Bài viết Kết quả tạo hình tức thì phức hợp xương hàm dưới bằng vạt da xương mác sau phẫu thuật điều trị ung thư trình bày đánh giá kết quả tạo hình tức thì trên các bệnh nhân với tổn thương phức hợp vùng miệng hàm dưới bằng vạt da xương mác sau phẫu thuật điều trị ung thư.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ - 2022 Trần Đức Hùng (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị can thiệp nội mạch bệnh động mạch chi mãn tính, Học viện Quân Y, Hà Nội Beate Bechter-Hugl (2014), "The influence of gender on patency rates after iliac artery stenting", Elsevier 59(6), tr 1588-1596 Christopher D Leville (2006), "Endovascular management of iliac artery occlusions: extending treatment to TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D patients", J Vasc Surg 4(3), tr 2-9 Vladimir Cvetic (2019), "Endovascular treatment of different types of iliac occlusions— Results from an observational study", Marios-Nikos Psychogios, University Hospital Basel, SWITZERLAND e0222893 Hiatt WR Norgren L (2007), "Inter-Society Consensus for the Manage- ment of Peripheral Arterial Disease (TASC II)", Eur J Vasc Endovasc Surg 33(1), tr S1-S75 KẾT QUẢ TẠO HÌNH TỨC THÌ PHỨC HỢP XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG VẠT DA XƯƠNG MÁC SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Lại Bình Nguyên1, Nguyễn Tài Sơn2, Nguyễn Quang Đức3 TÓM TẮT 65 Mục tiêu: Đánh giá kết tạo hình tức bệnh nhân với tổn thương phức hợp vùng miệnghàm vạt da xương mác sau phẫu thuật điều trị ung thư Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành 63 bệnh nhân chẩn đoán ung thư vùng hàm mặt phẫu thuật cắt bỏ phức hợp xương hàm Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 5/2014 đến tháng 7/2021 Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân 54.05 ± 13.14, tỉ lệ nam/nữ = 2/1 Các vạt xương mác có đảo da với chiều rộng trung bình 5.79 ± 0.60 cm chiều dài trung bình 14.46 ± 1.33, 62/63 đảo da vạt sử dụng để che phủ khuyết hổng niêm mạc miệng, trường hợp sử dụng để che phủ khuyết da Số đoạn xương mác sử dụng để tạo hình theo đoạn xương hàm khuyết hổng trung bình 2.44 ± 0.79 đoạn Kết có 2/63 trường hợp hoại tử hồn tồn vạt da xương mác khơng có trường hợp hoại tử phần vạt Tổng cộng có 40 biến chứng 29 bệnh nhân khác Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 40.24 ± 21.25 tháng, có 50 bệnh nhân cịn sống 13 bệnh nhân tử vong (thời gian sống trung bình 23.92 ± 19.45 tháng) Kết phục hồi chức ăn nhai, nói, há miệng tương đối tốt, với tỉ lệ bệnh nhân đạt mức độ bình thường rối loạn nhẹ tương ứng 84.5%, 82.8%, 98.3% Có 41.4% đạt kết thẩm mỹ tốt, 50.0% đạt kết tốt, lại 8.6% đạt kết trung bình Kết luận: Phẫu thuật tạo hình tức khuyết hổng phức hợp vùng miệng-hàm vạt da xương mác sau phẫu thuật điều trị ung thư cho kết chức thẩm mỹ khả 1Bệnh viện RHMTW Hà Nội nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 3Trung tâm Phẫu thuật tạo hình sọ mặt, Bệnh viện TWQĐ 108 2Viện Chịu trách nhiệm chính: Lại Bình Ngun Email: drnguyen78@gmail.com Ngày nhận bài: 31.5.2022 Ngày phản biện khoa học: 22.7.2022 Ngày duyệt bài: 29.7.2022 quan, nên thực cách thường quy để đảm bảo chất lượng sống tối đa cho bệnh nhân SUMMARY OUTCOMES OF IMMEDIATE COMPOSITE OROMANDIBULAR RECONSTRUCITON WITH OSTEOCUTANEOUS FIBULAR FLAP AFTER CANCER RESECTION Objective: This paper aims to describe results of primary complex oromandibular reconstruction with osteocutaneous flap after cancer resection Methods: The study was conducted in 63 patients were diagnosed with maxillofacial cancer and had oromandibular resected in Department of Plastic and Aesthetic Surgery, Hanoi National Hospital of Odonto – Stomatology from May 2014 to July 2021 Results: The mean age was 54.05 ± 13.14 years, male/female ratio was 2/1 Skin islands of fibular flaps had mean width of 5.79 ± 0.60 cm and mean length of 14.46 ± 1.33 cm, with 62 of total 63 skin islands were used for mucosal reconstruction, and case was used for skin defect The mean number of fibular bone’s fragments used for mandibular reconstruction was 2.44 ± 0.79 There were 2/63 cases with total flap failure and no case with partial flap failure Complications occurred in 29 patients, with total 40 complications The average follow-up was 40.24 ± 21.25 months, there are 50 patients still alive and 13 patients are dead (the mean survival time was 23.92 ± 19.45 months) Functional outcomes normal or slightly altered function was obtained for oral diet, speech intelligibility, and mouth opening in 84.5%, 82.8%, and 98.3% of patients, respectively 41.4% of aesthetic results were very satisfied, 50.0% satisfied, and 8.6% poorly satisfied Conclusion: Immediate composite oromandibular reconstruction with osteocutaneous flap after cancer resection has very favorable functional and aesthetic results, and should be performed as a routine basis to maximize patients’ quality of life Keywords: composite oromandibular defect, osteocutaneous fibular flap, cancer resection I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương ung thư vùng đầu cổ để lại khuyết hổng phức 269 vietnam medical journal n01 - AUGUST - 2022 hợp vùng miệng-hàm bao gồm niêm mạc miệng, xương hàm (XHD) da che phủ Sự liên tục XHD ảnh hưởng đến cân cấu trúc xương phần mềm có liên quan, với hoạt động khơng có kháng trở khiến khn mặt bị xẹp phía cắt bỏ, bất đối xứng thẩm mỹ chức năng, chất lượng sống suy giảm [1] Khi có tổn thương phần mềm kèm theo, khuyết hổng da niêm mạc cần tạo hình che phủ phù hợp để tạo bề mặt che phủ chất liệu tạo hình xương, cải thiện thẩm mỹ, thúc đẩy liền thương, giảm thiểu nguy rò nước bọt sẹo phát co kéo tổ chức xung quanh Các lựa chọn tạo hình cho tổn thương cải tiến theo thời gian Hiện nay, vạt xương mác tự chấp nhận toàn giới tiêu chuẩn vàng cho tạo hình khuyết hổng miệng-hàm [2] Tại Việt Nam, chưa có tác giả công bố việc sử dụng vạt da xương mác tạo hình khuyết hổng phức hợp XHD, đặc biệt sau cắt bỏ tổn thương ung thư Vì vậy, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu đánh giá kết tạo hình tức tổn khuyết vạt xương mác sau phẫu thuật điều trị ung thư II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu gồm 63 bệnh nhân khuyết hổng phức hợp XHD sau cắt ung thư tạo hình tức vạt da xương mác tự vi phẫu từ tháng 5/2014 đến tháng 7/2021, thực Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ (trước Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt), Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội Những trường hợp lành tính tạo hình vạt tự kết hợp với vạt cuống liền bị loại trừ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả kết hợp hồi cứu tiến cứu 2.2.2 Thu thập số liệu Dữ liệu thu thập dựa bệnh án bệnh nhân hình ảnh chụp tổn thương trình phẫu thuật Tất bệnh nhân khai thác tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, định phương pháp chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm phù hợp, phẫu thuật cắt rộng tổn thương (bao gồm XHD phần mềm kèm theo) tạo hình tức vạt da xương mác vi phẫu (có khơng kèm theo vạt đùi trước ngồi) Số liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê SPSS 22.0 270 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 63 bệnh nhân nghiên cứu, có 42 bệnh nhân nam 21 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ = 2/1 Tuổi trung bình bệnh nhân 54.05 ± 13.14 (thay đổi từ 19 đến 84 tuổi), phần lớn bệnh nhân có độ tuổi từ 40 đến 69 (chiếm 79.4%) Tất vạt da xương mác sử dụng nghiên cứu gồm xương mác đảo da nuôi dưỡng nhánh xuyên động mạch mác Ngoại trừ trường hợp có đảo da vạt da xương mác sử dụng để che phủ khuyết da, đảo da tất 62 bệnh nhân lại nghiên cứu sử dụng để đóng khuyết hổng phần mềm miệng Khơng có đảo da chia thành nhiều phần nhỏ để đóng đơn vị khuyết hổng phần mềm khác Chiều rộng đảo da từ cm đến cm, trung bình 5.79 ± 0.60cm Chiều dài đảo da từ 12 cm đến 17cm, trung bình 14.46 ± 1.33cm Phần lớn trường hợp có xương mác cắt thành đoạn (n = 25, 39.7%) đoạn (n = 27, 42.9%) Chỉ có trường hợp khơng cần cắt tạo hình thêm (11.1%) trường hợp (6.3%) cắt xương thành đoạn để tái tạo hình dạng phù hợp cho XHD Các vạt tạo hình tái tưới máu động mạch mặt (49.2%) động mạch giáp (50.8%) Mỗi vạt vi phẫu nối tĩnh mạch để tối ưu hoá khả dẫn lưu máu giảm thiểu nguy rối loạn tuần hồn vạt tắc tĩnh mạch Trong đó, tĩnh mạch sử dụng tĩnh mạch cảnh ngồi (100%); cịn lại nhánh bên tĩnh mạch cảnh (98.4%), ngoại trừ trường hợp (1.6%) không bảo tồn nhánh bên q trình vét hạch cổ nên chúng tơi phải nối tĩnh mạch vạt vào tĩnh mạch cảnh theo kiểu tận-bên Trong tổng số 63 vạt da xương mác, có 61 trường hợp khơng có biểu rối loạn cấp máu cho vạt Hai trường hợp lại bị hoại tử, bao gồm ca tắc động mạch vào ngày thứ sau mổ ca tắc tĩnh mạch Trong 63 bệnh nhân, gặp 40 biến chứng 29 bệnh nhân khác (46.23%), thể Bảng Bảng Các biến chứng sớm (n = 63) Số lượng Tỉ lệ (n) (%) Hoại tử vạt 3.2 Tại chỗ Nhiễm trùng vết mổ 7.9 Chậm liền vết mổ 3.2 Biến chứng TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ - 2022 Áp xe 3.2 Rò nước bọt 4.8 Tụ máu/Chảy máu 1.6 Tụ dịch 3.2 Hoại tử mép da 1.6 Hoại tử phần da ghép 11 17.5 Hoại tử tồn da ghép 1.6 Yếu gấp ngón 3.2 chân dài Viêm XHD 1.6 Gãy nẹp 4.8 1.6 Toàn Tràn dịch màng phổi thân Suy thận 1.6 Tổng 38 60.3 Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 40.24 ± 21.25 tháng, ngắn tháng dài 88 tháng Trong thời gian theo dõi, có 50 bệnh nhân sống, 13 bệnh nhân lại tử vong, với thời gian sống trung bình 23.92 ± 19.45 tháng Trong số đó, ngồi bệnh nhân tử vong sau tháng tai biến mạch máu não bệnh nhân khác tử vong nguyên nhân liên quan đến ung thư tái phát chỗ di (thời gian sống ngắn tháng dài 63 tháng) Sau mổ, chức ăn nhai, nói, há miệng thẩm mỹ khuôn mặt đánh giá 58 bệnh nhân khơng bị hoại tử vạt có thời gian theo dõi sau mổ ≥ tháng Kết thể hiệnt rên Bảng từ đến Bảng Đánh giá chức ăn nhai (n = 58) Tiêu chí đánh giá Bình thường gần bình thường (3) Rối loạn nhẹ, khó ăn số thức ăn đặc (2) Rối loạn trung bình, ăn lỏng bán lỏng (1) Rối loạn nặng phải ăn qua sonde dày (0) Tổng Bảng Đánh giá chức nói (n = 58) Tiêu chí đánh giá Bình thường gần bình thường (3) Rối loạn nhẹ, thường khơng cần nói lại (2) Rối loạn nhẹ, thường phải nói lại hiểu (1) Rối loạn nặng, khơng thể hiểu lời nói bệnh nhân (0) Tổng Bảng Đánh giá chức há miệng (n = 58) Tiêu chí đánh giá Bình thường (3) Hạn chế nhẹ, lớn khốt ngón tay (2) Hạn chế vừa, từ đến khốt ngón tay (1) Hạn chế nặng, bé khốt ngón tay (0) Tổng Bảng Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt (n = 58) Tiêu chí đánh giá Rất tốt/ khơng biến dạng/ khơng có sẹo mặt (3) Tốt/ biến dạng nhẹ/ sẹo đẹp (2) Trung bình/ biến dạng vừa/ không cân đối/ sẹo xấu (1) Kém/ không chấp nhận được/ biến dạng nặng (0) Tổng IV BÀN LUẬN Các vạt da xương mác nghiên cứu có kích thước trung bình 5.79 x 14.46 cm (nhỏ 5x12 cm lớn 8x17 cm) Trong nghiên cứu Jose M Lopez-Arcas cộng sự, đảo da vạt xương mác có kích thước trung bình 5.1x3.6 cm (3x3 cm đến 16x5 cm) [5] Kích thước trung bình đảo da báo cáo nhỏ nhiều nghiên cứu Số lượng (n) 21 28 58 Số lượng (n) 28 20 10 58 Số lượng (n) 37 20 58 Số lượng (n) 24 29 58 Tỉ lệ (%) 36.2 48.3 13.8 1.7 100 Tỉ lệ (%) 48.3 34.5 17.2 0.0 100 Tỉ lệ (%) 63.8 34.5 1.7 0.0 100 Tỉ lệ (%) 41.4 50.0 8.6 0.0 100 chúng tơi (14.46 ± 5.79 cm), gồm tương đối nhiều bệnh nhân viêm xương sau xạ trị, khối u lành tính, biến dạng bẩm sinh nên khuyết hổng phần mềm kèm theo thường không lớn; đảo da lớn báo cáo (5x16 cm) bé so với đảo da lớn nghiên cứu (8x17 cm) Số đoạn xương mác sử dụng để tái tạo hình dạng XHD nghiên cứu thay đổi từ 271 vietnam medical journal n01 - AUGUST - 2022 đến 4, với phần lớn trường hợp có xương mác cắt tạo hình thành đoạn (39.7%, n = 25) đoạn (42.9%, n = 27) Chỉ có trường hợp khơng cần cắt tạo hình thêm (11.1%) trường hợp (6.3%) cắt xương thành đoạn để tái tạo hình dạng phù hợp cho XHD Kết có khác biệt so với nghiên cứu hồi cứu 154 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu cổ cắt bỏ phức hợp XHD Tomislav A Zrnc cộng với số đoạn xương mác sử dụng để tạo hình XHD đoạn 27 bệnh nhân (17.53%), đoạn 93 bệnh nhân (60.40%), đoạn 25 bệnh nhân (16.23%), đoạn bệnh nhân (4.54%), đoạn bệnh nhân (0.65%), đoạn bệnh nhân (0.65%) [6] Trong đó, khác biệt chủ yếu nằm tỉ lệ bệnh nhân tạo hình đoạn đoạn, khác biệt tỉ lệ vị trí tổn thương mức độ tổn thương nghiên cứu khác Việc lựa chọn mạch chúng tơi có nhiều điểm tương đồng với tác giả Tomislav A Zrnc với phần lớn động mạch nhận sử dụng động mạch giáp 122 bệnh nhân (79.22%), theo sau động mạch cảnh 24 bệnh nhân (15.58%), động mạch mặt bệnh nhân (3.25%), động mạch lưỡi bệnh nhân (1.95%) Tĩnh mạch nối kiểu tận-tận với tĩnh mạch cảnh 109 bệnh nhân (70.78%), 45 bệnh nhân (29.22%) nối kiểu tận-bên với tĩnh mạch cảnh [6] Sự khác biệt tỉ lệ mạch sử dụng khác tình trạng mạch bảo tồn trình nạo vét hạch cổ hay khơng Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng sau mổ tương đồng với báo cáo Johannes N Lodders cộng 184 bệnh nhân ung thư khoang miệng phẫu thuật cắt bỏ phức hợp ung thư khoang miệng tạo hình vạt tự Trong đó, 40.2% bệnh nhân xuất biến chứng sau mổ, bao gồm trường hợp tử vong (1.6%), 5.3% biến chứng nơi cho vạt, 6.9% có biến chứng vạt bao gồm 3.2% hoại tử tồn vạt [7] Kết đánh giá chức sau mổ tương tự với nghiên cứu Olivier Camuzard cộng sự, với chế độ ăn bình thường thay đổi nhẹ ghi nhận tương ứng 79% bệnh nhân, 26% có chế độ ăn bình thường/gần bình thường (n = 19) 53% rối loạn nhẹ chế độ ăn (n = 38) Chức nói bình thường thay đổi nhẹ ghi nhận tương ứng 88% bệnh nhân, với 36% có 272 giọng nói bình thường/gần bình thường (n = 26) 52% rối loạn nhẹ (n = 37) Và cuối chức há miệng bình thường thay đổi nhẹ ghi nhận 83% bệnh nhân, với 30% có giọng nói bình thường/gần bình thường (n = 22) 53% rối loạn nhẹ (n = 38) [8] Kết đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt tương đồng với báo cáo Jose M Lopez-Arcas cộng với phần lớn trường hợp cho kết thẩm mỹ tốt [5] V KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình tức khuyết hổng phức hợp vùng miệng-hàm vạt da xương mác sau phẫu thuật điều trị ung thư cho kết chức thẩm mỹ khả quan, nên thực cách thường quy để đảm bảo chất lượng sống tối đa cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO C G Wallace, Y.-M Chang, C.-Y Tsai, and F.C Wei, “Harnessing the potential of the free fibula osteoseptocutaneous flap in mandible reconstruction,” Plast Reconstr Surg, vol 125, no 1, pp 305–314, Jan 2010, doi: 10.1097/ PRS.0b013e3181c2bb9d S Sharma and S Bera, “Oromandibular reconstruction with free fibula osteocutaneous flap after oncologic resection: retrospective analysis of surgical experience and operative outcome of 56 cases,” International Surgery Journal, vol 6, p 3674, Sep 2019, doi: 10.18203/2349-2902 isj20194423 Nguyễn Quang Đức, “Nghiên cứu sử dụng vạt xương mác tự có nối mạch ni tạo hình đoạn lớn xương hàm dưới,” Luận án tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, 2011 S M Fu-Chan Wei MD, Flaps and Reconstructive Surgery, 2nd edition Elsevier, 2016 J M López-Arcas et al., “The fibula osteomyocutaneous flap for mandible reconstruction: a 15-year experience,” J Oral Maxillofac Surg, vol 68, no 10, pp 2377–2384, Oct 2010, doi: 10.1016/j.joms.2009.09.027 T A Zrnc et al., “Complex Mandibular Reconstruction for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma-The Ongoing Challenge in Reconstruction and Rehabilitation,” Cancers (Basel), vol 12, no 11, Art no 11, Oct 2020, doi: 10.3390/cancers12113198 J N Lodders et al., “Incidence and types of complications after ablative oral cancer surgery with primary microvascular free flap reconstruction,” Med Oral Patol Oral Cir Bucal, vol 20, no 6, pp e744-750, Nov 2015, doi: 10.4317/medoral.20657 O Camuzard et al., “Primary radical ablative surgery and fibula free-flap reconstruction for T4 oral cavity squamous cell carcinoma with mandibular invasion: oncologic and functional results and their predictive factors,” Eur Arch Otorhinolaryngol, vol 274, no 1, Art no 1, Jan 2017, doi: 10.1007/s00405-016-4219-7 ... dụng vạt da xương mác tạo hình khuyết hổng phức hợp XHD, đặc biệt sau cắt bỏ tổn thư? ?ng ung thư Vì vậy, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu đánh giá kết tạo hình tức tổn khuyết vạt xương mác sau phẫu. .. phẫu thuật điều trị ung thư II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu gồm 63 bệnh nhân khuyết hổng phức hợp XHD sau cắt ung thư tạo hình tức vạt da xương mác tự... vi phẫu từ tháng 5/2014 đến tháng 7/2021, thực Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ (trước Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt), Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội Những trường hợp lành tính tạo