Bài viết đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thông mũi mật (ENBD) trong nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DỊNG ĐẶT ỐNG THƠNG MŨI – MẬT (ENBD) TRONG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP TÍNH DO SỎI ỐNG MẬT CHỦ Tạ Văn Ngọc Đức*, Nguyễn Ngọc Tuấn*, Nguyễn Văn Hùng*, Nguyễn Khơi*, Trần Quang Trình*, Bùi Mạnh Cơn** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi ống mật chủ gây nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu biến chứng cấp tính nhiễm trùng đường mật, viêm mủ đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật; biến chứng nặng gây đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Ngày nay, kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phát triển khắp giới sử dụng phương pháp điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ biến chứng nhiễm trùng đường mật Kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), dẫn lưu đường mật bệnh lý nhiễm trùng đường mật sỏi đường mật thường thực đặt ống thông mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage – ENBD) có nhiều ưu điểm đặt stent nhựa (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage – ERBD) Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính khả thi, hiệu an tồn kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thông mũi mật (ENBD) nhiễm trùng đường mật cấp tính sỏi ống mật chủ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Thời gian nghiên cứu: 01/2011 đến 12/2013 Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng sỏi ống mật chủ không đáp ứng với điều trị nội khoa khoa HSCC BV Bình Dân có định giải áp đường mật nội soi mật tụy ngược dòng Kết quả: Chúng tơi áp dụng kỹ thuật giải áp đường mật nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) đặt ống dẫn lưu mũi mật cho 75 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật cấp sỏi ống mật chủ thời gian nghiên cứu Giới tính: có 27 bệnh nhân nam (36%) 48 bệnh nhân nữ (64%).Tuổi: nhỏ 23 tuổi, lớn 93 tuổi, trung bình 58,85 ± 18,92 tuổi Sốc nhiễm trùng đường mật: có bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng bệnh nhân rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật Trong 67 bệnh nhân chúng tơi chụp hình đường mật: 52 bệnh nhân lấy phần sỏi , đặt ống dẫn lưu mũi mật, sau bệnh nhân làm NSMTND lần (sau ≥ ngày để lấy hết sỏi mật) Trong có bệnh nhân phải làm NSMTND lần lấy hết sỏi; 15 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND chúng tơi lưu dịch mật nhiễm trùng, đặt ống dẫn lưu mũi mật giải áp đường mật Tuy nhiên, có bệnh nhân tự ý rút ống dẫn lưu mũi mật nên phẫu thuật khẩn sau – 11 bệnh nhân lại phẫu thuật lấy sỏi , đặt ống dẫn lưu kehr sau 24 làm NSMTND Tỉ lệ thành công: Giải áp đường mật thành cơng hồn tồn NSMTND: 52/75 = 69,3%, Giải áp đường mật ban đầu thành công NSMTND (11 bệnh nhân sau phẫu thuật lấy sỏi sỏi to): 63/75 = 84% Tỉ lệ thất bại: không đặt guidewire vào đường mật: 8/75 = 10,7%, bệnh nhân tự ý rút sonde mũi mật: 4/75 = 5,3% Biến chứng: Có bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau NSMTND cấp cứu bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ nhẹ, điều trị nội khoa – ngày , bệnh nhân bị viêm tụy cấp mức độ vừa, điều trị nội khoa ngày Khơng có bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử nghiên cứu Kết luận: Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan trọng phương pháp chọn để điều trị sỏi ống mật chủ Nhiễm trùng đường mật cấp tính sỏi ống mật chủ cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy * Bệnh Viện Bình Dân ** Bệnh Viện An Bình Tác giả liên lạc: ThS.BS Tạ Văn Ngọc Đức 60 ĐT: 0903887782 Email: khoansth@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ngược dòng đặt ống thơng mũi mật (ENBD) phương pháp điều trị nhẹ nhàng, có hiệu độ an toàn cao để dẫn lưu đường mật điều trị nội khoa nhiễm trùng đường mật thất bại Từ khóa: Tắt nghẽn đường mật cấp tính, nội soi mật tụy ngược dòng, ống thơng mũi mật, ống mật chủ ABSTRACT EVALUATIONS THE EFFICACY OF ENDOSCOPIC NASOBILIARY DRAINAGE (ENBD) IN ACUTE OBSTRUCTIVE CHOLANGITIS DUE TO COMMON BILE DUCT STONES Ta Van Ngoc Đuc, Nguyen Ngoc Tuan, Nguyen Van Hung, Nguyen Khoi, Tran Quang Trinh, Bui Manh Con * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 60 - 67 Background: Acute obstructive cholangitis, especially supportive cholangitis due to common bile duct stones, is an emergency that can cause septic shock with a high mortality and morbidity Biliary drainage is the cornerstone of the treatment of acute cholangitis, which is achieved by means of endoscopic drainage, percutaneous transhepatic drainage and surgery Recent advances in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) have made the effective treatment of acute obstructive cholangitis in a minimally invasive method Aim: the purpose of this study was to evaluate the usefulness and safety of endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) in the treatment of acute cholangitis due to common bile duct stones Methods: Between January 2011 and December 2013, 75 patients underwent emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to treat acute cholangitis due to common bile duct stones with a nasobiliary catheter Results: Our study have 75 patients: 27 males (36%) and 48 females (64%) with average ages is 58.85 ± 18.92 We performed successful ERCP for 67/75 patients, 52 patients had opportunity stone extraction and nasobiliary catheter drainage in emergency ERCP After some days, they underwent scheduled ERCP for complete stone extraction 15 patients had nasobiliary catheter drainage in emergency ERCP because of large stone (>25mm) 11 patients underwent scheduled surgery for stone extraction after some days patients underwent emergency surgery because of accidental removal of nasobiliary catheter when they were confused ENBD successful ratio Complete ENBD and stone extraction: 52/75 = 69.3% Emergency ENBD: 63/75 = 84% ENBD unsuccessful ratio Unsuccessful cannulation of the common bile duct: 8/75 = 10.7 % Accidental removal of nasobiliary catheter: 4/75 = 5.3 % Complication: patients had mild acute pancreatitis and patient had moderate acute pancreatitis Conclusion: ERCP have an important role in treatment of common bile duct stones ENBD is an effective, safety treatment for patients with acute obstructive cholangitis due to common bile duct stones Keywords: acute obstructive cholangitis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP), nasobiliary catheter, common bile duct stones trùng đường mật, viêm mủ đường mật, viêm ĐẶT VẤN ĐỀ phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật, Tắc mật sỏi đường mật bệnh lý ngoại chảy máu đường mật; biến khoa phổ biến nước ta, đa số chứng nặng gây đe dọa đến tính mạng bệnh sỏi ống mật chủ - ống gan chung, kèm nhân(8).Nhiễm trùng đường mật sỏi ống (8,9) theo sỏi đường mật gan Sỏi đường mật chủ cấp cứu ngoại khoa thường gặp mật hay gặp sỏi ống mật chủ BV Bình Dân.Nội soi mật tụy ngược dòng gây nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu (ERCP – Endoscopic Retrograde Cholangio biến chứng cấp tính nhiễm Pancreatography) áp dụng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 BV Bình Dân vào năm 1993 điều trị thành công nhiều bệnh lý đường mật(9) Kỹ thuật lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng góp phần điều trị thành cơng bệnh lý sỏi đường mật, giúp bệnh nhân tránh phẫu thuật để lấy sỏi hồi phục sức khoẻ nhanh,trở lại làm việc, sinh hoạt bình thường thời gian ngắn (1,2,5) Đặc biệt, bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng kèm bệnh lý nội khoa khác gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật phương pháp giải áp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng lựa chọn điều trị hiệu nhẹ nhàng cho bệnh nhân(1,2,3,4,6,10) Tại BV Bình Dân trước có nhiều cơng trình nghiên cứu vai trò nội soi mật tụy ngược dòng bệnh lý sỏi đường mật chưa có cơng trình đánh giá hiệu phương pháp cấp cứu bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng(9) Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính khả thi, hiệu an toàn kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thơng mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage – ENBD) nhiễm trùng đường mật cấp tính sỏi ống mật chủ Cận lâm sàng: xét nghiệm huyết học, sinh hố hình ảnh cho thấy có dấu hiệu nhiễm trùng đường mật sỏi ống mật chủ - sỏi ống gan chung (SA, CT scans, MRCP) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân cắt bán phần dày,có hẹp mơn vị,hẹp tá tràng D1 – D2 Bệnh nhân có tình trạng viêm phúc mạc, viêm túi mật hoại tử kèm theo, hôn mê Vật liệu Hệ thống máy nội soi tá tràng ống kính mặt bên Các dụng cụ thông vào đường mật: dây dẫn (giudewire), dây cắt vòng, rọ tán sỏi học(Basket Mechanical Lithotripsy) , rọ lấy sỏi thông thường (Dormia) Ống dẫn lưu mũi – mật Wilson – Cook (dài 2400mm, đường kính Fr, có lỗ quanh đầu ống dẫn lưu) Máy XQ có tăng sáng (C- arm), máy cắt đốt điện Phương pháp thực Bệnh nhân thực NSMTND phòng mổ với ê kíp: ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Ê kíp nội soi: Bác Sĩ kỹ thuật viên khoa Nội Soi Tiêu Hóa Thiết kế nghiên cứu Ê kíp gây mê: Bác Sĩ kỹ thuật viên khoa Gây Mê Hồi Sức Tiền cứu, mô tả trường hợp (Case series study) Thời gian nghiên cứu Từ 01/2011 đến 12/2013 Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng sỏi ống mật chủ không đáp ứng với điều trị nội khoa khoa HSCC BV Bình Dân có định giải áp đường mật nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng: tam chứng Charcot (đau hạ sườn P, sốt, vàng da) 62 Kỹ thuật viên X – Quang vận hành máy C – arm Tiêu chuẩn thành công Về mặt kỹ thuật: thông catheter vào ống mật chủ, cắt vòng Oddi, đặt ống thông mũi - mật lên cao chỗ tắc mật sỏi để giải áp đường mật ống dẫn lưu mật ngày thời gian hậu phẫu Về mặt triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân giảm sốt, mạch giảm, huyết áp tăng so với trước làm NSMTND (ở ngày hậu phẫu 1) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Về mặt cận lâm sàng: số lượng Bạch Cầu máu ,Bilirubin máu giảm so với trước làm NSMTND (ở ngày hậu phẫu 1) Theo dõi bệnh nhân: bệnh nhân sau giải áp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng hồi sức điều trị ổn tình trạng nhiễm trùng, chuẩn bị cho lần điều trị triệt để lấy hết sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng hay qua phẫu thuật mở/ nội soi ổ bụng Theo dõi ống thông mũi - mật: số lượng màu sắc dịch mật, có bị nghẹt ống hay khơng? Nếu có nghẹt ống bơm rửa nhẹ nước ấm để thông ống dẫn lưu mũi mật lại KẾT QU Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Giới tính tuổi Có 75 bệnh nhân nghiên cứu Tuổi: nhỏ 23 tuổi, lớn 93 tuổi, trung bình 58,85 ± 18,92 tuổi Bảng 1: Bảng phân bố độ tuổi giới nghiên cứu Nam Nữ Tổng số 6 12 12 10 10 12 14 27 48 75 Tỉ lệ % 4% 16% 16% 13,33% 16% 18,67% 12% 4% 100% Số lần phẫu thuật đường mật Tổng số Số lần ERCP lấy sỏi 34 1 21 1 0 0 0 0 0 1 0 0 63 2 Tổng số bệnh nhân 41 25 2 75 Qua bảng trên, chúng tơi có 34 bệnh nhân chưa làm phẫu thuật hay ERCP điều trị sỏi mật, bệnh nhân cắt túi mật sỏi túi mật đơn Như vậy, 32 bệnh nhân làm phẫu thuật hay ERCP lấy sỏi đường mật, tỉ lệ bệnh nhân có sỏi đường mật tái phát nghiên cứu 32/75 = 42,66 % Tri giác Tất bệnh nhân nghiên cứu tỉnh táo nhập viện, không bị lơ mơ hay hôn mê Huyết áp Thấp 70 mmHg, cao 170 mmHg, trung bình 118,4 ± 17,2 mmHg Bảng 4: huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện Huyết áp lúc nhập viện < 80 mmHg 80 – 89 mmHg 90 – 99 mmHg 100 – 130 mmHg > 130 mmHg Tổng số Tiền phẫu thuật đường mật Bảng 2: Tỉ lệ tiền phẫu thuật đường mật Tiền phẫu thuật Khơng có Cắt túi mật đơn Mở OMC lấy sỏi ± cắt túi mật Mở OMC lấy sỏi + ERCP lấy sỏi tái phát sau Chỉ làm ERCP lấy sỏi Tổng số Bảng :Bảng phân bố số bệnh nhân với số lần phẫu thuật đường mật số lần ERCP lấy sỏi Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện Giới tính : 27 bệnh nhân nam (36%) 48 bệnh nhân nữ (64%) Độ tuổi 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 ≥ 90 Tổngsố Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân Tỉ lệ % 34 45,3% 12% 20 26,7 6,7 75 9.3 100% Số bệnh nhân 58 11 75 Tỉ lệ % 1,33% 2,67 % 4% 77,33 % 14,67 % 100% Như vậy, có bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng bệnh nhân rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật Nhiệt độ Bảng 5:Nhiệt độ bệnh nhân lúc nhập viện Nhiệt độ lúc nhập viện o < 38 C o 38 - 39 C o 39 – 40 C Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Số bệnh nhân 14 40 20 Tỉ lệ % 18,7 % 53,3 % 26,7 % 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Nhiệt độ lúc nhập viện o > 40 C Tổng số Số bệnh nhân 75 Tỉ lệ % 1,3 % 100% Vàng da có 46 bệnh nhân vàng da – vàng mắt , 12 bệnh nhân bị vàng mắt không vàng da, 17 bệnh nhân không vàng da không vàng mắt Kháng sinh điều trị nhiễm trùng đường mật lúc nhập viện Bảng 6: Kháng sinh điều trị lúc nhập viện Kháng sinh điều trị lúc nhập viện Cephalosporin III Cephalosporin III + Aminoglycoside Cephalosporin III + Metronidazole Imipenem Tổng số Số bệnh nhân 23 15 26 11 75 Tỉ lệ % 30,7 % 20 % 34,7 % 14,6 % 100 % Thời gian điều trị hồi sức nội khoa trước làm NSMTND Nhanh 02 giờ, lâu 72 giờ, trung bình 12,45 ± 11,7 Bảng 7: thời gian điều trị nội khoa trước NSMTND Thời gian điều tri nội khoa trước Số bệnh nhân NSMTND – 29 – 12 17 13 – 24 20 24 Tổng số 75 Tỉ lệ % 2,6 % 38,7 % 22,7 % % 9,3 % 100 % Kết NSMTND giải áp đường mật Đặt thơng catheter vào đường mật chụp hình đường mật Chúng đặt guidewire, thông catheter vào đường mật chụp hình đường mật 67 bệnh nhân, bệnh nhân không đặt guidewire dị dạng vùng nhú Vater (nhú Vater nằm túi thừa tá tràng D2 lớn, nhú Vater nằm lệch vị trí so với camera ống soi , xơ hẹp nhú Vater) NSMTND lấy sỏi đặt ống thông mũi mật Trong 67 bệnh nhân thông 64 catheter vào đường mật: 52 bệnh nhân lấy phần sỏi , đặt ống thơng mũi - mật, sau bệnh nhân làm NSMTND lần (sau ≥ ngày để lấy hết sỏi mật) Trong có bệnh nhân phải làm NSMTND lần lấy hết sỏi 15 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND chúng tơi lưu dịch mật nhiễm trùng, đặt ống thông mũi - mậtgiải áp đường mật Tuy nhiên, có bệnh nhân tự ý rút ống thơng mũi - mậtnên phẫu thuật khẩn sau – 11 bệnh nhân lại phẫu thuật lấy sỏi , đặt ống dẫn lưu kehr sau 24 làm NSMTND Tình trạng bệnh nhân sau làm NSMTNDđặt ống thông mũi - mậtở ngày hậu phẫu Nhiệt độ Bảng 8: nhiệt độ bệnh nhân sau NSMTND Nhiệt độ sau NSMTND o < 37,5 C o 37,5 - 38 C o 38 – 39 C Tổng số Số bệnh nhân 50 11 63 Tỉ lệ % 18,7 % 53,3 % 26,7 % 100 % Dùng phép kiểm chi bình phương ( test) so sánh nhiệt độ bệnh nhân trước sau làm NSMTND , kết p < 0,001, khác biệt nhiệt độ bệnh nhân trước sau NSMTND có ý nghĩa thống kê, NSMTND dẫn lưu mũi - mật làm giảm nhiệt độ bệnh nhân hiệu Dịch mật qua ống thơng mũi mật Ít 50 ml, nhiều 150 ml, trung bình 97,6 ± 23 ml Mạch Chậm 78 lần/ phút, nhanh 140 lần/ phút , trung bình 88.2 ± 9,6 lần / phút Huyết áp tâm thu Thấp 90 mmHg, cao 160 mmHg, trung bình 116,8 ± 11,7 mmHg Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bạch cầu máu NSMTND cấp cứu , tỉ lệ 5,33% Thấp 4970/mm3 , cao 28500/mm3, trung bình 11640 ± 4357,5/mm3 bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ nhẹ, điều trị nội khoa – ngày Bilirubin máu toàn phần bệnh nhân bị viêm tụy cấp mức độ vừa, điều trị nội khoa ngày Thấp 4,7 µmol/dl , cao 223 µmol/dl, trung bình 56,7 ± 47,1 µmol/dl Bilirubin trực tiếp máu Khơng có bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử hay tử vong nghiên cứu Thấp µmol/dl , cao 156 µmol/dl, trung bình 39,1 ± 36 µmol/dl BÀN LUẬN So sánh với tình trạng bệnh nhân trước NSMTND , dùng phép kiểm T – test chúng tơi có kết sau Cũng nghiên cứu bệnh sỏi mật tác giả nước, bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có đặc điểm gần tương tự(3,8,9,4,5,6,7,10) Bảng 9:So sánh tình trạng bệnh nhân trước sau NSMTND Tình trạng Trước NSMTND Sau NSMTND bệnh nhân Mạch 97,3 ± 11,2 88,2 ± 9,6 Huyết áp 117,5 ± 16,9 116,8 ± 11,7 Bạch cầu 16343 ± 5866,8 11623 ± 4357,5 BilirubinTP 90,4 ± 67,7 56,7 ± 47,1 BilirubinTT 69,1 ± 57,1 39,1 ± 36 P < 0,001 0,748 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Sự khác biệt huyết áp tâm thu bệnh nhân trước sau NSMTND khơng có ý nghĩa thống kê nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (huyết áp < 80 mmHg) bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng (huyết áp 80 – 90 mmHg), nên khác biệt huyết áp trước sau NSMTND không đáng kể Sự khác biệt mạch, bạch cầu, bilirubin toàn phần – trực tiếp máu bệnh nhân trước sau NSMTND có ý nghĩa thống kê Điều trị cho bệnh nhân không làm NSMTND bệnh nhân không đặt ống thông vào đường mật phẩu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr, nhanh 01 sau NSMTND , chậm 06 sau NSMTND Nhờ phẫu thuật kịp thời hồi sức tích cực nên bệnh nhân hồi phục, khơng có trường hợp tử vong Biến chứng Có bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Số bệnh nhân nữ chiếm đa số (64%) , gần gấp đôi số bệnh nhân nam (36%) Độ tuổi thường gặp 50 tuổi (64%), nhóm bệnh nhân 60 tuổi 50,67%, ngồi có bệnh nhân 90 tuổi Tỉ lệ sỏi đường mật tái phát nghiên cứu mức độ cao 42,66%, nhiều chút so với tỉ lệ sỏi đường mật tái phát chung nước ta 20 – 40 %, có lẽ nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân Kết thực Tình trạng bệnh nhân thực NSMTND Chúng tơi có bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng bệnh nhân rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật Nếu tính bệnh nhân thuộc nhóm sốc dọa sốc nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 8% So với nghiên cứu tác giả Gul Javid, Ru – ling Zhang, M.K Goenka(3,4,10) , tỉ lệ từ 10 – 20 % Ngày nay, nhờ tiến kỹ thuật gây mê – hồi sức trước sau phẫu thuật kết hợp với dùng kháng sinh mạnh theo phương pháp “ xuống thang ” từ đầu, việc phẫu thuật hay NSMTND điều trị cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật tiến hành khẩn ngay, khơng cần phải trì hỗn thời gian hồi sức tích cực nội khoa trước Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nữa, nên tỉ lệ tử vong sốc nhiễm trùng đường mật giảm nhiều(2,8,5,6) Thời gian điều trị nội khoa trước làm NSMTND Chúng tiến hành NSMTND khẩn cho bệnh nhân sốc – dọa sốc nhiễm trùng đường mật sau nhập viện 29 bệnh nhân (38,7%) nhiễm trùng đường mật sau – nhập viện Theo Tokyo Guidelines(6), tác giả Nhật Bản khuyến cáo nên thực NSMTND giải áp đường mật sớm tốt cho trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng vòng sau nhập viện, chậm 12 Còn trường hợp nhiễm trùng đường mật mức độ vừa khuyến cáo đưa nên can thiệp vòng 24 sau nhập viện, tốt quanh khoảng 12 Theo nhận xét mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nhiễm trùng đường mật với vàng da vàng mắt rõ sốt quanh 39oC nên can thiệp NSMTND sớm vòng thường điều trị kháng sinh không hiệu Đặt thông catheter vào đường mật 67/75 bệnh nhân đặt guidewire, thông cathetervào đường mật, tỉ lệ 89,3% bệnh nhân không đặt guidewire vào đường mật dị dạng vùng nhú Vater (nhú Vater nằm túi thừa tá tràng D2 lớn, nhú Vater nằm lệch vị trí so với camera ống soi , xơ cứng nhú Vater) Tỉ lệ thành công tương đương với tác giả Ấn Độ, Trung Quốc, Hồng Công, Nhật Bản khoảng 90%(2,3,6,7,10) NSMTND giải áp đường mật 67 bệnh nhân đặt guidewire chụp hình đường mật, chúng tơi lấy phần sỏi mật, lưu dịch mật nhiễm trùng, bơm rửa nhẹ đường mật mủ mật (25 bệnh nhân có mủ mật) đặt ống thông mũi - mật giải áp 52 bệnh nhân điều trị thành công NSMTND lần thứ 2, thứ lấy sỏi lại sau ≥ ngày Cũng tác giả khác giới(1,2,3,4,6,10) , không cố gắng lấy hết sỏi 66 mật NSMTND cấp cứu, lấy phần sỏi đoạn cuối ống mật chủ, làm thơng thống đoạn 1/3 ống mật chủ - Oddi để dịch mật tự xuống tá tràng hay qua ống thông mũi - mật Rút ngắn thời gian NSMTND cấp cứu, thuốc gây mê sử dụng với liều lượng Bệnh nhân hồi sức tích cực sau NSMTND cấp cứu, điều trị ổn định bệnh nội khoa kèm theo chuẩn bị kỹ để thực NSMTND lần 2, lần sau nhằm lấy hết sỏi đường mật 11 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi khơng tán sỏi qua NSMTND, chúng tơi lưu dịch mật nhiễm trùng đặt ống dẫn lưu mũi mật Những bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bớt sốt, mạch giảm, bạch cầu bilirubin máu giảm Sau đó, bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi đường mật dẫn lưu Kehr Theo Tokyo Guidelines(6), tác giả khuyến cáo không nên cố gắng tán sỏi hay lấy viên sỏi lớn trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng mà cần làm đường mật, lưu hết mủ mật , cắt vòng Oddi để dịch mật xuống tá tràng tốt hơn, rút ngắn thời gian làm NSMTND sớm tốt Khi bệnh nhân ổn định, hội chẩn để định phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân có sỏi đường mật lớn tán sỏi qua ống nội soi (baby scope)(7) , lấy sỏi qua da, phẫu thuật lấy sỏi (mở hay nội soi) Tại Bệnh Viện Bình Dân, chúng tơi thường dẫn lưu giải áp đường mật bệnh lý nhiễm trùng đường mật sỏi đặt ống dẫn lưu mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage ENBD) đặt stent nhựa (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage – ERBD) vì: Ưu điểm dẫn lưu mũi mật: theo dõi lượng mật dẫn lưu được, ghi nhận tính chất dịch mật cấy dịch mật tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ bơm rửa đường mật, bơm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 rửa ống dẫn lưu mũi mật, tránh tắc nghẽn ống dẫn lưu Nhược điểm stent nhựa: tuột stent vào tá tràng, stent di lệch trôi hẳn lên ống mật chủnếu stent bị nghẹt khơng bơm rửa thơng stent Những bệnh nhân đặt stent nhựa mà tỉnh xa hay quên tái khám theo hẹn để rút stent, thời gian tháng thìstent nhựa tác nhân gây tạo sỏi lòng ống mật chủ gây tắc mật tái phát Tránh trường hợp bệnh nhân muốn xuất viện sau hết tình trạng nhiễm trùng đường mật đặt stent nhựa giải áp cấp cứu sỏi ống mật chủ Hiện giới, tác giả tranh luận nên dùng kỹ thuật để dẫn lưu giải áp đường mật cho trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng(2,3,4,6,10).Theo Tokyo Guidelines(6), tác giả đưa quan điểm đồng thuận rằng: ngược dòng đặt ống thơng mũi - mật (ENBD) phương pháp điều trị nhẹ nhàng, có hiệu độ an toàn cao để dẫn lưu đường mật điều trị nội khoa nhiễm trùng đường mật thất bại TÀI LIỆU THAM KHẢO Dùng kỹ thuật ENBD hay ERBD tùy thuộc vào kỹ người thực NSMTND, quan trọng phải chắn dẫn lưu đường mật hiệu Một số tác giả vừa đặt stent nhựa vừa đặt ống dẫn lưu mũi – mật cho cách tốn nhiều thời gian tình trạng bệnh nhân nặng, cần phải kết thúc thủ thuật sớm 10 KẾT LUẬN Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan trọng phương pháp chọn để điều trị sỏi ống mật chủ Nhiễm trùng đường mật cấp tính sỏi ống mật chủ cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy Nghiên cứu Y học Behrns KE, Ashley SW, Hunter JG, David CL (2008): Early ERCP for gallstone pancreatitis: for whom and when ?, Journal of Gastrointestinal Surgery, Vol 12, pp 629 – 633 Cotton PB, Joseph L (2005): Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, Blackwell Publishing Ltd, first published Goenka M.K, Bhasin D.K, Kochhar R, Nagi B, Rungta U, Das K, Singh K (1997): Endoscopic Nasobiliary Drainage in the Management of Acute Cholangitis: An Experience in 143 Patients, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Vol 3, pp 161 – 170 Javid G, Ali ZS, Suhail K, Gulzar GM et al (2010): Surgery versus Endoscopic Nasobiliary Drainge for Acute Obstructive Suppurative Cholangitis due to Choledocholithiasis – A Prospective Randomized Trial , Journal of Digestive Endoscopy, vol 1: pp – 13 Lukens FJ, Howell DA, Sunil U, Sheth SG (2009): ERCP in very elderly: Outcomes among patients older than eighty, Digestive Disease Science, Vol 10, pp 784 – 788 Nagino M, Tadahiro T, Yoshifumi K, Yuji N, Yamashita Yuichi et al (2007): Methodsand timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 14: 68 – 77 Nakajima M, Kenjiro Y, Eisai C, Hidekazu M (1997): Endoscopic Sphincterotomy and mechanical basket lithotripsy for management of difficult common bile duct stones, Journal Hepato- Biliary – Pancreatology Surgery, 4: pp – 10 Nguyễn Đình Hối (2002): Những tiến chẩn đoán điều trị bệnh sỏi mật, tạp chí ngoại khoa – hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, Huế – 10/5/2002, trang – 19 Phạm Xuân Hội, Nguyễn Ngọc Tuấn, Nguyễn Cao Cương (1998): Nội soi mật tụy ngược dòng cắt vòng Oddi để lấy sỏi sót đường mật sau mổ, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân số 9: trang 130 – 137 Ru–ling Z, Cheng L, Xiao – bo C, Hang Z, Feng Z, Xin – jian W (2013): Comparision of the safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by nasobiliary catheter and plastic stent placement in acute obstructive cholangitis, Swiss Medical Weekly, 143: w13823 Ngày nhận báo: 03/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/08/2016 Ngày báo đăng: 05/10/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 67 ... LUẬN Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan trọng phương pháp chọn để điều trị sỏi ống mật chủ Nhiễm trùng đường mật cấp tính sỏi ống mật chủ cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy Nghiên cứu... trò nội soi mật tụy ngược dòng bệnh lý sỏi đường mật chưa có cơng trình đánh giá hiệu phương pháp cấp cứu bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng(9) Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính khả thi, hiệu. .. khả thi, hiệu an toàn kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thơng mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage – ENBD) nhiễm trùng đường mật cấp tính sỏi ống mật chủ Cận lâm sàng: xét nghiệm