ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACO đặt THỂ THỦY TINH NHÂN tạo đa TIÊU FINE VISION (POD f)

Thị lực gần trung bình sau phẫu thuật 3 tháng của bệnh nhân trong một số nghiên cứu...58Bảng 4.9.. Trong lịch sử có nhiều phương pháp phẫu thuật thay TTT, tuy nhiênphải đến năm 1967 khi

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học,

Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt TrungƯơng đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình họctập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS TS Cung Hồng Sơn người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thànhtrên con đường học tập, nghiên cứu khoa học

-Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã tận tình chỉ bảocho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể nhân viên trong khoa Đáy Mắt Màng

Bồ Đào, Bệnh viện Mắt trung ương đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôitrong suốt quá trình học tập và làm luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đãnhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới giađình và người thân đã luôn bên tôi, hết lòng vì tôi trên con đường khoa học

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Hà Văn Đông

Tôi là Hà Văn Đông, học viên lớp cao học khóa 25, chuyên ngành

Nhãn Khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Cung Hồng Sơn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Hà Văn Đông

IOL

Bệnh nhânKính nội nhãn (Intra ocular lens)CCK Chưa chỉnh kính

LASIK

Thể thủy tinh nhân tạoĐiều trị tật khúc xạ bằng laser tạo vạt giác mạc(Laser Insitu Kenatomileus)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH VÀ BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH 3

1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh 3

1.1.2 Bệnh đục thể thủy tinh 3

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH 4

1.2.1 Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao 4

1.2.2 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao 5

1.2.3 Phương pháp phẫu thuật phaco 5

1.3 THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ 7

1.3.1 Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự 7

1.3.2 Phân loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự 7

1.3.3 Thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision (Pod F) 8

1.4 KẾT QUẢ CỦA TTTNT ĐA TIÊU FINE VISION (POD F) CÓ THỂ ĐO LƯỜNG QUA CÁC CHỈ SỐ SAU 11

1.4.1 Thị lực 11

1.4.2 Độ nhạy cảm tương phản 13

1.4.3 Tác dụng không mong muốn 14

1.4.4 Sự hài lòng của người bệnh 15

1.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 15

1.5.1 Sai số trong tính công suất thể thủy tinh nhân tạo 15

1.5.2 Ảnh hưởng của kỹ thuật mổ 16

1.5.3 Đặc điểm người bệnh liên quan đến kết quả phẫu thuật 17

1.5.4 Ảnh hưởng của biến chứng sau phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật 17

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 18

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 18

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 20

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 20

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 21

2.2.6 Các biến số và chỉ số 23

2.2.7 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 24

2.2.8 Xử lý và phân tích số liệu 28

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 29

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 29

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 29

3.1.3 Đặc điểm độ cứng của nhân thể thủy tinh 30

3.1.4 Đặc điểm thị lực trước mổ 30

3.1.5 Đặc điểm độ loạn thị trước mổ 31

3.1.6 Đặc điểm về kích thước đồng tử 31

3.1.7 Nhãn áp trung bình trước mổ 31

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 32

3.2.1 Thị lực sau phẫu thuật 32

3.2.2 Độ nhạy cảm tương phản 35

3.2.3 Hiện tượng quầng sáng, chói lóa 35

3.2.4 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 36

3.2.5 Theo 14 tiêu chí của VF-14 sau 3 tháng 36

3.2.6 Nhãn áp trung bình sau mổ 37

3.2.7 Tình trạng đục bao sau sau phẫu thuật 37

3.2.8 Độ loạn thị giác mạc sau mổ 37

3.2.9 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo 38

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .39 3.3.1 Ảnh hưởng của tuổi đối với kết quả phẫu thuật 39

3.3.2 Kích thước đồng tử 41

3.3.3 Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả phẫu thuật 43

3.3.4 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo với kết quả phẫu thuật 45

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 49

4.1.2 Đặc điểm về giới 50

4.1.3 Đặc điểm độ cứng của nhân thể thủy tinh 51

4.1.4 Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật 52

4.1.5 Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật 53

4.1.6 Kích thước đồng tử 53

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 54

4.2.1 Thị lực 54

4.2.2 Độ loạn thị sau phẫu thuật 59

4.2.3 Các biến chứng sau phẫu thuật 60

4.2.4 Kết quả sự hài lòng sau phẫu thuật 61

4.2.5 Các cảm giác chủ quan: hiện tượng chói lóa, quầng sáng 64

4.2.6 Độ nhạy cảm tương phản 65

4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 66

4.3.1 Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả phẫu thuật 66

4.3.2 Kích thước đồng tử và kết quả phẫu thuật 67

4.3.3 Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật 68

4.3.4 Ảnh hưởng của vị trí thể thủy tinh nhân tạo tới kết quả phẫu thuật 69

4.3.5 Ảnh hưởng của độ cứng nhân thể thủy tinh đến kết quả phẫu thuật 71

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 So sánh một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự phổ biến hiện nay 9

Bảng 2.1 Phân loại độ cứng nhân theo Buratto L 25

Bảng 3.1 Đặc điểm về độ loạn thị trước mổ 31

Bảng 3.2 Kích thước đồng tử 31

Bảng 3.3 Nhãn áp mắt trước mổ của bệnh nhân 31

Bảng 3.4 Thị lực xa, gần, trung gian chưa chỉnh kính sau mổ 32

Bảng 3.5 Thị lưc xa, gần, trung gian chỉnh kính tối đa sau mổ 33

Bảng 3.6 Bảng so sánh thị lực CCK tại các thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật 34

Bảng 3.7 Bảng so sánh thị lực CKTĐ tại các thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật 34

Bảng 3.8 Chênh lệch thị lực ở độ tương phản cao (100%) và tương phản thấp 35

Bảng 3.9 Đánh giá chất lượng thị giác sau mổ 36

Bảng 3.10 Nhãn áp trung bình sau mổ của bệnh nhân 37

Bảng 3.11 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo 38

Bảng 3.12 Tuổi và thị lực 39

Bảng 3.13 Ảnh hưởng của tuổi đối với các cảm giác chủ quan 40

Bảng 3.14 Liên quan giữa tuổi và độ nhạy cảm tương phản 40

Bảng 3.15 Kích thước đồng tử và thị lực 41

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa kích thước đồng tử với ĐNCTP và hiện tượng quầng sáng 42

Bảng 3.17 Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả phẫu thuật 43

Bảng 3.18 Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với một số tác dụng không mong muốn 44

Bảng 3.19 Vị trí TTTNT và thị lực 45

Bảng 3.20 Vị trí TTTNT và các chức năng thị giác khác 46

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong một số nghiên cứu 49Bảng 4.2 Đặc điểm về giới trong một số nghiên cứu 50Bảng 4.3 Độ cứng của nhân thể thủy tinh trong một số nghiên cứu 51Bảng 4.4 Thị lực CCK trước mổ của bệnh nhân trong một số nghiên cứu 52Bảng 4.5 Độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật trong các

nghiên cứu 53Bảng 4.6 Thị lực xa trung bình sau mổ 3 tháng của bệnh nhân trong một

số nghiên cứu 54Bảng 4.7 Thị lực trung gian trung bình sau mổ 3 tháng của bệnh nhân

trong một số nghiên cứu 56Bảng 4.8 Thị lực gần trung bình sau phẫu thuật 3 tháng của bệnh nhân

trong một số nghiên cứu 58Bảng 4.9 Độ loạn thị trung bình sau phẫu thuật trong các nghiên cứu 59Bảng 4.10 Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng sau mổ ở một số nghiên cứu .60Bảng 4.11 Mức độ hài lòng của BN trong một số nghiên cứu 63

Biểu đồ 3.1 Bệnh nhân theo tuổi 29

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29

Biểu đồ 3.3 Phân loại độ cứng của nhân theo Buratto 30

Biểu đồ 3.4 Thị lực trước mổ của bệnh nhân 30

Biểu đồ 3.5 Hiện tượng quầng sáng, chói lóa 35

Biểu đồ 3.6 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 36

Biểu đồ 3.7 Độ loạn thị sau phẫu thuật ở các thời điểm 37

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh đục TTT 4

Hình 1.2 Kính đa tiêu Fine Vision 8

Hình 1.3 Cơ chế hình thành các tiêu điểm xa, gần, trung gian 10

Hình 1.4 Hình ảnh quầng sáng chói lóa 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nên mù lòa ở Việt Nam, cũngnhư trên toàn thế giới là bệnh đục thể thủy tinh (TTT) Bệnh làm ảnh hưởng rấtlớn tới sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [1]

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh đục TTT được đưa ra như nộikhoa (vitamin E, C, thuốc giảm sorbitol), sử dụng kính lúp phóng đại,… tuynhiên các nhà nhãn khoa đều thống nhất rằng chỉ có phẫu thuật mới mang lạihiệu quả Trong lịch sử có nhiều phương pháp phẫu thuật thay TTT, tuy nhiênphải đến năm 1967 khi Kelman sáng tạo ra phương pháp tán nhuyễn TTTbằng siêu âm (phacoemulsification), mới thực sự tạo ra là một bước đột phátrong phẫu thuật mắt, cho tới ngày nay nó vẫn là một kỹ thuật hiện đại, được

áp dụng phổ biến để thay TTT với những ưu việt như đường mổ nhỏ, khôngkhâu hạn chế được loạn thị, thời gian phẫu thuật ngắn giảm thiểu được nhữngbiến chứng do phẫu thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian hậu phẫu ngắnlàm hài lòng được đa số người bệnh [2]

Để góp phần vào thành công của phẫu thuật ngoài kỹ thuật mổ, trangthiết bị phẫu thuật, còn có đóng góp rất lớn của các loại thể thủy tinh nhân tạo(TTTNT) được đặt vào mắt người bệnh thay thế cho TTT đục Ngày nay cùngvới sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có nhiều loại TTTNT ra đời, đáp ứngđược nhu cầu thị giác ngày càng khắt khe của người bệnh TTTNT đơn tiêuđảm bảo độ nhạy cảm tương phản, chi phí phẫu thuật thấp tuy nhiên chỉ giúpbệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định do đó bệnh nhân phải phụthuộc kính sau phẫu thuật Ngược lại, TTTNT đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìnđược ở nhiều khoảng cách khác nhau nhờ thiết kế đặc biệt, do đó tỷ lệ bệnhnhân phụ thuộc vào kính sau phẫu thuật cũng thấp Bên cạnh những ưu điểm

nó cũng có một số những hạn chế nhất định như chi phí phẫu thuật còn tương

đối cao, chỉ định không rộng rãi [3],[4].

Năm 2010, thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision ra đời với thiết kế dựatrên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ, giúp tăng năng lượng cải thiện đáng kểtầm nhìn trung gian trong khi vẫn duy trì hiệu suất cho tầm nhìn xa và gần[5]

Trên thế giới có khá nhiều các công trình nghiên cứu đánh giá kết quảcũng như là so sánh TTTNT Fine Vision (Pod F) với TTTNT hai tiêu cự và

ba tiêu cự khác, kết quả cho thấy TTTNT Fine Vision cho thị lực sắc nét ở cả

ba khoảng cách xa, gần, trung gian và có phần vượt trội hơn khi nhìn ởkhoảng cách trung gian, gần đồng thời tỷ lệ bệnh nhân phàn nàn về hiệntượng quầng sáng chói lóa cũng nhỏ hơn [5], [6], [7]

Để tìm hiểu sâu hơn, đồng thời đưa ra những kết luận đầy đủ và hệthống hơn về hiệu quả của TTTNT Fine Vision chúng tôi tiến hành đề tài

nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân

tạo đa tiêu Fine Vision (Pod F) với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu Fine Vision (Pod F).

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH VÀ BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH

1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh

Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau TTT

- Dây chằng zinn: Là một hệ thống những sợi dạng gel gần giống nhưdịch kính Dây chằng zinn giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể

mi đến bao TTT

1.1.2 Bệnh đục thể thủy tinh

1.1.2.1 Khái niệm

Đục thể thủy tinh là hiện tượng mất tính trong suốt thường có của TTT

tự nhiên Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein

thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặcsau kết hợp của 2 yếu tố gây ra.[1]

- Đục vỏ TTT: Còn được gọi là đục hình chêm thường xảy ra ở cả 2mắt và không cân xứng trên kính hiển vi, các vết đục được thể hiện bằngnhững vết màu trắng

- Đục TTT dưới bao sau: Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gầntrục thị giác, hình thái này thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn sovới những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH

1.2.1 Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao

Năm 1753, Samuel Sharp ở London đã tiến hành ca phẫu thuật lấy TTTtrong bao đầu tiên bằng cách dùng dụng cụ ấn đẩy để lấy toàn bộ TTT rangoài qua một đường rạch giác mạc Dụng cụ ấn đẩy lúc đầu là móc lác thìa sau đó các phẫu thuật viên đã dùng hạt chống ẩm và cực lạnh để lấy toàn bộTTT ra ngoài [10]

Phẫu thuật lấy TTT trong bao ngày nay chỉ được sử dụng trong cáctrường hợp như lệch TTT quá nhiều, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc làmphẫu thuật viên khó quan sát phía sau

1.2.2 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao

Năm 1745, Jacques Daviel đã giới thiệu phương pháp lấy TTT ngoàibao bằng phá bao trước sau đó ấn đẩy nhân và một phần chất vỏ ra ngoài [11].Tuy nhiên phần lớn chất vỏ còn sót lại, nên kết quả còn nhiều hạn chế Phẫuthuật này đã hạn chế đáng kể các biến chứng trong và sau mổ như: Thoát dịchkính ra tiền phòng, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang và bong võngmạc Nhưng để có thị lực khá hơn bệnh nhân phải đeo kính hội tụ công suấtlớn (khoảng +10D)

Năm 1949, Ridley đã thực hiện mổ lấy TTT ngoài bao, đặt IOL hậuphòng đầu tiên [10] Đến thập kỷ 70, thế kỷ XX với sự phát triển của kính hiển

vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, đặc biệt là dụng cụ rửa hút của Mc Intyre vàSimcoe, phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đã dần thay thế phẫu thuật trong bao

1.2.3 Phương pháp phẫu thuật phaco (phacoemulsification)

1.2.3.1 Khái niệm [2]

Phẫu thuật phaco là viết tắt của Phacoemulsification tức là dùng nănglượng sóng siêu âm để tán nhuyễn và tách thủy tinh thể đục thành nhữngmảnh nhỏ rồi hút ra ngoài qua một vết mổ nhỏ không cần khâu và thay vào đóbằng một thủy tinh thể nhân tạo khác Phương pháp này lần đầu tiên được bác

sỹ Charles Kelman giới thiệu vào năm 1960 Đây là một phương pháp phẫuthuật chữa bệnh đục thể thủy tinh, hiệu quả và được áp dụng phổ biến nhấthiện nay

1.2.3.2 Các phương pháp tán nhuyễn TTT trong phẫu thuật phaco

 Kỹ thuật Chip and Flip [1]

- Phương pháp này được Howard Fine giới thiệu năm 1991 Năm 1993Maloney và Fine cải tiến lại được gọi là Crack and Flip Phương pháp nàygồm 3 thì:

+ Thì 1 tách nước và tách lớp giữa nhân và lớp thượng nhân

+ Thì 2 gọt bên trong nhân, tạo thành hình một cái bát hoặc một cái đĩa+ Thì 3 phaco lớp nhân mỏng ở xích đạo và xoay nhân với sự hút vàolớp trên nhân vị trí 6h

- Phương pháp này thường áp dụng cho nhân có độ cứng độ 1, 2

Devide and Conquer [1]

- Phương pháp này được Gimbel H V giới thiệu vào năm 1986 Người tadùng đầu phaco tạo hai rãnh hình chữ thập trong nhân ở trong diện xé bao, rồidùng đầu phaco và dụng cụ thứ hai để tách nhân thành 4 mảnh, sau đó húttừng mảnh về trung tâm để tán nhuyễn

 Kĩ thuật Stop and Chop:

- Sau khi hút hết lớp thượng nhân ở bề mặt TTT thì ta đào một rãnh ởtrung tâm của nhân đủ sâu và rộng bằng 1,5 đường kính của đầu phaco tip,sau đó luồn 2 dụng cụ vào thành của rãnh, tách nhân ra làm 2 mảnh Xoaynhân 900 rồi thực hiện kĩ thuật chop ngang để chia mỗi nửa nhân thành 2hoặc nhiều mảnh nhỏ, đưa từng mảnh nhân vào trung tâm diện đồng tử đểtán nhuyễn và hút [1]

Kỹ thuật phaco chop

- Năm 1993, Nagahara đã giới thiệu kỹ thuật chop tại Hội nghị Cataract

và khúc xạ thế giới, kỹ thuật này đã được các phẫu thuật viên bậc thầy về chẻ

nhân thừa nhận đây là một kỹ thuật chẻ nhân nhanh nhất và hiệu quả nhất đểchia nhân thành các mảnh nhỏ Sau khi xé bao và tách nước, đầu phaco tip lấy

đi phần vỏ và lớp thượng nhân, tiếp đó cắm đầu phaco tip vào phần trên củanhân TTT gần với bờ của lỗ xé bao Chopper được đưa vào qua đường rạchphụ, phía dưới của bao trước, càng xa chu biên và càng sâu càng tốt Khi đầutip giữ chắc được nhân, chopper cứa và chẻ nhân, khi chopper tới gần đầu tipthì đổi hướng sang trái đồng thời di chuyển đầu tip sang phải để chẻ nhânthành 2 phần Sau khi đã chẻ nhân thành 2 phần, ta xoay nhân 900 và lúc nàyđường chẻ nằm ngang Tiếp tục chẻ hai nửa của nhân thành nhiều mảnh nhỏ,sau đó đưa từng mảnh nhân vào diện đồng tử để tán nhuyễn và hút [12]

Kĩ thuật Quich chop

- Được phát minh bởi David Dillman nó chính là biến thể của kĩ thuậtphaco chop của Nagahara chỉ khác ở chỗ chopper được đặt trên mặt trước củaTTT, ở trước hoặc cạnh chỗ đầu tip đâm vào Kĩ thuật này có thể sử dụng cho

cả nhân mềm, trung bình, nhân cứng và ngay cả khi đồng tử nhỏ với 1 lỗ xébao nhỏ Phẫu thuật viên đâm sâu đầu phaco tip vào trung tâm nhân TTT, hútgiữ chặt nhân, ấn đầu chopper xuống nhân TTT Khi chopper đã xuyên vàđâm xuống TTT thì nâng nhân lên, tạo lên một lực xoắn để bẻ nhân TTT.Tách hai dụng cụ ra một cách nhẹ nhàng để bẻ nhân qua toàn bộ chiều dàynhân Sau đó xoay nhân và tiếp tục lại kĩ thuật trên đối với những mảnh nhân

đã được chia nhỏ [13]

1.3 THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ

1.3.1 Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự là một loại kính quang học đặt nộinhãn, dùng để thay thế cho thể TTT đục đã được lấy đi Khác với thể thủy

tinh nhân tạo đơn tiêu cự chỉ nhìn được ở khoảng cách nhất định, thể thủy tinhnhân tạo đa tiêu cự giúp người bệnh có thể nhìn rõ nét ở cả ba khoảng cách

xa, gần, trung gian đồng thời hạn chế được hiện tượng quầng sáng, chói lóa

1.3.2 Phân loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự

1.3.2.1 Thể thủy tinh nhân tạo khúc xạ

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu khúc xạ cấu tạo gồm các vùng đồng tâm cócông suất khúc xạ khác nhau (thường tập trung cho tiêu cự gần và xa)

1.3.2.2 Thể thủy tinh nhân tạo nhiễu xạ

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ sử dụng sự nhiễu xạ ánh sángdựa vào các vi cấu trúc nhiễu xạ trên bề mặt thể thủy tinh

Những kính đa tiêu cự như MIOL-Record trifocal IOL, Tecnic Multifocal

ZM 900 cho thị lực nhìn gần rất tốt, thị lực xa và trung gian khá tốt nhưng tỷ

lệ bệnh nhân than phiền về hiện tượng quầng sáng, chói lóa và khó khăn khinhìn ban đêm tương đối cao như Tecnic Multifocal ZM 900 là (9/23 bệnhnhân chiếm khoảng 39%), đối MIOL-Record trifocal IOL tỷ lệ bệnh nhânthan phiền về hiện tượng quầng sáng 22%, chói lóa là 16.7%, khó khăn khinhìn vào ban đêm là 22,3% [14],[15]

Để giảm hiện tượng quầng sáng, chói lóa về đêm và tăng thị lực trunggian, các nhà khoa học đã phát minh ra thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu FineVision (Pod F)

1.3.3 Thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision (Pod F)

Hình 1.2 Kính đa tiêu Fine Vision (Pod F)

Ưu điểm của Fine Vision:

- Khả năng quan sát ở mọi khoảng cách

- Tăng cường độ tương phản

- Hiệu chỉnh tối đa hiện tượng tán xạ ánh sáng và chói lóa

- Bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật

- Tỷ lệ thành công trên 98%

- Giảm hiện tượng quầng sáng chói lóa sau phẫu thuật

® Multifocal FINE VISION

Hãng sản xuất Alcon Johnson- Johnson Phys iol

Chất liệu Hydrophobic Acrylic Hydrophobic Acrylic Hydrophylic Acrylic

Thiết kế Phi cầu

Phi cầuPhân bổ ánh sáng41% xa, 41% gần

Phân bổ ánh sáng 43%

xa, 28% gần, 15%trung gian.Phi cầu, không lệ thuộckích thước đồng tử.Tiêu điểm nhìn

gần +2.5D,+4D, +3D +2.75D,+3.25D, +4D +3.75D

Công suất 6D đến +35D 6D đến +35D 6D đến +35DĐường mổ 2.2mm đến 2.8mm 2mm đến 2.8mm 2mm đến 2.8mm

1.3.3.3 Nguyên lý hoạt động

Trong điều kiện ánh sáng tốt, đồng tử hẹp, ánh sáng đi qua khu vực có

gờ sẽ bị nhiễu xạ, phân bố năng lượng cho cả gần và xa Trong điều kiện ánhsáng kém, đồng tử giãn rộng, ánh sáng đi qua vùng không có gờ và sẽ hoàntoàn hội tụ tại tiêu điểm xa TTTNT Fine Vision có vùng khúc xạ rộng, do đónăng lượng dành cho tiêu điểm xa cũng sẽ nhiều Khi kích thước đồng tửkhoảng dưới 3,0 mm thì năng lượng cung cấp cho nhìn gần là cao nhất, saukhi đồng tử giãn rộng từ 3 mm trở lên thì năng lượng cho nhìn gần giảm, nănglượng cho nhìn xa tăng phù hợp với sinh lý con người trong tối ưu tiên nhìn

xa hơn nhìn gần Sự kết hợp giữa hai cấu trúc nhiễu xạ làm giảm hiện tượngtán xạ - nguyên nhân gây phân tán năng lượng ánh sáng đối với kính đa tiêu

Võng Mạc IOL đa tiêu

Cơ chế hình thành các tiêu điểm của iol Fine vision

Hình 1.3 Cơ chế hình thành các tiêu điểm xa, gần, trung gian

(Nguồn: http://www.alconsurgical.co.za/acrysof-iq-restor-2-5-d-iol.aspx)

TĐ: Gần Trung gian Xa

1.4 KẾT QUẢ CỦA TTTNT ĐA TIÊU FINE VISION (POD F)

CÓ THỂ ĐO LƯỜNG QUA CÁC CHỈ SỐ SAU

Sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo, đặc biệt là TTTNT đatiêu Fine Vision, người bệnh luôn chờ đợi một kết quả tốt về mặt chức năngthị giác như thị lực ở các khoảng cách khác nhau, giảm sự phụ thuộc vào kínhsau phẫu thuật, độ nhạy cảm tương phản, cảm giác hài lòng Ngoài ra, cần hạnchế những tác dụng không mong muốn như hiện tượng quầng sáng chói lóa,hiện tượng đục bao sau…

 Phân loại bảng thị lực

+ Bảng Snellen: mỗi dòng thị lực đều được ghi số, phân số Snellen: tử số

là khoảng cách từ bảng thử đến bệnh nhân, mẫu số là khoảng cách mà mộtngười thị lực bình thường có thể đọc được dòng đó

+ Bảng thị lực thập phân, bảng logMAR

+ Bảng thị lực chữ C, chữ E, bảng hình để phù hợp thử thị lực cho cácđối tượng khác nhau như người không biết chữ

 Biểu hiện sinh lý bình thường

Người có thị lực xa bình thường: ≥ 6/18 (20/60 ở bảng Snellen) hay 0,48

ở bảng log MAR (WHO) [16]

 Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực xa

Tật khúc xạ: viễn thị trung bình và nặng, cận thị, loạn thị.

Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đụcthể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võngmạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…

1.4.1.2 Thị lực trung gian

Khái niệm:

Thị lực trung gian là thị lực xấp xỉ chiều dài cánh tay, thường được đo ởkhoảng cách như 50 cm, 63 cm, 70 cm, 80 cm, 100 cm và thị lực được sửdụng trong các nhiệm vụ như làm máy vi tính, cắt tóc, cạo râu, đọc bản nhạckhi chơi đàn piano, violon…

 Bảng thử: Bảng thị lực Snellen ở khoảng cách 63 cm, 80cm, 100 cm.

 Những yếu tố ảnh hưởng thị lực trung gian:

Tật khúc xạ: viễn thị nặng, cận thị trung bình và nặng, loạn thị

Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đụcthể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võngmạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…

1.4.1.3 Thị lực gần

Khái niệm:

Thị lực gần là thị lực cho các công việc nhìn gần như đọc sách báo, khâu

vá, sửa chữa đồ điện tử…và thường được đo ở khoảng cách từ 30 cm đến 40 cm

 Bảng thử

Các bảng thử thị lực gần cũng như các bảng thị lực xa, chỉ khác là cácchữ thử có kích thước nhỏ hơn hoặc có các đoạn câu chữ kích thướckhác nhau, không phải các dòng chữ đơn

Bảng có thể dùng phân số Snellen hoặc dùng thang điểm “N”, “G” hoặcthang điểm Jaeger hoặc logMAR được thiết kế ở các khoảng cáchkhoảng 30 cm hay 40 cm.

 Bình thường:

Tùy thuộc nhu cầu nhìn gần của mỗi người, thông thường để đọc sáchbáo chữ cỡ lớn chỉ cần đến N8 hoặc G7 Nếu đọc sách báo cỡ chữ nhỏ hơncần đến N5 hoặc G6 – G5 Nếu thị lực trên N5 hoặc từ G4-G1 là chữ quá nhỏphù hợp với những người làm nghề như dược sỹ, sửa chữa đồ điện tử tinh vi

 Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực gần

Sinh lý: lão thị

Tật khúc xạ: Viễn thị trung bình, nặng, cận thị nặng, loạn thị vừa và nặng

Bệnh lý khác: Thiểu năng điều tiết, đục TTT dưới bao sau

 Các bệnh lý hoàng điểm: Phù hoàng điểm dạng nang, thoái hóa hoàngđiểm tuổi già

 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản

- Bệnh lý gai thị gây biến đổi, phù giác mạc

- Bệnh lý võng mạc, thị thần kinh, glôcôm…

- Sau phẫu thuật Lasik, hay những phẫu thuật khúc xạ khác

- Trên thực tế, một số người bệnh sau mổ thể thủy tinh, đặt thể thủy tinhnhân tạo dù thị lực Snellen 20/20 vẫn có thể phàn nàn là nhìn mờ, đó là do giảm

độ nhạy cảm tương phản Một số tác giả cũng đã so sánh độ nhạy cảm tươngphản giữa nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự và nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự cho kếtquả nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự có độ nhạy cảm tương phản thấp hơn nhóm đặtTTTNT đơn tiêu cự, đặc biệt trong điều kiện ánh sáng yếu [17],[18],[19].

Có nhiều cách để đo độ nhạy cảm tương phản: Sử dụng bảng Robson, bảng FACT, thử nghiệm tương phản CVS1000 (Vector Vision), bảngColenbrander…

Pelli-1.4.3 Tác dụng không mong muốn

1.4.3.1 Hiện tượng quầng sáng, chói lóa

Hiện tượng quầng sáng, chói lóa hay đi song hành cùng nhau Đó là sự xuấthiện vòng tròn xung quanh nguồn sáng và sự khó nhìn khi gặp ánh sáng mạnh.Sau khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự, người bệnh có thể có hiệntượng quầng sáng, chói lóa, thường xuất hiện vào buổi tối, khi gặp ánh sángmạnh, là do ánh sáng tới bị chia vào hai hay nhiều tiêu điểm khác nhau [20]

Hình 1.4 Hình ảnh quầng sáng chói lóa

Nguồn (http://aboptica.es/)

1.4.3.2 Đục bao sau

Trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh, dù bằng phương pháp nào người tacũng không thể lấy hết được tất các tế bào biểu mô thể thủy tinh mà vẫn cònmột số lượng nhất định các tế bào này sót lại ở vùng xích đạo thể thủy tinh vàdưới viền bao trước Chính những tế bào biểu mô thể thủy tinh còn sót lại ởtúi bao đã tăng sinh và là nguyên nhân dẫn đến đục bao sau

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đục bao sau, bao gồm yếu tố kỹ thuật lấy

thể thủy tinh đặt TTTNT, cấu tạo và kiểu dáng của TTTNT.

Trong phẫu thuật Phaco quá trình rửa hút chất TTT được thực hiện bởimột bơm tự động trong máy, khi rửa hút chất vỏ TTT sẽ dễ dàng tách ra khỏithành túi bao, do đó việc rửa hút đạt kết quả tốt, cũng có tác dụng giảm bớt tỷ

lệ đục bao sau

Về cấu tạo cũng giống như đa số các thể thủy tinh nhân tạo khác, người

ta thấy rằng TTTNT Fine Vision ít có nguy cơ đục bao sau do:

+ Có thiết kế 4 càng góc càng 5°, giúp tăng khả năng dính mạnh với baosau của TTTNT, hiện tượng này có tác dụng ngăn chặn sự di cư của tế bàobiểu mô lan tới bề mặt bao sau thể thủy tinh

+ Đường kính phần quang học (optic) khá dài 6.11mm, đường kính nàycàng lớn càng có tác dụng ức chế đục bao sau do diện tích tiếp xúc giữaTTTNT với bao sau lớn hơn tạo ra được rào chắn rộng hơn có tác dụng ngăncản sự di cư tế bào biểu mô thể thủy tinh ra sau

Khi so sánh tỷ lệ đục bao sau ở hai nhóm người bệnh đặt thể thủy tinhnhân tạo đơn tiêu cự và thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự có thiết kế tương tựnhau, Shah VC và cộng sự (2010) thấy kết quả theo dõi 22 tháng sau phẫu thuật

có 15,49% nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự và 5,82% nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự(p = 0,0014) bị đục bao sau có chỉ định mở bao sau bằng laser YAG, thời gianxuất hiện đục bao sau trung bình ở nhóm đa tiêu cự là 8,8 tháng và nhóm đơntiêu cự là 10,4 tháng (p = 0,559) [21]

1.4.4 Sự hài lòng của người bệnh

Sự hài lòng của người bệnh là cảm giác đạt được kết quả sau phẫu thuậtnhư mong đợi hoặc trên cả sự mong đợi của người bệnh

Ngoài ra, để có cái nhìn chính xác và khách quan hơn về hiệu quả phẫuthuật, một số nghiên cứu đã sử dụng bộ câu hỏi VF-14, là bộ câu hỏi đánh giáchức năng thị giác trong các hoạt động thường ngày với độ tin cậy cao [22]

1.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

1.5.1 Sai số trong tính công suất thể thủy tinh nhân tạo

- Sai số trong đo khúc xạ giác mạc  Để tránh sai số:

+ Luôn đo hai mắt, Sử dụng máy IOL master để đo

+ Đo nhiều lần khi công suất giác mạc trung bình < 40 D hoặc > 47 Dhoặc có sự khác nhau giữa hai mắt > 1 D

- Sai số trong đo chiều dài trục nhãn cầu  Khắc phục bằng cách:

+ Đo chiều dài trục nhãn cầu bằng máy siêu âm Lenstar

+ Luôn đo hai mắt

- Đo nhiều lần khi chiều dài trục nhãn cầu < 22 mm hoặc > 25 mm, khácnhau giữa hai mắt > 0,3 mm

- Lựa chọn công thức tính công suất TTTNT không phù hợp  Chọn côngthức tính phù hợp với từng trường hợp cụ thể:

+ Với chiều dài trục nhãn cầu trung bình, không có sự khác biệt rõ rệt vềkết quả tính toán giữa các công thức

+ Với trục nhãn cầu < 22 mm: Hoffer Q, Haigis, Holladay II

+ Với trục nhãn cầu từ 24,5 mm đến 28 mm: SRK/T, Holladay, Haigis.+ Với trục nhãn cầu > 28 mm: Holladay, Haigis

1.5.2 Ảnh hưởng của kỹ thuật mổ

1.5.2.1 Loạn thị do phẫu thuật

Loạn thị do phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ (độ rộng, độ sâu,

vị trí vết mổ…) Trước đây, khi tiến hành phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao,vết mổ phải rộng từ 8 – 10 mm gây ra độ loạn thị khá cao Kết quả nghiên cứucủa Ernest P.H và cộng sự năm 1994 trên 192 người bệnh phẫu thuật lấy TTTngoài bao cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật sau 3 tháng là 3,08D [23] Từkhi phẫu thuật Phaco ra đời cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất

TTTNT cho phép phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâunên độ loạn thị do phẫu thuật cũng ít hơn Loạn thị do vết mổ có từ rất sớm,ngay ngày đầu sau mổ và giảm dần theo thời gian [24] Kết quả nghiên cứucủa tác giả Khúc Thị Nhụn năm 2006 với đường rạch giác mạc bậc thang3,2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ loạn thị do giác mạc sau 1tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48D và sau 6 tháng là 0,46D [25].

1.5.2.2 Kỹ thuật xé bao

Kỹ thuật xé bao cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

phẫu thuật Kỹ thuật xé bao liên tục, đồng tâm với đường kính xé bao lý

tưởng là 5 – 5,5mm sẽ giúp định tâm TTTNT tốt trong bao [26] Kích thướcvòng xé bao phải nhỏ hơn kích thước phần quang học của TTTNT giúp ngăncản sự di cư của các tế bào biểu mô phát triển ra sau [27] Ngược lại, đường

xé bao nhỏ sẽ để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước thể thủy tinh, các tế bàonày tiếp tục sản sinh tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao trước và co kéotúi bao thể thủy tinh sau phẫu thuật [28]

1.5.2.3 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo

Sau phẫu thuật thể thủy tinh nhân tạo có thể ở 2 vị trí:

- Chính tâm

- Lệch tâm

1.5.3 Đặc điểm người bệnh liên quan đến kết quả phẫu thuật

- Độ cứng của nhân: Nhân càng cứng đòi hỏi năng lượng phaco cao,nguy cơ phù giác mạc sau mổ càng lớn

- Tình trạng loạn thị giác mạc trước mổ: Độ loạn thị giác mạc càng thấp

sẽ cho kết quả thị lực tốt hơn

1.5.4 Ảnh hưởng của biến chứng sau phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật

Sau phẫu thuật có thể gặp một số biến chứng sớm và muộn Các biếnchứng sớm như là biến chứng giác mạc (viêm khía, phù giác mạc), phảnứng màng bồ đào, lệch thể thủy tinh nhân tạo…

Biến chứng muộn hơn có thể gặp như phù, loạn dưỡng giác mạc, tăngnhãn áp, viêm nội nhãn… thì nặng hơn, phải theo dõi điều trị kéo dài và làmgiảm thị lực nhiều sau phẫu thuật

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới, đã có một số tác giả tiến hành nghiên cứu về loại thể thủytinh nhân tạo ba tiêu cự Fine Vision Amy L Sheppard và cộng sự (2013) đãđặt TTTNT ba tiêu cự Fine Vision trên 30 mắt của 15 người bệnh, 3 tháng sauphẫu thuật kết quả cho thấy bệnh nhân đặt được thị lực gần, xa, giống như thểthủy tinh hai tiêu cự trong khi thị lực trung gian tốt hơn, đồng thời tỷ lệ bệnhnhân phàn nàn về hiện tượng quầng sáng chói lóa cũng thấp [29]

Vryghem JC và cộng sự (2013) đã đặt TTTNT ba tiêu cự Fine Visiontrên 50 mắt của 25 người bệnh, 6 tháng sau phẫu thuật kết quả thị lực hai mắt chưa chỉnh kính khi nhìn xa là -0,04 ± 0,09 logMAR, nhìn trung gian là -0,10 ± 0,15 logMAR, nhìn gần là 0,02 ± 0,06 logMAR, và người bệnh rất hàilòng với kết quả này [30]

Ramón Ruiz-Mesa và cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu 40 mắtcủa 20 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm Nhóm 1 đặt thể thủy tinh nhân tạo FineVision, nhóm 2 đặt thể thủy tinh nhân tạo Symfony Kết quả cho thấy không

có sự khác biệt về thị lực nhìn xa và nhìn trung gian giữa hai nhóm (p > 0.05).Tuy nhiên thị lực nhìn gần nhóm 1 là 0.06 ± 0.07 logMAR, nhóm 2 là 0.17 ± 0.06 logMAR sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0.05) [7]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Trong những năm gần đây, các bác sỹ nhãn khoa Việt Nam đã đưa vào

sử dụng một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự trong mổ phaco điều trị bệnh đụcTTT và cũng có một số công trình nghiên cứu về các loại thể thủy tinh nhântạo này [31],[32] Tuy nhiên tính đến thời điểm hiện tại chúng tôi chưa tìm

thấy công trình nghiên cứu nào được công bố, đánh giá một cách đầy đủ và có

hệ thống về hiệu quả của thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu Fine Vision (Pod F)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt thểthủy tinh nhân tạo Fine Vision (Pod F), đã được phẫu thuật tại khoa Đáy mắtmàng bồ đào – BV Mắt TW từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân muốn nhìn tốt ở cả ba khoảng cách xa, gần, trung giannhằm giảm sự lệ thuộc vào kính sau phẫu thuật

 Bệnh nhân có giác mạc trong

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Tại mắt:

 Bệnh nhân có độ loạn thị giác mạc ≥ 1D

 Có biến chứng trong phẫu thuật như rách bao sau, yếu dây zinn…

 Bệnh nhân có bệnh mắt khác (chấn thương, glôcôm, viêm màng bồđào, bong võng mạc, xuất huyết dịch kính…)

 Bệnh nhân đã dùng một loại TTTNT đơn tiêu ở mắt còn lại

 Bệnh nhân đã có phẫu thuật mắt trước đó: phẫu thuật Lasik, phẫu thuậtdịch kính, võng mạc…

* Toàn thân:

 Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng không thể hợp tác trong quá trình

thăm khám và theo dõi: già yếu, rối loạn tâm thần…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

 Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

Chọn mẫu có mục đích: Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Phương tiện thăm khám

Bảng thị lực xa (6m), gần (40cm), trung gian (80cm) Snellen

Bảng thử thị lực phối hợp độ nhạy cảm tương phản Colenbrander đánhgiá thị lực ở mức tương phản cao (100%) và thấp (10%) ở 80 cm

Nhãn áp kế Goldmann Máy sinh hiển vi đèn khe

Máy siêu âm lenstar, máy IOL master.

Máy siêu âm A không tiếp xúc, máy siêu âm B

Máy sinh hiển vi phẫu thuật

Thước đo kích thước đồng tử

Kính Volk

Bảng chuyển đổi thị lực giữa các hệ

Bộ câu hỏi VF-14 (Phụ lục 2)

2.2.4.2 Phương tiện phẫu thuật

Máy sinh hiển vi phẫu thuật

Máy phẫu thuật Phaco Faros hãng Oertli (Thụy sỹ)

Bộ dụng cụ phẫu thuật Phaco đặt TTTNT, thuốc sử dụng trong phẫu thuật

2.2.4.3 Mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Khám lâm sàng trước phẫu thuật

Thử thị lực xa chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.

Thử thị lực trung gian chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa Thử thị lựcgần chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa

Đo nhãn áp

Khám trên máy sinh hiển vi đánh giá tình trạng mi mắt, kết giác mạc,tiền phòng, hình thái và mức độ đục thể thủy tinh, tra giãn đồng tử loại trừ tổnthương dịch kính, võng mạc

- Chuẩn bị người bệnh:

+ BN uống trước mổ Acetazolamid 0,25g x 2 viên và Kaleorid 0,6g x 1viên Tra mắt mổ dung dịch Vigamox, Mydrin P trước mổ

- Quy trình phẫu thuật:

+ Tra tê bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch Dicain

+ Sát trùng mắt bằng dung dịch povidin 0.5%

+ Mở tiền phòng bằng dao 15 độ

+ Rạch giác mạc rìa bằng đường rạch 2.2 mm

+ Bơm dịch nhày vào tiền phòng

+ Xé bao trước thể thủy tinh, đường kính vòng xé bao 5 - 5.5 mm.+ Thủy tách nhân, xoay nhân

+ Tán nhân bằng đầu tip phaco

+ IA hút sạch chất vỏ TTT

+ Bơm nhày vào túi bao

+ Đặt TTTNT vào trong bao

+ Rửa sạch chất nhày trong túi bao và tiền phòng

+ Bơm phù mép vết mổ

+ Tra dung dịch Vigamox, mỡ oflovid, mỡ maxitrol

+ Băng mắt

- Chăm sóc sau mổ:

+ Kháng sinh toàn thân, chống viêm, giảm đau

+ Thay băng sáng hôm sau

+ Tra thuốc kháng sinh, chống viêm

- Theo dõi sau mổ:

+ Khám lại sau mổ: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

+ Đánh giá tình trạng vết mổ, biến chứng

+ Đo khúc xạ giác mạc

+ Đo thị lực xa chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.

+ Đo thị lực trung gian ở khoảng cách 63cm chưa chỉnh kính, chỉnhkính tối đa

+ Đo thị lực gần ở khoảng cách 40cm chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.+ Đo nhãn áp

+ Đánh giá độ nhạy cảm tương phản

+ Theo dõi tác dụng không mong muốn

+ Tại thời điểm 3 tháng phỏng vấn người bệnh về sự hài lòng và sửdụng bộ câu hỏi VF- 14

- Khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày được chấm điểm từ 0điểm (không thể thực hiện được công việc) đến 4 điểm (không khó khăn khithực hiện công việc)

2.2.6 Các biến số và chỉ số

2.2.6.1 Đặc điểm bệnh nhân

 Tuổi

 Giới

 Độ cứng của nhân thể thủy tinh

 Nhãn áp trước phẫu thuật

Thị lực trung gian chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.

Thị lực gần chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa

 Nhãn áp sau phẫu thuật

 Độ nhạy cảm tương phản

 Độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật

 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo

 Tác dụng không mong muốn: hiện tượng quầng sáng, chói lóa

 Mức độ hài lòng của người bệnh

 Điểm đánh giá hoạt động thường ngày bằng bộ câu hỏi VF-14

 Biến chứng đục bao sau sau phẫu thuật

2.2.6.3 Mục tiêu 2: Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật

 Liên quan của tuổi đến kết quả phẫu thuật

 Liên quan giữa kích thước đồng tử và kết quả phẫu thuật

 Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả phẫu thuật

 Liên quan giữa vị trí thể thủy tinh nhân tạo và kết quả phẫu thuật

 Liên quan giữa độ cứng của nhân với kết quả phẫu thuật

2.2.7 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

2.2.7.1 Tuổi

Tuổi trung bình X ± SD.

Phân loại nhóm tuổi

+ Nhóm 1: < 40 tuổi (đục thể thủy tinh người trẻ)

+ Nhóm 2: 40 - 60 tuổi (đục thể thủy tinh người trẻ)

+ Nhóm 3: > 60 tuổi (đục thể thủy tinh người già)

2.2.7.2 Giới tính

Tỷ lệ nam/nữ

2.2.7.3 Độ cứng của nhân

Bảng 2.1 Phân loại độ cứng nhân theo Buratto L (1998) [34]

Độ I: Nhân mềm Nhân TTT đục ít còn trong Hồng đều

Độ II: Nhân mềm vừa phải Nhân TTT đục ít, màu

xám vàng Hồng nhạt

Độ III: Nhân cứng vừa Nhân TTT đục, màu vàng Xám nhạt

Độ IV: Nhân cứng Nhân TTT màu vàng, hổ

phách hoặc nâu sẫm Không có, tối

Độ V: Nhân rất cứng Nhân TTT màu nâu đen Không có, tối

2.2.7.4 Thị lực xa, gần, trung gian

Kết quả thị lực trung bình X ± SD (logMAR).

Thị lực được phân thành 5 nhóm theo theo thị lực Snellen

- Lệch ít: Không gây rối loạn chức năng thị giác, khi đồng tử giãn tối đathấy TTTNT nằm không cân đối (TTTNT lệch < 0,9 mm)

- Lệch nhiều: Người bệnh có cảm giác chói lóa, chảy nước mắt nhiều, thịlực giảm nhiều, song thị, khi đồng tử giãn tối đa thấy TTTNT lệch nhiều(TTTNT lệch ≥ 0,9 mm) [35]

2.2.7.6 Cảm giác chủ quan: Hiện tượng quầng sáng, chói lóa được phân

thành các mức độ như sau:

 Nặng: Bệnh nhân rất khó chịu, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàngngày, có thể đòi thay TTTNT khác

 Vừa: Bệnh nhân thấy khó chịu nhưng vẫn sinh hoạt bình thường

 Nhẹ: Bệnh nhân đôi lúc thấy khó chịu, không ảnh hưởng đến sinh hoạthàng ngày

 Không có

2.2.7.7 Sự hài lòng của người bệnh

 Rất hài lòng: Người bệnh nhìn rõ mọi vật ở mọi khoảng cách cả xa, gần

và trung gian mà không cần đeo kính

 Hài lòng: Thị lực người bệnh tăng như mong đợi, thỉnh thoảng ngườibệnh vẫn phải dùng kính, người bệnh vẫn chọn đặt TTTNT này lần nữa

 Không hài lòng: Thị lực tăng không như mong đợi, người bệnh khôngmuốn đặt TTTNT này lần nữa

2.2.7.8 Bộ câu hỏi VF-14

Phỏng vấn người bệnh về 14 hoạt động thường ngày, chấm điểm mức độkhó khăn khi thực hiện theo thang điểm:

 Không khó khăn khi thực hiện công việc (4 điểm)

 Khó khăn ít khi thực hiện công việc (3 điểm)

 Khó khăn vừa khi thực hiện công việc (2 điểm)

 Thật sự khó khăn khi thực hiện công việc (1 điểm)