NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH NÁCH THEO PHÂN TẦNG GIẢI PHẪU CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I-II-IIIA

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại ung thư phổ biến nguyên nhân hàng đầu gây tử vong phụ nữ nhiều nước giới Căn bệnh chiếm khoảng 25% tổng số loại ung thư Số người mắc ung thư vú tiếp tục tăng lên năm gần Tại Mỹ, năm 2012 ước tính có khoảng 187.000 trường hợp mắc có khoảng 48.000 trường hợp tử vong Ở Việt Nam theo thống kê giai đoạn 2001-2004 tỷ lệ mắc ung thư vú tỉnh phía Bắc 29.7/100.000 đứng đầu ung thư nữ giới phía nam tỷ lệ 19.4/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung Trải qua nhiều năm nghiên cứu bệnh nhiều lĩnh vực nhiều quốc gia khác nhau, hiểu biết bệnh ngày sâu sắc Phẫu thuật đóng vai trò then chốt cho trình điều trị ung thư vú giai đoạn sớm Kể từ năm 1948 phẫu thuật vú cải biên Patey đề xuất thay cho phẫu thuật Halsted tính ưu việt thẩm mỹ hiệu điều trị Từ đến có nhiều thủ thuật cải biên chủ yếu liên quan đến vấn đề vét hạch nách Auclincloss(1963), Madden(1965) chủ chương vét hạch nách giới hạn mức I, II Scanlon(1976) vét hạch nách mức I, II, III mà bảo tồn ngực bé Ở Việt Nam phương pháp phẫu thuật vú triệt cải biên thực cách thường quy bệnh nhân có định phẫu thuật cắt toàn tuyến vú Kế hoạch điều trị ung thư vú tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, thường kết hợp thay đổi phương pháp phẫu thuật, hoá chất, tia xạ, điều trị đơn độc Những năm gần với hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học ung thư vú việc sàng lọc phát sớm ngày phát triển, bệnh nhân vào viện với giai đoạn sớm ngày tăng lên Các phương pháp điều trị chủ yếu để giải hai vấn đề Tại chỗ: Bằng phẫu thuật phối hợp với xạ trị Toàn thân: Bằng hoá trị, nội tiết miễn dịch Như dựa vào sở để định việc điều trị tồn thân hay chỗ? Những cơng trình nghiên cứu gần cho thấy việc phân tích hạch nách ung thư vú có ý nghĩa quan trọng việc định điều trị có ý nghĩa lớn tiên lượng thông qua xác định mức độ di hạch, tỷ lệ di căn, thể loại giải phẫu bệnh, độ mơ học Vì chúng tơi nghiên cứu vấn đề nhằm mục đích Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương đại thể ung thư vú Đánh giá mối liên quan di hạch nách theo tầng giải phẫu với mô bệnh học CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CẤU TRÚC TUYẾN VÚ VÀ HỆ THỐNG MẠCH, BẠCH HUYẾT VÙNG 1.1.1 Cấu trúc tuyến vú Tuyến vú phụ nữ phát triển thuộc loại tuyến đơn chế tiết, nằm tổ chức mỡ tổ chức liên kết, ngực lớn trải từ xương sườn số III đến xương sườn VII, phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước từ 10 – 12 cm, dày khoảng – 7cm vùng trung tâm, mô tuyến vú chiếu hố nách gọi đuôi nách spence Cấu trúc tuyến vú gồm thành phần: da, mô da mô vú bao gồm mơ tuyến mơ đệm Tồn tuyến vú bao cân ngực nông, cân liên tục với cân nông Camper bụng Mặt vú nằm cân ngực sâu Hai lớp cân nối với tổ chức xơ (dây chằng Cooper) Vú cấu tạo từ 15-20 thuỳ không Giữa thuỳ ngăn cách vách liên kết, thuỳ lại chia nhiều tiểu thuỳ, tiểu thuỳ tạo nên từ nang tuyến tròn dài, đứng riêng rẽ tập trung thành đám Các túi 2-3 nang đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thuỳ Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thuỳ hợp lại thành ống lớn hơn, cuối tất ống tiểu thuỳ đổ vào ống ( ống dẫn sữa) đưa tới núm vú mở bề mặt núm vú Có khoảng 5-10 ống dẫn sữa Nằm xen kẽ nang tuyến, tiểu thuỳ tổ chức liên kết có mao mạch Phân chia mơ vú thành góc từ núm vú 1/2 mơ tuyến vú nằm 1/4 góc ngồi vú 1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng thần kinh - Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm nguồn + Động mạch vú ngồi hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, từ xuống sát bờ hõm nách đến to cho nhánh: Nhánh nuôi dưỡng mặt ngồi vú Nhánh ni dưỡng phần ngồi ngực Nhánh tiếp nối với động mạch vú + Động mạch vú trong: tách từ động mạch đòn, ni dưỡng phần lại vú Động mạch vú từ xuống đến liên sườn II tách hai nhánh: Nhánh xuyên chi phối vú Nhánh xuyên phụ tuyến vú - Tĩnh mạch: thường kèm với động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch đòn Tĩnh mạch nách nông tạo thành mạng lưới tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu, đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vai - Thần kinh: Nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối cổ nông chi phối phần nửa vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa vú 1.1.3 Mô học tuyến vú - Tuyến vú nằm mô mỡ, mô liên kết ngực lớn Từ ngồi vào có da, tổ chức mỡ da, tuyến sữa( tiểu thuỳ, thuỳ), ống dẫn sữa - Ống dẫn sữa lớn phủ biểu mô lát tầng, lớp nối tiếp với tế bào hình trụ ống nhỏ Phần ngoại vi ống lót tế bào hình trụ thấp lẫn với tế bào hình lập phương - Mô đệm vú gồm mỡ, mô liên kết, mạch máu, thần kinh bạch huyết - Da vùng vú mỏng, bao gồm nang lông, tuyến bã tuyến mồ hôi 1.1.4 Hệ thống bạch huyết vú - Hệ thống bạch mạch vú phong phú, mạng lưới dày đặc rải rác khắp tuyến vú Từ vú chạy nối với hệ bạch huyết lân cận Có thể chia thành hệ thống bạch huyết vú Ngoài mạng lưới mao mạch quần vú, núm vú nối với bạch mạch da, hệ thống mạch da vú liên kết với nơi khác thể * Hệ thống bạch mạch vú Bạch mạch vú gọi bạch mạch sâu Nguyên uỷ ống mạch tiểu thuỳ tập trung lại đổ vào bạch mạch chạy theo ống dẫn sữa, chạy tới quầng vú Bạch mạch nông dày đặc nằm sát da quầng vú, hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch nách, da vùng thành bụng trên, hoành, ngực vú đối bên * Hệ thống hạch vú Ra khỏi vú bạch mạch tập trung lại đổ vào đường gồm có: - Đường nách: Các ống nách từ bờ vú vòng qua bờ trước ngực lớn để đổ vào mạch nách hạch nách, đặc biệt từ chuỗi ngoài, bạch huyết theo đường đổ vào hạch hố nách đổ vào hạch hố thượng đòn - Đường vú trong: Các bạch mạch xuyên từ mặt sau tuyến vú chui qua ngực lớn khoang liên sườn phía đổ vào hệ thống hạch vú trong lồng ngực - Đường thượng đòn trực tiếp: Dẫn lưu bạch huyết từ phần vú đến thẳng hạch thượng đòn - Đường nách đối bên: Đi từ vú theo trước xương ức vào hệ bạch mạch vú đối bên - Đường phía dưới: Dẫn lưu bạch huyết xuống đổ tổ chức da thẳng bụng - Đường bạch huyết cơ: Bắt đầu từ quầng vú theo đường chạy ngực đổ vào hạch hạ đòn * Hạch vùng vú Dẫn lưu bạch huyết vú đổ vào nhóm hạch vùng, có nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu hệ thống Thông thường phân chia hạch vú gồm có: - Nhóm hạch vú (cùng bên) nhận bạch huyết từ nửa quầng vú theo đường bạch huyết vú trong, nhóm gồm 6-8 hạch nằm dọc theo động mạch vú trong, tương ứng với khoang liên sườn I, II, III - Hạch nằm ngực lớn ngực bé (Hạch Rotter) nhận bạch huyết từ quầng vú, từ bạch huyết dẫn đến hạch trung tâm hạ đòn - Hạch vùng nách: Có nhiều cách phân chia nhóm hạch theo tác giả giải phẫu chia thành nhóm sau: + Nhóm hạch vú ngồi gọi nhóm trước hay nhóm ngực gồm 4-5 hạch nằm dọc theo bờ ngực lớn liên quan mật thiết với bó mạch vú ngồi Các hạch nhận phần lớn bạch huyết vú dẫn lưu bạch huyết tới nhóm hạch trung tâm, nhiên bạch huyết qua trực tiếp tới nhóm hạch hạ đòn + Nhóm hạch vai gọi nhóm sau gồm 6-7 hạch nằm dọc theo thành sau nách, liên quan với bó mạch vai Ngồi nhóm nhận bạch huyết vùng cổ phía sau thân + Nhóm trung tâm chạy dọc theo bó mạch thần kinh nách gồm 3-4 hạch, nằm sau ngực bế nhận bạch huyết từ hai nhóm nhân trực tiếp từ vú sau bạch huyết từ nhóm trực tiếp trực tiếp tới hạ đòn + Nhóm hạch tĩnh mạch nách: Gồm hạch chạy dọc theo tĩnh mạch nách từ giới hạn nách tới bờ ngực bé + Nhóm hạ đòn: Thường gọi nhóm đỉnh nách Nhận bạch huyết trực tiếp gián tiếp từ tất nhóm hạch khác nách * Sự phân chia tầng hạch nách Đường bạch mạch nách đổ vào loại hạch gồm hạch nách, hạch vú hạch đòn Phân chia Berg xếp hạng TNM AJCC/UICC (2002) - Hạch cửa hạch tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết từ khối u - Hạch nách (cùng bên) gồm hạch ngực hạch chạy theo tĩnh mạch nách, chia làm tầng hạch sau + Tầng I: Gồm hạch nằm bên ngồi bờ ngực bé Theo phân nhóm tầng gồm có hạch vú ngồi, nhóm vai nhóm tĩnh mạch nách + Tầng II: Gồm hạch nằm sau ngực bé bào gồm hạch trung tâm hạch Rotter + Tầng III: Gồm hạch nằm ngực bé bao gồm hạch hạ đòn hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp gián tiếp từ tất nhóm hạch khác nách Hình 1.1 Tuyến vú Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter MD, NXB Y học Hình 1.2 Các động mạch tuyến vú Nguyễn Quang Quyền Dịch (1997), Atlas Giải phẫu người, Frank H, Netter MD, NXB Y học 10 Hình 1.3 Các mạch hạch bạch huyết tuyến vú Nguyễn Quang Quyền Dịch (1997), Atlas giải phẫu người, Frank H, Netter MD, NXB Y học 71 Như có khác thời gian sống thêm nghiên cứu, nghiên cứu năm ngần có tỷ lệ sống thêm sau năm cao năm trước có lẽ đời nhiều thuốc mới, nhiều biện pháp điều trị làm tăng thời gian sống thêm Theo Nguyễn Đình Tùng (2005) ghi nhân trường hợp có di hạch nách có tới 30% xuất tái phát di sau năm khí nhóm khơng di hạch tỷ lệ 8.9% Theo Fisher B CS ghi nhận vơi hạch nách âm tính tỷ lệ tái phát sau năm 21% với trường hợp có hạch nách di tỷ lệ 66% 4.4 Mối tương quan yếu tố đến di hạch nách 4.4.1 Mối liên quan vị trí khối u di hạch Dù u vị trí di hạch nách nhiên nhận thấy u vị trí 1/4 ngồi có tỷ lệ di hạch nhiều Theo bảng (3.17) Theo Vũ Hồng Thăng (1999) với u 1/4 di hạch 57.7%, u 1/4 di hạch 40.9%, u trung tâm di hạch (58.3%), u 1/4 có 50% di hạch u 1/4 có 25 % trường hợp di hạch Theo Tô Anh Dũng(1996) nghiên cứu mối tương quan vị trí u tổn thương hạch nách ghi nhân U vị trí 1/4 ngồi có tỷ lệ di hạch cao chiếm 60%, u 1/4 ngồi có 48% di hach nách, u 1/4 25% trường hợp di hach nách Theo Pham Vinh Quang (1996) , Tạ Văn Tờ (2004) cho thấy u vị trí 1/4 ngồi có tỷ lệ di hạch nách cao so với vị trí lại nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0.05) 72 4.4.2 Mối liên quan kích thước khối u di hạch Mối liên quan kích thước khối u di hạch nhiều tác giả đề cập đến Theo bảng (3.16) kích thước khối u tăng số hạch di nhiều xét nhóm di ≥ hạch, với u 4cm tỷ lệ di hạch 75% Theo Vũ Hồng Thăng (1999) nghiên cứu 92 bệnh nhân cho thấy với u < 2cm có 26.7% di hạch, u kích thước 2-4cm tỷ lệ 52%, với u > 4cm tỷ lệ di hạch 75% Theo Nguyễn Đình Tùng (2005) , Phạm Quang Vinh, Tô Anh Dũng số nghiên cứu tác giả khác cho kích thước khối u tình trạng di hạch nách có mối liên quan với (p < 0.05) Theo Christine L CS (1989) nghiên cứu 24.740 trường hợp ung thư vú cho thấy có 20.6% di hạch nách u có kích thước < 1cm, so với 70.1% khối u > 5cm Theo Veronesi CS(1987) cho thấy kích thước u tăng di hạch nách nhiều, với trương hợp di > 10 hạch với T1(u < 2cm) có 11.3% với T2(u từ 2-5cm) có 28.3% với T3 (u >5cm) tỷ lệ 42.8% Như theo nghiên cứu tác giả nước nước nhận định tỷ lệ hạch nách di tăng theo kích thước khối u 4.4.3 Mối liên quan độ mô học tổn thương hạch nách Độ mô học cao số lượng di hạch nách nhiều, xét nhóm di ≥ hạch, với độ I, II, III (17.7%, 25%, 46.7%) 73 Theo bảng (3.20) Theo Tạ Văn Tờ (2004) số trường hợp di > hạch tăng dần theo độ mô học 8.5% độ I, 26% với độ mô học II 50.3% độ mô học III Theo Vũ Hồng Thăng (1999), xét trường hợp di ≥ hạch 8.3% độ I, 40% với độ mô học II, 61.5% với độ mô học III Theo kết nghiên cứu độ mô học di Ivo A Olivoto(1998) nhận thấy tỷ lệ di sau, biệt hoá cao di hạch 20%, biệt hoá vừa di hạch 31.8%, biệt hoá di 45% Giữa độ mô học di hạch có mối liên quan với (p 0.05) Theo nghiên cứu Ivo A Olivoto CS (1998) cho thấy tỷ lệ hạch dương tính giảm dần theo tuổi di 44.4% nhóm tuổi 30-39 giảm xuống 30% nhóm tuổi 60-69 4.5 Di hạch theo phân tầng giải phẫu Theo bảng (3.21) Số lượng di trung bình tầng I 60%, tầng II 33.75% , tầng III 16.1% Đồng thời số lượng hạch vét tầng 75 khác Số hạch vét trung bình tầng I 9.4 hạch, tầng II 4.9 hạch, tầng III 1.8 hạch Theo Vũ Hồng Thăng (1999) , số hạch vét trung bình tầng I 15.8, tầng II 4.08, tầng III 2.8 hạch Số hạch di nhiều tầng I 13 hạch, tầng II hạch, tầng III hạch Theo Veronesi CS (1987) nghiên cứu 539 trường hợp cho thấy số hạch vét tầng I trung bình 13.8 hạch, tầng II 4.5 hạch tầng III 2.2 hạch Tỷ lệ hạch di tầng I 58.2%, di tầng I+II 21.7%, di tầng I+II+III 16.3% Khi hạch chưa phá vỡ vỏ 43.1% di hạch tầng I, 11.3% di hạch tầng II, khơng có trường hợp di hạch tầng III Khi hạch phá vỡ vỏ hạch di đến tầng III Do không thiết tất trường hợp vét hạch hoàn toàn tầng, cần vét tầng I, II đủ Nếu mặt lâm sàng giải phẫu bệnh hạch nách di vét hạch đến mức III Theo Barth RJ CS nghiên cứu thời gian sống thêm bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I,II thấy khơng có khác thời gian sống thêm nhóm nạo vét hạch tầng I nhóm vét hai tầng I II Tác giả kết luận tầng hạch di yếu tố tiên lượng độc lập, có di hạch tầng cao tổng số hạch tăng lên * Vấn đề di nhảy cóc ung thư vú Trong 80 trường hợp nhiên cứu có trường hợp khơng di tầng I mà di lên tần II (1.2%) Theo Nguyễn Đình Tùng (2005) , Vũ Hồng Thăng (1999) khơng có trường di nhảy cóc, có nghĩa hạch di theo tầng định Theo Verinesi CS (1987) nghiên cứu 539 bệnh nhân cho thấy có nhảy cóc tầng hạch, nghĩa di hạch nách lúc 76 từ tầng thấp đến tầng cao Theo nghiên cứu có 1.2% trường hợp di tầng II mà không di tầng I, 0.4% trường hợp di tầng III mà không di tầng I, II Có 2.2% trường hợp di tâng I+III mà bỏ qua tầng II Khi phân tích kích thước u với di hạch nhảy cóc nghiên cứu ghi nhận, với T1 có 5.6% hạch di nhảy cóc, với T2 có 1.3 % trường hợp, với T3 có 7.2% trường hợp di nhảy cóc Theo Paul Peter Rosen (1983) nghiên cứu 1228 bệnh nhân cho thấy có 1% trường hợp di hạch tầng II mà bỏ qua tầng I, < 1% trường hợp di tầng III mà bỏ qua tầng I III Mối liên quan kích thước u di nhảy cóc khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Theo Gaglia (1987) cho hạch di nhảy cóc khơng liên quan đến kích thước vị trí khối u Có nghĩa với u kích thước, vị trí di nhảy cóc Điều giải thích thực tế lâm sàng số trường hợp ung thư vú di xa trước có tổn thương hạch vùng Như ung thư vú khơng gần trình tự mà halsted đưa mà di xa từ lúc trước, sau lan tới hạch vùng *Mối liên quan kích thước khối u với tổn thương hạch nách theo tầng giải phẫu Theo bảng (3.22) với T1 khơng có trường hợp di lên tầng III, với T2 có 15% trường hợp di tầng I, II, III, tỷ lệ 20% với T3 Theo Veroseni CS Với T1 di hạch tầng I, II, III 11.3%, với T2 tỷ lệ 20.2%, với T3 tỷ lệ 32.1% kích thước khối u tăng mức tổn thương hạch nách theo tầng giải phẫu tăng lên (p