ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt bỏ những tổn thƣơng ung thƣ vùng miệng - hàm dƣới để lại các khuyết hổng phức hợp, bao gồm: da, xƣơng hàm dƣới (XHD), niêm mạc, hoặc kết hợp nhiều thành phần. Những khuyết hổng lớn này gây biến dạng khuôn mặt và ảnh hƣởng lớn đến chức năng nói, nuốt, và ăn nhai của ngƣời bệnh [1]. Sự mất liên tục của XHD sẽ ảnh hƣởng đến cân bằng trong cấu trúc của xƣơng và các phần mềm có liên quan. Các hoạt động cơ không có kháng trở sẽ khiến khuôn mặt bị xẹp ở phía cắt bỏ, bất đối xứng về thẩm mỹ và chức năng, và chất lƣợng cuộc sống suy giảm [2]. Bên cạnh sự biến dạng về hình thể, những khuyết hổng không đƣợc tạo hình có thể làm tụt lƣỡi gây nghẹt đƣờng thở, khớp cắn lệch, đau khớp thái dƣơng-hàm, và hạn chế ăn uống [3], [4]. Do vậy nhu cầu phục hình lại hàm dƣới cả xƣơng và phần mềm là vô cùng quan trọng và cấp thiết nhằm thúc đẩy sự liền thƣơng sau mổ, phục hồi chức năng thở, ăn nhai, nói và trả lại sự cân đối của khuôn mặt. Có nhiều kỹ thuật để phục hồi cả hình thể và chức năng của XHD đã đƣợc áp dụng nhƣ sử dụng nẹp tái tạo, ghép xƣơng tự do, hoặc sử dụng vạt xƣơng cuống liền hay tự do. Trong đó, sự tiến bộ trong vi phẫu thuật cho phép lấy đƣợc vạt da cơ xƣơng có mạch nuôi đã tạo ra một cuộc cách mạng trong tạo hình nói chung và tái tạo XHD nói riêng [5], [6]. Hiện nay, vạt xƣơng mác là lựa chọn phổ biến nhất cho tạo hình XHD, đã thay thế vạt mào chậu là kĩ thuật đƣợc sử dụng nhiều trong tạo hình XHD bằng vạt tự do [7]. Với các tổn khuyết phần mềm kèm theo, tuỳ vào vị trí, đặc điểm, và kích thƣớc của tổn thƣơng mà có thể lựa chọn các vạt tại chỗ, vạt lân cận, phần mềm của vạt da cơ xƣơng tự do, hoặc một vạt phần mềm tự do thứ 2 để tái tạo khuyết hổng, đôi khi, nhu cầu về tạo hình phần mềm còn quan trọng hơn là nhu cầu tái tạo khuyết hổng xƣơng [8].Ở Việt Nam, việc sử dụng vạt xƣơng mác tự do để tạo hình XHD đã đƣợc thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ những năm 90 của thế kỉ XX [7], [9], Nguyễn Huy Phan [10] là ngƣời đặt nền móng cho vi phẫu Việt Nam. Năm 2011 Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Huy Thọ (2000) [2] đã báo cáo điều trị khuyết hổng xƣơng trên 48 trƣờng hợp, trong đó có hai bệnh nhân điều trị thành công khuyết đoạn XHD với các nguyên nhân khác nhau. Năm 2011, Nguyễn Quang Đức đã công bố kết quả nghiên cứu sử dụng vạt xƣơng mác tự do trong tạo hình mất đoạn lớn XHD [11] trên 44 bệnh nhân. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào công bố về việc sử dụng vạt da xƣơng mác trong tạo hình khuyết hổng phức hợp bao gồm cả XHD và các tổ chức phần mềm lân cận ngay sau khi cắt bỏ tổn thƣơng ung thƣ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt da xƣơng mác tự do tạo hình tức thì tổn khuyết phức hợp miệng - hàm dƣới sau phẫu thuật điều trị ung thƣ” với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang và mô bệnh học tổn thương ung thư và các hình thái tổn khuyết sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô hàm dưới. 2. Mô tả quy trình và đánh giá kết quả tạo hình tức thì phức hợp miệng - hàm dưới bằng vạt da xương mác sau phẫu thuật điều trị ung thư.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 LẠI BÌNH NGUYÊN NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA XƢƠNG MÁC TỰ DO TẠO HÌNH TỨC THÌ TỔN KHUYẾT PHỨC HỢP MIỆNG - HÀM DƢỚI SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƢ LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG - HÀM - MẶT Hà Nội – 2023 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƢƠNG HÀM DƢỚI VÀ VÙNG LÂN CẬN 1.1.1 Xƣơng hàm dƣới 1.1.2 Khoang miệng 1.2 UNG THƢ VÙNG HÀM DƢỚI 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.3 Mô bệnh học 10 1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11 1.2.5 Điều trị 13 1.3 HÌNH THÁI KHUYẾT HỔNG MIỆNG-HÀM DƢỚI VÀ ẢNH HƢỞNG ĐẾN THẨM MỸ VÀ CHỨC NĂNG 14 1.3.1 Phân loại khuyết hổng phức hợp miệng-hàm dƣới 14 1.3.2 Ảnh hƣởng chức thẩm mỹ khuyết hổng phức hợp miệng-hàm dƣới 18 1.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHỨC HỢP VÙNG HÀM DƢỚI 20 1.4.1 Tạo hình xƣơng hàm dƣới 20 1.5 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG XƢƠNG MÁC TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHỨC HỢP XƢƠNG HÀM DƢỚI 26 1.5.1 Trên giới 27 1.5.2 Tại Việt Nam 37 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu 39 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu 40 2.2.3 Các bƣớc tiến hành tạo hình phức hợp xƣơng hàm dƣới vạt da xƣơng mác 40 2.2.4 Đánh giá kết nghiên cứu 58 2.2.5 Xử lý số liệu 64 2.2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 65 CHƢƠNG KẾT QUẢ 66 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÔ BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 66 3.1.1 Giới tính 66 3.1.2 Tuổi 66 3.1.3 Yếu tố nguy 67 3.2 Đặc điểm tổn thƣơng ung thƣ 68 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ung thƣ 68 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thƣ 71 3.2.3 Giai đoạn ung thƣ 72 3.2.4 Mối liên quan thời gian đến khám giai đoạn bệnh 72 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 73 3.3.1 Kết nạo vét hạch cổ 73 3.3.2 Đặc điểm khuyết hổng sau cắt ung thƣ 73 3.3.3 Kết tạo hình vạt da xƣơng mác 74 3.4 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT 83 3.4.1 Tình trạng sống cịn bệnh nhân sau phẫu thuật 83 3.4.2 Liền xƣơng ghép sau phẫu thuật 86 3.4.3 Di chứng sau xạ trị 86 3.4.4 Kết tạo hình khoang miệng 87 CHƢƠNG BÀN LUẬN 94 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ HÌNH THÁI TỔN KHUYẾT SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƢ BIỂU MÔ HÀM DƢỚI 94 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 94 4.1.2 Bệnh lý toàn thân 95 4.1.3 Yếu tố nguy ung thƣ khoang miệng 96 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng ung thƣ 96 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng ung thƣ 99 4.1.6 Giai đoạn ung thƣ 101 4.1.7 Kết nạo vét hạch cổ 102 4.1.8 Đặc điểm khuyết hổng sau cắt ung thƣ 103 4.2 KẾT QUẢ TẠO HÌNH PHỨC HỢP MIỆNG - HÀM DƢỚI BẰNG VẠT DA XƢƠNG MÁC 104 4.2.1 Vạt da xƣơng mác 104 4.2.2 Tái lƣu thông mạch máu cho vạt 112 4.2.3 Đóng khuyết da nơi lấy vạt 117 4.2.4 Biến chứng cách xử trí 119 4.2.5 Theo dõi sau mổ 130 4.2.6 Đánh giá chức sau mổ 131 4.2.7 Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt 137 KẾT LUẬN 139 KIẾN NGHỊ 141 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 142 DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN AJCC : Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kì CAD : Computer-aided design (thiết kế có hỗ trợ máy tính) CAM : Computer-aided manufacturing (chế tạo có hỗ trợ máy tính) CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hƣởng từ HCL : Hemimandible – Central – Lateral TNM : Tumor-node-metastasis UTBM : Ung thƣ biểu mô XHD : Xƣơng hàm dƣới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại ung thƣ khoang miệng 10 Bảng 1.2 Phân giai đoạn khối u nguyên phát 11 Bảng 1.3 Phân giai đoạn hạch bạch huyết 12 Bảng 1.4 Phân giai đoạn di xa 12 Bảng 1.5 Bảng phân nhóm giai đoạn tiên lƣợng AJCC 13 Bảng 2.1 Các yếu tố lâm sàng theo dõi vạt da 57 Bảng 2.2 Đánh giá chức ăn nhai 62 Bảng 2.3 Đánh giá chức nói 62 Bảng 2.4 Đánh giá khả há miệng 62 Bảng 2.5 Đánh giá khả ăn nhai 63 Bảng 2.6 Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt 63 Bảng 2.7 Đánh giá nơi lấy vạt 64 Bảng 3.1 Các yếu tố nguy 67 Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh 68 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 69 Bảng 3.4 Vị trí ung thƣ 70 Bảng 3.5 Kết giải phẫu bệnh 71 Bảng 3.6 Phân giai đoạn u theo hệ thống TNM 72 Bảng 3.7 Mối liên quan thời gian khám giai đoạn bệnh 72 Bảng 3.8 Phân loại khuyết hổng xƣơng phần mềm 73 Bảng 3.9 Khuyết hổng phần mềm kèm theo xƣơng lợi ổ 74 Bảng 3.10 Vị trí lấy vạt da xƣơng mác 74 Bảng 3.11 Liên quan số đoạn xƣơng trung bình đƣợc sử dụng để tạo hình XHD nhóm khuyết hổng xƣơng 76 Bảng 3.12 Động mạch nhận 79 Bảng 3.13 Tĩnh mạch nhận 79 Bảng 3.14 Kết nối mạch 79 Bảng 3.15 Tình trạng da ghép che phủ nơi cho vạt 81 Bảng 3.16 Biến chứng mổ nơi nhận vạt 81 Bảng 3.17 Biến chứng sớm 82 Bảng 3.18 Các biến chứng sớm 82 Bảng 3.19 Các biến chứng muộn 83 Bảng 3.20 Tỷ lệ sống cịn nhóm bệnh nhân nghiên cứu 83 Bảng 3.21 Nguyên nhân tử vong 84 Bảng 3.22 Liên quan sống với giai đoạn bệnh 84 Bảng 3.23 Thời gian theo dõi theo giai đoạn bệnh 85 Bảng 3.24 Tỉ lệ sống chết loại ung thƣ 85 Bảng 3.25 Liền xƣơng 86 Bảng 3.26 Biến chứng sau tia xạ 86 Bảng 3.27 Đánh giá chức ăn nhai 87 Bảng 3.28 Đánh giá chức nói 88 Bảng 3.29 Mối liên quan chức nói thành phần khuyết hổng phần mềm 88 Bảng 3.30 Đánh giá chức há miệng 89 Bảng 3.31 Mối liên quan chức há miệng khuyết hổng lồi cầu XHD 90 Bảng 3.32 Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt 90 Bảng 3.33 Đánh giá nơi cho vạt 91 Bảng 3.34 Đánh giá mức độ niêm mạc hoá da ghép 92 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính 66 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tuổi 66 Biểu đồ 3.3 Số đoạn xƣơng mác đƣợc sử dụng 75 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Xƣơng hàm dƣới Hình 1.2 Giải phẫu bề mặt sàn miệng Hình 1.3 Mối quan hệ tuyến ống tuyến nƣớc bọt với phần mềm sàn miệng Hình 1.4 Hình ảnh loét-thâm nhiễm ung thƣ khoang miệng Hình 1.5 UTBM dạng bì nhầy sàn miệng bên trái xâm lấn XHD Hình 1.6 Hình ảnh cộng hƣởng từ xung T1 cho thấy tổn thƣơng ung thƣ gốc lƣỡi trái kèm theo hạch cổ nhóm II bên có kích thƣớc lớn Hình 1.7 Hình ảnh PET thể hạch cổ di tăng tín hiệu Hình 1.8 Phân loại khuyết đoạn XHD Urken 15 Hình 1.9 Hình vẽ minh hoạ phân loại Boyd J.B 16 Hình 1.10 Hệ thống phân loại khuyết hổng phức hợp XHD theo Cordeiro 18 Hình 1.11 Thiết đồ cắt ngang vị trí lấy vạt da - xƣơng mác 25 Hình 1.12 Hình ảnh minh họa đảo da thùy vạt da xƣơng mác 30 Hình 1.13 Thiết kế vạt xƣơng mác tự gồm đảo da 31 Hình 1.14 Sơ đồ tạo hình XHD vạt xƣơng mác 31 Hình 1.15 Tạo hình khuyết hổng phức hợp XHD, sàn miệng lƣỡi vạt xƣơng mác tự 32 Hình 1.16 Mẫu đƣợc vẽ từ phim chụp CLVT XHD 33 Hình 1.17 Mẫu đƣợc vẽ từ phim sọ nghiêng 34 Hình 1.18 Hình ảnh 3D XHD đƣợc tạo hình đoạn xƣơng mác mơ phẫu thuật; Hình ảnh sau đƣợc in 3D 35 Hình 1.19 Nẹp kim loại cá nhân hoá đƣợc chuẩn bị trƣớc, bao gồm lỗ bắt vít máng hƣớng dẫn 36 Hình 2.1 Đƣờng rạch da vào khoang miệng mạch máu ni vạt 42 Hình 2.2 Sơ đồ thiết kế vạt da xƣơng mác 43 Hình 2.3: Các bƣớc nạo vét hạch cắt u 45 Hình 2.4 Bộc lộ động mạch tĩnh mạch mặt xƣơng hàm dƣới 46 Hình 2.5 Những lựa chọn mạch nhận thƣờng sử dụng vùng cổ 47 Hình 2.6 Thiết kế vạt da xƣơng mác 48 Hình 2.7 Hình ảnh sợi thép chập đƣợc uốn theo hình dạng đoạn XHD bị cắt bỏ 49 Hình 2.8 Khuyết hổng phức hợp XHD góc hàm kèm theo phần trƣớc lƣỡi sàn miệng; Hình ảnh vạt da xƣơng mác sau cắt tạo hình theo sợi thép quy ƣớc 50 Hình 2.9 Hình ảnh đƣờng cắt tổn thƣơng XHD đƣợc thiết kế với máng hƣớng dẫn cắt 51 Hình 2.10 Hình ảnh đoạn xƣơng mác đƣợc xếp theo hình dạng khuyết hổng XHD máng hƣớng dẫn phẫu thuật đƣợc đặt xƣơng mác 51 Hình 2.11 Hình vẽ minh hoạ kĩ thuật cắt hình chêm cho xƣơng mác để tạo góc hàm cằm 53 Hình 2.12 Nối mạch tận-bên tận tận 55 Hình 2.13: Kết hợp xƣơng khâu đóng vết mổ 55 Hình 2.14: Đóng vết mổ nơi lấy vạt ghép da dày tồn 56 Hình 3.1 Hình ảnh dây thép đƣợc uốn theo hình dạng khuyết xƣơng xƣơng mác đƣợc tạo hình theo hình dạng tƣơng ứng 77 Hình 3.2 Hình ảnh phẫu thuật giả tƣởng đƣợc thực máy tính máng hƣớng dẫn cắt xƣơng mác đƣợc in chiều với kết tạo hình xƣơng mác nhƣ kế hoạch, kết tạo hình xƣơng theo máng hƣớng dẫn 3D 77 Hình 3.3 Hình ảnh đảo da vạt da xƣơng mác đƣợc sử dụng để che phủ khuyết hổng da 78