị 46 2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị 46 2.5 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ 47 2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48 2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .49 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 50 3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 50 3.1.2 Kết điều trị xạ trị điều biến liều 55 3.2 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ 70 3.2.1 Tác dụng không mong muốn cấp xạ trị 70 3.2.2 Tác dụng không mong muốn muộn sau xạ trị 72 3.2.3 Liên quan tác dụng không mong muốn số yếu tố liên quan đến độc tính da 73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 74 4.1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 74 4.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 74 4.1.2 Xạ trị điều biến liều với collimator đa 82 4.2 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ 102 4.2.1 Tác dụng khơng mong muốn cấp tính xạ trị .102 4.2.2 Tác dụng phụ muộn sau xạ trị 104 KẾT LUẬN 110 KIẾN NGHỊ .111 H N CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 112 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Ã CÔNG BỐ CÓ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại ung thƣ vú theo Hội nghị đồng thuận St Gallen 2013 11 Bảng 1.2 So sánh phân bố liều tổ chức nguy cấp lập kế hoạch xạ trị vú bảo tồn ng thƣ vú phải 28 Bảng 3.1 Vị trí khối u .50 Bảng 3.2 Độ mô học với thể ống xâm nhập 51 Bảng 3.3 Giai đoạn bệnh sau mổ theo T, N 52 Bảng 3.4 Phƣơng pháp phẫu thuật 53 Bảng 3.5 Đặc điểm thể tích vú .54 Bảng 3.6 Các số đồng phân bố liều thể tích lập kế hoạch điều trị 55 Bảng 3.7 Các thông số liều thể tích lập kế hoạch điều trị 56 Bảng 3.8 Phân bố liều PTV nhóm có khơng xạ hạch .57 Bảng 3.9 Phân bố liều tổ chức nguy cấp 58 Bảng 3.10 Liều tổ chức nguy cấp nhóm có khơng xạ hạch 59 Bảng 3.11 Vị trí tái phát, di 61 Bảng 3.12 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến kết thẩm mỹ 69 Bảng 3.13 Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết thẩm mỹ 70 Bảng 3.14 Viêm da cấp tia xạ 70 Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn khác da 71 Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn cấp phổi .71 Bảng 3.17 Tác dụng không mong muốn muộn da 72 Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn muộn phổi 72 Bảng 3.19 Phân tích đơn biến số yếu tố liên quan đến tác dụng không mong muốn da 73 Bảng 3.20 Phân tích đa biến số yếu tố liên quan đến viêm da cấp .73 Bảng 4.1 So sánh kết sống thêm với số tác giả khác 97 Bảng 4.2 Tác dụng phụ cấp da xạ trị thử nghiệm đa trung tâm Canada .104 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn xạ trị số quan khác ộ Phù bạch huyết Xơ phổi Viêm phổi Ho Ảnh hƣởng thẩm mỹ PHỤ LỤC Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị Liều PTV (tồn vú) Tiêu chí đánh giá PTV vú nhận liều định (50Gy) PTV vú nhận liều boost PTV vú nhận liều định Liều max PTV PTVboost nhận liều boost PTVboost nhận liều boost Liều max PTVboost Liều tổ chức lành Tiêu chí đánh giá Liều tim Liều tim Liều tim Liều phổi bên Liều phổi bên Liều phổi bên Liều phổi đối bên Liều vú đối bên PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU IỀU TRỊ UNG THƢ VÖ BẢO TỒN Số thứ tự …………… I Hành chính: 1.1 Họ tên………………………… Tuổi: Số hồ sơ: ……………… 1.2 ĐT…………………………………………………… ………………… 1.3 Địa chỉ…………………… ……………………………………………… …………………………………………….………………………………… 1.4 Nghề nghiệp (Cán =1 Nông dân=2 Tiểu thƣơng = Không nghề =4 1.5 Ngày vào viện 1.6 Ngày phẫu thuật 1.7 Ngày bắt đầu xạ trị 1.8 Ngày kết thúc xạ trị II Lâm sàng CLS ●Lý vào viện 2.1 Tự phát u vú: 2.2 Triệu chứng khác 2.3 Thời gian phát đến lúc khám: …(tháng) ●Tiền sử 2.4 Kinh nguyệt trƣớc ĐT: 2.5 Có bệnh phối hợp 2.6 Mẹ chị em gái bị UTV buồng trứng 2.7 Gia đình có bị UT: Nếu có: ghi rõ tên bệnh 2.8 Toàn thân (PS): 2.9 Khám LS phát có u Khoảng cách từ u đến núm vú: ……………………… 2.10.Khám LS phát có hạch 2.11.Dấu hiệu khác: 2.12.Đã PT lấy u địa phƣơng ●C HA 2.13 Phát u SA: Nếu có: (kết siêu âm): Kích thƣớc u: ……… cm Cƣờng độ: (1 = tăng âm, = đồng âm, = giảm Ranh giới: (1 = rõ, = không rõ) 2.14 BIRADS 2.15 Phát u Mammo: Nếu có: (mơ tả tổn thƣơng): 2.16 Có microcanxi hóa 2.17 Tổn thƣơng hình khối 2.18 Co kéo da, núm vú 2.19 Phát tổn thƣơng MRI/CT: 2.20 Phát tổn thƣơng PET/CT: (có = 1, khơng = 2.21 Xét nghiệm tế bào u 2.22 Xét nghiệm tế bào hạch 2.23 Phẫu thuật tạo hình vú kết hợp ●SAU MỔ 2.24 Kích thƣớc vú: ……………… cm (T1