NGUYỄN THỊ MINH CHI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC dự PHÒNG THUYÊN tắc HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN k LUẬN văn THẠC sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MINH CHI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC DỰ PHỊNG THUN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÍ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương PGS.TS Phạm Văn Bình HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Nguyên Trưởng môn Dược lâm sàng, người thầy trực tiếp hướng dẫn, đồng hành bên cạnh suốt thời gian thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến PGS.TS Phạm Văn Bình – Phó Giám đốc Bệnh viện K, người thầy động viên, tạo điều kiện cho thực đề tài bệnh viện dành cho góp ý q báu để tơi hồn thành đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Thủy – giảng viên môn Dược lâm sàng, ThS Phùng Quang Tồn – Phó trưởng Khoa Dược Bệnh viện K, ThS Nguyễn Thị Tần, ThS Nguyễn Thị Thanh Minh, ThS Hoàng Thị Minh Thu – dược sĩ Khoa Dược Bệnh viện K, người ln nhiệt tình hỗ trợ, cho tơi lời khun, góp ý, giúp tơi khắc phục khó khăn, hạn chế để hồn thiện đề tài ngày Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, cán Khoa Dược, Phòng Chỉ đạo tuyến, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội Bệnh viện K tạo điều kiện thuận lợi để thực đề tài bệnh viện Lời cảm ơn cuối cùng, tơi xin dành cho gia đình, người thân bạn bè tơi Đó người thầm lặng bên tôi, điểm tựa vững chắc, nguồn cổ vũ, động lực lớn cho suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Minh Chi MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư 1.1.1 Định nghĩa, phân loại, dịch tễ, yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.1.2 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư 1.1.3 Vai trò phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng 1.2 Tổng quan dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật ung thư 1.2.1 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật chung 1.2.2 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đối tượng bệnh nhân phẫu thuật ung thư 19 1.3 Nam Tổng quan tình hình nghiên cứu giới Việt 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 24 2.2.3 Quy trình thu thập xử lí số liệu 24 2.3 Các tiêu nghiên cứu 25 2.3.1 Các tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 25 2.3.2 Các tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 26 2.4 Các tiêu chuẩn quy ước áp dụng nghiên cứu 27 2.5 Phương pháp xử lí số liệu 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm bệnh nhân, nguy huyết khối tĩnh mạch nguy chảy máu bệnh nhân ung thư đại trực tràng phẫu thuật bệnh viện K 32 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 32 3.1.2 Đặc điểm nguy VTE, nguy chảy máu, chống định với thuốc chống đông 35 3.2 Đặc điểm dự phòng huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng bệnh viện K 38 3.2.1 Đặc điểm biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật 38 3.2.2 Đặc điểm biện pháp dự phòng thuốc 42 3.2.3 Đặc điểm xuất biến cố VTE biến cố chảy máu sau phẫu thuật 45 Chương BÀN LUẬN 47 4.1 Bàn luận phương pháp nghiên cứu 47 4.1.1 Bàn luận thiết kế nghiên cứu, thu thập liệu 47 4.1.2 Bàn luận địa điểm, tiêu chuẩn chọn mẫu phương pháp lấy mẫu 48 4.2 Bàn luận kết nghiên cứu 49 4.2.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân, nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nguy chảy máu bệnh nhân mẫu nghiên cứu 49 4.2.2 Bàn luận thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 55 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 65 PHỤ LỤC Phụ lục Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân Phụ lục 2: Chống định số thuốc chống đông Phụ lục 3: Liều dùng dự phịng sau phẫu thuật thuốc chống đơng Phụ lục Tên phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu (N=166) Phụ lục Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu DANH MỤC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT ACCP Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians) ASMO Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology) BCSH Ủy ban Tiêu chuẩn Huyết học Anh (British Committee for Standards in Haematology) BMI Chỉ số khối thể (body mass index) DVT Huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis) ESMO Hội Nội khoa Ung thư châu Âu (European Society for Medical Oncology) IPC Bơm áp lực ngắt quãng (intermittent pneumatic compression ITAC Sáng kiến Quốc tế Huyết khối Ung thư (The International Initiative on Thrombosis and Cancer) LMWH Heparin phân tử lượng thấp (low molecular weight heparin) NCCN Mang lưới Ung thư Quốc gia Mỹ (National Comprehensive Cancer Network) PE Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism) UFH Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin) VNHA Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (Vietnam National Heart Association) VTE Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism) YTNC Yếu tố nguy DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy VTE Bảng 1.2 Thang điểm Caprini 10 Bảng 1.3 Các yếu tố nguy chảy máu sau phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng 12 Bảng 1.4 Chống định thuốc chống đông theo hướng dẫn VNHA 14 Bảng 1.5 Phân tầng nguy chiến lược dự phòng bệnh nhân phẫu thuật 16 Bảng 1.6 Liều dùng LMWH UFH dự phòng VTE bệnh nhân phẫu thuật ung thư 20 Bảng 2.1 Các yếu tố nguy chảy máu 28 Bảng 2.2 Đánh giá tính phù hợp biện pháp dự phịng cho nhóm bệnh nhân theo phân tầng nguy VTE chống định với thuốc chống đông 29 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 32 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh ung thư bệnh mắc kèm 33 Bảng 3.3 Tổng số lượt phẫu thuật số lượt phẫu thuật bệnh nhân 34 Bảng 3.4 Đặc điểm phẫu thuật 35 Bảng 3.5 Phân loại nguy VTE 36 Bảng 3.6 Các yếu tố nguy chảy máu cao bệnh nhân 37 Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật 39 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân dự phòng VTE theo đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 39 Bảng 3.9 Các yếu tố liên quan đến định dự phòng 41 Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE 42 Bảng 3.11 Tính phù hợp việc sử dụng thuốc dự phòng VTE 44 Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh nhân xuất biến cố chảy máu 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi thuyên tắc phổi [21] Hình 1.2 Máy bơm áp lực dùng dự phòng VTE sau phẫu thuật 15 Hình 2.1 Sơ đồ quy trình thu thập xử lí số liệu 25 Hình 3.1 Phân bố mức lọc cầu thận bệnh nhân 38 Hình 3.2 Tính phù hợp biện pháp dự phịng VTE toàn mẫu nghiên cứu nhóm bệnh nhân 42 Hình 3.3 Phân bố độ dài đợt dự phòng VTE thuốc 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi, nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch (sau đột quỵ nhồi máu tim) [27] Các nghiên cứu ước tính có 10% - 30% bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tử vong vòng 30 ngày, biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm tăng nguy tái phát huyết khối bệnh mạn tính suy tĩnh mạch, tăng áp động mạch phổi [11] Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cần thiết bệnh nhân có nguy cao, nhiên, định cần cân nhắc dựa nguy huyết khối nguy chảy máu xảy sử dụng thuốc chống đông [1], [17] Ung thư yếu tố nguy quan trọng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [3] Bệnh nhân ung thư có nguy phát triển thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp – lần so với bệnh nhân không ung thư; nguy khác bệnh nhân khác biệt đặc điểm bệnh lí ung thư, đặc điểm bệnh nhân đặc điểm điều trị, nguy tăng lên bệnh nhân phẫu thuật [24], [40] Không tăng nguy huyết khối, bệnh nhân ung thư tăng nguy tử vong sau bị huyết khối, đồng thời tăng nguy chảy máu dùng thuốc chống đơng [24] Vì vậy, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư khó khăn, phức tạp hơn, địi hỏi cân nhắc kĩ lợi ích – nguy Hiện nay, nhiều thử nghiệm lâm sàng tiến hành để chứng minh tính hiệu an tồn việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư, đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật ung thư Một số thử nghiệm lâm sàng tiến hành riêng bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng Dựa chứng đầy đủ từ thử nghiệm đó, hướng dẫn điều trị thống khuyến cáo việc kéo dài thời gian sử dụng thuốc chống đông lên đến tuần cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng bụng vùng chậu, bao gồm ung thư đại trực tràng [15], [24], [25], [28], [33], [43] Tuy nhiên, thực tế, nghiên cứu Mỹ cho thấy có 13% bệnh nhân ung thư đại trực tràng kê đơn thuốc chống đông kéo dài sau phẫu thuật; có xu hướng tăng dần theo thời gian, tỷ lệ nhỏ có khác biệt lớn sở điều trị [31] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật ung thư tiến hành Nghiên cứu Hoàng Bùi Hải cộng năm 2014 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 342 bệnh nhân phẫu thuật có nguy trung bình cao (trong bao gồm bệnh nhân phẫu thuật ung thư) cho thấy có 22,8% bệnh nhân dự phịng sau mổ có 1,4% bệnh nhân dự phòng VTE theo hướng dẫn điều trị [2] Những kết cho thấy việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đầy đủ, phù hợp để đảm bảo tính an tồn cho bệnh nhân thách thức lớn thực hành lâm sàng cần có đánh giá cụ thể đối tượng bệnh nhân ung thư Việt Nam Bệnh viện K bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa ung bướu, nơi thường xuyên tiếp nhận điều trị bệnh nhân ung thư từ nhiều địa phương khác Phẫu thuật phương pháp điều trị đầu tay nhiều loại ung thư, bao gồm ung thư đại – trực tràng Vì vậy, việc dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch hợp lí sau phẫu thuật điều quan trọng, giúp đảm bảo tính an toàn chất lượng sống người bệnh sau ca phẫu thuật Nhằm bước đầu mô tả, đánh giá thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật kết sau dự phịng, từ làm cho can thiệp tương lại, thực nghiên cứu “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật bệnh nhân ung thư đại trực tràng bệnh viện K” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân đặc điểm liên quan đến nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nguy chảy máu bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng bệnh viện K Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống đơng dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch nhóm bệnh nhân Cách thức phẫu thuật: □ Mổ phiên □ Mổ cấp cứu □ Mổ mở □ Mổ nội soi Thời điểm rạch dao:…….h…… Thời điểm đóng vết mổ:……h……… Thời gian PT thực:………………p Thời gian lại sau mổ:…………………………………………………… Cháy máu sau mổ (nếu có ghi rõ thời gian, vị trí chảy máu, đánh giá, xử trí): ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Thơng tin dự phòng huyết khối ban đầu Các biện pháp dự phòng: □ Thuốc □ Cơ học □ Khác:…………… Nếu BN dự phòng bắng thuốc: Loại thuốc: □ LMWH □ UFH □ Fondaparinux □ Khác:……………………… Thời điểm bắt đầu dùng thuốc:…………………………… □ Trước mổ >12h □ Trước mổ 25 □ điểm Phẫu thuật nhỏ □ Tiền sử viêm ruột □ Nhiễm khuẩn huyết vòng tháng □ Suy tim sung huyết (45p □ Phẫu thuật nội soi ổ bụng >45p □ Bó bột thạch cao bất động điểm □ ≥ 75 tuổi □ Tiền sử VTE □ Tiền sử gia đình VTE □ Đột biến yếu tố V Leiden □ Đột biến 20210A prothrombin □ Kháng thể Lupus anticoagulant □ Tăng homocysteine huyết □ Giảm tiểu cầu Heparin □ Kháng thể kháng cardiolipin □ Bệnh tăng đông bẩm sinh hay mắc phải điểm □ Đột quỵ vòng tháng □ Phẫu thuật thay khớp háng khớp gối □ Gãy khung châu, háng, chi □ Chấn thương tủy vòng tháng Tổng điểm:……… Nguy cơ: □ Rất thấp (0đ) □ Thấp (1-2đ) □ Trung bình (3-4đ) □ Cao (≥5đ) Đánh giá nguy chảy máu □ Đang xuất huyết □ Tiền sử xuất huyết nặng □ Rối loạn chảy máu biết chưa điều trị □ Suy gan suy thận nặng (ghi rõ……………………………………) □ Giảm tiểu cầu (số lượng…………………… ngày…………………………) □ Đột quỵ cấp □ Chọc dò tủy sống, gây tê tủy tê ngồi màng cứng vịng 4h trước 12h Đánh giá chống định với thuốc chống đông Chống định tuyệt đối Chống định tương đối □ Suy thận nặng □ Suy gan nặng □ Xuất huyết não □ Xuất huyết tiến triển □ Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, HIT □ Dị ứng thuốc chống đông □ Rối loạn đông máu bẩm sinh mắc phải □ Chọc dò tủy sống □ Đang dùng thuốc chống KTTC □ Tiểu cầu