NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG TẠI BỆNH VIỆN 19/8. LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN TRỌNG DƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG TẠI BỆNH VIỆN 19/8 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN TRỌNG DƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG TẠI BỆNH VIỆN 19/8 CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI CHUNG MÃ SỐ: 60 72 07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN MINH ĐẠO HÀ NỘI - 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ bệnh thường gặp nước giới Nhiều thống kê nước cho thấy tỷ lệ bệnh người 50 tuổi 50% [52], [57] có khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ Trong trường hợp trĩ sa nhiều cắt trĩ phương pháp định để điều trị Tuy nhiên, phương pháp cắt trĩ kinh điển thường gây đau nhiều biến chứng giai đoạn hậu phẫu Ngoài ra, thành phần đệm ống hậu mơn đóng vai trị quan trọng việc hình thành búi trĩ Do đó, nhiều kỹ thuật phẫu thuật áp dụng để thay cho phẫu thuật cắt trĩ Năm 1978, Farag đưa kỹ thuật khâu trĩ không thành công phù nề đau nhiều khâu trực tiếp lên búi trĩ Năm 1998, Longo cộng đề nghị phương pháp cắt niêm mạc đường lược máy khâu điều trị trĩ sa Kết tốt gây đau Tuy nhiên , phương pháp đòi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm đắt tiền khơng phải khơng có biến chứng (như chảy máu, dị âm đạo, hẹp hậu mơn) Hussein AM (2001) khâu cố định niêm mạc đường lược 1,5 cm vào thắt trong, cột niên mạc phía vào chỗ khâu để kéo búi trĩ vào Kết 10 % đau nhiều thắt, 2,5% chảy máu hậu phẫu Ở Việt Nam, chưa có thống kê dịch tễ học bệnh trĩ cách đầy đủ Nhưng qua số bệnh nhân điều trị bệnh viện bệnh lý viêm đại tràng, lỵ, chắn bệnh trĩ phổ biến cộng đồng Sách y học dân tộc ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ” có nghĩa “Mười người chín người bị bệnh trĩ” [26] Theo Phạm Khuê (1980) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 2,3% bệnh ngoại khoa người 600 tuổi Có nhiều tác giả đưa phương pháp điều trị khuyến cáo khác bệnh trĩ, nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với sở y tế để đạt hiệu cao nhất, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật yếu tố ưu tiên hàng đầu Năm 1991, Nguyễn Văn Xuyên cộng tiến hành phương pháp cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo Bệnh viện 103: Dùng dụng cụ hình trụ làm nòng tựa, tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo lên đường phẫu thuật bên ngồi ống hậu mơn, bịt kín ngăn trực tràng khơng thơng với vùng phẫu thuật, có điểm tựa để bộc lộ vịng niêm mạc trĩ, có điểm tỳ để rạch cắt phẫu tích, có nịng để garo cầm máu đảm bảo đường kính ống hậu mơn cố định khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn Đây phẫu thuật chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt trịn phẳng, tái tạo lại ống hậu mơn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu mơn, không gây tổn thương thắt, tránh nhược điểm Whitehead Phương pháp phẫu thuật an toàn, đơn giản, kết điều trị tốt, áp dụng nhiều sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991) [29] Bệnh viện 19/8 bệnh viện hạng I, tuyến điều trị cuối ngành Công an Hằng năm bệnh viện thu dung điều trị cho hàng vạn lượt bệnh nhân ngồi lực lượng Cơng an nhân dân với đầy đủ chuyên ngành: nội khoa, ngoại khoa, chuyên khoa khác Phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo triển khai từ lâu hệ thống y tế nước nhà Tuy nhiên, phương pháp triển khai áp dụng Bệnh viện 19/8 Xuất phát từ tình hình thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng Bệnh viện 19/8” nhằm 02 mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh trĩ vòng điều trị phẫu thuật Longo Đánh giá kết điều trị sớm ngoại khoa trĩ vòng phương pháp Longo 5 Chương I TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ VỀ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ Bệnh trĩ biết từ lâu (2500 năm trước cơng ngun-Hypocrat), có nhiều phương pháp điều trị áp dụng, tùy theo loại trĩ, mức độ bệnh, điều kiện trang thiết bị kinh nghiệm bác sỹ điều trị nguyện vọng bệnh nhân [3] Trĩ theo từ Hy Lạp có nghĩa chảy máu Theo Goligher 50% người 50 tuổi bị bệnh Bệnh lứa tuổi, kể trẻ em Đàn ông mắc phải gấp đôi phụ nữ Về phẫu thuật trĩ có nhiều ý kiến khác phương pháp phẫu thuật Điều cho thấy khơng có phương pháp hoàn hảo Nhiều người cho phẫu thuật trĩ phẫu thuật đơn giản dành cho phẫu thuật viên trẻ đảm nhiệm Thực bệnh gây trở ngại cho bệnh nhân khơng cách điều trị phẫu thuật đòi hỏi kiến thức sâu rộng kinh nghiệm Không nghiêm túc, phẫu thuật viên để lại biến chứng, di chứng không nhỏ cho bệnh nhân Phẫu thuật trĩ thực từ ngàn năm trước Vùng hậu mơn xem có miễn nhiễm sau phẫu thuật vài vết phẫu thuật bị nhiễm với vi trùng đường ruột, nhờ loại gây tình trạng nhiễm nhẹ che chở khơng cho loại vi trùng gây bệnh mọc lên Trước kỷ XIX, theo Parks có hai phương pháp phẫu thuật Cách xưa cuống búi trĩ cột thắt dây từ thời trung cổ Phương pháp thứ hai cắt trĩ mà không cầm máu Cuộc phẫu thuật nhiều máu, nhiên thông thường không nguy hiểm Cuối kỷ XVIII, Salmon tiến hành phối cắt hợp hai phương pháp vừa cột vừa thắt 6 Theo Parks, Salmon không để lại tài liệu nào, có Allingham có tường trình cách vào năm 1871 Nói chung, tác giả nói bóc tách cẩn thận búi trĩ khỏi thắt hậu môn lên tận phần ống hậu môn cột cuống cuả búi trĩ Như vậy, giải vấn đề xuất huyết sau có số bệnh nhân bị teo hẹp ống hậu môn Một số tác giả khác thay đổi, cải biên số tiểu tiết nhằm tránh nhược điểm nói Năm 1774, Petit người mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ niêm mạc đoạn ống hậu mơn Ơng rạch niêm mạc phủ búi trĩ, bóc tách niêm mạc ra, cắt trĩ trả niêm mạc che phủ lại vết phẫu thuật Tuy nhiên, vào thời kỳ vấn đề gây tê-mê cịn hạn chế nên phẫu thuật khó khăn Năm 1810, Copeland phê bình cách phẫu thuật Petit Mặc dù vậy, nguyên tắc phẫu thuật Petit có khoa học Năm 1941, Caiman (Mỹ) mô tả phương pháp tương tự không áp dụng theo [18] Năm 1882, Whitehead mô tả phương pháp trị trĩ tận gốc cách cắt bỏ tất vùng có trĩ nghĩa cắt phần niêm mạc niêm mạc đoạn ống hậu môn Năm 1911, Mỹ Earle người đề xướng sau bóc tách trĩ kẹp ngang cuống trĩ may liên tục kẹp Năm 1919, Miles bóc tách giới hạn búi trĩ cột (trong phần da nhạy cảm hậu mơn) Vì vậy, sau phẫu thuật bệnh nhân đau Năm 1937, Anh quốc Milligan Morgan cải tiến phương pháp Salmon Các tác giả bàn chi tiết kỹ thuật nhấn mạnh phải bóc tách lên cao khỏi giới hạn da-niêm mạc để cột không cột vùng da nhạy cảm hậu môn Năm 1953, Granet cải tiến phương pháp Whitehead 7 Năm 1956, Anh quốc, Parks lại dùng nguyên tắc Petit thực phương pháp hình thức khác phẫu thuật bên ống hậu môn nhờ dụng cụ banh không lôi búi trĩ xuống Nhờ thế, Parks không làm thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn Năm 1956, Parks báo cáo 50 trường hợp Năm 1971, Parks báo cáo theo dõi 600 bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp cắt trĩ niêm theo nguyên tắc Petit Theo ông, kết sau tốt đau phương pháp khác Ở Pháp có Bensaude, Toupet (1970) tác giả nghiên cứu trĩ Ở Mỹ phải kể đến cơng trình phương pháp Buie, Turell, Bacon, Shackelford, Granet Các phương pháp sau hay nhắc tới [18]: - Phương pháp Milligan-Morgan (1937) - Phương pháp Parks (1956) - Phương pháp Toupet (1970) - Phương pháp Ferguson (Mỹ) (1971) - Shackelford (1968) cịn mơ tả phương pháp dựa theo Stone (1911) đáng lưu ý phẫu thuật chảy máu - Phương pháp cải biến theo Whitehead (như phương pháp Buie, Granet) Năm 1993, Longo Palermo (Ý) nghĩ phẫu thuật hình thức triệt mạch từ xa đính búi trĩ vào lớp bên để điều trị trĩ III độ IV cách dùng máy khâu nối Đây xem sáng kiến quan trọng việc phẫu thuật trĩ [12] Năm 2002, Nguyễn Mạnh Nhâm thực khâu gấp niêm mạc giáp vòng phần thấp bóng trực tràng, 97,5% bệnh nhân đau hay đau vừa, 2,5% bệnh nhân đau nhiều [17] Năm 2007, Nguyễn Phúc Minh cộng phẫu thuật điều trị bệnh trĩ phương pháp Longo cho 162 ca, cho thấy kết [18]: nam:nữ = 95:67, tuổi trung bình 46,08, trĩ độ II đến độ IV, nhiều độ III (68,5%), thời gian phẫu thuật trung bình 43 phút, nằm viện 3,8 ngày Biến chứng sau phẫu thuật: đau (71,6 %), chảy máu (3,7%), biến chứng muộn (3,1%) khơng có hẹp hậu mơn sau phẫu thuật Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn cộng tiến hành phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ cho 30 bệnh nhân Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu, thu kết sau [27]: thời gian nằm viện ngắn (chỉ có ngày), chưa có biến chứng sau phẫu thuật, đau Năm 2011, Nguyễn Duy Thạnh nghiên cứu 300 bệnh nhân bị bệnh trĩ Bệnh viện y học Cổ truyền Bình Phước cho thấy kết sau [27] Tỷ lệ mắc bệnh trĩ nữ cao nam 1,27 lần; độ tuổi mắc bệnh trung bình 39,07 tuổi, độ tuổi mắc nhiều mẫu nghiên cứu 30-50 tuổi (56,66%); người công nhân, nông dân lao động tự có tỷ lệ mắc bệnh cao với 54,66%, sau cơng nhân viên; thời gian mắc bệnh trung bình 5,2 năm; triệu chứng thường gặp sa búi trĩ (85%), máu (72,2%), đau hậu môn (73,7%) Theo kết nghiên cứu Nguyễn Thanh Xuân cộng [28]:Kết thu tỷ lệ bệnh nhân giới không khác nhau, tuổi trung bình 43,3 ± 1,14, có 54 trường hợp trĩ vịng, 93 trĩ búi Kết nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn (23,15 phút), tình trạng đau sau phẫu thuật độ II độ III theo Goligher Chảy máu sau phẫu thuật 2% Theo dõi biến chứng sớm cho thấy sau tháng có 8(5,4%) bệnh nhân đau nhẹ hậu môn cầu Một bệnh nhân bị hẹp hậu môn mức độ nhẹ 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MƠN Vùng hậu mơn-trực tràng vùng phức tạp: vùng tận vùng tiêu hóa bao thắt điều khiển hệ thần kinh ngoại biên 9 Giải phẫu học danh sư Bệnh viện St Mark nghiên cứu sâu rộng Đầu tiên Milligan Morgan, sau có sửa đổi Morgan, Eisenhemmer, Parks nhiều tác giả khác [9] 1.2.1 Vị trí, giới hạn, kích thước hình thể Ống hậu mơn chỗ đầu tận trực tràng hẹp lại cách đột ngột, đổi hướng quặt xuống sau để tận hết hậu môn (Milligan, 1937; Gabriel, 1945; Wilde, 1949; Goligher cs, 1955; Fowler, 1957) Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn thành sau chút; lịng ống rỗng có hình khe dẹt trước sau khe chẽ ba (xẻ theo khía) 1.2.2 Liên quan - Ở sau: dải mô cơ-sợi gọi dây chằng hậu môn cụt từ hậu môn đến đỉnh xương cụt - Ở trước: trung tâm gân đáy chậu ngăn cách ống hậu môn với niệu đạo màng hành dương vật nam với đầu âm đạo nữ - Ở hai bên: hố ngồi hậu mơn cịn gọi hố ngồi trực tràng Tồn chiều dài ống bao quanh thắt hậu môn gồm phần da, nông sâu 1.2.3 Hình thể cấu trúc lớp phủ 1.2.3.1 Niêm mạc Niêm mạc phần trực tràng màu hồng tái bán suốt, qua nhìn thấy kiểu phân nhánh tận mạch trực tràng Từ ống hậu môn trở lên niêm mạc có hình trụ Từ ống hậu mơn trở xuống niêm mạc trở thành niêm mạc tầng Niêm mạc không tiết khô Nếu niêm mạc trực tràng sa xuống tận đoạn ống hậu mơn bệnh nhân khó chịu tổ chức liên tục bị kích thích tiết dịch chất nhày Phần niêm mạc bị kích thích thành viêm kinh niên, niêm mạc tầng không bị ảnh hưởng 10 Niêm mạc trực tràng sa xuống phần ống hậu mơn sa trực tràng, trĩ phẫu thuật (như phẫu thuật theo phương pháp Whitehead không dúng cách) Nửa đoạn ống hậu môn niêm mạc có tế bào tương tự tế bào niêm mạc đại tràng Lớp niêm tương tự đại tràng có mạch máu nhỏ ngoằn ngoèo Lớp niêm khơng dính vào nên dễ căng giãn Trĩ tĩnh mạch phồng lên lớp niêm Đoạn nhận nhánh thần kinh tự động, cảm giác khơng rõ áp dụng cách chích xơ hóa để điều trị trĩ Đoạn ống hậu mơn có niêm mạc loại chuyển tiếp Dưới lớp niêm mạc tầng đoạn ống hậu mơn, lớp sau có cấu tạo da thực bờ hậu môn tuyến chân lơng, tuyến bã Niêm mạc tầng lớp chuyển tiếp nhận nhiều nhánh thần kinh cảm giác ngoại biên nhờ mà đoạn góp phần quan trọng chế kiểm sốt cầu Các kích thích vùng gây cảm giác đau làm co thắt thắt Lớp niêm mạc tầng đoạn hậu mơn có gọi pecten chỗ giáp lớp niêm mạc trụ niêm mạc tầng 1.2.3.2 Ống hậu môn - Nửa ống hậu môn: 15mm đầu phủ niêm mạc, có màu đậm mạch máu vùng trực tràng tiếp giáp xuống Niêm mạc có lên 6-10 nếp dọc gọi cột hậu môn, cao khoảng 1cm, dày 1-2 mm, rộng dưới, nhọn Trong cột có rễ động mạch tĩnh mạch trực tràng Các rễ lớn phần tư: bên trái, phải-sau, phải trước thành ống trực tràng Sự giãn to rễ tĩnh mạch địa điểm tạo nên trĩ nội nguyên phát Đầu cột hậu môn nối với nếp nhỏ hình van bán nguyệt gọi van hậu môn 11 Các ngách nhỏ van gọi xoang hậu môn Các xoang sâu thành sau ống đọng phân bị nhiễm trùng, dẫn đến áp xe thành ống hậu môn Các van hậu môn bị rách cục phân rắn gây nên nứt hậu môn Đường đọc theo van hậu môn gọi đường lược Đường nằm đối diện với phần thắt hậu môn, thường coi phần tương ứng với màng hậu môn thời kỳ phôi thai sớm, nơi tiếp giáp phần nội bì ống hậu mơn, phát triển từ “ổ nhớp” phần ngoại bì, xuất phát từ “hõm hậu môn” Nên gọi “đường hậu môn da” - Phần ống hậu môn: đường lược xuống khoảng 15mm van hậu môn gọi vùng chuyển tiếp hay vùng lược, hay lược hậu mơn Biểu mơ có nhiều tầng có bề dày trung gian biểu mô niêm mạc phần ống hậu môn biểu mô da phần dưới, song khác da khơng có tuyến mồ Vùng chuyển tiếp tận hết vùng hẹp lượn sóng gọi đường trắng Ở người sống đường có màu hồng, phớt xanh nhận biết đại thể (Ewing, 1954) Nó có ý nghĩa nằm khoảng phần da thắt bờ thắt Thăm khám ngón tay người sống sờ thấy rãnh gian thắt hậu mơn khoảng - Phần ống hậu môn: 8mm cuối đường trắng, phủ da thực sự, có màu xám xỉn nâu xỉn có chứa tuyến mồ tuyến bã Có nhiều biến đổi vùng biểu mơ tả thường có xen lẫn loại biểu mô khác vùng khơng ngăn cách cách cứng nhắc Ở vùng xoang hậu môn có tuyến hậu mơn tiết chất nhày (mucin), đổ vào chỗ lõm lớp phủ ống hậu môn gọi hốc hậu môn Các tuyến quan trọng mặt lâm sàng bị nhiễm trùng, gây 12 nên áp xe dò Các tuyến thay đổi số lượng chiều sâu Chúng ăn sâu vào lớp niêm mạc chỗ tiếp giáp hậu môn-trực tràng Nhiều trường hợp chúng ăn thẳng tận vào thắt Tóm lại: Ống hậu mơn dài khoảng 38mm, gồm phần khác lớp phủ trong: + Phần (15mm): phần trực tràng, phủ niêm mạc, có cột hậu mơn, van hậu mơn xoang hậu môn Giới hạn đường hậu môn trực tràng (ở đỉnh cột hậu môn), giới hạn đường lược (nối van hậu môn) + Phần (15mm đường lược): gọi vùng chuyển tiếp hay vùng lược, phủ biểu mô trung gian niêm mạc phần da phần ống hậu môn Giới hạn đường lược; giới hạn đường trắng (tương ứng với khoảng phần da thắt ngồi bờ thắt hậu mơn) + Phần (8mm đường trắng): phủ da thực sự, có tuyến mồ tuyến bã 1.2.4 Cấu trúc thắt ống hậu môn Thành ống hậu môn bao quanh phức hợp thắt: gồm thắt thắt Cơ khỏe, dày, nằm lớp ống hậu môn dễ dàng bị tổn thương cắt trĩ Phần ống hậu mơn bóc tách lớp niêm mạc khỏi lớp thắt hậu môn dễ dàng - Cơ thắt hậu mơn: lớp sợi vịng áo chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng dày lên tới 5-8mm; trơn bao quanh ¾ (30mm) ống hậu môn, tận hết ngang mức đường trắng Ở phần có nhiều mơ liên kết nên việc bóc tách khó Kéo búi trĩ xuống làm biến dạng bó đoạn thắt hậu mơn bị cắt theo trĩ phẫu thuật viên không ý Bờ thắt hậu môn thay đổi Có xuống tận hết hậu mơn, có cịn cách khoảng 1,5 cm Cơ thắt có màu trắng ngà thắt ngồi có màu đỏ gạch Thăm khám 13 thấy thắt vòng thắt Lớp dọc nhũ nhi xuống tận bờ hậu môn bám vào cấu trúc nên co rút hậu môn lên cao - Cơ thắt ngồi hậu mơn: vân, bao quanh tồn chiều dài ống hậu mơn, gồm phần: + Phần da: dải dẹt, rộng khoảng 15mm bao quanh phần ống hậu môn, bờ thắt phần nông thắt ngồi, nằm da lỗ hậu mơn đường trắng Có số sợi bám vào trung tâm gân đáy chậu trước, số sợi bám vào dây chằng hậu môn cụt sau + Phần nơng: hình elip, sâu phần da, phần bám xương, bám từ mặt sau đoạn tận xương cụt dây chằng hậu môn cụt, bọc quanh phần thắt bám tận chủ yếu vào trung tâm gân đáy chậu + Phần sâu: vòng dày, bao quanh phần thắt trong; sợi sâu hịa lẫn tách rời với mu trực tràng Ở trước, nhiều sợi bắt chéo đường liên tiếp với ngang nông đáy chậu (đặc biệt rõ nữ) Ở sau, số sợi thường bám vào dây chằng hậu môn cụt Về phương diện túy giải phẫu học, Milligan năm 1937, chia thắt ngồi ba bó Các tác giả sau cho mặt chức cấu trúc liên tục Cơ thắt ngồi cịn tác động chung với nâng hậu mơn Giữa thắt ngồi hậu mơn nâng hậu mơn hình rẻ quạt bên cịn có mu-trực tràng Cơ khỏe, giữ vững góc hậu mơn-trực tràng giữ vai trị quan trọng việc kiểm sốt đại tiện Khi phẫu thuật dị hậu mơn mà cắt bệnh nhân đại tiện khơng kiểm soát Trương lực thắt thắt ngồi giữ cho ống hậu mơn hậu mơn ln ln đóng Khi ngồi thả lỏng, phần ống hậu mơn mở ngồi dàn phẳng, niêm mạc phần ống hậu mơn rõ bề mặt Cơ thắt ngồi co theo ý muốn đóng chặt hậu môn lại 14 Thần kinh chi phối thắt tách từ nhánh trực tràng dây thần kinh thẹn nhánh đáy chậu dây thần kinh IV Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, sợi mu-cụt nâng hậu mơn hịa lẫn với lớp áo dọc trực tràng để tạo nên áo dọc kết hợp ống hậu mơn, nằm thắt ngồi Càng xuống áo kết hợp trở thành sợi chun tới đường trắng tách thành 9-12 vách sợi chun tỏa hình quạt chủ yếu qua phần da thắt để bám vào lớp bì da quanh hậu mơn Các vách ngồi lách qua nơng thắt ngồi biến mỡ hố ngồi hậu môn Các vách lách qua thắt phần da thắt để tới lớp phủ ống hậu môn đường trắng, gọi vách gian hậu môn Trong lớp niêm mạc ống hậu môn mức xoang hậu mơn có lớp rõ rệt sợi trơn, sợi chun vịng mơ liên kết; xuất phát chủ yếu từ thành phần áo dọc kết hợp ống hậu môn, xuống vào bó thắt Phần lớn sợi tiếp tục xuống ngoài, phần da thắt ngồi, để bám vào lớp bì da từ đường trắng đến hậu mơn Các sợi làm cho da vùng nhăn lại tạo nên nhăn da hậu môn Giữa phần da thắt ngồi da ống hậu mơn có phần đám rối tĩnh mạch trực tràng Các tĩnh mạch nối tiếp đám rối trực tràng ngồi tạo nên đường nối thơng hai hệ tĩnh mạch cửa-chủ Lớp niêm mạc đường trắng có chứa phần đám rối tĩnh mạch trực tràng gọi khoang niêm mạc; lớp niêm mạc đường trắng chứa phần đám rối tĩnh mạch trực tràng gọi khoang quanh hậu môn Hai khoang ngăn cách lớp niêm mạc dày đặc trơn mô liên kết tả trên, đặc biệt rõ rệt van hậu môn khoảng cách ngắn 15 Theo Fowler (1957), ống hậu mơn thức nằm hai mốc sờ thấy là: vịng hậu mơn trực tràng vịng gian thắt Khi giãn lỏng, bờ thắt rãnh gian thắt nằm lỗ hậu môn, pần da thắt bên lỗ Khi thắt ngồi co kéo vào để bao quanh phần ống hậu môn bề ngồi Áp dụng: Ở chỗ nối tiếp hậu mơn trực tràng mu-trực tràng, phần sâu thắt thắt phối hợp tạo vòng hậu mơn-trực tràng sờ thấy ngón tay đưa vào hậu mơn Cắt phải vịng phẫu thuật gây đại tiện không tự chủ * Lớp thắt: Giữa hai lớp ngoại biên nội tạng có lớp bóc tách gồm sợi chạy dọc nguồn gốc hỗn hợp (một số lớp dọc trực tràng đổ xuống, số nâng hậu môn xuống) Lớp không quan trọng phẫu thuật trĩ quan trọng bệnh dò hậu môn 1.2.5 Chi phối mạch thần kinh ống hậu mơn Do ống hậu mơn có hai nguồn phát triển, phần van hậu môn, từ nội bì ổ nhớp phần dưới, từ ngoại bì hõm hậu mơn, nên có đặc điểm khác [2]: - Ở phần ngoại bì: lớp phủ da, chi phối thần king sống (thần kinh trực tràng dưới), cấp máu động mạch trực tràng dưới, dẫn lưu bởi tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch thẹn (thuộc hệ chủ) bạch huyết đổ bạch huyết da quanh hậu môn vào hạch bạch huyết bẹn nông - Ở phần nội bì: niêm mạc cung cấp thần kinh tự chủ, cấp máu động mạch động mạch chủ yếu động mạch tràng (Griffith, 1961), dẫn lưu hệ tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng (thuộc hệ cửa) bạch huyết dẫn lưu bạch huyết trực tràng 16 Trong trường hợp tắc hệ tĩnh mạch cửa, tuần hoàn bàng hệ nối tiếp tĩnh mạch hai hệ cửa chủ ống hậu mơn làm phình diãn tĩnh mạch gây trĩ Do chi phối thần kinh khác nên phần nhạy cảm với cảm giác xúc giác đau đớn, nóng lạnh da nói chung, cịn phần lại sẵn sàng đáp ứng với sức căng ruột Hiệu khác chi phối thần kinh nhận thấy trường hợp bệnh trĩ: Trĩ che phủ da phần niêm mạc phần Khi tiêm để gây đông tắc tĩnh mạch vào tĩnh mạch dãn đó, nên đâm kim vào phần vơ cảm, mà khơng đâm vào phần ngoại bì nhạy cảm Nứt hậu môn (rách van hậu môn) đau liên quan đến phần nhạy cảm ống hậu môn [2] 1.2.6 Giải phẫu học ứng dụng Vùng hậu mơn vùng có nhiều phản xạ nên nong hậu môn cần thực từ từ nhẹ nhàng khơng thơ bạo để tránh phản xạ gây ngừng tim Lord dùng cách nong hậu môn biện pháp điều trị bệnh vùng hậu môn [18] Đường lược xem ranh giới đoạn niêm mạc: - Một đại tràng tiết chất nhày - Một có cấu trúc tương tự da có nhiều cảm thụ thần kinh cảm giác Vì cần lưu ý điểm sau: - Đây ranh giới trĩ nội trĩ ngoại Cuống trĩ nằm bên đường lược trĩ nội Vùng cảm giác đau mơ hồ nên tiêm xơ hóa búi trĩ để điều trị Ngược lại khơng nên tiêm xơ hóa búi trĩ ngoại gây đau nhiều - Sau phẫu thuật vùng hậu môn-trực tràng cần đính lại vị trí đường lược cũ để tránh sa niêm mạc đại tràng phía xuống niêm mạc tiết chất nhày gây ướt quần lót gây ngứa khó chịu cho bệnh nhân Lớp niêm mạc hậu mơn bóc tách lớp khỏi búi trĩ nằm bên dưới: áp dụng phẫu thuật Parks cắt trĩ niêm 17 Tiêm xơ hóa búi trĩ chất kích thích gây tạo mô xơ niêm mạc quanh búi trĩ Hiện tượng xơ làm teo búi trĩ lại Dây chằng Parks cấu trúc tế nhị cấu trúc bị giãn xuất hiện tượng sa niêm mạc trực tràng Xơ gan tạo tuần hoàn bàng hệ Quan niệm cũ cho trĩ thành phần tránh cắt trĩ làm nặng thêm tình trạng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (kinh nghiệm Shackelford) Ngày nay, số tác giả cho điều khơng chỗ thơng nối cao áp tĩnh mạch cửa nằm cao vùng có trĩ Tuy nhiên, bệnh nhân có cao áp tĩnh mạch cửa can thiệp phẫu thuật trĩ thật cần thiết dùng biện pháp nhẹ nhàng, đơn giản tốt Đẩy trĩ thuyên tắc hành động gây thuyên tắc phổi dù thấy cần cẩn thận trĩ thuyên tắc gặp nhiều thực tế lâm sàng ngày Muốn tránh teo hậu mơn sau phẫu thuật trĩ làm phẫu thuật viên cần giữ lại niêm mạc hậu mơn tối đa, phải mm Vị trí vịng sau gây tê mê điều quan trọng cần biết phẫu thuật viên 1.3 BỆNH SINH, BỆNH NGUYÊN CỦA TRĨ 1.3.1 Sinh lý đại tiện [18] Nguyên nhân gây trĩ phần lớn rối loạn chức hậu môntrực tràng Hậu mơn-trực tràng có hai chức kiểm sốt đại tiện theo ý muốn tránh thoát vị tầng sinh môn Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng ho, hắt hơi…thì tất vùng chậu góp phần vào việc tránh vị vai trị yếu mu-cụt mu-trực tràng đảm nhiệm Ở tư đứng, lúc có trọng lực thể đè lên vùng chậu nên chậu tầng sinh mơn phải thường xun đối kháng lại để tránh vị, hệ thống hệ thống thần kinh tự động chi phối 18 Các cảm thụ sức căng vùng sàn chậu đưa tín hiệu thần kinh lên não theo chùm đuôi ngựa tủy sống Từ não có đường thần kinh trở xuống làm co Nhờ người ho, đi, cười…lúc có co vùng sàn chậu đối kháng gia tăng áp lực ổ bụng Tuy vậy, co đủ để giữ phân đặc Nếu phân lỏng khơng thể giữ áp lực ổ bụng tăng lên cáo Vì thế, Phillips Edwards (1965), Jayaraman S cho phải cịn chế góp phần vào chế van trực tràng Trực tràng hậu mơn thẳng góc với nên mặt trước trực tràng đè lên ống hậu mơn làm bít lịng hậu mơn lại Áp lực bụng cao tượng nhiều Khi hiệu chưa đủ mu-trực tràng co rút để tái tạo lại góc hậu mơn-trực tràng Khi điều trị phẫu thuật rị hậu mơn, khơng cắt để tránh cho bệnh nhân bị tình trạng đại tiện khơng kiểm sốt 1.3.2 Giải phẫu bệnh trĩ Trĩ phồng lớn hay nhiều tĩnh mạch thuộc hệ thống tĩnh mạch trĩ tĩnh mạch trĩ hay hai Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ gọi trĩ nội cuống trĩ nằm đường lược Trĩ che phủ niêm mạc hình trụ Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ gọi trĩ ngoại cuống trĩ nằm đường lược Trĩ che phủ niêm mạc lát tầng Hai hệ thống tĩnh mạch thông thương rộng rãi với thường hai hệ thống bị trĩ chung với Trĩ gọi trĩ hỗn hợp Trĩ sa trĩ nội lớn hay cấu trúc vùng hậu mơn bị giãn nên búi trí sa xuống khỏi đường lược khỏi thắt hậu môn Trĩ thuyên tắc trĩ bên có cục máu đơng Mạch máu cịn ngun vẹn vỡ ra, máu đổ tụ lại làm ngồi mạch máu có cục [18] Trĩ bị nghẽn trĩ bị sa nhiều lâu bị thắt hậu môn siết ngang làm nghẹt tĩnh mạch trước, sau đến động mạch bị nghẽn Loại trĩ đau 19 thường bị thuyên tắc Nếu không can thiệp kịp thời cách đẩy trĩ lên khỏi thắt hậu môn búi trĩ bị hoại tử Tuy nhiên phải đẩy nhẹ nhàng tốt đắp gạc tẩm nước lạnh cho nâng cao mông nhiều Đẩy mạnh q nguy hiểm làm vỡ cục máu đông gây thuyên tắc quan khác Về mặt giải phẫu học, trĩ phức hợp mạch máu bao gồm đầu tận nhánh mạch thuộc động mạch trĩ búi tĩnh mạch giãn Đây shunt động-tĩnh mạch hồ chứa máu nên trĩ chảy máu có đặc điểm chảy máu động mạch Các phức hợp mạch máu nằm niêm mạc tác động đệm che lấp lịng hậu mơn Các đệm bệnh nhân cầu Thơng thường có búi trĩ (2 bên phải bên trái) Như vậy, bệnh trĩ bao gồm: - Yếu tố mạch máu chảy máu, thuyên tắc - Yếu tố viêm viêm hậu môn - Yếu tố học Nhiều triệu chứng cho bệnh trĩ cần xác định rõ như: trĩ nội, sa niêm mạc, trĩ ngoại mảnh da thừa 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh Theo quan niệm cổ điển, trĩ tượng dãn tĩnh mạch hậu mơn-trực tràng; cịn theo quan điểm nay, bệnh trĩ biểu bệnh lý bó mạch trĩ tổ chức quanh mạch máu này, nhiều nguyên nhân gây Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ giải thích theo nhiều cách khác 1.3.3.1 Thuyết dãn tĩnh mạch Thuyết dãn tĩnh mạch cho trĩ dãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng - Dãn tĩnh mạch tăng áp lực tĩnh mạch - Dãn tĩnh mạch thành tĩnh mạch yếu, thành tĩnh mạch có tồn điểm yếu gọi điểm trĩ 1.3.3.2 Thuyết tăng sinh mạch máu (Stelzner, 1963) 20 Thuyết tăng sinh mạch máu cho trĩ tăng sinh mạch máu hậu môn, cụ thể tăng phì đại “thể hang” hậu mơn-trực tràng, tạo nên khoang chứa máu túi đựng máu có thích nghi; chảy máu trĩ máu động mạch màu đỏ tươi 1.3.3.3 Thuyết nhiễm khuẩn Thuyết nhiễm khuẩn cho nguồn gốc trĩ nhiễm khuẩn, viêm ống tuyến hậu môn-trực tràng đường lược (nhiễm khuẩn ống tuyến Hermann-Defosses) 1.3.3.4 Thuyết sa lớp đệm hậu môn (thuyết học Thomson, 1975) Thuyết sa lớp đệm hậu môn cho lớp đệm hậu mơn (anal cushions) bình thường, có tác dụng lót lịng để khép kín ống hậu mơn, đại tiện, rặn nhiều “đệm” căng chứa nhiều máu dễ bị đẩy ngoài; tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks dãn, trùng nhão, đứt, búi trĩ sa dẫn đến rối loạn tuần hoàn chỗ, bệnh trĩ xuất với biểu sa chảy máu búi trĩ, sa búi trĩ có trước chảy máu Thuyết nhiều tác giả ủng hộ 1.3.4 Một số nguyên điều kiện thuận lợi 1.3.4.1 Rối loạn tiêu hóa lưu thơng ruột Táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ…mót rặn nhiều (lỵ amíp, viêm đại tràng mãn tính…) Đặc biệt viêm đại tràng mạn tính táo bón kinh niên : bệnh nhân cầu phải rặn nhiều, rặn áp lực trực tràng tăng lên gấp mười lần (Best Taylor) Theo khảo sát dịch tễ học Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột chất xơ gây bón làm tăng áp lực xoang bụng trực tràng cuối gây nên bệnh trĩ 1.3.4.2 Đứng nhiều Hệ thống tĩnh mạch hậu môn đổ tĩnh mạch trĩ từ vào tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch chi Tất tĩnh mạch khơng có van nên áp lực thủy tĩnh tĩnh mạch cao đứng Taylor Egbert chứng minh áp lực tĩnh mạch trĩ