NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH NÁCH THEO PHÂN TẦNG GIẢI PHẪU CỦA UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I-II-IIIA

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại ung thư phổ biến nguyên nhân hàng đầu gây tử vong phụ nữ nhiều nước giới Căn bệnh chiếm khoảng 30% tổng số loại ung thư Số người mắc ung thư vú tiếp tục tăng lên năm gần Tại Mỹ, năm 2008 ước tính có khoảng 182.460 trường hợp mắc có khoảng 40.480 trường hợp tử vong Ở Việt Nam theo thống kê giai đoạn 2001-2004 tỷ lệ mắc ung thư vú tỉnh phía Bắc 19,6/100.000 đứng đầu ung thư nữ giới phía nam tỷ lệ 16,3/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung Trải qua nhiều năm nghiên cứu bệnh nhiều lĩnh vực nhiều quốc gia khác nhau, hiểu biết bệnh ngày sâu sắc Phẫu thuật đóng vai trò then chốt cho trình điều trị ung thư vú giai đoạn sớm Kể từ năm 1948 phẫu thuật vú cải biên Patey đề xuất thay cho phẫu thuật Halsted tính ưu việt thẩm mỹ hiệu điều trị Từ đến có nhiều thủ thuật cải biên chủ yếu liên quan đến vấn đề vét hạch nách Auclincloss(1963), Madden(1965) chủ chương vét hạch nách giới hạn mức I, II Scanlon(1976) vét hạch nách mức I, II, III mà bảo tồn ngực bé Tại bệnh viện K phương pháp phẫu thuật vú triệt cải biên thực cách thường quy bệnh nhân có định phẫu thuật cắt toàn tuyến vú Kế hoạch điều trị ung thư vú tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, thường kết hợp thay đổi phương pháp phẫu thuật, hoá chất, tia xạ, điều trị đơn độc Những năm gần với hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học ung thư vú việc sàng lọc phát sớm ngày phát triển, bệnh nhân vào viện với giai đoạn sớm ngày tăng lên Các phương pháp điều trị chủ yếu để giải hai vấn đề Tại chỗ: Bằng phẫu thuật phối hợp với xạ trị Toàn thân: Bằng hoá trị, nội tiết miễn dịch Như dựa vào sở để định việc điều trị tồn thân hay chỗ? Những cơng trình nghiên cứu gần cho thấy việc phân tích hạch nách ung thư vú có ý nghĩa quan trọng việc định điều trị có ý nghĩa lớn tiên lượng thông qua xác định mức độ di hạch, tỷ lệ di căn, thể loại giải phẫu bệnh, độ mơ học Vì chúng tơi nghiên cứu vấn đề nhằm mục đích Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương đại thể ung thư vú Đánh giá mối liên quan di hạch nách theo tầng giải phẫu với mô bệnh học CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CẤU TRÚC TUYẾN VÚ VÀ HỆ THỐNG MẠCH, BẠCH HUYẾT VÙNG 1.1.1 Cấu trúc tuyến vú Tuyến vú phụ nữ phát triển thuộc loại tuyến đơn chế tiết, nằm tổ chức mỡ tổ chức liên kết, ngực lớn trải từ xương sườn số III đến xương sườn VII, phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước từ 10 – 12 cm, dày khoảng – 7cm vùng trung tâm, mô tuyến vú chiếu hố nách gọi đuôi nách spence Cấu trúc tuyến vú gồm thành phần: da, mô da mô vú bao gồm mơ tuyến mơ đệm Tồn tuyến vú bao cân ngực nông, cân liên tục với cân nông Camper bụng Mặt vú nằm cân ngực sâu Hai lớp cân nối với tổ chức xơ (dây chằng Cooper) Vú cấu tạo từ 15-20 thuỳ không Giữa thuỳ ngăn cách vách liên kết, thuỳ lại chia nhiều tiểu thuỳ, tiểu thuỳ tạo nên từ nang tuyến tròn dài, đứng riêng rẽ tập trung thành đám Các túi 2-3 nang đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thuỳ Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thuỳ hợp lại thành ống lớn hơn, cuối tất ống tiểu thuỳ đổ vào ống ( ống dẫn sữa) đưa tới núm vú mở bề mặt núm vú Có khoảng 5-10 ống dẫn sữa Nằm xen kẽ nang tuyến, tiểu thuỳ tổ chức liên kết có mao mạch Phân chia mơ vú thành góc từ núm vú 1/2 mơ tuyến vú nằm 1/4 góc ngồi vú 1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng thần kinh - Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm nguồn + Động mạch vú ngồi hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, từ xuống sát bờ hõm nách đến to cho nhánh: Nhánh nuôi dưỡng mặt ngồi vú Nhánh ni dưỡng phần ngồi ngực Nhánh tiếp nối với động mạch vú + Động mạch vú trong: tách từ động mạch đòn, ni dưỡng phần lại vú Động mạch vú từ xuống đến liên sườn II tách hai nhánh: Nhánh xuyên chi phối vú Nhánh xuyên phụ tuyến vú - Tĩnh mạch: thường kèm với động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch đòn Tĩnh mạch nách nơng tạo thành mạng lưới tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu, đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vai - Thần kinh: Nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối cổ nông chi phối phần nửa vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa vú 1.1.3 Mô học tuyến vú - Tuyến vú nằm mô mỡ, mô liên kết ngực lớn Từ ngồi vào có da, tổ chức mỡ da, tuyến sữa( tiểu thuỳ, thuỳ), ống dẫn sữa - Ống dẫn sữa lớn phủ biểu mô lát tầng, lớp nối tiếp với tế bào hình trụ ống nhỏ Phần ngoại vi ống lót tế bào hình trụ thấp lẫn với tế bào hình lập phương - Mô đệm vú gồm mỡ, mô liên kết, mạch máu, thần kinh bạch huyết - Da vùng vú mỏng, bao gồm nang lông, tuyến bã tuyến mồ hôi 1.1.4 Hệ thống bạch huyết vú - Hệ thống bạch mạch vú phong phú, mạng lưới dày đặc rải rác khắp tuyến vú Từ vú chạy nối với hệ bạch huyết lân cận Có thể chia thành hệ thống bạch huyết vú Ngoài mạng lưới mao mạch quần vú, núm vú nối với bạch mạch da, hệ thống mạch da vú liên kết với nơi khác thể * Hệ thống bạch mạch vú Bạch mạch vú gọi bạch mạch sâu Nguyên uỷ ống mạch tiểu thuỳ tập trung lại đổ vào bạch mạch chạy theo ống dẫn sữa, chạy tới quầng vú Bạch mạch nông dày đặc nằm sát da quầng vú, hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch nách, da vùng thành bụng trên, hoành, ngực vú đối bên *Hệ thống hạch vú Ra khỏi vú bạch mạch tập trung lại đổ vào đường gồm có: - Đường nách: Các ống nách từ bờ ngồi vú vòng qua bờ trước ngực lớn để đổ vào mạch nách hạch nách, đặc biệt từ chuỗi ngoài, bạch huyết theo đường đổ vào hạch hố nách đổ vào hạch hố thượng đòn - Đường vú trong: Các bạch mạch xuyên từ mặt sau tuyến vú chui qua ngực lớn khoang liên sườn phía đổ vào hệ thống hạch vú trong lồng ngực - Đường thượng đòn trực tiếp: Dẫn lưu bạch huyết từ phần vú đến thẳng hạch thượng đòn - Đường nách đối bên: Đi từ vú theo trước xương ức vào hệ bạch mạch vú đối bên - Đường phía dưới: Dẫn lưu bạch huyết xuống đổ tổ chức da thẳng bụng - Đường bạch huyết cơ: Bắt đầu từ quầng vú theo đường chạy ngực đổ vào hạch hạ đòn * Hạch vùng vú Dẫn lưu bạch huyết vú đổ vào nhóm hạch vùng, có nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu hệ thống Thơng thường phân chia hạch vú gồm có: - Nhóm hạch vú (cùng bên) nhận bạch huyết từ nửa quầng vú theo đường bạch huyết vú trong, nhóm gồm 6-8 hạch nằm dọc theo động mạch vú trong, tương ứng với khoang liên sườn I, II, III - Hạch nằm ngực lớn ngực bé (Hạch Rotter) nhận bạch huyết từ quầng vú, từ bạch huyết dẫn đến hạch trung tâm hạ đòn - Hạch vùng nách: Có nhiều cách phân chia nhóm hạch theo tác giả giải phẫu chia thành nhóm sau + Nhóm hạch vú ngồi gọi nhóm trước hay nhóm ngực gồm 4-5 hạch nằm dọc theo bờ ngực lớn liên quan mật thiết với bó mạch vú ngồi Các hạch nhận phần lớn bạch huyết vú dẫn lưu bạch huyết tới nhóm hạch trung tâm, nhiên bạch huyết qua trực tiếp tới nhóm hạch hạ đòn + Nhóm hạch vai gọi nhóm sau gồm 6-7 hạch nằm dọc theo thành sau nách, liên quan với bó mạch vai Ngồi nhóm nhận bạch huyết vùng cổ phía sau thân + Nhóm trung tâm chạy dọc theo bó mạch thần kinh nách gồm 3-4 hạch, nằm sau ngực bế nhận bạch huyết từ hai nhóm nhân trực tiếp từ vú sau bạch huyết từ nhóm trực tiếp trực tiếp tới hạ đòn + Nhóm hạch tĩnh mạch nách: Gồm hạch chạy dọc theo tĩnh mạch nách từ giới hạn nách tới bờ ngực bé + Nhóm hạ đòn: Thường gọi nhóm đỉnh nách Nhận bạch huyết trực tiếp gián tiếp từ tất nhóm hạch khác nách * Sự phân chia tầng hạch nách Đường bạch mạch nách đổ vào loại hạch gồm hạch nách, hạch vú hạch đòn Phân chia Berg xếp hạng TNM AJCC/UICC( 2002) - Hạch cửa hạch tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết từ khối u - Hạch nách (cùng bên) gồm hạch ngực hạch chạy theo tĩnh mạch nách, chia làm tầng hạch sau + Tầng I: Gồm hạch nằm bên bờ ngực bé Theo phân nhóm tầng gồm có hạch vú ngồi, nhóm vai nhóm tĩnh mạch nách + Tầng II: Gồm hạch nằm sau ngực bé bào gồm hạch trung tâm hạch Rotter + Tầng III: Gồm hạch nằm ngực bé bao gồm hạch hạ đòn hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp gián tiếp từ tất nhóm hạch khác nách Hình 1.1 Tuyến vú Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter MD, NXB Y học Hình 1.2 Các động mạch tuyến vú Nguyễn Quang Quyền Dịch(1997), Atlas Giải phẫu người, Frank H, Netter MD, NXB Y học 10 Hình 1.3 Các mạch hạch bạch huyết tuyến vú Nguyễn Quang Quyền Dịch( 1997), Atlas giải phẫu người, Frank H, Netter MD, NXB Y học 46 3.3.4 So sánh số đặc điểm bệnh vị trí khối u Để dễ dàng cho việc so sánh đạt kết xác, chúng tơi khơng tính trường hợp có u nằm vị trí 1/2 trên, 1/2 dưới, 1/2 trong, 1/2 ngồi Số lại trình bày bảng Bảng 3.12: So sánh kích thước u (đại thể) di hạch vị trí khối u Vị trí khối u n kích thước u trung bình(cm) hạch di Nhiều 1/4 1/4 1/4 1/4 Trung tâm Nhận xét: 3.3.5 Đối chiếu lâm sàng số lượng hạch di Bảng 3.13: Đối chiếu lâm sàng số lượng hạch di Lâm sàng * Khối u T1 T2 T3 Tổng số * Hạch nách N0 N1 Tổng số Nhận xét : Số hạch di căn(%) 1-3 ≥4 Tôngr số 47 3.4 Mức độ di hạch nách theo số lượng Bảng 3.14: Phân bố số lượng hạch di căn( số trường hợp có hạch di căn) Số lượng hạch di 10 11-15 16-20 21-30 Tổng số Nhận xét : n Tỷ lệ % 48 Bảng 3.15 : Kết phân bố hạch theo tầng giải phẫu Phân tầng Tầng I Tầng II Tầng III Số trường hợp Tổng số hạch lấy Số hạch phẫu tích nhiều Số hạch phẫu tích Số hạch di nhiều Tỷ lệ di hạch nách Nhân xét: 3.5 Các yếu tố liên quan di hạch nách Để đánh giá mối liên quan vị trí khối u với hạch nách, xét trường hợp khối u vị trí Phân bố kết di theo vị trí khối u sau Bảng 3.16: Liên quan vị trí u mưc độ di hạch nách Vị trí khối u Số hạch nách di căn(%) _ 1/4 1/4 1/4 1/4 U trung tâm Tổng số Nhận xét: 1-3 ≥4 Tổng số 49 Bảng 3.17: Liên quan kích thước u với số lượng hạch di Kích thước u Số lượng hạch di (%) _ 1-3 Tổng số ≥4