ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải qua nhiều bước tiến nhảy vọt. Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật mổ phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) cũng được cải tiến không ngừng. Nhiều loại TTTNT mới ra đời đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực của bệnh nhân, nâng cao chất lượng phẫu thuật. Mục tiêu của phẫu thuật đục thể thủy tinh hiện đại không chỉ khôi phục thị lực về chính thị mà còn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn gần và trung gian. Điều đó chỉ có thể đạt được khi đặt TTTNTđa tiêu cự. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1 điốp (D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Trên thực tế lâm sàng, khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể có loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên. Khi những bệnh nhân này thật sự mong muốn đặt TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu thuật điều chỉnh loạn thị kèm theo như phẫu thuật rạch giác mạc rìa hoặc đường rạch xuyên giác mạc đối xứng trong quá trình mổ phaco. Sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật khúc xạ bằng laser có thể được sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ còn lại bao gồm cả loạn thị. Tuy nhiên, ngoài những bất lợi của một phẫu thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó còn liên quan đến khả năng dự đoán kết quả hạn chế, khô mắt và các vấn đề phục hồi vết thương. TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) ra đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có nhu cầu sử dụng TTTNT đa tiêu cự. Loại TTTNT này vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật phaco duy nhất. Ở Việt Nam, ART đã được đưa vào sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và hệ thống về kết quả phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Tính cấp thiết của đề tài Đục thể thủy tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở Việt Nam. Phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođã đem lại ánh sáng cho các bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống. Ngày nay, phẫu thuật thể thủy tinh được coi như phẫu thuật khúc xạ, đòi hỏi kết quả thị lực cũng như tình trạng khúc xạ sau mổ chính xác và tinh tế nhằmnâng cao chất lượng điều trị. Cùng với những tiến bộ về kỹ thuật mổ, các loại thể thủy tinh nhân tạocũng được cải tiến không ngừng cả về chất liệu sinh học và đặc tính quang học nhằm cải thiện thị lực ở mọi khoảng cách. Theo nghiên cứu của một số tác giả có khoảng 30% bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên. Nếu những bệnh nhân này đặtthể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự thông thường thì mặc dù thị lực được cải thiện nhưng bệnh nhân vẫn nhìn nhòe, lóa mắt. Phẫu thuật phaco đặtthể thủy tinh nhân tạo Acrysof ReSTOR Toric vừa đem lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị giác mạc mà bệnh nhân chỉ phải phẫu thuật một lần duy nhất. Vì vậy, nghiên cứu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric trong phẫu thuật phaco điều trị những bệnh nhân bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đềulà đề tài nghiên cứu cần thiết. Đề tài có ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn, phù hợp với xu thế phát triển của phẫu thuật thể thủy tinh, giải quyết triệt để các bất thường về khúc xạ cho người bệnh đục thể thủy tinh. Những đóng góp mới của luận án Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu một cách khá toàn diện về kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođa tiêu điều chỉnh loạn thị. Luận án đã đánh giá được hiệu quả về mặt thị lực, điều chỉnh loạn thị giác mạc có sẵn trước phẫu thuật, giảm sự lệ thuộc vào kính, làm tăng chất lượng thị giác cho bệnh nhân. Đồng thời luận án cũng đánh giá được tính an toàn của phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ thấp, không gặp biến chứng nghiêm trọng. Luận án cũng đưa ra một số kinh nghiệm về phương pháp tính toán, lựa chọn công suất thể thủy tinh nhân tạođạt được kết quả tốt nhất. Bố cục của luận án Luận án dày 131 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan 33 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu 31 trang; chương 4 - Bàn luận 41 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Luận án gồm 41 bảng, 14 biểu đồ, 8 hình, 108 tài liệu tham khảo.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ đời đến trải qua nhiều bước tiến nhảy vọt Cùng với tiến kỹ thuật mổ phaco, loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) cải tiến không ngừng Nhiều loại TTTNT đời góp phần cải thiện đáng kể thị lực bệnh nhân, nâng cao chất lượng phẫu thuật Mục tiêu phẫu thuật đục thể thủy tinh đại không khôi phục thị lực thị mà cịn mang lại hình ảnh rõ nét khoảng cách nhìn xa, nhìn gần trung gian Điều đạt đặt TTTNTđa tiêu cự Tuy nhiên, với bệnh nhân có độ loạn thị từ điốp (D) trở lên định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế loại TTTNT điều chỉnh khúc xạ cầu mà không điều chỉnh khúc xạ trụ Trên thực tế lâm sàng, khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể có loạn thị giác mạc từ điốp trở lên Khi bệnh nhân thật mong muốn đặt TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên phải thực thêm phẫu thuật điều chỉnh loạn thị kèm theo phẫu thuật rạch giác mạc rìa đường rạch xuyên giác mạc đối xứng trình mổ phaco Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật khúc xạ laser sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ lại bao gồm loạn thị Tuy nhiên, bất lợi phẫu thuật bổ sung kinh phí, thời gian, cịn liên quan đến khả dự đốn kết hạn chế, khơ mắt vấn đề phục hồi vết thương TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) đời bổ sung cho phẫu thuật viên phaco phương pháp tốt để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc có nhu cầu sử dụng TTTNT đa tiêu cự Loại TTTNT vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh loạn thị có sẵn mà bệnh nhân trải qua lần phẫu thuật phaco Ở Việt Nam, ART đưa vào sử dụng chưa có nghiên cứu cách quy mô hệ thống kết phẫu thuật đặt TTTNT Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Tính cấp thiết đề tài Đục thể thủy tinh nguyên nhân gây mù hàng đầu Việt Nam Phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođã đem lại ánh sáng cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng sống Ngày nay, phẫu thuật thể thủy tinh coi phẫu thuật khúc xạ, đòi hỏi kết thị lực tình trạng khúc xạ sau mổ xác tinh tế nhằmnâng cao chất lượng điều trị Cùng với tiến kỹ thuật mổ, loại thể thủy tinh nhân tạocũng cải tiến không ngừng chất liệu sinh học đặc tính quang học nhằm cải thiện thị lực khoảng cách Theo nghiên cứu số tác giả có khoảng 30% bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc từ điốp trở lên Nếu bệnh nhân đặtthể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự thơng thường thị lực cải thiện bệnh nhân nhìn nhịe, lóa mắt Phẫu thuật phaco đặtthể thủy tinh nhân tạo Acrysof ReSTOR Toric vừa đem lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh loạn thị giác mạc mà bệnh nhân phải phẫu thuật lần Vì vậy, nghiên cứu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric phẫu thuật phaco điều trị bệnh nhân bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đềulà đề tài nghiên cứu cần thiết Đề tài có ý nghĩa khoa học giá trị thực tiễn, phù hợp với xu phát triển phẫu thuật thể thủy tinh, giải triệt để bất thường khúc xạ cho người bệnh đục thể thủy tinh Những đóng góp luận án Đây cơng trình Việt Nam nghiên cứu cách toàn diện kết phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođa tiêu điều chỉnh loạn thị Luận án đánh giá hiệu mặt thị lực, điều chỉnh loạn thị giác mạc có sẵn trước phẫu thuật, giảm lệ thuộc vào kính, làm tăng chất lượng thị giác cho bệnh nhân Đồng thời luận án đánh giá tính an tồn phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp, không gặp biến chứng nghiêm trọng Luận án đưa số kinh nghiệm phương pháp tính tốn, lựa chọn cơng suất thể thủy tinh nhân tạođạt kết tốt Bố cục luận án Luận án dày 131 trang, bao gồm: Đặt vấn đề trang; Chương - Tổng quan 33 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang; Chương - Kết nghiên cứu 31 trang; chương - Bàn luận 41 trang; Kết luận trang; Kiến nghị trang; Luận án gồm 41 bảng, 14 biểu đồ, hình, 108 tài liệu tham khảo Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Loạn thị giác mạc phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc bệnh nhân đục thể thủy tinh 1.1.1 Loạn thị giác mạc * Khái niệm loạn thị giác mạc * Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc bệnh nhân đục thể thủy tinh: đo khúc xạ giác mạc giác mạc kế điều chỉnh tay, chụp đồ khúc xạ giác mạc, đo IOL master * Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh: kết hợp loạn thị có sẵn từ trước phẫu thuật loạn thị phẫu thuật gây Phương pháp phân tích loạn thị: phương pháp phân tích vector hay áp dụng phương pháp đơn giản cho kết tương đối xác 1.1.2 Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc bệnh nhân đục thể thủy tinh 1.1.2.1 Chỉnh kính * Kính gọng:đơn giản, an toàn song bất tiện sinh hoạt, thị trường bị thu hẹp không thẩm mỹ * Kính tiếp xúc:thẩm mỹ khơng gây thu hẹp thị trường song nhược điểm vấn đề bảo quản kính tiếp xúc, tổn hại biểu mơ, biến đổi hình dạng giác mạc, khả nhiễm khuẩn giác mạc 1.1.2.2 Phẫu thuật laser bổ sung Được tiến hành sau phẫu thuật đục thể thủy tinh khoảng tháng, kết tương đối xác Tuy nhiênbệnh nhân phải chịu thêm phẫu thuật nữa, chi phí cao làm nặng thêm tình trạng khơ mắt 1.1.2.3 Phẫu thuật phaco kết hợp phẫu thuật rạch giác mạc * Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc vùng rìa: tạo hai đường rạch hình cung vùng rìa đối xứng qua kinh tuyến giác mạc có cơng suất khúc xạ cao với chiều sâu đường rạch 90% chiều dày giác mạc Kỹ thuật nàydễ thực hiện, chi phí thấp song có nhược điểm phải sử dụng thuật đồ phức tạp để xác định chiều dài, độ sâu đường rạch, khó dự đốn kết Chống định mắt có giá trị K cao hay thấp chiều dày giác mạc chu biên mỏng * Phẫu thuật phaco với đường rạch xuyên giác mạc đối xứng vết mổ phaco: phẫu thuật viên mở giác mạc đường rạch xuyên giác mạc rìa giác mạc kinh tuyến giác mạc có cơng suất khúc xạ cao Sau tiến hành phẫu thuật phaco, đặt TTTNT vào túi bao, phẫu thuật viên thực đường mổ xuyên giác mạc thứ đối xứng với đường rạch thứ bờ cung mạch kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao Phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không gây tổn hại nhiều đến cấu trúc giác mạc song áp dụng cho trường hợp loạn thị giác mạc nhẹ trung bình Kết khó tiên đốn khơng ổn định bị thoái triển tác dụng theo thời gian 1.1.2.4 Phương pháp dùng TTTNT điều chỉnh loạn thị * Nguyên lý: Các loại TTTNT điều chỉnh loạn thị cấu tạo hai phần tích hợp với phần kính cầu phần kính trụ Phần công suất trụ điều chỉnh loạn thị TTTNT cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) giác mạc làm công suất trục với công suất trục cong (steep K) đánh dấu trục để đặt vào túi bao TTT trùng với trục đánh dấu giác mạc, nhờ vậy, khử loạn thị giác mạc gây *Ưu điểm: an toàn, dễ thực hiện, hiệu xác, điều chỉnh loạn thị thời điểm phẫu thuật đục thủy tinh thể, dự đoán độ loạn thị tồn dư sau mổ Kỹ thuật không phụ thuộc vào phản ứng lành sẹo hay thoái triển giác mạc nên kết có tính ổn định cao Áp dụng cho bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị giác mạc ≥ 1,0D *Nhược điểm: vấn đề xoay trục IOL 1.2 Hiệu phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) 1.2.1 TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị ART * Cấu tạo: ART đời áp dụng lần Mỹ vào năm 2010 ART xây dựng dựa tảng TTTNT đa tiêu cự ReSTOR TTTNT điều chỉnh loạn thị Acrysof Toric Hiện nay, ART có mẫu SND1T2, SND1T3, SND1T4, SND1T5, SND1T6 với dải cơng suất kính trụ mặt phẳng giác mạc 0,68D, 1,03D, 1,55D, 2,06D 2,57D tương ứng công suất trụ mặt phẳng IOL 1D, 1,5D, 2,25D, 3,0D 3,75D * Thiết kế: kính Toric phi cầu nhiễu xạ hai mặt lồi, đường kính optic 6mm, chiều dài 13mm, hình chữ L với góc gấp linh hoạt giúp ổn định xoay, hiệu chỉnh xác loạn thị, ổn định lâu dài * Đặc tính sinh học: ART làm chất liệu acrylic kỵ nước với chiết suất 1,55 làm giảm tượng đục bao sau 1.2.2 Hiệu phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu loạn thị ART 1.2.2.1 Kết thị lực Nghiên cứu Hayashi K cộng (2015) nhóm: nhóm đặt ART, nhóm đặt toric đơn tiêu, cho thấy thị lực nhìn gần trung gian nhóm đặt ART tốt đáng kể so với nhóm đặt toric đơn tiêu thị lực nhìn xa tương đương Khoảng 95% bệnh nhân đặt ART dùng kính, 88% bệnh nhân đặt toric đơn tiêu phải đeo kính để nhìn gần Sự hài lịng bệnh nhân với tầm nhìn gần nhóm cao so với nhóm 2, tầm nhìn xa tương đương Nghiên cứu Micheal C cộng sự, thời điểm tháng sau phẫu thuật, 95% bệnh nhân khơng cần kính cho hoạt động nhìn xa gần Điều chứng tỏ ART mang lại cho bệnh nhân thị lực tốt khoảng cách nhìn xa, gần trung gian mà khơng cần kính 1.2.2.2 Kết khúc xạ Nghiên cứu Alfonso JF (2014) 88 mắt mổ phaco đặt TTTNT ART cho thấy sáu tháng sau phẫu thuật, khúc xạ trụ giảm nhiều so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p