ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACO có sử DỤNG móc MỐNG mắt TRÊN mắt đục THỂ THỦY TINH ĐỒNG tử kém GIÃN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh (TTT) nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa nước ta nhiều nước khác giới Ngày với đời phát triển phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh siêu âm (phacoemulsificasion) đem lại kết khả quan cho bệnh nhân đục thể thủy tinh Một khó khăn lớn phẫu thuật tán nhuyễn TTT mắt có đồng tử nhỏ (khơng giãn giãn kém) sau dùng thuốc giãn đồng tử Đây thách thức thuật viên đồng tử nhỏ che khuất tầm nhìn khiến phẫu thuật viên khơng quan sát rõ thành phần bao, nhânTTT dây chằng zinn… đặc biệt trường hợp dây chằng zinn yếu bao TTT có tổn thương [7, 19, 27, 33] Đồng tử nhỏ trở ngại lớn cho trình phẫu thuật: xé bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT Vì phẫu thuật phaco bệnh nhân đồng tử nhỏ phức tạp dễ thất bại rầt nhiều so với mắt đục thể thủy tinh đồng tử giãn tốt phản ứng biến chứng sau mổ lường trước Do phẫu thuật nên tiến hành với thái độ thận trọng cần thực với phẫu thuật viên có kinh nghiệm [2, 4, 33, 34] Đục thể thủy tinh mắt có đồng tử nhỏ thường nằm bệnh lý khác mắt, khơng điều trị, đục TTT mắt có đồng tử nhỏ tất yếu dẫn BN đến mù lòa, teo nhãn cầu chí tăng nhãn áp gây đau đớn khó chịu cho BN Một thời gian dài, phẫu thuật viên đề cập đến điều trị đục thể thủy tinh mắt có đồng tử co nhỏ cho nhiều rủi ro xảy Ngày nay, giới Việt Nam, với kinh nghiệm tách dính, xé bao bước hoàn thiện, để hạn chế tối đa rắc rối gặp phẫu thuật có nhiều kỹ thuật mở rộng đồng tử mắt đồng tử nhỏ phẫu thuật viên áp dụng phẫu thuật Trong đó, kỹ thuật sử dụng móc mống mắt sử dụng rộng rãi với gọn nhẹ, tiện lợi, sử dụng nhiều lần phù hợp với điều kiện kinh tế BN Ngoài việc sử dụng để mở rộng đồng tử dụng cụ dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao suốt thời gian tán nhuyễn TTT dây treo TTT yếu bị đứt phần [25, 26, 28, 30] Ở Việt Nam có số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng kỹ thuật mở rộng đồng tử bệnh nhân đồng tử nhỏ phẫu thuật tán nhuyễn TTT, nhiên chưa có nghiên cứu báo cáo kết phẫu thuật tán nhuyễn TTT mắt có đồng tử nhỏ có sử dụng móc mống mắt hỗ trợ mở rộng đồng tử Vì chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật phaco có sử dụng móc mống mắt mắt đục thể thủy tinh đồng tử không giãn” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật phaco có sử dụng móc mống mắt mắt đục TTT đồng tử khơng giãn Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Nhắc lại giải phẫu mống mắt đồng tử 1.1.1 Hình thể Mống mắt phần trước màng bồ đào, hình tròn có lỗ thủng trung tâm gọi đồng tử Mống mắt nằm mặt trước TTT ngăn cách tiền phòng phía trước hậu phòng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi, giới hạn mống mắt viền sắc tố bờ đồng tử [5, 6, 12] Mặt trước mống mắt: giới hạn phía sau tiền phòng, màu sắc mống mắt thay đổi theo chủng tộc, có đường vòng chạy quanh đồng tử chia mống mắt thành phần, phần hay phần vòng chiếm 1/3 chiều rộng mống mắt Phần ngoại vi có nhiều nếp nhăn xếp theo hướng nan hoa Đồng tử: lỗ rộng trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử mắt có hình tròn đường kính 2-4 mm Mặt sau mống mắt: giới hạn trước hậu phòng, bờ tự mống mắt áp vào mặt trước TTT 1.2.2 Cấu trúc mơ học Từ trước sau, mống mắt có lớp tổ chức lớp trước tổ chức liên kết có hệ thống mạch máu thần kinh dày đặc Lớp nội mô Lớp giới hạn trước Lớp đệm: có loại tế bào sắc tố, có vòng mống mắt nằm vòng quanh đồng tử (cơ co đồng tử) Cơ dính vào mạnh máu vào bó liên kết nên nhiều trường hợp sau bị cắt mống mắt, vòng hoạt động Cơ có tác dụng co đồng tử dây thần kinh III chi phối Lớp màng sau: gồm lớp mỏng nằm trước biểu mô gọi xòe Cơ xòe hợp với tròn gần bờ đồng tử, phân bố theo hướng nan hoa phía chân mống mắt tiếp với thể mi, có tác dụng làm giãn đồng tử dây thần kinh giao cảm chi phối Lớp biểu mô sắc tố sau: gồm tế bào sắc tố xếp dày đặc mặt sau mống mắt tiếp nối với biểu mô thể mi, biểu mô sắc tố sau mống mắt vượt bờ đồng tử chờm phần lên mặt trước mống mắt thành viền sắc tố 1.1.3 Mạch máu Động mạch: Các động mạch xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt (nằm thể mi) Các tiểu động mạch từ vòng động mạch, theo hướng trung tâm đồng tử, xếp theo hình nan hoa Các tiểu động mạch nối chắp với nhiều vùng: chân mống mắt gần vòng Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch xuất phát từ vùng quanh đồng tử theo hướng nan hoa qua vùng thể mi, qua khoang thượng hắc mạc đổ vào tĩnh mạch xoắn 1.1.4 Các dây thần kinh mống mắt Các nhánh thần kinh mống mắt đến từ dây thần kinh chính: thần kinh V1, thần kinh III thần kinh giao cảm Thần kinh cảm giác: từ nhánh thần kinh mi dài thần kinh mi ngắn thuộc thần kinh mũi (thần kinh V1) Thần kinh vận động (nhánh thần kinh III): thuộc dây thần kinh mi ngắn xuất phát từ hạch mi chi phối vòng mống mắt làm co đồng tử Thần kinh giao cảm: thuộc dây thần kinh mi ngắn xuất phát từ hạch mi làm giãn đồng tử vận mạch 1.2 Vận động mống mắt Thơng thường mắt điều chỉnh nhìn gần đồng tử thu hẹp lại Đồng tử thu hẹp tác dụng thắt đồng tử hình vòng, ảnh hưởng thần kinh vận động mắt (nhánh thần kinh III) Trong sợi giãn nằm theo hình nan hoa làm đồng tử nở thần kinh giao cảm cổ chi phối Sau chiếu sáng khoảng giây đồng tử co hẹp sau làm tối khoảng 16 giây tình trạng giãn đồng tử chấm dứt Đường kính đồng tử co giãn từ 2- 8mm Chính mà võng mạc bảo vệ gặp luồng sáng q mạnh Ngồi đồng tử hạn chế tia rìa, đồng tử thu nhỏ làm rõ nét thêm chiều sâu máy ảnh Theo Ivannoff độ điều tiết vùng chu biên đồng tử yếu vùng trung tâm nên loại bỏ yếu tố ảnh hưởng vùng làm cho độ điều tiết tăng lên Đồng tử thay đổi đường kính tác động nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, kích thích thần kinh cảm giác [5, 12] 1.3 Các nguyên nhân đồng tử nhỏ Các nguyên nhân đồng tử giãn không giãn thường thấy bệnh lý mắt phức tạp như: hội chứng giả bong bao (pseudoexfoliation syndrome); viêm màng bồ đào (uveitis); mắt phẫu thuật nội nhãn trước cắt bè, cắt dịch kính; mắt chấn thương; bệnh lý thần kinh mống mắt; thay đổi mống mắt mắt tiểu đường; dùng thuốc co đồng tử lâu ngày; đồng tử xơ cứng…[1, 4, 7, 13, 14, 16, 33] Đồng tử mắt có hội chứng GBB thường giãn Theo nghiên cứu Avramides S [1] mắt có hội chứng GBB cho thấy đồng tử 61,9 % bệnh nhân sau làm giãn có đường kính