MỞ ĐẦU Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Tại các nước phát triển bệnh đứng hàng thứ ba trong các bệnh tiết niệu (sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu và bệnh của tiền liệt tuyến), thường gặp ở lứa tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ [66]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân đến điều trị sỏi niệu tại các khoa tiết niệu luôn chiếm hàng đầu trong các bệnh lý đường tiết niệu [10], [5]. Cho đến nay điều trị sỏi thận vẫn còn là một thử thách lớn đối các bác sĩ niệu khoa, đặc biệt là các trường hợp sỏi phức tạp, nhiều trường hợp phải cắt bỏ thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận [55]. Việc điều trị gặp nhiều khó khăn, không chỉ do hình dạng và kích thước lớn của sỏi, mà còn do các biến chứng do sỏi gây ra như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy giảm chức năng thận. Những năm đầu 1970, bác sĩ lâm sàng tin rằng điều trị bảo tồn vẫn tốt hơn là can thiệp phẫu thuật vì sỏi, mặc dù có kích thước lớn nhưng ít gây triệu chứng lâm sàng, nếu có, các triệu chứng bế tắc hay nhiễm khuẩn có thể điều trị nội khoa. Mặt khác, can thiệp phẫu thuật rất khó khăn để lấy hết sỏi, sỏi hay tái phát, tai biến, biến chứng nặng nề đôi khi phải cắt bỏ thận. Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng sau này cùng với sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học tự nhiên của sỏi đã cho thấy sỏi thận nếu không điều trị có nguy cơ phải cắt thận đến 50% các trường hợp. Đặc biệt nhiều trường hợp sỏi có kích thước lớn phân nhánh vào các đài thận gây bế tắc, nhiễm khuẩn tái đi tái lại, phá hủy dần chức năng thận dẫn đến suy thận xảy ra trên 28% đến 36% trường hợp và tỉ lệ tử vong đến 30% nếu điều trị nội khoa [55], [69]. Mục tiêu điều trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với tai biến, biến chứng thấp. Cho đến những năm đầu 1980, phẫu thuật mở là phương pháp điều trị chủ yếu của sỏi thận. Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của các phương tiện kỹ thuật hình ảnh và dụng cụ nội soi đã đem lại nhiều thay đổi trong điều trị sỏi thận. Tại các nước phát triển, các phương pháp điều trị ít xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở và phẫu thuật mở chỉ còn được thực hiện trong 1,5% đến 4% các trường hợp [16],[67],[96]. Việc sử dụng rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện sớm các trường hợp sỏi thận và bệnh được điều trị sớm khi kích thước sỏi chưa to và chưa gây biến chứng. Trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam, một số lượng đáng kể bệnh nhân đến có sỏi thận phức tạp hơn với kích thước lớn, nhiều trường hợp đã ảnh hưởng đến chức năng thận. Do đó sỏi thận phức tạp phải được điều trị tích cực nhằm: - Lấy sạch sỏi. - Giải phóng bế tắc, loại bỏ nguy cơ nhiễm khuẩn. - Bảo toàn và cải thiện chức năng thận. Kể từ khi Fernström và Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận ra da vào năm 1976 [55], phương pháp lấy sỏi thận qua da ngày càng phát triển và được sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và người bệnh sớm trở lại làm việc [18]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu Thế giới [18], Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ [68] và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu [96], lấy sỏi thận qua da là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với các trường hợp sỏi thận san hô và sỏi thận phức tạp. Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da các trường hợp sỏi phức tạp là một phương pháp khó và phức tạp vì: - Nguy cơ chảy máu trong và sau mổ. - Sỏi riêng rẽ trong các đài thận khác nhau nên khó khăn để lấy hết sỏi. - Nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận khi tạo đường hầm làm tổn thương chủ mô thận và các mạch máu trong thận. Tại Việt Nam, phương pháp lấy sỏi thận qua da đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu nhưng chủ yếu trên các trường hợp sỏi đơn giản và có kích thước không lớn. Đối với sỏi thận phức tạp, phẫu thuật mở vẫn còn chiếm một vai trò lớn. Việc đánh giá hiệu quả và tai biến, biến chứng của phương pháp lấy sỏi thận qua da trên các trường hợp sỏi thận phức tạp chưa được đi sâu nghiên cứu. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da”. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi thận qua da là bao nhiêu? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo đường hầm vào thận. 2. Xác định tỉ lệ lấy sạch sỏi phức tạp bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da. 3. Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phương pháp lấy sỏi thận qua da qua các yếu tố mất máu, thay đổi chức năng thận, các tai biến, biến chứng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ PHƯỚC KHƯƠNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN PHỨC TẠP QUA DA Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 MỞ ĐẦU Sỏi niệu bệnh phổ biến giới, chiếm 1% đến 15% dân số Tại nước phát triển bệnh đứng hàng thứ ba bệnh tiết niệu (sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh tiền liệt tuyến), thường gặp lứa tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi nam giới từ 50 tuổi đến 79 tuổi nữ giới, nam gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ [66] Tại Việt Nam, số bệnh nhân đến điều trị sỏi niệu khoa tiết niệu chiếm hàng đầu bệnh lý đường tiết niệu [10], [5] Cho đến điều trị sỏi thận thử thách lớn đối bác sĩ niệu khoa, đặc biệt trường hợp sỏi phức tạp, nhiều trường hợp phải cắt bỏ thận, 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận [55] Việc điều trị gặp nhiều khó khăn, khơng hình dạng kích thước lớn sỏi, mà biến chứng sỏi gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy giảm chức thận Những năm đầu 1970, bác sĩ lâm sàng tin điều trị bảo tồn tốt can thiệp phẫu thuật sỏi, có kích thước lớn gây triệu chứng lâm sàng, có, triệu chứng bế tắc hay nhiễm khuẩn điều trị nội khoa Mặt khác, can thiệp phẫu thuật khó khăn để lấy hết sỏi, sỏi hay tái phát, tai biến, biến chứng nặng nề phải cắt bỏ thận Tuy nhiên nghiên cứu lâm sàng sau với hiểu biết rõ bệnh học tự nhiên sỏi cho thấy sỏi thận khơng điều trị có nguy phải cắt thận đến 50% trường hợp Đặc biệt nhiều trường hợp sỏi có kích thước lớn phân nhánh vào đài thận gây bế tắc, nhiễm khuẩn tái tái lại, phá hủy dần chức thận dẫn đến suy thận xảy 28% đến 36% trường hợp tỉ lệ tử vong đến 30% điều trị nội khoa [55], [69] Mục tiêu điều trị sỏi thận lấy sỏi với tai biến, biến chứng thấp Cho đến năm đầu 1980, phẫu thuật mở phương pháp điều trị chủ yếu sỏi thận Ngày nay, phát triển rộng rãi phương tiện kỹ thuật hình ảnh dụng cụ nội soi đem lại nhiều thay đổi điều trị sỏi thận Tại nước phát triển, phương pháp điều trị xâm hại dần thay phẫu thuật mở phẫu thuật mở thực 1,5% đến 4% trường hợp [16],[67],[96] Việc sử dụng rộng rãi phương tiện chẩn đốn hình ảnh giúp phát sớm trường hợp sỏi thận bệnh điều trị sớm kích thước sỏi chưa to chưa gây biến chứng Trên thực tế lâm sàng Việt Nam, số lượng đáng kể bệnh nhân đến có sỏi thận phức tạp với kích thước lớn, nhiều trường hợp ảnh hưởng đến chức thận Do sỏi thận phức tạp phải điều trị tích cực nhằm: - Lấy sỏi - Giải phóng bế tắc, loại bỏ nguy nhiễm khuẩn - Bảo toàn cải thiện chức thận Kể từ Fernström Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận da vào năm 1976 [55], phương pháp lấy sỏi thận qua da ngày phát triển sử dụng rộng rãi Cho đến nay, lợi điểm lấy sỏi thận qua da so với phẫu thuật mở rõ ràng với kết sỏi tốt hơn; tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn người bệnh sớm trở lại làm việc [18] Theo khuyến cáo Hiệp hội Tiết niệu Thế giới [18], Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ [68] Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu [96], lấy sỏi thận qua da lựa chọn điều trị trường hợp sỏi thận san hô sỏi thận phức tạp Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da trường hợp sỏi phức tạp phương pháp khó phức tạp vì: - Nguy chảy máu sau mổ - Sỏi riêng rẽ đài thận khác nên khó khăn để lấy hết sỏi - Nguy ảnh hưởng đến chức thận tạo đường hầm làm tổn thương chủ mô thận mạch máu thận Tại Việt Nam, phương pháp lấy sỏi thận qua da thực nhiều bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu chủ yếu trường hợp sỏi đơn giản có kích thước khơng lớn Đối với sỏi thận phức tạp, phẫu thuật mở chiếm vai trò lớn Việc đánh giá hiệu tai biến, biến chứng phương pháp lấy sỏi thận qua da trường hợp sỏi thận phức tạp chưa sâu nghiên cứu Trên sở đó, thực đề tài “Đánh giá hiệu phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da” CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công phương pháp lấy sỏi thận qua da bao nhiêu? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo đường hầm vào thận Xác định tỉ lệ lấy sỏi phức tạp phương pháp lấy sỏi thận qua da Đánh giá tính an toàn hậu ngoại ý phương pháp lấy sỏi thận qua da qua yếu tố máu, thay đổi chức thận, tai biến, biến chứng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG PHẪU THUẬT THẬN QUA DA Mặc dù phương pháp điều trị xâm hại lấy sỏi thận qua da (LSTQD) có tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể Theo quan nghiên cứu lâm sàng Hiệp hội nội soi niệu (CROES), tổng kết 5803 trường hợp LSTQD, biến chứng chảy máu đáng kể 7,8% với tỉ lệ truyền máu 5,7%, thủng đại tràng < 0,5%, tràn khí màng phổi 1,8% [74] Các tai biến, biến chứng thường xảy thực chọc dò kim vào đài bể thận, nong thành đường hầm xuyên qua thành cơ, xuyên qua tổ chức thành thận xuyên qua nhu mô thận Do việc hiểu rõ giải phẫu học bên thận giải phẫu hệ thống đài bể thận, giải phẫu mạch máu thận giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên thiết lập đường hầm xuyên nhu mô thận gây tổn thương thận tối thiểu, không gây tổn thương mạch máu 1.1.1 Vị trí thận Mặt sau thận nằm sát thành lưng, chọc dò vào thận từ thành bụng sau bên ngang qua thành lưng lớp mỡ quanh thận, cho đường ngắn an tồn vào thận (hình 1.1) Tuy nhiên vị trí chọc dò lệch ngồi gây tổn thương đại tràng, lệch vào xuyên cạnh sống gây tổn thương mạch máu Đặc biệt, đường vào cực thận có nguy tổn thương phổi, màng phổi Trục dọc thận hướng từ ngoài, cực thận nằm sát thành bụng sau dính vào mạc thận, cực thận trước di động hơn, đó, nong thành đường hầm vào cực thận dễ dàng vào cực thận cực thận bị di động xoay theo động tác nong dụng cụ nong [48] Hình 1.1 Vị trí thận “Nguồn: Johannes WR, 2002” [48] 1.1.2 Các phương tiện giữ thận Quan trọng lớp mạc thận Bên lớp mạc thận có lớp mỡ quanh thận cho phép thận di động nhẹ Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trước, xem yếu tố làm ổn định thận, đặc biệt với tư nằm sấp LSTQD, chèn ép tạng ổ bụng trì vị trí thận Trong trường hợp có tiền phẫu thuật mở, sẹo xơ hóa mơ xung quanh yếu tố quan trọng làm ổn định thận, hạn chế di động thận chọc dò nong đường hầm Đồng thời lần mổ trước cấu trúc giữ thận bị phá nên thận có khuynh hướng nằm thấp hơn, giúp cho việc chọc dò tạo đường hầm từ thành bụng sau thuận lợi 1.1.3 Li n quan giải phẫu thận Đại tràng nằm trước trước bên so với bờ ngồi thận, vị trí chọc dò từ thành bụng sau lệch trước bên gây tổn thương đại tràng Trên hình ảnh cắt lớp, Hadar [42] phát 0,6% trường hợp có đại tràng nằm sau thận Hopper [46] đối chứng 90 phim chụp cắt lớp cho thấy tư nằm ngữa 1,9% trường hợp đại tràng nằm sau thận tỉ lệ tăng lên 4,7% tư nằm sấp Hadar [42] đo lớp mỡ quanh thận 140 phim cắt lớp thấy lớn tuổi tích tụ mỡ sau phúc mạc nhiều, tích tụ mỡ khơng quanh thận mà mạc treo, mạc nối trước xương cụt, trường hợp gầy ốm có khối lượng mỡ đại tràng có khuynh hướng di chuyển sau thận Các yếu tố làm tăng nguy tổn thương đại tràng chọc dò vào thận từ phía sau Màng phổi bắt chéo xương sườn 12 bờ khối cạnh sống Thận phải liên quan với xương sườn 12 thận trái liên quan với xương sườn 11 12, phần lớn nhóm đài thận nằm ngang xương sườn 12 (hình 1.2) Vì vậy, chọc dò đài thận xương sườn 12 tăng nguy tổn thương phổi, màng phổi (hình 1.3) Soucy [90] báo cáo trường hợp tràn khí màng phổi trường hợp tràn dịch màng phổi với đường sườn chọc dò vào đài El-Nahas [35] chọc dò vào đài 88 trường hợp sỏi san hơ có trường hợp tràn dịch màng phổi Akman [23] báo cáo tỉ lệ biến chứng tràn dịch màng phổi 2,4% Theo Hopper [47] đường chọc dò từ phía sau liên sườn 11-12 vào đài có nguy tổn thương phổi trái 14% phổi phải 29%, liên sườn 10 -11 thở nguy tổn thương gan 14% lách 33% (hình 1.4) Thận trái Thận phải Xương sườn 11 Xương sườn 12 Xương sườn 12 Hình 1.2 Tương quan đài thận với xương sườn 12 (nhìn từ phía sau) “Nguồn: Matlaga BR, 2012” [55] Phổi Lách Xương sườn 10 Xương sườn 11 Xương sườn 12 Thận Hình 1.3 Tổn thương lách, màng phổi “Nguồn: Hopper KD, 1989” [47] Phổi + màng phổi Đại tràng Lách Gan Hình 1.4 Liên quan thận với màng phổi, đại tràng, gan lách A: Chọc dò đài thận nguy tổn thương màng phổi, gan, lách B: Chọc dò đài nguy tổn thương đại tràng “Nguồn: Ray AA, 2009” [71] 1.1.4 Phân bố động ch thận Động mạch (ĐM) thận xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bụng ĐM mạc treo tràng trên, vào rốn thận, kẹp tĩnh mạch phía trước bể thận phía sau Đến rốn thận, ĐM chia làm nhánh: nhánh vào mặt trước cung cấp máu cho hai đỉnh mặt trước, nhánh vào mặt sau cung cấp máu cho phần lại Hơn 50% trường hợp nhánh ĐM sau vào thận nằm nửa mặt sau thận, bị tổn thương chọc dò vào đài từ mặt sau thận [80] (hình 1.8B) Nhiều trường hợp phân nhánh ĐM thận bất thường, ĐM thùy tách sớm từ ĐM thận trước vào rốn thận chí xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ Weld [98] phẫu tích 73 thận tử thi cho thấy gần 50% trường hợp có ĐM thùy tách sớm, 31,5% trường hợp có ĐM tách sớm 19,2% có ĐM tách sớm Cũng nghiên cứu này, Weld phát 31,5% trường hợp có đủ nhánh xuất phát từ ĐM thận, 34,2% có nhánh 21,9% có nhánh Một hai nhánh lại xuất phát thẳng từ ĐM chủ bụng, thông thường nhánh ĐM thùy đỉnh vào cực thận nhánh ĐM thùy vào cực thận Như vậy, phân bố nhánh vào mặt trước nhánh vào mặt sau thận giúp cho đường vào thận từ mặt sau giảm thiểu tổn thương mạch máu lớn Tuy nhiên trường hợp có nhánh bất thường xuất phát từ ĐM chủ bụng vào thẳng thùy đỉnh thùy thận, chọc dò nong đường hầm vào cực cực thận từ mặt sau gây tổn thương nhánh ĐM bất thường Các nhánh ĐM thận nhánh tận nhánh từ mặt trước mặt sau thận gặp diện vơ mạch “Brưdel” Chọc dò vào thận ngang qua nhu mơ mặt sau bên ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành đường hầm mà tránh làm tổn thương mạch máu 1.1.5 Li n quan ch áu thận v đ i bể thận Cung cấp máu đài trên: nhánh ĐM thùy đỉnh xuất phát từ phân nhánh trước ĐM thận vào mặt trước thận hướng đến thùy đỉnh cách xa đài Cung cấp máu đài gồm nhánh: xuất phát từ nhánh ĐM thùy đỉnh từ nhánh ĐM thùy sau, hai ĐM mặt trước mặt sau đài thận (hình 1.6) Trong nghiên cứu liên quan giải phẫu mạch máu thận đài bể thận, Sampaio [80] Lang [53] thấy chọc dò kim từ sườn vào đài ngang qua vị trí giải phẫu ĐM thùy trước thận nhánh sau trước ĐM (hình 1.5) Hình 1.5 Tổn thương nhánh ĐM thùy trước thận trái A Rò động - tĩnh mạch B Thuyên tắc siêu chọn lọc lỗ rò “Nguồn: Lang EK, 2009” [53] Cung cấp máu cho đài nhánh ĐM thùy xuất phát từ phân nhánh trước ĐM thận, ngang bể thận vào thùy [80] (hình 1.7) Hình 1.6 ĐM cấp máu đài thận Hình 1.7 ĐM thùy ngang bể thận “Nguồn: Sampaio FJ, 1990” [80] “Nguồn: Sampaio FJ, 1990” [80] Chi phí điều trị bệnh, mổ chi phí xử trí bất lợi khơng may xảy đến cho Ông / Bà chi trả Bảo hiểm y tế, Ông/ Bà chi trả chi phí nằm ngồi danh mục chi trả Bảo hiểm y tế Ông/Bà hiểu tất thông tin liên quan đến cá nhân bệnh tật Ơng/ Bà bảo mật, thơng tin mã hóa sử dụng với mục đích nghiên cứu khoa học Trong suốt q trình nghiên cứu, khơng đồng ý lý gì, Ơng/ Bà rút khỏi nghiên cứu thời điểm Ông/ Bà đảm bảo đối xử điều trị bình thường bệnh viện Nếu có thắc mắc lo lắng bệnh tật hay nghiên cứu, Ông/ Bà liên hệ trực tiếp với chúng tơi qua số điện thoại sau vào lúc Ths Bs VÕ PHƯỚC KHƯƠNG: 0903740583 Khoa Ngoại thận- Tiết niệu Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tp Hồ Chí Minh CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Chữ ký người tha gia: Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu này.Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gian nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Họ tên Ngày tháng năm Chữ ký Chữ ký Nghi n cứu vi n: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho Ơng/Bà Ơng/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên Ngày tháng năm Chữ ký DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Tuổi Giới Số nhập viện Nguyễn Thị S 69 Nữ BCN 210/15773 Nguyễn Văn H 49 Nam 211/ 03196 Phạm Xuân T 45 Nam 211/ 05271 Phạm Đức V 56 Nam 211/ 05281 Hà Ngọc T 59 Nam 211/ 05243 Nguyễn Thị T 53 Nữ 211/06012 Ngô Xuân H 28 Nam 211.07378 Nguyễn Văn M 53 Nam 211/08011 Biện Thị K 70 Nữ 211/08026 10 Phạm Thị X 55 Nữ 211/08088 11 Nguyễn Ngọc T 41 Nam 211/08149 12 Nguyễn Thị Bích V 35 Nữ 211/08997 13 Trần Đức T 44 Nam 211/09763 14 Thái Khắc T 45 Nam 211/09952 15 Neang Soc I 61 Nam 211/11052 16 Võ Văn Ơ 36 Nam 211/12192 17 Nguyễn Văn H 49 Nam 211/13345 18 Nguyễn Văn N 38 Nam 211/15479 19 Lê Văn T 45 Nam 211/16872 20 Lê Hoàng C 66 Nam 211/17431 21 Trần Văn C 36 Nam 211/18447 22 Trần Quang P 51 Nam 211/18484 23 Hồ S 69 Nam 211/18514 24 Nguyễn Văn H 43 Nam 211/19552 25 Trần Thị Ngọc Á 46 Nữ 211/19637 STT Họ tên Tuổi Giới Số nhập viện 26 Phan Minh T 42 Nam 211/21004 27 Phạm Ngọc M 45 Nam BC 206/05383 28 Nguyễn Thị L 67 Nữ 211/23460 29 Trần Thanh T 38 Nam 211/23458 30 Lê Hùng Thiên  31 Nam 211/24076 31 Lê Q 83 Nam 212/01063 32 Trần Thị Xuân T 40 Nữ 212/01132 33 Lê Thị N 60 Nữ 212/01187 34 Trần Ngọc T 49 Nam 212/02626 35 Hà Anh D 43 Nam 212/02631 36 Võ Thị Ngọc P 26 Nữ 212/02564 37 Vũ Xuân B 41 Nam 212/02564 38 Tạ Thị K 62 Nữ 212/03175 39 Lê Văn Q 40 Nam 212/03246 40 Rmah K 26 Nữ 212/03215 41 Huỳnh Thị L 65 Nữ 212/03254 42 Trần Thị H 45 Nữ 212/04958 43 Trần Vắn H 54 Nam 212/06146 44 Dương Thị T 47 Nữ 212/06886 45 Dương Tân P 49 Nam 212/08121 46 Trần Đình K 52 Nam 212/08175 47 Lê Văn H 41 Nam 212/08180 48 Nguyễn Văn L 62 Nam 212/08214 49 Dương Thị Hồng Đ 47 Nữ 212/08225 50 Bùi Văn C 62 Nam 212/09441 51 Phạm G 47 Nam 212/09443 52 Huỳnh Tấn M 59 Nam 212/09567 STT Họ tên Tuổi Giới Số nhập viện 53 Trương Hữu T 50 Nam 212/10396 54 Nguyễn Văn L 56 Nam 212/13168 55 Phạm Văn Đ 48 Nam 212/14498 56 Nguyễn Đình P 37 Nam 212/14531 57 Ngơ Ngọc V 59 Nam 212/14567 58 Doãn Văn T 34 Nam 212/16025 59 Đàm Thị B 58 Nữ 212/16018 60 Phan Đ 67 Nam 212/16048 61 Âu Quang M 30 Nam 212/16095 62 Điền Đạt A 50 Nam 212/17860 63 Nguyễn Văn H 71 Nam 212/18894 64 Nguyễn Trọng H 57 Nam 212/21079 65 Trần Thị M 58 Nữ 212/21126 66 Nguyễn Văn B 58 Nam 212/23234 67 Trương Đình B 44 Nam 212/23249 68 Nguyển Văn T 35 Nam 212/24299 69 Trương Hồng D 65 Nam 212/24302 70 Nguyễn Quang T 47 Nam BCN207/17410 71 Nguyễn Thành Nhân T 36 Nam 212/24305 72 Nguyễn Văn T 39 Nam 212/24123 73 Nguyễn Thị Bích T 37 Nu 213/00415 74 Lê Xuân V 53 Nam 213/02789 75 Nguyễn Thị K 63 Nữ 213/4607 76 Phạm Xuân T 59 Nam BCN 212/19618 77 Huỳnh Tiểu C 54 Nam 213/04758 78 Lê Thị Bạch V 44 Nữ 79 Trịnh Hoàng A 28 Nam BNC210/20194 213/04771 STT Họ tên Tuổi Giới Số nhập viện 80 Châu Văn B 74 Nam 213/04798 81 Huỳnh Thị Bạch T 49 Nữ 213/06083 82 Nguyễn Thị Kim A 53 Nữ 212/24285 83 Nguyễn Kim D 70 Nữ 213/06161 84 Mai Thanh L 42 Nam 213/06056 85 Trần Mai Ánh D 49 Nữ 211/03150 86 Nguyễn Nhật H 56 Nam 87 Nguyễn Thị H 55 Nữ 213/15335 88 Huỳnh Phụng H 45 Nam 213/16955 89 Văn Thị Minh N 59 Nữ 213/17011 90 Nguyễn D 49 Nam 213/17379 91 Phạn Văn N 60 Nam 213/18364 92 Mai Thị H 47 Nữ 213/23767 93 Phạm Việt D 53 Nam 2014/11091 BCN205/16837 XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh Việt – Pháp Danh mục bảng, biểu đồ, hình MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Cơ sở giải phẫu học phẫu thuật thận qua da 1.2 Sỏi thận phức tạp 14 1.3 Phương pháp điều trị .18 1.4 Lấy sỏi thận qua da 22 1.5 Tình hình nghiên cứu nước 39 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Thiết kế nghiên cứu .43 2.2 Đối tượng nghiên cứu 43 2.3 Cỡ mẫu 45 2.4 Phương pháp chọn mẫu 45 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 45 2.6 Biến số nghiên cứu 60 2.7 Sơ đồ tóm tắt 64 2.8 Xử lý số liệu 65 Chương KẾT QUẢ 66 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 66 3.2 Đặc điểm sỏi .70 3.3 Lâm sàng cận lâm sàng 72 3.4 Kỹ thuật chọc dò vào thận 73 3.5 Kết can thiệp 78 Chương BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 88 4.2 Sỏi thận phức tạp 89 4.3 Lấy sỏi thận qua da 95 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu 2: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu 3: Danh sách bệnh nhân 4: Chấp thuận Hội đồng đạo đức 5: DVD trình tự kỹ thuật DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu CT-Scan : Chụp cắt lớp DMSA : Dimercaptosuccinic acid ĐBT : Đài bể thận ĐH : Đường hầm ĐLCT Độ lọc cầu thận ĐM : : Động mạch ĐT : Điều trị HC : Hồng cầu HU : Chỉ số Hounsfield IVU : X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang KN BT-NQ : Khúc nối bể thận - niệu quản KUB : X quang hệ niệu không sửa soạn LSTQD : Lấy sỏi thận qua da MAG3 : Mercaptoacetyltriglycine MP : Màng phổi NQ : Niệu quản Tc : Technetium TSNCT : Tán sỏi thể TSNSNC : Tán sỏi nội soi ngược chiều %TTSĐT : Phần trăm thể tích sỏi đài thận khơng thuận lợi TTSTB : Thể tích sỏi tồn XN : Xét nghiệm ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH VÀ VIỆT - PHÁP Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ American Urological Association Hip hi Tit niu Phỏp Association Franỗaise dUrologie Hiệp hội Tiết niệu Thế giới Société Internationale d’Urologie Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu European Association of Urology The Clinical Research Office of the Cơ quan nghi n cứu â s ng Hiệp hội nội soi niệu (CROES) Endourological Society Sỏi thận phức t p Complex renal stones Chụp cắt lớp Computed Tomographic Scanner Chụp hệ niệu cắt lớp đa đầu dò Multidetector Computed Tomographic Tái tổ hợp chiều dựng hình đa Urography Multiplanar Reconstruction and Three- mặt phẳng dimensional (3-D) Reformatting X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản Intraveinous Urography (IVU) quang X quang hệ niệu không sửa so n Kidney ureter bladder (KUB) X hình thận Renal Scintigraphy Lấy sỏi thận qua da Percutaneous Nephrolithotomy Standard Percutaneous Lấy sỏi thận qua da đường hầ ti u Nephrolithotomy chuẩn Lấy sỏi thận qua da đường hầ Lấy sỏi thận qua da đường hầ nhỏ Lấy sỏi thận qua da đường hầ nhỏ Mini Percutaneous Nephrolithotomy Ultramini Percutaneous si u Nephrolithotomy cực Micro Percutaneous Nephrolithotomy nhỏ Tán sỏi thể Extracorporeal Shockware Lithotripsy Nội soi ngược chiều tán sỏi thận Mảnh sỏi sót khơng có ý nghĩa lâm Retrogade Intrarenal Surgery (RIRS) Clinically Insignificant Residual Fragment (CIRF) sàng Đường chọc dò Percutaneous Access Diện vơ m ch Avascular Plane S ch sỏi Stone Free Độ thải creatinine Creatinine Clearance Độ ọc cầu thận Glomegular Filtration Rate Kỹ thuật “kéo thận xuống” Technique “Renal Displacement” Superselective Embolization Phương pháp thuyên tắc m ch siêu chọn lọc Gánh nặng sỏi Stone burden Bao Amplatz Sheet Amplatz Kỹ thuật “Bull’s-eye” technique bò Kỹ thuật góc “Triangulation” technique Cổ đ i thận Neoinfundibulum ới Màn chiếu huỳnh quang C-arm Cắt Antegrade endopyelotomy bể thận xuôi chiều DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại sỏi san hô Mishra 15 Bảng 1.2 Phân độ theo điểm số S.T.O.N.E 16 Bảng 1.3 Mức độ phức tạp sỏi theo điểm số S.T.O.N.E 16 Bảng 1.4 Tỉ lệ biến chứng nặng báo cáo 27 Bảng 1.5 Phân độ biến chứng phẫu thuật 29 Bảng 3.1 Đặc điểm tiền nhóm bệnh nhân nghiên cứu .69 Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 72 Bảng 3.3 So sánh thời gian chọc dò mức độ giảm Hb nhóm 75 Bảng 3.4 So sánh thời gian mổ mức độ giảm Hb nhóm 77 Bảng 3.5 Kết can thiệp .78 Bảng 3.6 Kết sỏi .79 Bảng 3.7 Các biến chứng 80 Bảng 3.8 Phân loại biến chứng theo Dindo-Clavien 81 Bảng 3.9 Liên quan chảy máu ứ nước thận .82 Bảng 3.10 Kết cấy nước tiểu 82 Bảng 3.11 Kết cấy nước tiểu trường hợp sốt hậu phẫu 83 Bảng 3.12 Liên quan kết cấy nước tiểu sốt hậu phẫu 83 Bảng 3.13 Kết xạ hình thận trước sau mổ thận can thiệp 85 Bảng 4.1 Tỉ lệ sỏi báo cáo .100 Bảng 4.2 Tỉ lệ truyền máu báo cáo .115 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo phái bệnh nhân 66 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi bệnh nhân 67 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tuổi nam giới 68 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo tuổi nữ giới 68 Biểu đồ 3.5 Phân bố phẫu thuật theo bên bị sỏi 70 Biểu đồ 3.6 Phân bố theo dạng sỏi 71 Biểu đồ 3.7 Phân bố theo mức độ ứ nước thận .72 Biểu đồ 3.8 Phân bố thời gian chọc dò 74 Biểu đồ 3.9 Phân bố vị trí chọc dò 76 Biểu đồ 3.10 Phân bố thời gian mổ 86 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Vị trí thận Hình 1.2 Tương quan đài thận với xương sườn 12 Hình 1.3 Tổn thương lách, màng phổi Hình 1.4 Liên quan thận với màng phổi, đại tràng, gan lách Hình 1.5 Tổn thương nhánh ĐM thùy trước thận trái Hình 1.6 ĐM cấp máu đài thận Hình 1.7 ĐM thùy ngang bể thận Hình 1.8 Các nhánh cung cấp máu cho thận (nhìn từ phía sau thận phải) .10 Hình 1.9 Liên quan nhánh 11 Hình 1.10 Đường vào thận từ đài 12 Hình 1.11 Kim chọc dò vào đài sau .12 Hình 1.12 Trục đài bể thận từ đài xuống .12 Hình 1.13 Trục đài thận 13 Hình 1.14 Các đài thận 13 Hình 1.15 Phân độ theo điểm số Guy 15 Hình 1.16 Dạng sỏi theo theo điểm số S.T.O.N.E 17 Hình 1.17 Các dạng sỏi theo Rassweiler 18 Hình 1.18 Tạo cổ đài .34 Hình 1.19 Cắt mở bể thận xi dòng 35 Hình 1.20 Cắt xẻ khúc nối thành bên 35 Hình 1.21 Kỹ thuật “Mắt bò” 36 Hình 1.22 Kỹ thuật “3 góc” 36 Hình 1.23 Vị trí đâm kim da 37 Hình 1.24 Đường chọc dò đơn giản 38 Hình 1.25 Tương quan đầu kim đài thận 39 Hình 1.26 Kỹ thuật chọc dò tạo đường hầm biến đổi “mini-lumbotomy” 41 Hình 1.27 Chọc dò đài thận 41 Hình 2.1 Tư bệnh nhân .48 Hình 2.2 Kỹ thuật chọc dò vào đài thận 51 Hình 2.3 Tạo đường hầm 51 Hình 2.4 Tán gắp sỏi 52 Hình 2.5 Bơm rửa đài bể thận .53 Hình 2.6 Hai đường hầm 53 Hình 2.7 Đường hầm kéo dài 54 Hình 2.8 Dao đốt điện 54 Hình 2.9 Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản 55 Hình 2.10 Dẫn lưu sau mổ 55 Hình 4.1 Sỏi san hơ .93 Hình 4.2 Sỏi lớn 93 Hình 4.3 Sỏi túi thừa .94 Hình 4.4 Sỏi đài có hẹp cổ đài 94 Hình 4.5 Góc gấp trục đài trục đài 103 Hình 4.6 Vị trí sỏi đài 104 Hình 4.7 Các đường vào đài 105 Hình 4.8 Nhiều đường hầm chung điểm vào ... niệu Châu Âu [96], lấy sỏi thận qua da lựa chọn điều trị trường hợp sỏi thận san hô sỏi thận phức tạp Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da trường hợp sỏi phức tạp phương pháp khó phức tạp vì: - Nguy chảy... phức tạp chưa sâu nghiên cứu Trên sở đó, thực đề tài “Đánh giá hiệu phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công phương pháp lấy sỏi thận qua. .. chức thận Kể từ Fernström Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận da vào năm 1976 [55], phương pháp lấy sỏi thận qua da ngày phát triển sử dụng rộng rãi Cho đến nay, lợi điểm lấy sỏi thận qua da