Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục bằng siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo trên bệnh nhân đái tháo đường

Phẫu thuật TTT trên mắt đục TTT của bệnh nhân ĐTĐ thường gặp nhiều khó khăn do đồng tử giãn kÐm [72], tiền phòng nông… dễ xảy ra các biến chứng trong và sau phẫu thuật nếu không có thái

Đặt vấn đề

Hiện nay trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh phổ biến, có tính chất xã hội, các tổn thương của bệnh ĐTĐ để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của cơ thể trong đó có mắt Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 1985 con

số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 30 triệu người, đến năm 1994 đã lên tới 110,4 triệu người Dự đoán đến năm 2010 sẽ là 239,3 triệu người [38]

Ở Việt Nam bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng, tại bệnh viện Mắt Trung ương năm 2002 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn ChÝ Dũng và cộng

sự đã công bố đề tài nghiên cứu về: Đánh giá tình hình mù loà, hiệu quả và những trở ngại đối với can thiệp mổ đục thể thuỷ tinh (TTT) ở cộng đồng hiện nay, Công trình nghiên cứu cấp bộ về tình hình mù loà trên toàn quốc [22]

Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy biến chứng tại mắt của bệnh ĐTĐ có thể gây mù loà và giảm thị lực, các tổn thương của bệnh ĐTĐ

để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của nhãn cầu trong đó đục TTT là tổn thương thường gặp và cũng là nguyên nhân gây mù loà ở nước ta cũng như nhiều nước khác trên thế giới

Lê Huy Liệu và cộng sự – 1991 [9] đánh giá tình hình BN nằm tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai 1984-1988 có biến chứng mắt là 33,40% trong

đó đục TTT là 22,48%, Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989); [15] đã thống kê ở 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT là 17,5%

Tác giả Jean – Antoine-Bernard 1992 [54] thấy thường gặp đục TTT khi ĐTĐ từ 5-6 năm

Phẫu thuật TTT trên mắt đục TTT của bệnh nhân ĐTĐ thường gặp nhiều khó khăn do đồng tử giãn kÐm [72], tiền phòng nông… dễ xảy ra các biến chứng trong và sau phẫu thuật nếu không có thái độ đúng đắn trong việc lựa chọn thời điểm và phương pháp phẫu thuật

Một thời gian dài các phẫu thuật viên (PTV) Ýt đề cập đến điều trị phẫu thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ vì cho rằng nhiều rủi ro có thể xảy ra hoặc kết quả phẫu thuật không cao nhất là với những phương pháp phẫu thuật cổ điển

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phương pháp (phaco) đã đem lại kết quả rất khả quan cho bệnh nhân bị đục TTT nói chung và cho bệnh nhân đục TTT do ĐTĐ nói riêng Một số PTV còn e ngại do đồng tử co nhỏ, tiền phòng nông [72] khó thao tác và những biến chứng trong và sau phẫu thuật Tuy nhiên những năm gần đây với những thiết bị hiện đại và các kỹ thuật xé bao được hoàn thiện, chuẩn bị phẫu thuật một cách kỹ càng, tiến hành phẫu thuật một cách thận trọng và xử lý linh hoạt các tình huống thì phẫu thuật phaco trên bệnh nhân ĐTĐ có đục TTT có thể thực hiện một cách an toàn,

hiệu quả

Không những thế phẫu thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ góp phần vào việc điều trị, kiểm soát bán phần sau mét cách thuận lợi và đem lại những kết quả đáng khích lệ Ở Việt Nam cũng đã có một vài tác giả tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ, nhưng số liệu còn

Ýt ĐÓ ứng dụng những ưu thế của phương pháp Phaco này, từ đó rót ra những kinh nghiệm áp dụng cho điều trị, phẫu thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm, đặt TTT nhân tạo trên bệnh nhân ĐTĐ” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục, đặt TTT nhân tạo trên bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Mắt Trung ương

2 Tìm hiểu một sè yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý mắt

1.1.1 Sơ lược giải phẫu

Ảnh 1.1: Sơ lược giải phẫu

Thể thuỷ tinh là thấu kính hội tụ trong suốt, nằm ở phía sau mống mắt

và phía trước của màng dịch kính, thể thuỷ tinh bình thường là một cấu trúc không có thần kinh và mạch máu Đặc điểm chủ yếu của thể thuỷ tinh là có thể thay đổi bán kính độ cong khi điều tiết, nhờ đó mà có thể hội tụ ánh sáng trên võng mạc, thể thuỷ tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm :

- Bao của thể thuỷ tinh: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, dày nhất ở vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau

- Biểu mô thể thuỷ tinh: nằm ngay sát bao trước thể thuỷ tinh là một lớp

tế bào biểu mô, chúng chuyển hoá rất tích cực, sinh sản rất nhanh, biệt hoá thay đổi hình thái để cuối cùng trở thành các sợi thể thuỷ tinh

- Nhân và vỏ thể thuỷ tinh: các tế bào không mất đi ở thể thuỷ tinh, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn Ðp các tế bào cũ về phía trung tâm Các sợi mới sinh ra ở ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh

- Dây treo thể thuỷ tinh (dây chằng Zinn) xuất phát từ thể mi tới bám vào thể thuỷ tinh ở xích đạo và có nhiệm vụ nâng đỡ thể thuỷ tinh

1.1.2 Khái niệm bệnh đái tháo đường

1.1.2.1 Định nghĩa: Theo tổ chức Y tế thế giới thì ĐTĐ “ là một hội

chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin ”[1], [14]

1.1.2.2 Phân loại đái tháo đường

Được chia làm hai loại VÒ bản chất và diễn biến của bệnh khác nhau

hoàn toàn nhưng biến chứng thì lại giống nhau [14], [25]

- ĐTĐ type I (ĐTĐ phụ thuộc insulin): thường gặp ở người trẻ tuổi (< 35 tuổi) tuy nhiên có thể gặp ở mọi lứa tuổi cũng có thể bị ở type I, thường có triệu chứng khởi phát rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều, đi đái nhiều

và gầy sút nhanh) Bệnh nhân thường được chẩn đoán sớm (chiếm 15% số bệnh nhân bị ĐTĐ) [8], [83] Nhưng biến chứng ở võng mạc thì thường nặng hơn so với ĐTĐ type II cho dù bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt

- ĐTĐ type II (ĐTĐ không phụ thuộc Insulin): thường xuất hiện ở người từ sau tuổi 40 đến tuổi 60 và thường ở người có thể trạng béo (chiếm 85% số bệnh nhân bị ĐTĐ) [8], [70] Người bị ĐTĐ type II các triệu chứng khởi phát biểu hiện một cách âm thầm, đa số người bệnh được phát hiện một cách rất tình cờ, có người khi được chẩn đoán thì đã ở giai đoạn muộn, biến chứng toàn thân nặng cũng như ở mắt đã ở giai đoạn gần mù

1.1.2.3 Các biến chứng ở mắt trên bệnh nhân đaí tháo đường

Các tổn thương của bệnh đái tháo đường không có sự khác biệt giữa

 Phù hoàng điểm

Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và xuất tiết cứng Là hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc Phù là hậu quả từ những bất thường về tính thấm của mạch máu võng mạc, làm rò một lượng lớn plasma vào trong lớp sợi thần kinh thị giác [48] Phù hoàng điểm trong bệnh lý đái tháo đường thường thấy có tỷ lệ cao ở những bệnh nhân già, và là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực

 Xuất tiết võng mạc

- Xuất tiết cứng (hard exudate) : là những đám màu vàng nằm sâu, hình thù khác nhau, ranh giới rõ, thường ở cực sau

- Xuất tiết mềm (cotton- wool spots) (còn gọi là xuất tiết dạng bông),

 Tổn thương mạch máu võng mạc

Tĩnh mạch giãn ra, có hình tràng hạt Động mạch có thể hẹp lại, thậm chí còn bị tắc nghẽn lại, giống như tắc nhánh động mạch, có thể có hiện tượng lồng bao, nó là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ tiến triển và có nguy cơ cao sẽ hình thành các tân mạch trong tương lai

 Các tân mạch:

Tân mạch thường phát triển hướng vào trong, qua màng giới hạn trong

để phát triển dọc theo mặt sau dịch kính hoặc tiến vào trong lớp vỏ dịch kính Trên huỳnh quang, tân mạch võng mạc thể hiện bằng hình ảnh rò huỳnh quang

 Tắc tĩnh mạch võng mạc trên bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường

Do sự rối loạn về mạch máu và dị thường các thành phần trong mạch máu Theo nghiên cứu của Donal.S Fond và cộng sự năm 1986, giai đoạn chuyển từ bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh sẽ nhanh gấp 5 lần

so với những bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường

* Xuất huyết dịch kính

Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính hoặc phía trước võng mạc, xuất huyết hay tái phát, những lần xuất huyết sau thì nặng hơn những lần xuất huyết trước và rất khó tiêu khi điều trị nội khoa Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính mà người ta có chỉ định cắt dịch kính

 Bong võng mạc trên bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường

Do tăng sinh dịch kính, võng mạc quá lâu ngày gây ra sù co kéo võng mạc và cuối cùng là bong võng mạc Đây là tổn thương nặng, rất khó phát hiện, kết quả điều trị không cao và rất tốn kém

Bệnh đục TTT là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở Việt Nam

cũng như nhiều nước trên thế giới, theo số liệu điều tra của viện mắt Trung ương năm 2002 trên 13.896 người ở 8 vùng sinh thái thì tỷ lệ mù 2 mắt chiếm tới 71,3% các nguyên nhân mù 2 mắt [21], để điều trị bệnh đục TTT là phẫu thuật

Ở Việt Nam đục TTT thường gặp trong bệnh ĐTĐ và cũng là nguyên nhân gây giảm và mất thị lực cho bệnh nhân Lê Huy Liệu và Cs (1991) [9]

đã thống kê trên 467 bệnh nhân ĐTĐ nằm tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 1984-1988 kết quả cho thấy biến chứng mắt là 33,40% trong đó đục TTT là 22,48% Phạm Hồng Hoa (1995) [6] nghiên cứu trên 1591 bệnh nhân ĐTĐ nằm tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 1984-1993 thấy tổn thương mắt là 21,1% trong đó đục TTT là 11,7% Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989) [15] thống kê ở 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT 17,5 % xuất hiện sớm trước 5 năm là 87,7%

Tác giả Jean – Antoine-Bernard 1992 gặp TTT đục khi bệnh ĐTĐ được 5-6 năm, Obrien và Malsbery 1934 trích tài liệu nghiên cứu 126 bệnh nhân ĐTĐ trẻ tuổi từ 2-33 tuổi có 16% đục TTT

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường

Đục TTT là một trong những biến chứng quan trọng của ĐTĐ, tỷ lệ đục TTT ở những người mắc ĐTĐ type II vào khoảng 31% [85] Đục TTT xuất hiện sớm hơn và tiến triển nhanh hơn ở những người ĐTĐ, người ta thấy

những thay đổi theo tuổi của nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ phát triển ở tuổi sớm hơn so với những người ĐTĐ, ở 59% những người khởi phát muộn ở tuổi 30-54 so với 12% ở những người đối chứng ghép cặp theo tuổi [2], [82] Đục TTT cũng gây ảnh hưởng đến tổn thương thị giác nhanh hơn và vì vậy đòi hỏi phải chỉ định mổ lấy TTT cũng sớm hơn [2], [42] Độ dày của TTT trên mắt ở những người ĐTĐ cũng dày hơn so với những người không mắc ĐTĐ [80], sự dày lên của vỏ TTT còng tìm thấy trên mắt bệnh nhân ĐTĐ, ngoài ra trên mắt ở giai đoạn tăng sinh của bệnh nhân ĐTĐ người ta còn thấy TTT to hơn và tiền phòng nông hơn so với những người không mắc bệnh ĐTĐ [64], [65],[82]

Sinh bệnh học của đục TTT do ĐTĐ ở người cho đến nay vẫn chưa thực sự được sáng tỏ, đã có 1 vài nghiên cứu lý thuyết về vai trò của ĐTĐ trong việc gây ra đục TTT Theo Ds Duke-Elder đục TTT trong bệnh ĐTĐ là

do giảm nồng độ plasma trong thuỷ dịch Nồng độ plasma thấy trong thuỷ dịch liên quan đến TTT và dẫn đến TTT ngấm nước, cuối cùng làm đục TTT [80]

Hiện nay có xu hướng nghiêng về giả thiết cho rằng đục TTT là do tăng nồng độ glucose máu Do glucose máu tăng sẽ khuếch tán vào TTT và glucose tăng trong thuỷ dịch, một phần glucose được men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất này không được chuyển hoá mà tích tụ tại TTT ngấm vào các sợi TTT gây xơ hoá và tạo thành đục TTT Đồng thời tình trạng hydrat hoá có thể ảnh hưởng đến độ khúc xạ của TTT Những biến đổi khúc xạ (cận thị hoặc viễn thị), sẽ thường xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ sớm hơn so với người bình thường ở cùng lứa tuổi [30]

Oishi và cộng sự đã nghiên cứu 337 mắt trên 337 bệnh nhân ĐTĐ và thấy rằng nồng độ Aldose Reductase trong máu là một yếu tố quan trọng ảnh

hưởng đến sự đục TTT bắt đầu ở giai đoạn sớm của bệnh ĐTĐ Tác giả cũng thấy rằng có sự liên quan giữa nồng độ Aldose reductase và các hình thái đục TTT Hình thái đục dưới bao sau có liên quan chặt chẽ với nồng độ Aldose reductase, sau đó đến đục vỏ, còn hình thái đục nhân hầu như không có mối liên quan Từ đó tác giả đã giả thiết rằng nồng độ Aldose reductase có thể không ảnh hưởng trực tiếp đến vùng nhân của TTT, tác giả cũng đề xuất ý kiến cho rằng có thể làm chậm quá trình đục TTT trên mắt bệnh nhân ĐTĐ bằng cách giảm nồng độ Aldose reductase trong máu [77]

Một số nghiên cứu gần đây có đề cập đến vai trò của HbA1c trong đục TTT trên mắt bệnh nhân ĐTĐ HbA1c là từ viết tắt của hemoglobin glycosilated, một loại hemoglobin có khả năng giữ glucose trong thời gian 3 tháng, do đó chỉ số HbA1c cho phép đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết tốt hay xấu [1], [71]

Dùa theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000, đường huyết được coi là kiểm soát tốt khi HbA1c có giá trị dưới 6,5% từ 6,5% - 7,5% là trung bình

và được coi là kém khi HbA1c trên 7,5% [82] người ta nhận thấy có sự tăng rõ rệt nồng độ của HbA1c ở nhóm có đục TTT so với nhóm chứng Tuy nhiên mối liên quan này chưa có tính thuyết phục và còn đang tiếp tục được nghiên cứu [82]

1.2.3 Các hình thái thường gặp của đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường

Cã 2 thể [14]

* Thể dưới vỏ (Snow Float): là loại đục TTT do ĐTĐ thực sự (hoặc

dạng bông tuyết) Chủ yếu xảy ra ở ĐTĐ type I xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh có khi cả hai mắt cùng bị , liên quan nhiều đến sự tăng đường máu và đường máu không được kiểm soát tốt biểu hiện có những đám đục dưới bao màu trắng xám giống như “bông hoa tuyết”

* Thể lão hoá (Senescent – Cataract): thường gặp ở những bệnh nhân

ĐTĐ là hình thái đục TTT tuổi già Nhiều bằng chứng cho thấy những bệnh nhân ĐTĐ có nhiều nguy cơ biến đổi TTT giống với đục TTT do tuổi già, những biến đổi này gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với những bệnh nhân không mắc ĐTĐ VÒ mặt chuyển hoá, sự tích tụ Sorbitol trong TTT kèm theo những biến đổi hydrat hoá sau đó và sự tăng glucosyl hoá protein trong TTT của bệnh nhân ĐTĐ góp phần thúc đẩy hình thành đục TTT do tuổi già ở những bệnh nhân ĐTĐ

1.2.4 Điều trị đục thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường

* Điều trị nội khoa:

+ Giáo dục người bệnh biết cách biết cách phát hiện, đi điều trị sớm phòng tránh các biến chứng do bệnh ĐTĐ gây lên

+ Kiểm soát tốt đường huyết

+ Có tác giả đề cập đến việc làm chậm quá trình đục TTT trên mắt bệnh nhân ĐTĐ bằng cách giảm nồng đé Aldose reductase trong máu [77]

* Điều trị ngoại khoa: Hiện nay là tốt nhất

1.3 Phương pháp phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đái tháo đường

1.3.1 Máy phaco (phacoemulsifier):

Cấu tạo máy phaco bao gồm: thân máy, tay cầm, hệ thống nối tiếp và bàn đạp điều khiển

Máy phaco phát ra một sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000 Hertz (từ 28 – 60.000 Hertz) sóng này được truyền đến bộ phận chuyển đổi nằm trong tay cầm của máy phaco và được chuyển thành chuyển động theo chiều dọc của đầu phaco Tốc độ dao động lớn này của đầu phaco cho phép đạt được sức mạnh đủ để xuyên vào TTT làm nát nhuyễn phần nhân của TTT tiếp xúc với đầu phaco sau đó phần nhân đã được tán nhuyễn sẽ được hút ra bởi hệ thống hót song hành [11], [34]

1.3.2 Các máy phaco thế hệ mới

Trước đây sóng siêu âm trong các máy phaco được phát ra liên tục nên nhiệt lượng tạo ra là đáng kể, có thể gây tổn thương cho các bộ phận của nhãn cầu, nhất là giác mạc, do đó người ta đã khắc phục nhược điểm này bằng cách phát sóng siêu âm theo chu kỳ, trong giai đoạn nghỉ của sóng siêu

âm, đầu phaco sẽ được làm lạnh Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật phaco lạnh (cold phaco), do đầu phaco đã được làm lạnh nên lớp áo (sleeve) của đầu phaco trở nên không cần thiết, vì vậy kích thước của đầu phaco được giảm bớt và kích thước của vết mổ cũng được giảm theo Ngày nay người ta

đã cải tiến để có thể tiến hành phẫu thuật với đường rạch nhỏ 2,2mm (sử dụng đầu phaco 21 Gauge, tương đương 0,7mm, thí dụ: đầu phaco Xcelens) Trong phẫu thuật phaco hai tay (sử dụng máy phaco lạnh) người ta còn dùng hai đường rạch nhỏ chỉ với kích thước 1,6 – 1,8mm (một đường phaco, một đường rửa hút riêng biệt) Việc giảm hơn nữa kích thước của vết mổ có tác dụng cải thiện sự kiểm soát trong phẫu thuật, ổn định tiền phòng, giảm nguy

cơ viêm nội nhãn và giúp phục hồi thị lực nhanh chóng

Gần đây người ta còn phát minh ra kỹ thuật Ozil (Ozil Technology) Trong kỹ thuật này người ta sử dụng dao động xoắn (torsional ossillations) của đầu phaco để tán nhuyễn nhân TTT Với kỹ thuật Ozil, đầu phaco ngoài khả năng chuyển động theo chiều dọc còn có thể chuyển động sang hai bên,

do đó hiệu quả tán nhuyễn nhân được tăng lên và hạn chế phân tán năng lượng phaco, gây tổn hại các tổ chức kế cận

1.3.3 Các kỹ thuật mổ phaco thông dụng hiện nay

* Đường rạch:

Có thể rạch vào tiền phòng qua đường hầm củng mạc hoặc đường hầm giác mạc Đường rạch củng mạc có ưu điểm là bảo toàn mặt ngoài của giác mạc giảm loạn thị do phẫu thuật, khi cần thiết có thể chuyển sang kỹ thuật

mổ ngoài bao nhưng có bất lợi là phải mở kết mạc, đốt cầm máu, hay gây chảy máu kết mạc – khó giữ tiền phòng ở những mắt sâu và khó xé bao tròn liên tục hoặc đồng tử nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ [34]

Ảnh 1.2: Tạo đường hầm giác mạc

Đường rạch giác mạc có ưu điểm là không cần phải phẫu tích kết mạc không chảy máu, xé bao và tán nhuyễn TTT dễ dàng hơn rút ngắn thời gian phẫu thuật [34]

+ Vị trí của đường rạch có thể ở vị trí 12 giờ hoặc phía thái dương

+ Kích thước của đường rạch tuỳ thuộc vào lưỡi dao và đầu phaco đủ để đưa đầu phaco vào tiền phòng ( 2.8 -3.2mm)

+ Độ sâu của đường rạch 1/2 chiều dày giác mạc

+ Chiều dài của đường hầm khoảng 2 – 2,5mm

* Có nhiều kỹ thuật tán nhuyễn nhân TTT từ những năm 60 của thế kỷ

XX , Kelman chartes là người đầu tiên giới thiệu phương pháp tán nhuyễn TTT trong tiền phòng, cho đến nay rất nhiều kỹ thuật mới ra đời, đặc biệt là

kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong bao, điển hình phải kể đến các kỹ thuật:

Kỹ thuật phaco trong bao của Michelson – Hara, kỹ thuật (cut and suck) của Davison, kỹ thuật (chip and flip ) của Louis D Kỹ thuật (Top and chop)

của Kock, kỹ thuật (phaco chop) của Nagahara, kỹ thuật (chop and insitu) của Vasavada, kỹ thuật (phaco quick chop)… có rất nhiều kỹ thuật tán nhuyễn nhân TTT, mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử Sau đây là các kỹ

thuật được nhiều PTV sử dụng

* Kỹ thuật phaco chop

Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân đã được Nagahara trình bày ở Settle

1993 và hội nghị nhãn khoa châu Âu 1994

Sau khoảng 2-3 lần đào nhẹ, nông phần nhân mền ở trung tâm người ta phải dùng lực phaco (60%-100%) găm chặt đầu tip vào giữa chiều dày của nhân TTT ở sát bờ vòng xé bao vị trí 12 giê, lúc này nhả bàn đạp về vị trí 2

để ngừng siêu âm và giữ áp lực hút cao (150- 250 mmHg) để găm chặt lấy khối nhân, đầu phaco giữ yên tại chỗ khi đó PTV nhẹ nhàng luồn chopper xuống phía dưới của bờ vòng xé bao ở vị chí 6h cho đến xích đạo của khối nhân cứng kéo chopper vế phía đầu phaco để tạo thành một rãnh đủ sâu trong chiều dầy của nhân, khi chopper đến sát đầu phaco PTV hơi xoay chopper sang phía trái và đầu tip siêu âm rẽ sang phải, hai dụng cụ phối hợp với nhau tạo thành một động tác chẻ để chia nhân TTT ra thành 2 mảnh riêng biệt cho đến khi nhìn thấy bao sau TTT thao tác này ví như một chiếc rìu chẻ thân cây, sau khi tách nhân thành 2 mảnh tiếp tục xoay nhân 900 để chia nửa nhân trên thành 2 mảnh nhỏ hơn, mảnh nhỏ 1/4 được kéo về trung tâm diện đồng tử để tán nhuyễn [3], [11]

* Kỹ thuật phaco quik chop

Trong khi phẫu thuật đầu tip phaco được vùi sâu vào vùng trung tâm của lõi nhân Chopper được cắm vào nhân TTT ở ngay bên cạnh từ trên xuống dưới trong khi đầu tip phaco giữ chặt nhân tại chỗ và hơi nâng lên Một số tác giả thể giới cho rằng kỹ thuật này có ưu điểm: lực tác động tập

trung vào đầu tip phaco là chủ yếu do vậy làm giảm sang chấn lên dây chằng zinn và bao TTT [24]

Ảnh1.3: Tán nhuyễn nhân TTT bằng siêu âm 1.3.3.1 Rửa hút chất nhân

Được tiến hành nhờ hệ thống bơm tự động trong máy việc rửa hút vỏ được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút (I/A) với lực hút được điều chỉnh tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lòng bao (300- 400 mmHg); khối vỏ nhanh chóng được hút sạch; sự không trong của giác mạc, tiền phòng nông, đồng tử co lại trong khi rửa hút, xuất huyết tiền phòng do rách cơ vòng đồng

tử trong phẫu thuật…là những sự cố thường gặp trong phẫu thuật Điều đó làm cản trở việc hút chất nhân do PTV không nhìn rõ các thành phần bên trong nên có thể hút vào bao trước gây rách bao, hút vào mống mắt gây chảy máu, hút vào bao sau làm rách bao sau, thoát dịch kính [12], [16], [58] Khi gặp các sự cố trên PTV nên ngừng hút ngay, tránh di động đầu tip I/A, chuyển bàn đạp về vị trí O hoặc kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược về tiền phòng [12], [16]

Ảnh 1.4: Rửa hút chất TTT 1.3.3.2 Đặt TTTNT vào trong tói bao

TTTNT làm bổn phận như là chỉnh kính cho người không có TTT một cách tốt nhất, dễ chịu nhất Trước khi đặt TTTNT vào trong bao cần làm đầy lòng bao bằng viscoat để đặt phần quang học của TTTNT dễ dàng, cân đối, cần phải thao tác một cách chính xác nhẹ nhàng, tránh làm tổn hại màng Descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau, rách bờ xé bao trước…Dùng kẹp (Forceps) hoặc dụng cụ chuyên dụng (Lens injector) để đặt TTTNT vào trong tói bao

Ảnh1.5: Đặt TTT NT

Ảnh1.6: TTTNT đã được đặt vào trong tói bao

1.3.3.3 Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và trong bao bằng dầu rửa hút I/A

1.3.3.4 Kết thúc phẫu thuật

Bơm dung dịch Ringerlactat vào tiền phòng để tái tạo tiền phòng đồng thời bơm phù mép vết mổ cho khít vết mổ [3], [13]

13.4 Các đặc điểm phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đái tháo đường

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên bệnh nhân ĐTĐ gặp nhiều khó khăn

do đồng tử co nhỏ thường Ýt đáp ứng với thuốc giãn, mặt khác một loạt các yếu tố khác như tiền phòng nông, mống mắt mất tính đàn hồi, TTT to, bao TTT mỏng hoặc, có thể gặp đục vỏ bao sau, đục dịch kính, khó quan sát phía sau sẽ dẫn đến khó khăn trong quá trình phẫu thuật như xÐ bao trước, tách nhân, hay gặp các biến chứng rách bao trước, rách bao sau, xuất huyết tiền phòng, thoát dịch kính gây nên những rắc rối trong phẫu thuật và những biến chứng tiếp theo [4], [28], [60],[72], [89]

Đòi hỏi các PTV phải có nhiều kinh nghiệm, tiến hành phẫu thuật một cách thận trọng nhằm hạn chế tối đa rủi ro cho người bệnh [36], [72]

1.3.4.1 Các biện pháp xử lý đồng tử nhỏ:

* Đối với tiền phòng nông:

+ Chai nước cao, dùng thuốc bơm vào tiền phòng

1.3.4.2 Xé bao trước TTT

Do đồng tử kém giãn hoặc không giãn, có thể gặp tiền phòng nông, bao trước mỏng hoặc vôi hoá là những trở ngại khi xé bao trước TTT nên PTV cần linh hoạt khi can thiệp vào đồng tử là một thao tác quan trọng hàng đầu Sau khi bơm dịch nhầy vào tiền phòng dùng kim sè 26 bẻ cong đầu kim hoặc

forcep chọc vào bao trước ở trung tâm, sau đó rạch chéo ra vùng chu biên khoảng 2mm, lật lên thành nắp bao rồi tiếp tục xé một vòng 3600

khép kín hai đầu với nhau Đường kính của vòng xé bao từ 5-6mm là tốt nhất [3], [55], [86] Nếu kích thước vòng xé bao nhỏ sẽ để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước TTT các tế bào này tiếp tục sản sinh tạo ra hiện tượng xơ hoá của vòng bao trước và co kéo tói bao TTT sau phẫu thuật [36] TTTNT được đặt trong tói bao TTT đây là vị trí sinh lý của TTT do vậy TTTNT được cách xa giác mạc và mống mắt, giảm phản ứng viêm và ngăn chặn kích thích vào tổ chức màng bồ đào

Gần đây, một số tác giả cho rằng kích thước vòng xé bao phải nhỏ hơn kích thước của phần quang học của TTTNT một chút, sao cho mép của vòng

xé bao trước nằm hoàn toàn trên mặt trước của phần quang học TTTNT Như vậy sẽ tạo thành một vòng xơ ôm chặt vào phần quang học của TTTNT, ngăn cản sự di cư của các tế bào biểu mô phát triển ra sau Ngoài ra khoảng cách từ phần rìa của vòng xé bao trước cách xa bao sau nên giảm tỷ lệ và tốc

độ đục bao sau [20]

Trong khi xé bao nếu có nguy cơ rách vạt thì dừng lại bơm tiếp dịch nhầy vào ngay nơi có thể rách bao, dùng kéo cắt bao cắt mảnh rách hoặc xoay Forcep xé theo chiều ngược lại

Tiền phòng luôn ổn định do đường rạch giác mạc đủ để đưa kim hoặc Forcep vào xé bao thành công góp phần vào thành công của phẫu thuật [62]

Ảnh1.7: Xé bao hình tròn liên tục 1.3.4.3 Kỹ thuật tách nhân bằng nước hydrodissection

Tách nhân bằng nước nhằm tách nhân ra khỏi vỏ bao quanh nó, lớp này phải đảm bảo tốt thì quá trình siêu âm mới thuận lợi và an toàn, sử dụng kim

G 24-25 gắn với bơm tiêm 3ml chứa 2ml dung dịch Ringerlactate [3], [11], [23], nÕu dùng kim có khẩu độ quá lớn hoặc bơm với tốc độ nhanh và mạnh

sẽ gây rách bao sau, tụt nhân vào buồng dịch kính, đưa đầu kim xuống dưới mép xé bao và nâng nhẹ nhàng để đầu kim không chọc vào nhân TTT, bơm nhẹ nhàng dịch liên tục cho đến khi nhìn thấy luồng dịch chảy loang đều qua bao sau từ 2-3 lần [50] Sau khi nhìn rõ dịch chảy qua bao sau và thấy nhân nổi lên trong bao, Ðp nhẹ lên bề mặt của nhân để dịch trong bao tràn ra và để tách hoàn toàn nhân ra khái lớp vỏ bao quanh nã, dùng đầu kim xoay nhân

để đảm bảo chắc chắn rằng nhân đã tách khỏi lớp vỏ, nÕu nhân chưa xoay được thì ta phải làm lại các bước tách nhân, nên bơm dịch tách nhân ở nhiều

vị trí cho đến khi xoay nhân một cách dễ dàng, có thể dùng hai móc Sinskey

để xoay nhân bằng tay [23]

Ảnh1.8: Tách nhân bằng nước

1.3.4.4 Tách giữa các lớp nhân TTT (Hydrodelineation)

Sau khi tách nước (hydrodissection) dùng kim tách nước đưa sâu hơn cho đến khi có cảm giác đụng vào vật cứng đó là nơi tiếp giáp giữa khối nhân cứng nằm ở bên trong (nucleus) và phần nhân mềm (epinucleus) ở bên ngoài tiếp tục bơm nước vào để tách giữa phần nhân cứng và phần nhân mềm theo Fin I.H [44] thì việc tách giữa lớp thượng nhân với phần lõi nhân rất quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh túi nhân và mặt trong tói bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong trường hợp, đồng tử co nhỏ, dính bao sau TTT trên bệnh nhân ĐTĐ… khó quan sát được các thao tác của chopper và đầu tip phaco khi nhân TTT đã được tách hoàn toàn, PTV sẽ nhìn thấy khối nhân nổi gồ lên được bao quanh bởi một vòng màu vàng (golden ring) nếu vòng này chưa xuất hiện hoàn toàn thì cần phải tiến hành bơm nước tách nhân bổ xung ở vị trí khác [3], [11], [13]

1.3.5 Biến chứng trong và sau phẫu thuật

1.3.5.1 Biến chứng trong phẫu thuật

Phẫn thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp mọi biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thông thường nhưng dÔ xảy

ra hơn

- Đường xé bao chạy ra ngoại vi:

Khi xé bao trước nếu xé không đúng kỹ thuật hoặc áp lực dịch kính tăng cao, tiền phòng nông, bao TTT thường có điểm vôi hoá … có thể làm cho đường xé bao chạy ra ngoại vi Nguyễn Thu Hương [5], 2,15%

- Rách bao sau:

Nguyên nhân rách bao sau trong thì tán nhuyễn nhân TTT có thể do đào rãnh quá sâu, do dùng lực quá lớn để chia nhân thành hai nửa hoặc cạnh sắc của mảnh nhân làm rách bao sau [13], trên bệnh nhân ĐTĐ tính đàn hồi của

vỏ bao TTT kém

- Hút không hết chất TTT (cortex):

Do lỗ xé bao quá nhỏ, đồng tử giãn kém, chất TTT dính chặt vào bao sau hoặc do áp lực dịch kính tăng [22], tỷ lệ sót chất TTT sau mổ tán nhuyễn TTT là 6,6% (Vũ Thị Thanh) [22], 0%

1.3.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật:

Điều mà các phẫu thuật viên lo ngại vẫn là các biến chứng xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu như: phản ứng màng bồ đào, phù giác mạc, đục bao sau

* Phù giác mạc:

- Phù nhu mô:

Phù nhu mô khu trú ở vùng vết mổ, thường gặp vào ngày thứ nhất sau

mổ, đặc biệt khi tạo đường hầm giác mạc dài làm thấm nước dịch truyền trong các lớp giác mạc, phù giác mạc này sẽ tự tiêu nhanh chãng [13]

- Bong màng Descemet:

Tỷ lệ bong màng Descemet sau mổ tán nhuyễn TTT là 0,2% (Wang W) [75], 6,25% (Nguyễn Thu Hương) [5], 2,58%

- Tổn hại nội mô giác mạc:

Theo Wang W [75], tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạc sau mổ tán nhuyễn TTT là 4,0% trong đó tổn hại nội mô bất bù là 0.1% Theo Dholakia

AS và cs [40], sau 1 năm tỷ lệ mất tế bào sau mổ tán nhuyễn TTT theo Zheng D [77] là 1,3% (Nguyễn Thu Hương) [5]: 1,56%

* Xuất huyết tiền phòng

Theo Zheng D và cs [77], tỷ lệ xuất huyết tiền phòng trong mổ và sau

mổ tán nhuyễn TTT đều là 0.4%

Xuất hyuyết tiền phòng trong thời kỳ hậu phẫu sớm thường bắt nguồn

từ vết mổ hoặc mống mắt, xuất huyết thường nhẹ và tự tiêu đi, xuất huyết tiền phòng xảy ra sau phẫu thuật nhiều tháng tới nhiều năm thường xuất phát

từ tân mạch của vết mổ hoặc do TTTNT cọ xát vào mô mạch [5]

* Rối loạn về nhãn áp

- Tăng nhãn áp

Theo nghiên cứu của Lin M,Ge J [62], tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ tán nhuyễn TTT là 8%, Wang W [87], là 1,2%, Herbert E N [48], 1,53%, Trần Thị Phương Thu [24]: 1,5%, Khúc Thị Nhụn [13]: 0,43%

Nguyên nhân tăng nhãn áp thường do tồn tại của chất nhầy ở hậu phòng hoặc ở sau TTTNT, không hút sạch khi kết thúc phẫu thuật Tăng nhãn áp còn có thể thứ phát sau xuất huyết tiền phòng, rách bao sau, thoát dịch kính, còn sót chất TTT, dính chu vi mặt trước mống mắt [5]

Để điều trị tăng nhãn áp cần dùng thuốc hạ nhãn áp và phẫu thuật nếu nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc

- Hạ nhãn áp:

Thường do vết mổ không đảm bảo tính chất đường hầm hoặc do bỏng vết mổ mà khi mép vết mổ lại không khâu Biến chứng này hiÕm gặp, thường xuất hiện sớm [11]

* Viêm màng bồ đào:

Xuất hiện từ một vài ngày đến một vài tháng sau mổ, bệnh nhân đau nhức, nhìn mờ, có xuất tiết diện đồng tử, nặng hơn có thể có mủ tiền phòng [5], [13] Tỷ lệ viêm màng bồ đào sau mổ tán nhuyễn TTT khác nhau tuỳ theo tác giả: Herbert E N [48]: 0%, Nguyễn Thu Hương [5]: 2,6%

- Màng xuất tiết diện đồng tử

Điều trị viêm màng bồ đào, sớm, tích cực có thể hồi phục thị lực nhưng thường gây tỷ lệ đục bao sau cao, do đó cần hạn chế biến chứng này bằng cách lấy hết chất TTT, hạn chế tối đa chấn thương các tổ chức bên trong nhãn cầu [5]

* Viêm mủ nội nhãn:

Là một biến chứng trầm trọng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT Mức độ của biến chứng phụ thuộc vào loại vi khuẩn, nấm gây bệnh và việc điều trị bệnh Theo Kalpadakis P [56] tỷ lệ viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT là 0,57% thời gian trung bình biểu hiện bệnh là 2-3 ngày sau phẫu thuật

* Những biến chứng liên quan đến TTTNT:

- Sai lạc về vị trí của TTTNT

+ Sa TTTNT vào buồng dịch kính

Là một biến chứng hiếm gặp, trong phần lớn các trường hợp sa TTTNT

chỉ xảy ra khi TTTNT đã được đặt sau hoặc đứt dây chằng Zinn và thoát dịch kính [4]

+ Lệch TTTNT

Theo Neumann AC [75] có 4,89% các trường hợp phẫu thuật tán nhuyễn TTT bị lệch TTTNT Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương [5]

tỷ lệ lệch TTTNT sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT là 7,8%

Lệch TTTNT bao gồm lệch tâm, hội chứng mặt trời mọc, hội chứng mặt trời lặn, kẹt TTTNT và lệch quai TTTNT [17], [52]

* Các biến chứng liên quan đến bao TTT:

- Xơ hoá, co kéo vòng bao trước thể thuỷ tinh:

Năm 1997, Jaff Norman S và cs [52] nghiên cứu 166 mắt được xé bao hình tròn liên tục sau 3 tháng thấy đường kính vòng bao trước giảm trung bình 13,87% Theo nghiên cứu của Hayashi H [45] trên 53 mắt bị đục TTT trên bệnh nhân ĐTĐ, sau 12 tháng theo dõi, diện tích vòng bao trước giảm đi trung bình 25% và có 2 mắt (3,8%) cần mở bao trước và bao sau bằng Laser YAG

* Đục bao sau TTT thứ phát:

Tại Việt Nam, theo Khúc Thị Nhụn [13] tỷ lệ đục bao sau mổ tán nhuyễn TTT là 42,7% (sau 34,77 tháng) Theo Nguyễn Thu Hương [5] tỷ lệ

đục bao sau là 8,85% (sau 6 tháng)

- Hình thái lâm sàng của đục bao sau TTT thứ phát

+ Hình thái xơ

Trên bề mặt bao sau TTT xuất hiện một vài dải xơ mảnh màu trắng xám, những dải xơ này có thể xuất hiện ngay sau vài ngày đầu hoặc vài tuần đầu sau mổ, sau đó ngày càng tăng lên, đôi khi gặp những bao xơ đục trắng như sữa, rất dày và cứng gây co kéo làm lệch TTTNT và kèm theo biến dạng đồng tử [35]

+ Hình thái hạt trai Elschnig:

Sau phẫu thuật vài tháng đến vài năm ở mặt trước bao sau xuất hiện những hạt óng ánh nh- ngọc trai màu trắng xám gọi là đục bao sau hình thái hạt trai Elschnig Các hạt có kích thước khác nhau từ 0,05 mm đến 0,3 mm thường tụ tập thành đám ở trung tâm bao sau hoặc thành từng chuỗi không

đều Khi soi đồng tử với ánh sáng đồng trục sẽ thấy ánh hồng đồng tử trở nên không đồng đều ở nhiều vị trí khác nhau [4], [54]

* Các yếu tố ảnh hưởng đến đục bao sau TTT

- Tuổi bệnh nhân: Tuổi càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn

Theo Hayashi K [46] thì nguy cơ đục bao sau giảm đi 4% khi BN tăng thêm 1 tuổi và lớn hơn 15 năm tuổi sẽ giảm đi 60% nguy cơ

- Hình thái đục TTT: theo Hollick EJ [49] loại đục dạng sữa Ýt có nguy

cơ đục bao sau nhất

- Do yếu tố kỹ thuật: theo các tác giả, tỷ lệ đục bao sau tăng lên khi:

- Kích thước của vòng xé bao quá nhỏ hoặc quá rộng [49]

- Hút không sạch chất vỏ TTT [31]

- Đặt TTTNT không đúng vị trí trong tói bao [19]

* Điều trị đục bao sau

- Mở bao sau bằng Laser YAG

Theo các tác giả Phạm Thị Kim Thanh [19] mở bao sau bằng Laser YAG được chỉ định cho các trường hợp:

- Đục bao sau độ 2 và 3 với thị lực 3/10

- Đục bao sau độ 1 hoặc khi thị lực 4/10 đến 5/10 nếu có rối loạn chức năng thị giác nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN

- Mở bao sau bằng phẫu thuật

Theo Phạm Thị Kim Thanh [19], mở bao sau bằng phẫu thuật được chỉ định trong những trường hợp đục bao sau dày, tiên lượng không mở được bằng Laser YAG hoặc những trường hợp mở bao sau bằng Laser YAG không thành công

* Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật TTT

Chụp mạch huỳnh quang chẩn đoán phù hoàng điểm dạng nang dựa vào giảm thị lực thì tỷ lệ 2% - 10% sau phẫu thuật trong bao và dưới 10% sau phẫu thuật ngoài bao với bao sau còn nguyên vẹn, giảm thị lực thường xảy ra trong 3 - 6 tháng sau phẫu thuật và có thể tồn tại từ nhiều tuần đến nhiều tháng, hầu hết các nghiên cứu đều thấy có sự hồi phục tự phát ở những BN được mổ TTT trong bao với tỷ lệ dưới 3% giảm thị lực vĩnh viễn

Với phẫu thuật tán nhuyễn TTT, phù hoàng điểm dạng nang rất Ýt gặp, Kobayashi H [59] theo dõi 1 năm sau mổ tán nhuyễn TTT thấy tỷ

lệ phù hoàng điểm sạng nang là 0,5% (ở những mắt đặt TTTNT Acrysof) và 0,7% (ở những mắt đặt TTTNT PMMA), sau 3 năm, tỷ lệ

này giảm xuống còn 0% (ở những mắt đặt TTTNT acrysof) và 0,3% (ở những mắt đặt TTTNT PMMA)

Điều trị phù hoàng điểm dạng nang có thể dùng corticosteroid, thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin, thuốc ức chế anhydraza cacbonic

* Bong võng mạc: là biến chứng nặng nhất sau phẫu thuật, biểu hiện bằng sự tách lớp của biểu mô sắc tố với các lớp tế bào thần kinh thị giác

1.4 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật phaco ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới – Việt Nam

Trên thế giới phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao đã được tiến hành từ thế kỷ XVII bởi Daviel Nhưng mãi đến cuối thế XX phẫu thuật ngoài bao mới được ứng dụng vào lấy TTT Phẫu thuật ngoài bao có nhiều ưu thế hơn hẳn so với phẫu thuật trong bao vì nó còn để lại bao sau nên giảm nguy cơ thoát dịch kính, bong võng mạc, phù hoàng điểm, đặc biệt là đường rạch nhỏ nên thời gian lành vết mổ ngắn, tổn hại giác mạc Ýt, độ loạn thị thấp Mặt khác bao sau như một giá đỡ để đặt IOL đúng vị trí, Ýt lệch, làm giảm nguy

cơ kẹt dịch kính, mống mắt vào mép mổ [28] Vì vậy, cùng với sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm và sự đa dạng của các biện pháp xử lý đồng tử nhỏ, tiền phòng nông… phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ được tiến hành ở nhiều nơi trên thế giới [27], [51], [61] Đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này do phẫu thuật lấy TTT đục trên mắt bệnh nhân ĐTĐ gặp nhiều khó khăn trong và sau mổ Trên thế giới việc nghiên cứu mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường

và bệnh lý đục thể thuỷ tinh đã được thực hiện từ khá lâu và rộng rãi Kết quả được công bố cũng rất đa dạng

Các tác giả Kato, Oshika, Numaga, Hayashi, Oshiro, Yuguchi, Kaiya nghiên cứu hiện tượng co kéo bao trước thể thuỷ tinh và hiện tượng hàng rào máu-thuỷ dịch bị phá vỡ sau khi mổ phaco ở người bị bệnh đái tháo đường [57]

Tại bệnh viên mắt Hayashi, qua nghiên cứu, các tác giả Hayashi cùng Nakao cho biết hiện tượng đục bao sau thể thuỷ tinh sau phẫu thuật thể thuỷ tinh xảy ra nhiều hơn ở người bị bệnh đái tháo đường [47]

Nghiên cứu của Morikubo, Takamura, Kubo, Tsuzuki, Akagi (Fukui - Nhật bản) khẳng định nội mô giác mạc bị tổn thương nặng nề hơn do phẫu thuật thể thuỷ tinh và sự giảm phù chậm ở người bị bệnh đái tháo đường [74] Các tác giả Dowler và Hykin ở bệnh viện Mắt Moorfield (London-Anh) cùng Somaya; Burns; Mintz; Warren; Uchida; Godley ở Đại học Texas (Hoa kỳ) công bố nghiên cứu phẫu thuật thể thuỷ tinh ở người bị bệnh đái tháo đường Qua nghiên cứu cho thấy tổn thương võng mạc cùng hiện tượng phù hoàng điểm dẫn tới giảm thị lực sau mổ, sự cần thiết phải đặt vấn đề chỉ định phẫu thuật thể thuỷ tinh sớm hơn ngưòi đục TTT tuổi già cùng lứa tuổi [41], [84]

Nghiên cứu của Mirza, Alexandridou, Marhall, Stavrou (Birmingham and Midland-Anh) cho thấy về sự kém giãn của đồng tử trong phẫu thuật ở người bị bệnh đái tháo đường so với người bình thường Điều này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm.[73]

Tại Lithuania, nghiên cứu của Raitelaitiene; Paunsknis; Ivanov; Kurapkiene qua siêu âm đã khẳng định độ dày của thể thuỷ tinh ở người bị bệnh đái tháo đường lớn hơn ở người bình thường Điều này dẫn đến triệu chứng tiền phòng nông, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh [79]

Các tác giả Zarnowsky, Machowicz, Zagorsky (Lubline-Balan) cùng Malecaze (Toulouse-Pháp), Filip; Apostol; Ashandi (Rumani) cho biết bệnh đái tháo đường làm tăng khả năng xảy ra biến chứng trong và sau mổ thể thuỷ tinh [43], [68]

Tại Rumani, các tác giả Nicula, Bulboaca khi nghiên cứu cũng chỉ ra sự

ưu việt của kỹ thuật phaco trong phẫu thuật thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường Thị lực sau mổ phụ thuộc nhiều vào mức độ tổn thương ở võng mạc [76], mổ phaco ở bệnh nhân ĐTĐ thị lực tăng như không tốt bằng bệnh nhân không ĐTĐ, vì có nhiều nguy cơ gây mất thị lực việc phẫu thuật này có thể gây ra, hoặc làm bệnh lý võng mạc xấu đi, làm ảnh hưởng đến thị lực trong tương lai

* Tình hình nghiên cứu phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam

Ở Việt Nam phẫu thuật đặt TTTNT đã được tiến hành năm 1978, nhưng phải đến năm 1992 mới thực sự được phát triển rộng rãi trong phạm vi cả nước Việt nam có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp phaco trên bệnh nhân đục TTT tuổi già hoặc bệnh lý khác Những kết quả nghiên cứu của các tác giả Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Chí Dũng, Phạm thị Hồng Hoa mới dừng ở mức nêu lên mức độ, tỉ

lệ tổn thương ở mắt, tỉ lệ giảm thị lực và mù loà do bệnh đái tháo đường gây

ra,

Trong vài năm gần đây một số tác giả đã phẫu thuật đặt TTTNT trên bệnh nhân ĐTĐ song số lượng còn hạn chế Chúng tôi tiến hành phẫu thuật đặt TTTNT trên bệnh nhân ĐTĐ, nhận định khó khăn, các biến chứng trong, sau phẫu thuật mối liên quan, để đưa ra biện pháp can thiệp chỉ định phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật, góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại bệnh viện Mắt Trung ương

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân ĐTĐ bị đục TTT có chỉ định phẫu thuật lấy TTT đặt TTTNT được nhận vào điều trị tại bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 09/2007 đến tháng 07/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đục TTT trên những bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu phải đủ điều kiện đã được chẩn đoán xác định bị bệnh ĐTĐ tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nội tiết Trung ương

* Đục TTT trên bệnh nhân ĐTĐ có nhân cứng từ độ II đến độ V Thị lực từ ST(+) đến 1/10

* Với tuổi đời từ 15 trở lên bao gồm cả những bệnh nhân ĐTĐ type I và bệnh nhân ĐTĐ type II Đã điều trị bệnh ĐTĐ hiện đang ở giai đoạn ổn định, không phân biệt nam, nữ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Toàn thân:

Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật mặc dù tại mắt có chỉ định như: tăng huyết áp nặng, suy tim, suy thận, viêm gan… Các bệnh nhân không hợp tác được hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng tiến cứu không đối chứng Mỗi bệnh nhân có một phiếu theo dõi

2.2.2 Cỡ mẫu

Tính theo công thức sau:

2

2 2 / 1

d

q p Z



Trong đó: n: cơ mẫu

α: sai sè cho phép, lấy α = 0,05

Z1- α/2 = 1,96 khi α = 0,05 p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật, p = 0,9

q = 1- p d: sai sè mong muốn, chọn d = 0,1 Tính được cỡ mẫu nghiên cứu là 35 mắt

Chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu là 44 mắt

Khi vào viện, BN được khám trên lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản trước phẫu thuật, sau khi ra viện, BN được hẹn khám lại định kỳ sau 1 tuần, 1tháng, 3 tháng, 6 tháng

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Để phục vụ nghiên cứu, chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện có của Bệnh viện Mắt Trung ương:

* Dụng cụ dùng để khám

+ Bảng đo thị lực vòng hở của Landolt

+ Máy sinh hiển vi khám bệnh

+ Thuốc giãn đồng tử dd Mydrin P, neosynephrin 10%, Atropin 1-4%

* Dụng cụ để phẫu thuật

+ Máy phaco

+ Bộ dụng cụ phẫu thuật lấy TTTNB và đặt TTTNT

+ Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục

Hỏi về tiền sử bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ

Chúng tôi khai thác kỹ tiền sử, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, đã được điều trị tại cơ sở nào, mức độ kiểm soát đường huyết

- Khám lâm sàng toàn thân phát hiện các tổn thương phối hợp

- Đo huyết áp, ghi lại số liệu về huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương + Tuổi: chúng tôi phân chia làm 3 nhóm tuổi

- Từ 15 – 40 (ĐTĐ ở người trẻ )

- Từ 41 – 60 (ĐTĐ ở lứa tuổi lao động)

- > 60 tuổi (tuổi có nhiều yếu tố gây mù loà)

* Khám mắt:

+ Tình trạng thị lực trước phẫu thuật:

Dùa theo bảng phân loại thị lực của tổ chức Y tế Thế giới (năm 1997)

Chúng tôi thống kê tình trạng thị lực theo các nhóm dưới đây:

Nhóm 1: ST (+) đến < ĐNT 1m Nhóm 2: ĐNT 1m đến < 1/10 Nhóm 3: 1/10 đến < 3/10 Nhóm 4: 3/10 đến < 5/10 Nhóm 5: 5/10 đến < 7/10 Nhóm 6:  7/10

Đối với những BN đục TTT hoàn toàn với thị lực ST(+), cần thử hướng ánh sáng ở các phía để quyết định có phẫu thuật hoặc không phẫu thuật

+ Đo nhãn áp:

Ở thời điểm trước mổ các BN được đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov, vì vậy tại thời điểm khám lại chúng tôi cũng sử dụng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10 gram

+ Tình trạng giác mạc: tủa viêm, sẹo, loạn dưỡng

+ Độ sâu tiền phòng: được đo bằng siêu âm A, chia ra làm 3 mức độ: Tiền phòng sâu: từ 3mm trở lên

Tiền phòng trung bình: từ 2,5mm đến 3mm

Tiền phòng nông: dưới 2,5mm

+ Mống mắt: thoái hoá, mất trương lực, teo, dính vào mặt trước TTT + Đồng tử: còn phản xạ, mất phản xạ, dính vào mặt trước TTT ở một điểm, nhiều điểm, dính trên 1/2 đến 3/4 chu vi đồng tử , dính bít toàn bộ + Đường kính đồng tử

Bệnh nhân sau khi tra thuốc giãn đồng tử Mydrin P 3 lần, mỗi lần 1 giọt cách nhau 10 phút, chúng tôi kiểm tra và đo đường kính đồng tử trên sinh hiển vi Phòng đo có ánh sáng vừa phải, sinh hiển vi được cắt khe 1mm để nghiêng góc 150 so với mặt phẳng đứng Chỉnh bộ phận thước đo vòng trên sinh hiển vi sao cho hai đầu của khe sáng trùng với bờ đồng tử Đọc kết quả trên thước đo Đường kính đồng tử được phân làm 4 mức độ:

Giãn tốt: đường kính đồng tử trên 7mm

Giãn trung bình: đường kính đồng tử từ 5mm đến 7mm

Giãn kém: đường kính đồng tử từ 3mm đến 5mm

Không giãn: đường kính đồng tử nhỏ hơn 3mm

+ Hình thái đục TTT:

- Đục vỏ còn gọi là đục hình chêm: biểu hiện bằng những vết đục màu trắng

- Đục nhân: nhân xơ cứng và có màu vàng đậm ở trung tâm

- Đục dưới bao sau: vùng đục khu trú ở lớp vá sau và gần trục thị giác Trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm ở dưới bao sau của TTT

- Đục hoàn toàn hoặc bắt đầu

+ Khám phát hiện tổn thương bán phần sau: vẩn đục dịch kính, xuất huyết dịch kính

+ Khám đáy mắt bằng máy soi đáy mắt cầm tay hoặc kính voll sau khi giãn đồng tử bằng thuốc tra giãn, đánh giá các tổn thương võng mạc + Độ cứng nhân TTT: chia làm 5 độ theo Burratto năm 1998 [ ]

Độ I: Nhân mềm Nhân TTT còn trong ánh đồng tử hồng đều

Độ II: Nhân mềm vừa

phải

Nhân TTT đục Ýt, màu xanh vàng

ánh đồng tử màu hồng nhạt

Độ III: Nhân cứng trung

+ Khám siêu âm B để phát hiện các bệnh dịch kính võng mạc

+ Làm điện võng mạc để đánh giá sự đáp ứng của võng mạc

+ Làm OCT để đánh giá tình trạng võng mạc (nếu có thể)

+ Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết trước phẫu thuật

+ Làm xét nghiệm bổ sung: đường máu ghi rõ đơn vị tính là mmol/l + Đo khúc xạ giác mạc bằng Javal kế để tính công suất IOL phù hợp + Chẩn đoán trước phẫu thuật bao gồm:

- Đục TTT độ mấy trên bệnh nhân ĐTĐ

+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tình trạng, các lợi Ých và nguy cơ có thể gặp phải của phẫu thuật

2.2.4.2 Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục đặt TTTNT trên bệnh nhân ĐTĐ

Phương pháp phẫu thuật cũng giống như các trường hợp mổ phaco trên mắt đục TTT tuổi già thông thường, trừ những trường hợp (đồng tử không giãn, dính bờ đồng tử ) chúng tôi ứng dụng 1 số kỹ thuật đặc biệt cụ thể cho từng trường hợp

Tất cả bệnh nhân ĐTĐ có chỉ định đều được phẫu thuật tán nhuyễn TTT và đặt IOL theo kỹ thuật sau:

* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:

Trước phẫu thuật 1 giê: Bệnh nhân được

uống Acetazolamide 0,25g x 2 viên để hạ nhãn áp

Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin P x 3 lần cách nhau 15 phút để làm giãn đồng tử

* Các bước phẫu thuật

Tiêm tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% x 5ml (nếu BN có tiền sử bệnh tim mạch thì dùng loại lidocain không có Adrenaline)

Có thể rạch vào tiền phòng qua đường hầm củng mạc hoặc đường hầm giác mạc Đường rạch củng mạc có ưu điểm là bảo toàn mặt ngoài của giác mạc giảm loạn thị do phẫu thuật khi cần thiết có thể chuyển sang kỹ thuật mổ ngoài bao nhưng có bất lợi là phải mở kết mạc, đốt cầm máu, hay gây chảy máu kết mạc – khó giữ tiền phòng ở những mắt sâu và khó xé bao tròn liên tục hoặc đồng tử nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ [34]

Đường rạch giác mạc có ưu điểm là không cần phải phẫu tích kết mạc không chảy máu, xé bao và tán nhuyễn TTT dễ dàng hơn rút ngắn thời gian phẫu thuật [34]

+ Vị trí của đường rạch có thể ở vị trí 12 giờ hoặc phía thái dương

+ Kích thước của đường rạch tuỳ thuộc vào lưỡi dao và đầu phaco đủ để đưa đầu phaco vào tiền phòng ( 2.8 -3.2mm)

+ Độ sâu của đường rạch 1/2 chiều dày củng giác mạc

+ Chiều dài của đường hầm khoảng 2 – 2,5mm

+ Mở bao trước của TTT với 2 kỹ thuật: hình tem thư và xé bao hình vòng liên tục

*Kỹ thuật mở bao trước theo kiểu hình tem thư

Để giữ cho đồng tử luôn luôn ở trạng thái giãn tốt trong suốt quá trình phẫu thuật, chúng tôi pha 1ml dd Adrenatine 1‰ vào trong chai dịch truyền 500ml nước muối sinh lý Dùng kim 25 Gauge, bẻ cong đầu, nối với dây nước truyền, chọc thủng giác mạc vào tiền phòng Sau đó phẫu thuật viên dùng đầu kim nhọn tạo ra những lỗ nhỏ liên tiếp nhau thành hình vòng tròn trên toàn bộ chu vi của bao trước TTT Đường kính của vòng mở trên bao trước khoảng 5-6mm để tránh cắt phải chỗ bám của các dây treo TTT trên mặt bao

Chúng tôi sử dụng kỹ thuật này cho những trường hợp TTT đục chín, khó xé được bao hình vòng liên tục Một số trường hợp TTT đục chưa hoàn toàn, đồng tử giãn được khi tra thuốc, khoảng 7- 8mm, chúng tôi sử dụng kỹ thuật xé bao trước TTT theo kiểu đường vòng liên tục

* Kỹ thuật xé bao trước TTT theo kiểu đường vòng liên tục (capsulorhexis curvilineaire continu)

Để xé bao trước, chúng tôi dùng kim 25 Gauge bẻ cong đầu có nối với dây truyền hoặc bằng pince xé bao của corydon sau khi đã bơm đầy chất nhầy vào tiền phòng, đầu tiên, phẫu thuật viên dùng kim bẻ cong đầu chọc thủng một lỗ ở trung tâm của bao trước TTT Từ điểm đó, chúng tôi rạch một đường dài khoảng 2,5- 3mm ra phía ngoại vi Khi lá bao trước bật lên, phẫu thuật viên dùng đầu nhọn của kim móc nhẹ vào phần biểu mô của vạt bao trước (hoặc dùng pince kẹp chặt vạt bao trước), hơi nâng nhẹ và bắt đầu xé quay vòng

theo hướng quy tâm: Đường kính của vòng xé tốt nhất khoảng 5-6mm, khi vòng xé kết thúc (hết 3600) thì lá bao trước sẽ tự rời ra

* Theo dõi và săn sóc sau phẫu thuật

Ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật, chúng tôi tra thuốc giãn đồng tử (nếu đồng tử giãn dưới 6mm) cho các bệnh nhân và khám trên máy sinh hiển vi

để kiểm tra:

- Tình trạng của giác mạc: viêm khía, phù, bọng biểu mô, tủa sau giác mạc

- Tình trạng của tiền phòng: dấu hiệu Tyndall, sót chất TTT hoặc các mảnh bao TTT, các hiện tượng khác như máu hoặc mủ trong tiền phòng khi

* BN được băng che ở mắt phẫu thuật, vận động đi lại nhẹ nhàng

* Tra thuốc kháng sinh, chống viêm không corticoid như dd indocollyre, Naclof và chống viêm loại corticoid như dd maxidrol 4 lần trong

1 ngày NÕu mắt yên, tốt, không có biến chứng gì đặc biệt, BN sẽ được xuất viện

* Trước khi ra viện: BN được đo kiểm tra thị lực, nhãn áp và ghi nhận tình trạng của TTT NT cùng những thương tổn khác của mắt nếu có

* Trong một tháng đầu sau khi phẫu thuật, BN được tra tiếp thuốc kháng sinh, chống viêm không corticoid và corticoid 3 lần trong một ngày và được hẹn khám lại định kỳ sau phẫu thuật 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

* Mỗi lần khám lại:

- BN được hỏi để ghi nhận các triệu chứng chủ quan

- Đo thị lực, nhãn áp, tình trạng IOL

Khám trên sinh hiển vi để kiểm tra tình trạng phản ứng màng bồ đào như tủa sau giác mạc, tyndall trong tiền phòng, xuất tiết diện đồng tử, dính mống mắt, tình trạng TTT NT Nhìn chung, phản ứng MBĐ sau phẫu thuật, thường mất đi sau vài ngày điiêù trị

- Tình trạng vòng xé bao trước, đục bao sau nếu có

- Tình trạng dịch kính võng mạc

- Ghi nhận những tình trạng kiểm soát đường huyết và những diễn biến bệnh võng mạc tiểu đường, để có biện pháp ngăn chặt và điều trị kịp thời

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.2.5.1 Các triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật:

Chúng tôi phỏng vấn BN và điền vào mẫu phiếu theo dõi các triệu chứng chủ quan như:

+ Loá mắt

+ Nhìn màu sắc thấy thay đổi

+ Cảm giác ruồi bay

+ Nhìn vật thấy rung rinh

+ Song thị

+ Các triệu chứng khác

2.2.5.2 Khả năng thực hiện công việc:

Chúng tôi đánh giá khả năng thực hiện công việc của BN bằng cách sử dụng bảng VF – 14 Bảng VF -14 gồm có 14 câu hỏi, mỗi một câu hỏi được

cho điểm như bảng sau:

Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá khả năng thực hiện công việc

Điểm Khả năng thực hiện công việc liên quan đến chức năng thị giác

4 Không khó khăn khi thực hiện công việc (không giảm chức năng thị giác)

3 Khó khăn Ýt khi thực hiện công việc

2 Khó khăn vừa khi thực hiện công việc

1 Thật sự khó khăn khi thực hiện công việc

0 Không thể thực hiện được công việc (thật sự giảm chức năng thị giác)

Bệnh nhân được hỏi và cho điểm vào từng cột Điểm trung bình cuối cùng của các câu được hỏi nhân với 25, vì vậy điểm tổng cộng là từ 0 (không thể làm được việc gì trong cuộc sống) đến 100 (có thể tự làm được mọi việc dễ dàng)