Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục trên mắt có hội chứng giả bong bao

Giả bong bao (GBB) là tình trạng bệnh lý nặng, dễ dẫn đến thoát dịch kính trong phẫu thuật do đồng tử kém giãn, dây treo và bao thể thủy tinh (TTT) suy yếu. Bài viết tập trung đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật và nghiên cứu các đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật tán nhuyễn TTT (phaco) trên mắt đục TTT có hội chứng GBB.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THUỶ TINH ĐỤC TRÊN MẮT CÓ HỘI CHỨNG GIẢ BONG BAO ĐẶNG XUÂN NGUYÊN, Trường Đại học Y Hải phòng VŨ THỊ THÁI Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Giả bong bao (GBB) tình trạng bệnh lý nặng, dễ dẫn đến dịch kính phẫu thuật đồng tử giãn, dây treo bao thể thuỷ tinh (TTT) suy yếu Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật tán nhuyễn TTT (phaco) mắt đục TTT có hội chứng GBB Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, 40 mắt 33 bệnh nhân bị đục TTT mắt có hội chứng GBB phẫu thuật phaco kỹ thuật “chop in situ” “phaco quick chop”, theo dõi tháng Kết quả: 90% số mắt có TL  0,5 Thị lực (TL) trung bình 0,63  0,17 Nhãn áp (NA) hạ 1,96 mmHg Biến chứng đứt dây treo TTT gặp 5%, dịch kính 2,5%, xuất tiết diện đồng tử sau mổ 12,5% Xử trí đồng tử giãn kỹ thuật kéo giãn đồng tử cắt vòng mống mắt cho kết tốt Kết luận: Phẫu thuật phaco an toàn hiệu mắt GBB, cần mổ sớm để hạn chế biến chứng Do đặc điểm riêng biệt đục TTT mắt GBB đồng tử giãn, tiền phòng nơng, dây treo TTT suy yếu, phẫu thuật phaco mắt thường gặp nhiều khó khăn dễ xảy biến chứng sau mổ mắt đục TTT già thông thường Với phát triển kỹ thuật phẫu thuật đặc biệt hệ thống máy phaco tiên tiến, tác giả giới tiến hành phẫu thuật phaco mắt GBB cho kết tốt an toàn Ở Việt Nam, phẫu thuật phaco phổ biến nhiều trung tâm lớn, chưa có nghiên cứu báo cáo kết phẫu thuật mắt có hội chứng GBB Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco mắt GBB ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 21 nhuyễn nhân TTT: Sử dụng hai kỹ thuật “chop in situ” kỹ thuật “phaco quick chop” Ở đào rãnh, để lực hút 50 – 60mmHg lượng siêu âm 40 – 70% tuỳ theo độ cứng nhân Ở tán nhân, nâng lực hút lên 150 – 200mmHg lượng siêu âm 40 – 70% Rửa hút chất nhân với áp lực hút – 400mmHg Nếu rửa hút chất nhân vết mổ khó khăn, mở rộng thêm dường mổ phụ dùng kim hai nòng để rửa hút Đặt IOL mềm túi bao Xé bổ xung bao trước vòng xé bao nhỏ Bơm phù làm kín vết mổ, khơng khâu Tiêm cạnh nhãn cầu gentamycine 80 mg hydrocortison 125mg  1/2ml + Săn sóc theo dõi sau mổ: Theo dõi điều trị biến chứng sau mổ Hẹn khám lại định kỳ sau tuần, tháng tháng Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đục TTT có GBB điều trị Khoa Glơcơm Khoa Bán công Bệnh viện Mắt TW từ 9/2004 đến 9/2005 Tiêu chuẩn lựa chọn: Đục TTT có nhân cứng từ độ II – IV, TL ST(+) – 2/10 Tiêu chuẩn loại trừ: Đục lệch TTT, đục TTT có kèm theo bệnh glơcơm Có bệnh phối hợp giác mạc, võng mạc có bệnh tồn thân nặng Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc (đánh giá kết trước sau mổ) Cỡ mẫu: n = 40 mắt Phương pháp tiến hành: bệnh nhân có phiếu theo dõi theo mẫu + Khám trước mổ: Thử TL, đo NA, đo khúc xạ giác mạc Khám phần trước nhãn cầu sinh hiển vi: đánh giá tình trạng giác mạc, khả giãn đồng tử, hình thái đục độ cứng nhân TTT Siêu âm hệ A: đo độ sâu tiền phòng, trục nhãn cầu + Phương pháp phẫu thuật: Tạo đường hầm giác mạc vị trí 11 giờ, rộng 3mm, sâu 2mm Bơm dịch nhầy vào tiền phòng Đánh giá khả giãn đồng tử: Nếu đồng tử < 4mm, can thiệp làm giãn đồng tử kỹ thuật kéo giãn đồng tử cắt vòng mống mắt Xé bao trước TTT pince kim với đường kính vòng xé 5,5 – 6mm Tách nước nhẹ nhàng nhiều vị trí dùng húc xoay lõi nhân di động tự lớp thượng nhân túi bao Tán KẾT QUẢ Tình hình bệnh nhân trước mổ: Trong tổng số 40 mắt 33 bệnh nhân, có 20 nam (60,6%), 13 nữ (39,4%) Tuổi trung bình: 76,6  6,3 tuổi TL trung bình 0,05  0,03 có 40% có TL ST(+) - < đnt 1m, 37,5% có TL đnt 1m- < 1/10 22,5% có TL 1/10 - < 3/10 NA trung bình: 20,1  1,71mmHg, thấp 17mmHg, cao 24mmHg Nhân TTT cứng độ III chiếm đa số (75%), độ IV (17,5%), độ II (7,5%) Mức độ GBB độ II chiếm 92,5%, độ I chiếm 7,5% Đường kính trung bình đồng tử sau tra thuốc giãn 5,8  1,33mm, có 35% có đồng tử < 5mm Độ sâu tiền phòng trung bình: 2,64 22 2,5mm chiếm 35%  0,22mm tiền phòng nơng < Kết phẫu thuật: TL ST(+)- < đnt 1m đnt 1m- < 1/10 1/10-< 3/10 3/10-< 5/10 5/10-< 7/10 Bảng 1: Thị lực trước sau mổ Sau mổ Trước mổ Ngày đầu tuần tháng n (%) n (%) n (%) n (%) 16 (40) 15 (37,5) (22,5)  7/10 (5) 13 (32,5) 15 (37,5) (22,5) (2,5) (2,5) 11 (27,5) 22 (55) (15) Trước mổ, đa số mắt có TL < 1/10 (77,5%) Ngay hơm sau mổ có 25 mắt (62,5%) có TL  3/10, có 10 mắt (25%) đạt TL  5/10 Từ sau mổ tháng đến tháng số mắt có TL  5/10 tăng dần đạt 90% thời điểm (2,5) (15) 21 (52,5) 12 (30) tháng n (%) (10) 18 (45) 18 (45) tháng Đặc biệt thời điểm có 18 mắt (45%) có TL  7/10 TL trung bình thời điểm sau mổ ngày, tuần, tháng tháng sau mổ tương ứng là: 0,35  0,24; 0,51  0,18; 0,59  0,16; 0,63  0,17 Bảng Liên quan mức TL trước mổ kết TL sau mổ TL trung bình sau mổ Số TL trước mổ mắt ngày tuần tháng tháng ST (+)- < đnt 1m 16 0,25  0,16 0,45  0,14 0,5  0,15 0,56  0,13 đnt 1m- < 1/10 15 0,36  0,19 0,51  0,15 0,61  0,14 0,64  0,16 1/10- < 3/10 0,48  0,17 0,64  0,15 Những mắt có TL trước mổ thấp, kết TL sau mổ thấp mắt Nhãn áp (NA) 0,72  0,15 0,74  0,14 có TL trước mổ cao Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Bảng Nhãn áp sau phẫu thuật NA trung bình Mức hạ NA 23 NA nhỏ - lớn Trước mổ 20,13  1,71 17 – 24 Sau mổ tuần 18,40  1,31 - 1,73 15 – 20 Sau mổ tháng 18,05  1,64 - 2,08 16 – 21 Sau mổ tháng 18,17  2,01 - 1,96 15 – 21 NA sau mổ hạ thấp cách đáng kể so với NA trước mổ Ở thời điểm sau mổ tuần, NA trung bình hạ 1,73mmHg, sau NA ổn định lần theo dõi Đến tháng sau mổ, NA hạ so với trước mổ 1,96mmHg Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Các tai biến mổ: Xuất huyết tiền phòng tai biến hay gặp (4 mắt) chiếm 10% Các tai biến xé bao khơng liên tục, đứt dây treo TTT có khơng dịch kính, bỏng vết mổ, sót chất nhân gặp trường hợp chiếm 2,5% Các biến chứng sau mổ: Các tai biến sớm ngày đầu sau mổ: viêm khía giác mạc (10%), xuất tiết diện đồng tử (12,5%), sắc tố mặt trước IOL (12,5%) Các biến chứng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa Biến chứng muộn thời điểm tháng sau mổ: Xơ hoá túi bao TTT (2,5%), đục bao sau (5%) vào bờ đồng tử hai vị trí đối diện theo hai kinh tuyến ngang dọc, kéo hai phía bình diện mống mắt, làm đứt vòng mống mắt làm giãn đồng tử Kết có mắt đồng tử giãn tốt sau can thiệp mắt đồng tử không giãn kỹ thuật kéo giãn, chúng tơi cắt vòng mống mắt cách bấm bờ đồng tử vị trí với độ sâu nhát bấm khoảng – 2mm Chúng tơi xé bao trước với kích thước vòng xé trung bình từ - 6mm 87,5% trường hợp Có trường hợp (10%) phải xé bao bổ sung lần hai vòng xé nhỏ Xé bao không liên tục gặp trường hợp chiếm 2,5% Kỹ thuật tán nhân “chop in situ” sử dụng cho đa số trường hợp (92,5%) Có mắt (7,5%), dây treo TTT suy yếu nhiều đồng tử giãn nên sử dụng kỹ thuật “phaco quick chop” để tán nhân BÀN LUẬN Kết sau phẫu thuật: 1.1 Kết TL: Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục mắt GBB cho kết TL cao với 90% số mắt có TL  5/10 thời điểm tháng sau mổ Các đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật: Kỹ thuật kéo giãn đồng tử tiến hành mắt có đường kính đồng tử < 4mm cách dùng hai húc, móc Bảng So sánh kết TL sau mổ với số tác giả khác Tác giả Số TL trung bình/ 24 % TL  5/10 / Drolsum L (1998) 1 Shingleton BJ (2003) 3 Shastri L (2001) 4 Katsimpris JM (2003) 2 V.T.Thái Đ.X Nguyên mắt 164 thời gian theo dõi 297 0,7 / 1tháng 45 94 0,5 / 14 tháng 40 0,63 / tháng thời gian theo dõi 86,5 %/ tháng 88,8% / tháng Như kết tương đương với kết tác giả khác giới 1.2 Về thời điểm phẫu thuật: Chúng thấy mắt mổ sớm mức TL từ 1/10 – 2/10, kết TL đạt sau PT cao mắt định mổ muộn mắt này, nhân TTT thường cứng, biểu GBB rõ ràng làm cho đồng tử giãn dây treo TTT suy yếu, phải can thiệp vào đồng tử phẫu thuật, biến chứng sau mổ nhiều 1.3 Nhãn áp sau phẫu thuật: Ở thời điểm theo dõi thấy NA hạ thấp so với trước mổ cách có ý nghĩa thống kê Đây tác dụng phụ có lợi phẫu thuật tán nhuyễn TTT mắt GBB nguy mắc glôcôm mắt tăng dần theo tuổi Kết phù hợp với nghiên cứu Shingleton3 1.4 Các biến chứng sau phẫu thuật: Các tác giả giới đưa kết nhận định khác biến chứng đứt dây treo TTT, rách bao sau phẫu thuật tán TTT mắt GBB Drolsum L (9,6%), Shingleton 90% / tháng (2,37%), Shastri (0%) 1,3,4 Chúng gặp mắt (5%) đứt dây treo TTT, có mắt bị dịch kính Đây mắt có TL trước mổ thấp đồng tử giãn, tai biến xảy tách nhân Tai biến xuất huyết tiền phòng gặp 10% số mắt Theo tác giả giới, tai biến thường gặp can thiệp làm giãn đồng tử Sau mổ gặp mắt (10%) bị viêm khía giác mạc mắt (12,5%) có xuất tiết diện đồng tử Tuy nhiên đáp ứng tốt với điều trị nội khoa Xuất tiết diện đồng tử gặp mắt có can thiệp làm giãn đồng tử mổ Drolsum L 1 cho phản ứng viêm xuất tiết có liên quan chặt chẽ với tượng đồng tử giãn có sang chấn can thiệp phẫu thuật Xơ hoá túi bao TTT đục bao sau hai biến chứng muộn hay gặp mắt GBB Các trường hợp gặp nhẹ chưa ảnh hưởng nhiều đến TL nên chưa phải can thiệp gì, có lẽ thời gian theo dõi chưa đủ dài Các đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật: 25 nhiều, khơng giá đỡ vững để đào rãnh Khơng có mắt xảy tai biến trình tán nhân 2.1 Các kỹ thuật can thiệp làm giãn đồng tử: Các tác giả giới cho kỹ thuật kéo giãn đồng tử kỹ thuật an toàn hiệu để khắc phục tình trạng đồng tử giãn, trì hình dáng chức phản xạ ánh sáng đồng tử sau phẫu thuật Chúng tiến hành kỹ thuật mắt cho kết tốt mắt mắt đồng tử xơ cứng nhiều nên phải can thiệp kỹ thuật cắt vòng mống mắt 2.2 Các kỹ thuật tán nhân: Kỹ thuật “chop in situ” “phaco quick chop” thích hợp cho mắt GBB Các thao tác tán nhân tiến hành trung tâm đồng tử, với thao tác chop đứng lực tác động gây sang chấn cho dây treo TTT Chúng tiến hành kỹ thuật “ chop in situ” cho 92,5% trường hợp kỹ thuật “phaco quick chop” cho 7,5% trường hợp lại dây treo TTT suy yếu KẾT LUẬN Phẫu thuật tán nhuyễn TTT mắt GBB cho kết TL tốt với 90% đạt TL  5/10 mắt mổ sớm cho kết TL sau mổ tốt Đồng thời phẫu thuật có tác dụng hạ NA tốt cho mắt GBB có nhiều nguy mắc glơcơm Biến chứng sau mổ ít, thường xảy mắt mổ muộn Với trường hợp đồng tử giãn, xử trí kỹ thuật kéo giãn đồng tử cắt vòng mống mắt cho kết tốt Kỹ thuật tán nhân “chop in situ” “phaco quick chop” hai kỹ thuật an toàn hiệu mắt GBB TÀI LIỆU THAM KHẢO DROLSUM L, HAASKJOLD E, SANDVIG K (1998), “Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation.” J- CataractRefract- Surg; 24 (6) 787-92 KATSIMPRIS JM (2004), “Comparing phacoemulsification and extracapsular cataract extraction in eyes with pseudoexfoliation syndrome, small pupil, and phacodonesis.” Klin Monatsbl Augenheilkd; 221(5): 32833 SHINGLETON BJ (2003), “Outcomes of phacoemulsification in patients with and without pseudoexfoliation syndrome.” J Cataract Refract Surg; 29 (6): 1080-6 SHASTRI L, VASAVADA A (2001), “Phacoemulsification in Indian eyes with pseudoexfoliation syndrome.” J Cataract Refract Surg; 27(10): 162937 26 27 ... tử giãn nên sử dụng kỹ thuật “phaco quick chop” để tán nhân BÀN LUẬN Kết sau phẫu thuật: 1.1 Kết TL: Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục mắt GBB cho kết TL cao với 90% số mắt có TL  5/10 thời điểm... sáng đồng tử sau phẫu thuật Chúng tiến hành kỹ thuật mắt cho kết tốt mắt mắt đồng tử xơ cứng nhiều nên phải can thiệp kỹ thuật cắt vòng mống mắt 2.2 Các kỹ thuật tán nhân: Kỹ thuật “chop in situ”... đồng tử phẫu thuật, biến chứng sau mổ nhiều 1.3 Nhãn áp sau phẫu thuật: Ở thời điểm theo dõi thấy NA hạ thấp so với trước mổ cách có ý nghĩa thống kê Đây tác dụng phụ có lợi phẫu thuật tán nhuyễn