đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt thoái hóa hoàng điểm tuổi già

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa giới Việt Nam liên quan đến q trình lão hóa Nhất năm gần tỉ lệ mù lòa đục thể tinh tăng lên giới già hóa dân số nước Theo thống kê tổ chức y tế giới (WHO) 2011: Bệnh đục thể thủy tinh gây mù lòa 18,6 triệu người chiếm 48% số người mù tồn cầu Ở Việt Nam tỷ lệ mù lòa nhân dân 0,59% 66% mù đục thể thủy tinh với dân số 86 triệu người (năm 2008) ước tính Việt Nam có khoảng 326.000 người mù hai mắt đục thể thủy tinh khoảng 0,38% dân số [7] Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh phương pháp siêu âm phương pháp điều trị phổ biến hiệu để khôi phục thị lực cho bệnh nhân bị đục thể thủy tinh Thối hóa hồng điểm tuổi già (Age-related Macular DegenerationAMD) gây giảm thị lực trung tâm trầm trọng, nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa người già có độ tuổi từ 65 trở Hoa Kỳ [34] Bệnh phổ biến nước phát triển có xu hướng gia tăng nước phát triển Vì hai điều kiện nói liên quan chặt chẽ với tuổi tác nên nhiều người bị đục thể thủy tinh bị mắc AMD [34] Lâu cịn có tranh cãi phẫu thuật viên việc liệu phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh có bị hạn chế áp dụng bệnh nhân bị mắc chứng AMD Mối quan tâm nhà nghiên cứu có phải phẫu thuật đục thể thủy tinh có làm tăng nguy tiến triển thành AMD thể tân mạch Theo nghiên cứu trung tâm Beaver Dam Eye Study Blue Mountain Eye Study thông báo kết tiền sử phẫu thuật mắt đục thể thủy tinh làm tăng nguy tiến triển AMD giai đoạn nặng cao gấp đến 10 lần [77] Blue Mountain Eye Study cơng bố báo cáo mối quan hệ tích cực phẫu thuật đục thể thủy tinh tỷ lệ phát AMD vòng 10 năm [53] Theo báo cáo kết Jie J Wang (2005) kết thị lực tốt sau phẫu thuật đạt bệnh nhân với tổn thương AMD phẫu thuật sớm [45] Bằng chứng tốt có từ tài liệu cơng bố hiệu an toàn phẫu thuật đục thể thủy tinh mắt AMD từ thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên có tháng theo dõi Lamoureux (2007) [56] Báo cáo gần Dong (2009), sau phẫu thuật đục thể thủy tinh khơng tìm thấy tác động rõ ràng phẫu thuật đục thể thủy tinh lên nguy tiến triển AMD [34] Các kết nghiên cứu dẫn đến nhiều mối nghi ngờ mối quan hệ nhân phẫu thuật mắt đục thể tinh nguy tiến triển AMD Ở Việt Nam với ưu lớn phương pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh siêu âm Các phẫu thuật viên nhãn khoa tiến hành phẫu thuật phaco mắt AMD mang lại hiệu tốt cải thiện thị lực góp phần giải phóng mù Tuy nhiên thực chưa có nghiên cứu báo cáo cách đầy đủ kết phẫu thuật mắt đục thể thủy tinh mắt AMD nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “ Đánh giá kết phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục mắt thối hóa hồng điểm tuổi già” với hai mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng đục thể thủy tinh mắt AMD Kết phẫu thuật số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý tuổi già Theo tổ chức y tế giới xếp lứa tuổi sau [9]: 49-54: trung niên 60-74: người có tuổi 75-90: người già > 90 : người sống lâu Già tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ đến trình biệt hóa trưởng thành Tăng trưởng thối triển theo chương trình phát triển quy định cho cá thể Lão hóa thực nghiệm chứng minh q trình hóa già phụ thuộc vào biến đổi yếu tố cấu thành tế bào tổ chức Hiện nghiên cứu đề cập đến hóa già mức độ phân tử Hầu hết chức có thối triển tuổi già Những tổn thương tuổi già tổn thương mao mạch tổ chức liên kết mà mắt quan chịu ảnh hưởng nhiều tuổi tác Tuổi cao ảnh hưởng đến thị giác nhiều chủ yếu tổn thương mao mạch: Trong đục thể thủy tinh 75,8%, glơcơm ngun nhân mạch máu 74%, AMD 55,6% [9] 1.2 Đục thể thủy tinh tuổi Thể thủy tinh thấu kính hội tụ suốt, đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ mắt (20 điốp) thể thủy tinh bình thường cấu trúc khơng có thần kinh mạch máu Thể thủy tinh nằm phía sau mống mắt phía trước màng dịch kính Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt sống người Ở người trưởng thành, thể thủy tinh có đường kính 9mm, chiều dày trung tâm 5mm nặng khoảng 255mg Thể thủy tinh có khả điều tiết giúp cho ta nhìn rõ hình ảnh vật khoảng cách xa gần khác Chất thể thủy tinh mềm dẻo đặc biệt trẻ em người trẻ tuổi lớn tuổi, khả biến đổi hình dạng thể thủy tinh dần lứa tuổi niên thường có điều tiết từ đến 16 điốp, tuổi 40 có điều tiết đến điốp 50 tuổi, điều tiết giảm xuống 1-2 điốp để sau hồn tồn Ngun nhân giảm điều tiết người lớn tuổi trình xơ cứng thủy tinh đưa đến tình trạng lão thị [5];[7] Về phương diện giải phẫu, thể thủy tinh cấu tạo từ vào gồm màng bao thể thủy tinh, lớp biểu mô nằm sát sau bao trước, nhân vỏ thủy tinh [5];[7] Đục thể thủy tinh tuổi nguyên nhân thường gặp đưa đến giảm thị lực người cao tuổi Trong nghiên cứu tiến hành Mỹ, tỷ lệ đục thể thủy tinh 50% nhóm người từ 65-74 tuổi 70% nhóm người 75 tuổi [4] Ở Việt Nam tỷ lệ mù lòa nhân dân 0,59% 66% mù đục thể thủy tinh (năm 2008) [7] Bệnh sinh đục thể thủy tinh tuổi già nhiều yếu tố hoàn toàn chưa rõ ràng Khi thể thủy tinh già đi, tăng trọng lượng độ dày, đồng thời giảm công suất điều tiết Do lớp sợi vỏ thể thủy tinh tạo thành theo kiểu đồng tâm, nhân thể thủy tinh bị ép vào cứng lại (xơ cứng nhân) Các tinh thể (protein thể thủy tinh) trải qua biến đổi hóa học tụ tập thành protein trọng lượng phân tử cao Những kết tụ protein gây thay đổi đột ngột chiết xuất thể thủy tinh, làm tán xạ ánh sáng giảm độ suốt Biến đổi hóa học protein nhân thể thủy tinh sinh sắc tố ngày nhiều Thể thủy tinh có màu vàng màu nâu tuổi tăng lên Những biến đổi khác thể thủy tinh tuổi già gồm có giảm nồng độ glutathiol kali, tăng nồng độ canxi nồng độ hydrat hóa [5];[7] Đục thể thủy tinh tuổi già có loại chính: đục nhân, đục vỏ đục bao sau [5];[7] 1.2.1 Đục nhân thể thủy tinh Hình 1.1 Hình thái đục vùng nhân thể thủy tinh Nhân thể thủy tinh xơ cứng có màu vàng mức độ định coi sinh lý bình thường người già nhìn chung tình trạng ảnh hưởng không đáng kể đến chức thị giác Sự xơ cứng chuyển màu mức dễ gây đục vùng trung tâm coi đục nhân thể thủy tinh [5];[7] 1.2.2 Đục vỏ thể thủy tinh Cịn gọi đục hình chêm xẩy hai mắt thường không cân xứng Hình 1.2 Hình thái đục vùng vỏ thể thủy tinh Tùy theo vị trí vùng đục mà ảnh hưởng đến chức thị giác mức độ khác nhau.Trên sinh hiển vi, vết đục biểu vết đục màu trắng Khi khám kỹ thuật phản chiếu ánh sáng, vết đục thể thủy tinh thể vùng tối 1.2.3 Đục thể thủy tinh bao sau Đục thể thủy tinh bao sau thường xảy bệnh nhân trẻ so với bệnh nhân đục nhân vỏ thể thủy tinh Vùng đục thường khư trú lớp vỏ sau thường nằm trục Khi khám đèn khe, biểu đục thể thủy tinh bao sau hình ảnh óng ánh nhiều màu sắc Ở giai đoạn muộn thấy đục dạng hạt mảng đục lớp vỏ bao sau [5];[7] Hình 1.3 Hình thái đục bao sau thể thủy tinh Bệnh nhân đục thể thủy tinh bao sau thường kêu lóa mắt, giảm thị lực điều kiện ánh sáng chói, thị lực nhìn gần thường giảm nhiều thị lực nhìn xa [5];[7] 1.3 Thối hóa hồng điểm tuổi già Thối hóa hồng điểm liên quan đến tuổi (AMD), nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa người lớn 65 tuổi giới, dự kiến tỷ lệ phát triển với lão hóa ngày tăng Ở người Mỹ 40 tuổi trở lên tổng tỷ lệ AMD ước tính 9,2% tỷ lệ tổng thể AMD thể tân mạch teo địa lý báo cáo 1,47% [52], tình trạng mắt tổn thương phức tạp đa dạng có ảnh hưởng đến khu vực trung tâm võng mạc gọi hoàng điểm Lutea điểm vàng, có nguồn gốc tên từ lắng đọng sắc tố xanthophyll màu vàng Hoàng điểm cách đĩa thị đến mm đường ngang, qua bờ đĩa thị phía thái dương Được nuôi dưỡng hệ thống mạch máu võng mạc hệ thống mạch máu hắc mạc, hoàng điểm chiếm 4% diện tích võng mạc chịu trách nhiệm cho phần lớn tầm nhìn hữu ích Về kích thước, hồng điểm có hình elip đường kính ngang 6mm, dọc - mm từ vào trung tâm chia [12];[59]: Hình 1.4 Sơ đồ vùng hồng điểm • Vùng fovea (hố hồng điểm): đường kính ngang 1,5mm, dọc 1mm • Vùng vơ mạch(FAZ fovea akas cular Zone) đường kính 0,5mm • Vùng foveola (hồng điểm) đường kính từ 0,2 - 0,35mm • Chính lõm trung tâm (umbo), tương ứng lâm sàng ánh trung tâm [12];[52] Hố hoàng điểm chứa mật độ cao tế bào nhận kích thích ánh sáng tế bào chóp cịn gọi tế bào nón [74];[18] Là khu vực võng mạc 20/20 tầm nhìn đạt Điểm vàng chiếm gần 10% tồn lĩnh vực hình ảnh Do đó, tổn thương phát triển khu vực tác động lớn đến chức thị giác AMD có tác động lớn đến sức khỏe, thể chất tinh thần dân số già gia đình họ Trước 1990, AMD tất hình thức thường gọi “thối hóa điểm vàng tuổi già’’, phản ánh thực tế thị lực liên kết với AMD thể vào cuối đời hầu hết cá nhân bị ảnh hưởng tìm kiếm cho hoạt động nghỉ hưu hưởng trì độc lập, thay vào hàng triệu người với AMD bị thị lực trung tâm không hồi phục họ không phục vụ sinh hoạt cá nhân Đối với nhiều bệnh nhân, suy giảm thị lực kết hợp với chứng AMD có nghĩa độc lập, trầm cảm tăng mối quan tâm tài cần thiết để thích ứng với thị lực thời điểm họ có khả bị điều kiện hác [18] 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng thối hóa hồng điểm tuổi già Trên lâm sàng thối hóa hồng điểm liên quan đến tuổi tác khơng có triệu chứng giai đoạn đầu có drusen [19] Giai đoạn bệnh lý, AMD chia thành hình thái: • Hình thái khơ (hoặc thể teo) • Hình thái ướt (hoặc thể xuất tiết) [18] Mất thị lực nghiêm trọng thường kết hợp với hình thái ướt, xảy khoảng 15% tất bệnh nhân với chứng AMD lên đến 20% mù pháp lý AMD hình thái khơ [11]; [18] Mặc dù nghiên cứu lão hóa bình thường gây nhiều biến đổi hoàng điểm nhiều biến đổi khơng phát lâm sàng ảnh hưởng đến võng mạc, biểu mô sắc tố võng mạc, màng Bruch mao mạch hắc mạc, bệnh thường không biểu lâm sàng trước 55 tuổi AMD thường tiến triển theo cách liên tục từ AMD thể khô thành AMD tân mạch khoảng 10-15% tất bệnh nhân AMD cuối tiến triển thành thị lực trung tâm teo xơ hóa võng mạc vùng hồng điểm [18] a) Hình thái khơ hay cịn gọi hình thái khơng xuất tiết: Hình thái thường gặp nhiều, thường khơng có dấu hiệu báo trước, gây giảm thị lực nhiều tháng, nhiều năm nguyên nhân lớp biểu mô sắc tố võng mạc lớp tế bào cảm thụ thối hóa từ từ Dấu hiệu lâm sàng điển hình AMD thể khô rối loạn sắc tố drusen võng mạc (hình 5,6,7) [18] Là chấm nhỏ có đặc điểm hình trịn, bờ nét, hai mặt lồi, thường nằm rải rác vùng hoàng điểm gọi drusen cứng Hoặc drusen mềm có đặc điểm kích thước đa dạng bờ khơng rõ nét, tập trung thành đám, màu vàng nhạt drusen cứng, thường nằm gần hoàng điểm [13];[43] Drusen chất chất hyalin tích tụ lại lớp đáy biểu mơ sắc tố lớp collagen màng Bruch [8] Teo biểu mơ sắc tố (teo hồng điểm GAdạng địa đồ) thay đổi biểu mô sắc tố quan sát thấy AMD thể khơ (hình7) [18] Một số hệ thống phân loại phát triển chia nhỏ AMD 10 thể khơ dựa số lượng kích thước drusen, số tiền teo BMST (GA), mức độ thay đổi sắc tố điểm vàng [18] Hình 1.5 Hình ảnh đáy mắt từ cá nhân giai đoạn đầu AMD thể khô Biểu mô sắc tố gián đoạn diện điểm vàng (hình mũi tên), drusen cứng kích thước nhỏ (nhỏ 63 micron đường kính) Hình 1.6 Hình ảnh đáy mắt từ bệnh nhân với AMD thể khơ Drusen nhiều kích cỡ nhỏ trung bình nhìn thấy khu vực điểm vàng (hình bầu dục) Chụp mạch hình quang thường thực có dấu hiệu AMD quan sát đặc biệt thay đổi AMD dạng xuất tiết bị nghi ngờ 65 có mắt có sẹo xơ vùng hồng điểm, trường hợp khác có tổn thương teo BMST nên thị lực sau mổ khơng cải thiên nhiều lý giải được, nghiên cứu chúng tơi cỡ mẫu khơng đủ lớn 42 mắt, có mắt đục dạng vỏ, mắt đục thể thủy tinh bao sau có tới 31 mắt (chiếm 73,9%) đục thể thủy tinh trung tâm 4.2.4.3 Liên quan giai đoạn AMD với kết thị lực sau phẫu thuật Qua bảng 3.13 cho thấy kết thị lực trung bình AMD giai đọan sớm, AMD giai đoạn bệnh lý giai đoạn cuối đạt là: 0.683 ± 0,04, 0.92 ± 0,21 1.25 ± 0,36, chênh lệch kết thị lực sau mổ giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết thị lực phù hợp với mức độ tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm với giai đoạn bệnh lý AMD Bảng4.11 Kết thị lực giai đoạn cuối Thị lực Cải thiện Không cải thiên Giảm Jie J Wang (2005) [45] 5/98 3/98 3/98 5,1% 3,1% 3,1% 6/42 1/42 14,3% 2,4% Tác giả Cung Hồng Sơn P.T Ngát (2012) Báo cáo kết [45] cho thấy 11/98 mắt AMD giai đoạn cuối sau phẫu thuật đục thể thủy tinh kết thị lực cải thiện, không cải thiện giảm với tỷ lệ tuong ứng là: 5,1%, 3,1% 3,1% Kết nghiên cứu (bảng 4.11) không thấy có tương đồng với kết [45], điều cỡ mẫu tương nghiên cứu chúng tơi tương đối nhỏ (42 mắt) 5,1% thị lực cải thiên [34] teo BMST, vùng teo BMST cạnh hồng điểm nên khác biệt nghiên cứu tác giả lý giải 66 KẾT LUẬN Trên sở phân tích kết nghiên cứu thu sau phẫu thuật tán nhuyễn mắt thể thủy tinh đục có AMD siêu âm 42 mắt, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng mắt đục thể thủy tinh có AMD - Đục thể thủy tinh AMD bệnh liên quan đến tuổi già, mắt đục thể thủy tinh có AMD có độ tuổi trung bình 68,5 ± 5,74, gặp nam nữ - 42 mắt đục thể thủy tinh có AMD có 85,7% có thị lực mù 14,3% thị lực - Thể thủy tinh đục có độ cứng nhân chủ yếu mức độ mền trung bình chiếm 92,9%, có mắt (7,1%), nhân cứng độ IV, đục thể thủy tinh dạng vỏ chiếm 14,3%, đục trung tâm chiếm tỷ lệ cao là:66,7%, đục thể thủy tinh bao sau có mắt (19%) -Tình hình tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm đa dạng phức tạp, nghiên cứu cho thấy drusen chiếm 83,3%, rối loạn sắc tố chiếm 78,5%, teo BMST chiếm 9,5%, xuất huyết 4,8%, xuất tiết 9,5%, tân mạch 4,8%, sẹo xơ 2,4%, khơng gặp trường hợp có bong BMST - 42 mắt có AMD, 14,3% giai đoạn đầu, AMD giai đoạn bệnh lý 69% với 4,8% AMD thể ướt 64,2% AMD thể khô, giai đoạn cuối chiếm 16,7%, với 9,5% teo BMST, 4,8% AMD tân mạch, 2,4% sẹo xơ - Đánh giá tình trạng tổn thương võng mạc vùng hồng điểm bị hạn chế mờ đục thể thủy tinh, với thể thủy tinh có nhân cứng cứng từ độ IV trở lên việc xác định tổn thương bán phần sau phải dựa vào tiền sử 67 hình ảnh đáy mắt sau phẫu thuật, nghiên cứu chúng tơi có mắt(7,1%), nhân cứng độ IV Kết phẫu thuật số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật * Kết phẫu thuật: Phẫu thuật phaco mắt AMD cho kết tốt mong đợi - Thị lực sau phẫu thuật cải thiện 78,5%, thị lực không cải thiện 19%, thị lực giảm 2,4% tổng số mắt phẫu thuật - Một số biến chứng nhẹ sau phẫu thuật thường tạm thời không ảnh hưởng đến kết thị lực -Đánh giá kết phẫu thuật theo phân loại mức độ: + Tốt 71,4% + Trung bình 26,2% + Kém 2,4% * Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật: - Mức độ cải thiên thị lực phụ thuộc tình trạng tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm - Giai đoạn AMD liên quan mật thiết đến kết phẫu thuật: AMD giai sớm giai đoạn bệnh lý cho kết sau mổ tốt giai đoạn cuối 68 KIẾN NGHỊ Kết nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục mắt thối hóa hồng điểm tuổi già bước đầu, với số lượng bệnh nhân thời gian theo dõi hạn chế Nghiên cứu bước đầu nêu sơ lược đặc điểm lâm sàng đục thể thủy tinh mắt AMD kết phẫu thuật Đây nghiên cứu lần đươc thưc Việt Nam nên nhiều hạn chế cần khắc phục chỉnh sửa thêm để phù hợp Chúng thây cần tiếp tục thực nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn , thời gian theo dõi hậu phẫu dài để: - Để có nhìn tổng quát đặc điểm lâm sàng đục TTT mắt AMD - Đánh giá kết phẫu thuật theo thời gian - Bằng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng: so sánh phẫu thuật đục thể thủy tinh không phẫu thuật đục thể thủy tinh bệnh nhân bị AMD để đánh giá tốt liệu phẫu thuật đục thể thủy tinh có lợi hay có hại nhóm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 13 TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý tuổi già 1.2 Đục thể thủy tinh tuổi .3 1.2.1 Đục nhân thể thủy tinh 1.2.2 Đục vỏ thể thủy tinh 1.2.3 Đục thể thủy tinh bao sau .6 1.3 Thối hóa hoàng điểm tuổi già 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng thối hóa hồng điểm tuổi già 1.3.2 Sinh lý bệnh AMD yếu tố ảnh hưởng 15 1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh mắt thối hóa hoàng điểm tuổi già 17 Chương 220 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 21 2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ .22 2.2.5 Phẫu thuật .25 2.2.6 Theo dõi chăm sóc hậu phẫu 28 2.2.7 Các thông số nghiên cứu .29 2.3 Xử lý số liệu 30 2.4 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương 30 KẾT QUẢ 31 3.1 Tình hình bệnh nhân trước mổ 31 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31 3.1.3 Đặc điểm mắt phẫu thuật 32 3.1.4 Tình trạng thị lực trước mổ 32 3.1.5 Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật 33 3.1.6 Đặc điểm lâm sàng mắt đục thể thủy tinh có AMD .33 3.2 Kết số yếu tố ảnh hưởng 38 3.2.1 Kết thị lực sau mổ 38 3.2.2 Kết nhãn áp sau phẫu thuật 39 3.2.3 Các khó khăn phẫu thuật 39 3.2.4 Các biến chứng sau phẫu thuật 40 3.2.5 Thị lực sau phẫu thuật 42 3.2.6 Đánh giá kết phẫu thuật 43 3.3.Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật .44 3.3.1 Tình hình tổn thương vùng hồng điểm sau phẫu thuật .44 3.3.2 Liên quan hình thái đục TTT với kết thị lực 44 3.2.3 Liên quan giai đoạn AMD thị lực sau mổ 45 Chương 445 BÀN LUẬN 45 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng mắt đục thể thủy tinh có AMD 45 4.1.1 Về đặc điểm bệnh nhân .46 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47 4.1.3 Triệu chứng mắt đục TTT có AMD 47 4.1.4 Thị lực 48 4.1.5 Về mức độ cứng thể thủy tinh .49 4.1.6 Về hình thái đục thể thủy tinh .50 4.1.7 Về tình hình tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm 51 4.1.8 Về giai đoạn AMD 55 4.2 Kết phẫu thuật số yếu tố ảnh hưởng .56 4.2.1.Kết thị lực 56 4.2.2 Bàn kết nhãn áp .61 4.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật .61 4.2.5 Kết phẫu thuật theo mức độ 63 4.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuât .63 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm mắt phẫu thuật 32 Bảng 3.2 Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật 33 Bảng 3.3 Triệu chứng nhìn mờ (tính theo số mắt) 33 Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương hoàng điểm 35 Bảng 3.5 Giai đoạn AMD 36 Bảng 3.6 Các yếu tố liên quan đến AMD 36 Bảng 3.7 Các khó khăn phẫu thuật 39 Bảng 3.8 Các biến chứng phẫu thuật 40 Bảng 3.9 Các biến chứng sau phẫu thuật 41 Bảng 3.10 Thị lực sau phẫu thuật .42 Bảng 3.11 Tình hình tổn thương vùng hoàng điểm sau phẫu thuật 44 Bảng 3.12 Liên quan hình thái đục TTT với kết thị lực .44 Bảng 3.13 Liên quan giai đoạn AMD thị lực 45 Bảng 4.1 Tình hình tuổi bệnh nhân 46 Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47 Bảng 4.3 Thị lực trước mổ tác giả 48 Bảng 4.4 Hình thái đục thể thủy tinh 51 Bảng 4.5 Tình hình tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm .52 Bảng 4.6 Giai đoạn AMD tác giả 55 Bảng 4.7 Kết tác giả khác .58 Bảng 4.8 Thị lực trung bình sau mổ 59 Bảng 4.9 Kết thị lực chung tác giả 60 Bảng 4.10 Tình hình tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm 63 Bảng4.11 Kết thị lực giai đoạn cuối 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31 Biểu đồ 3.3 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật .32 Biểu đồ 3.4 Hình thái đục thể thủy tinh 34 Biểu đồ 3.5 Độ cứng nhân thể thủy tinh 34 Biểu đồ 3.6 Kết thị lực sau mổ chỉnh kính 38 Biểu đồ 3.7 Kết nhán áp 39 Biểu đồ 3.8 So sánh kết TL trung bình trước sau PT 42 Biểu đồ 3.9 Đánh giá kết chung sau PT thời điểm tháng 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình thái đục vùng nhân thể thủy tinh Hình 1.2 Hình thái đục vùng vỏ thể thủy tinh Hình 1.3 Hình thái đục bao sau thể thủy tinh Hình 1.4 Sơ đồ vùng hoàng điểm Hình 1.5 Hình ảnh đáy mắt từ cá nhân giai đoạn đầu AMD thể khô Biểu mô sắc tố gián đoạn diện điểm vàng (hình mũi tên), drusen cứng kích thước nhỏ (nhỏ 63 micron đường kính) 10 Hình 1.6 Hình ảnh đáy mắt từ bệnh nhân với AMD thể khơ Drusen nhiều kích cỡ nhỏ trung bình nhìn thấy khu vực điểm vàng (hình bầu dục) 10 Hình 1.7 Chụp mạch hình quang tương ứng với hình a hình ảnh đáy mắt tương ứng với hình b từ bệnh nhân với AMD thể khơ Mặc dù drusen kích thước lớn nhìn rõ hình ảnh soi đáy mắt số lượng mức độ phân phối drusen đánh giá rõ chụp mạch hình quang Drusen tăng hình quang quan sát chụp mạch hình quang có kích thước đồng .11 Hình 1.8 Hình ảnh đáy mắt bệnh nhân có AMD hình thái khơ, biểu diện nhiều drusen lớn (đường kính lớn 125 micron), vơi hóa tập trung chủ yếu ven cạnh trung tâm hồng điểm(*) 11 Hình 1.9 Hình ảnh đáy mắt từ hai bệnh nhân a,b với teo biểu mổ sắc tố, gianh giới vùng teo biểu mô sắc tố mô tả rõ ràng Mạch máu hắc mạc quan sát dễ dàng khu vực teo mát / vắng mặt sắc tố Một nốt ruồi hắc mạc (*) xác định hình a Nhưng hai mắt a,b dự kiến có thị lực trung tâm teo rộng 12 Hinh 1.10 Cho thấy hình ảnh đáy mắt hình a, hình ảnh chụp mạch hình quang sớm hình b, hình ảnh chụp mạch huỳnh quang muộn hình c từ bệnh nhân AMD tân mạch Máu chất lỏng võng mạc (đầu mũi tên) rõ ràng hiển thị khu vực điểm vàng hình a sớm tăng huỳnh quang đậm ngấm huỳnh quang vùng giới hạn dạng lưới vòng bánh xe, tạo thành nhánh mạch vào đến tân mạch ( *)- hình b Hiện tượng đặc trưng ngấm thuốc tỏa lan xung quanh (*) muộn- hình c 13 Hình 1.11 Cho thấy tồn hình ảnh đáy mắt từ bệnh nhân AMD tân mạch ẩn, đốm xuất huyết (hình mũi tên) vịng dịch tiết hình nhẫn hình mũi tên mô tả cạnh xuất rõ rệt thường xảy CNV Bệnh nhân có hình ảnh đáy mắt tăng hình quang tối thiểu sớm, trái ngược với quan sát đầu CNV Điểm vàng tăng huỳnh quang rải rác hiển thị chụp huỳnh quang cuối-hình c 14 Hình 1.12 Trường hợp hiển thị hình trên, hình ảnh bệnh nhân có bong biểu mơ sắc tố tổn thương ngấm huỳnh quang khơng thay đổi, bờ thường trịn khơng rò huỳnh quang xung quanh rõ ràng chụp mạch huỳnh quang muộn 14 Hình 1.13 Hình ảnh đáy mắt cho thấy bệnh nhân AMD có giai đoạn kết thúc (sẹo) vết sẹo hình địa đồ lớn đầu mũi tên bao gồm toàn khu vực điểm vàng bệnh nhân gần mù hồn tồn mắt 15 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH - Họ tên BN…………… Tuổi………………….giới: Nam Nữ - Số TT………………….Số hồ sơ BA ……………… - Nghề nghiệp: Làm ruộng Gìa Hưu trí Khác - Địa chỉ: số nhà …………….tổ, thơn, xóm ………….phường/ xã………… Tỉnh/ Thành phố - Số điện thoại cố định ………… di động - Ngày vào viện: ngày … tháng…… năm - Ngày phẫu thuật: …………………… PTV - Ngày viện: ngày …… tháng…… năm CHUYÊN MÔN - Lý đến khám: - Bệnh sử - Tiền sử: + Bệnh mắt + Toàn thân - Thị Lực, nhãn áp Chức Thị lực Nhãn áp Vào viện KHÁM THỰC THỂ tuần tháng tháng - Tình trạng bán phần trước:……………… - Thể thủy tinh: + Hình thái đục:…………… + Mức độ cứng:…………… - Gixan đồng tử: MP MT Dễ Vừa Khó - Tình hình tổn thương võng mạc vùng hồng điểm: Tổn thương Soi đáy mắt Trước PT Chụp mạch huỳnh quang Trước PT Sau PT Sau PT drusen Rối loạn sắc tố Teo BMST Xuất huyết Xuất tiết Bong BMST Sẹo xơ Tân mạch - Siêu âm trục nhãn cầu, Javal, cơng suất TTT nhân tạo - Chuẩn đốn: MP…………… MT - Chỉ định PT: M…… MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ PT - Đường rạch vào tiền phòng:………………………… - Xé bao trước TTT: - Kỹ thuật: -IOL: Liên tục Khơng liên tục Phaco chóp Trong bao Phaco quick chop Trên bao Treo - Các khó khăn phẫu thuật: + Đồng tử giãn không giãn + TTT cứng, dính + Dây Zinn yếu + Bao sau yếu đàn hồi + Tiền phịng khơng ổn định - Các biến chứng phẫu thuật + Xé bao không liên tục + Đồng tử co nhỏ + Bỏng vết mổ + Sót chất nhân + Xẹp tiền phịng + Xuất huyết tiền phòng + Rách bao sau - Biến chứng sau phẫu thuật + Phù giác mạc + Hở vết mổ + Cịn sót chất nhân + Lệch TTT nhân tạo + Đục bao sau KẾT QUẢ PHẪU THUẬT - Khám: triệu chứng theo thời gian: Triệu chứng Thị Khơng kính lực Có kính Nhãn áp Viêm giác mạc khía Phù nội mơ giác mạc Phản ứng MBĐ Sót chất nhân Đục bao sau IO Cân L Lệch Không đặt Sau mổ Đánh giá kết phẫu thuật:- tuần Tốt Trung bình tuần - tháng Xấu tháng -3 tháng tháng ... cách đầy đủ kết phẫu thuật mắt đục thể thủy tinh mắt AMD nhóm nghiên cứu chúng tơi tiến hành đề tài “ Đánh giá kết phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục mắt thối hóa hoàng điểm tuổi già? ?? với hai... nguyên vọng phẫu thuật thể thủy tinh đục 4.1.6 Về hình thái đục thể thủy tinh Theo báo cáo trung tâm Beaver Dam Eye Study (BDES) [53], tỷ lệ đục nhân thể thủy tinh, đục vỏ đục thể thủy tinh bao... ánh sáng, vết đục thể thủy tinh thể vùng tối 1.2.3 Đục thể thủy tinh bao sau Đục thể thủy tinh bao sau thường xảy bệnh nhân trẻ so với bệnh nhân đục nhân vỏ thể thủy tinh Vùng đục thường khư