Trong nhúm BN nghiờn cứu của chỳng tụi cú 6 mắt cú cảm giỏc loỏ mắt chiếm 13,8%, 38 mắt cú cảm giỏc ruồi bay chiếm 86,2%.
So với nghiờn cứu của Phạm Thị Kim Thanh [19], nhúm BN của chỳng tụi cú triệu chứng chủ quan ít hơn và mức độ thường nhẹ, khụng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt. Cú lẽ do BN của chỳng tụi cú thời gian phỏt hiện bệnh sớm hơn, mức độ kiểm soỏt đường huyết sớm hơn.
4.2.2. Khả năng thực hiện cụng việc:
Chỳng tụi đó đỏnh giỏ khả năng thực hiện cụng việc của 44 BN được mổ phaco đặt IOL bằng bảng VF – 14. Kết quả điểm VF -14 trung bỡnh là: 78,35 18,28.
Số BN đạt 75 – 100 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 26 BN chiếm tỷ lệ 63,7%, số BN đạt 50 - < 75 điểm chiếm tỷ lệ 27,3% (12 BN). Chỉ cú 4 BN đạt 25 - < 50 điểm ( chiếm 9,1% ) và 2 BN đạt 0 - < 25 điểm chiếm tỷ lệ 4,6%. Rừ ràng rằng, thế giới càng phỏt triển, nhu cầu và cuộc sống của con người cũng ngày càng đũi hỏi cao hơn. Bệnh nhõn bị đục TTT khụng cũn đơn giản chỉ mong muốn đạt được thị lực cao sau mổ mà cũn đũi hỏi chất lượng thị giỏc phải hoàn thiện hơn.Theo nghiờn cứu của Saw SM và cộng sự [81] trờn 460 mắt được đặt TTTNT (328 mắt mổ tỏn nhuyễn TTT, 132 mắt mổ ngoài bao), kết quả sau 3 thỏng, điểm VF – 14 trung bỡnh là 93,5 10,4.
Theo nghiờn cứu của Vũ Thị Thỏi và Huỳnh Tấn Lộc [7] trờn 37 BN được mổ tỏn nhuyễn TTT, đặt TTTNT theo phương phỏp hiệu chỉnh cụng suất TTTNT để 1 mắt nhỡn gần, đỏnh giỏ kết quả sau 3 thỏng: điểm VF – 14 trung bỡnh là 94,2 4,4 và đại đa số BN rất hài lũng với kết quả sau mổ vỡ họ
vừa cú khả năng nhỡn xa, vừa cú khả năng thực hiện được cỏc cụng việc nhỡn gần mà khụng cần mang kớnh gọng.
So sỏnh với điểm VF – 14 của 2 tỏc giả trờn, nhúm BN nghiờn cứu của chỳng tụi cú điểm VF – 14 trung bỡnh thấp hơn. Theo chỳng tụi để sau mổ BN đạt được thang điểm VF - 14 cao ngoài việc hoàn thiện kỹ thuật mổ, tớnh cụng suất TTTNT chớnh xỏc... và đặc biệt trờn BN đỏi thỏo đường cũn cú cỏc tổn thương khỏc kốm theo như đục dịch kớnh, bệnh vừng mạc tiểu đường… 4.2.3. Thị lực: 18.2 59.1 27.3 0 13.6 31.8 45.4 4.5 9.1 27.3 45.4 9.1 9.1 27.3 45.4 9.1 5.2 40.9 31.5 4.5 0 10 20 30 40 50 60 1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng ST(+) → < ĐNT 1m ĐNT 1m → < 1/10 1/10 → < 3/10 3/10 →≤ 5/10 ≥ 7/10
Biểu đồ 4.1: Kết quả thị lực sau mổ.
Trong nhúm BN nghiờn cứu của chỳng tụi, thị lực nhỡn xa khụng kớnh ở thời điểm nghiờn cứu ở mức ≥ 5/10 chỉ chiếm 36,4%.
So sỏnh thị lực cú kớnh ở thời điểm nghiờn cứu với kết quả nghiờn cứu của 1 số tỏc giả khỏc:
Bảng 4.3: Thị lực sau phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT theo cỏc tỏc giả
Tờn tỏc giả Năm Số mắt Thời gian
theo dừi Thị lực ≥5/10 Kobayashi H (2000) 2000 373 12 thỏng 96,8% Dholakia SA và cs (2005) 2005 54 36 thỏng 94,0% Hoàng Thị Phỳc Cao Thắng (2008) 2008 44 6 thỏng 36,4
Như vậy, trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thị lực cú kớnh ≥ 5/10 thấp hơn nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài và một số nghiờn cứu gần đõy của cỏc tỏc giả trong nước, nguyờn nhõn BN của chỳng tụi bị đục TTT cú tớnh chất bệnh lý nờn thị lực sau mổ khụng cao, tỷ lệ đục bao sau ở cỏc mức độ lờn đến 84,1%. Tỡnh trạng đục bao sau TTT cũng gõy ảnh hưởng khụng nhỏ đến thị lực của BN. Hơn nữa, đa số BN của chỳng tụi lại đi mổ muộn, thị lực trước mổ rất thấp (93,2% số mắt cú thị lực < 1/10). Theo nghiờn cứu của Nguyễn Thu Hương [5]: thị lực trước mổ thấp dẫn đến nhiều biến chứng ảnh hưởng đến thị lực. Nhiều BN của chỳng tụi cũng khụng đủ điều kiện kinh tế, kốm theo cỏc tổn thương dịch kớnh vừng mạc. Đõy cũng là 1 trong những nguyờn nhõn gõy ảnh hưởng đến thị lực sau mổ.
4.2.4. Nhón ỏp sau mổ:
Cho thấy nhón ỏp sau mổ hạ một cỏch đỏng kể so với nhón ỏp trước mổ. Trước mổ nhón ỏp trung bỡnh là: 18,55 2,46 mmHg. Vào thời điểm 1 tuần sau mổ NA trung bỡnh là 16,631,00 mmHg hạ được 1,92 mmHg. Một thỏng sau mổ NA trung bỡnh 16,75 1,10 mmHg hạ 1.83 mmHg. 03 thỏng sau mổ NA trung bỡnh 17,051,26 mmHg hạ 1,52 mmHg. 06 thỏng sau mổ chỳng tụi mới khỏm được 38 bệnh nhõn NA trung bỡnh là 17,39 1,32 mmHg mức hạ 1,16 mmHg. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với P < 0.05.
16.75 16.55 18.55 17.05 17.39 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18 18.5 19
Tr-ớc mổ Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng
Biểu đồ 4.2: Kết quả nhón ỏp sau phẫu thuật.
Nhúm BN nghiờn cứu của chỳng tụi nhón ỏp trung bỡnh sau mổ là 17,39 1,32 mmHg, thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhón ỏp trước mổ (18,55 2,46 mmHg ) với p < 0,05. Mức hạ nhón ỏp trung bỡnh là 0,43 2,75 mmHg.
Về sự thay đổi nhón ỏp sau phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT đó cú 1 số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước và ngoài nước.
Bảng 4.4: Sự thay đổi nhón ỏp sau phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT theo cỏc tỏc giả
Tỏc giả Số mắt Thời điểm sau mổ Mức hạ nhón ỏp trung bỡnh (mmHg) Kooner KS (1998) 23 6 thỏng 3,15 Hoàng Thị Phỳc Cao Thắng (2008) 44 6 thỏng 0,43 2,75
Như vậy nghiờn cứu của chỳng tụi cũng như nghiờn cứu của nhiều tỏc giả đó gúp phần khẳng định tỏc dụng hạ nhón ỏp của phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT.
Về cơ chế hạ nhón ỏp của phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT cũn cú nhiều ý kiến khỏc nhau. Theo Kooner KS [60], tỏc động của phẫu thuật TTT đó làm suy giảm tạm thời chức năng của thể mi nờn làm giảm tiết thủy dịch. Theo Maihofner C [67] phẫu thuật TTT làm tăng tiết Prostaglandin dẫn đến tăng thoỏt lưu thủy dịch qua vựng bố và qua con đường màng bồ đào củng mạc.
Tuy nhiờn, theo thời gian, một số cơ chế làm hạ nhón ỏp thụng qua sự giảm tiết tạm thời của thể mi hoặc sự tăng tiết Prostaglandin ... sau mổ cũng ổn định dần dần, vỡ vậy trong nghiờn cứu của chỳng tụi với thời gian 6 thỏng sau mổ, mức hạ nhón ỏp so với trước mổ chỉ cũn là 0,43 2,75 mmHg.
4.3. Cỏc biến chứng của phẫu thuật 4.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật:
* Rỏch bao sau:
Chỳng tụi gặp 2 mắt (4,6%) đõy là trường hợp rỏch bao sau cú thoỏt dịch kớnh chỳng tụi xử lý cắt dịch kớnh theo TTT, 1 trường hợp cắt dịch kớnh đặt TTTNT vào khe thể mi theo thống kờ của một số nghiờn cứu thỡ tỷ lệ rỏch bao sau trong phẫu thuật ngoài bao cao hơn so với phẫu thuật phaco. Vũ Hồng Chõu chiếm tỷ lệ 4,76% rỏch bao sau, tỷ lệ biến chứng này cao hơn chỳng tụi. Chỳng tụi cho rằng tỷ lệ thấp biến chứng rỏch bao sau trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú lẽ là do hệ thống đúng kớn của mỏy phaco, đú là tớnh ưu việt hơn hẳn so với phẫu thuật ngoài bao. Vỡ phẫu thuật ngoài bao đường rạch giỏc mạc rộng do nguyờn nhõn nào đú (bệnh nhõn quỏ căng thẳng trong phẫu thuật) dẫn đến ỏp lực nội nhón tăng cao, dịch kớnh bị đẩy ép vào bao sau dễ gõy rỏch bao và cũn cú thể gõy nhiều biến chứng nguy hiểm khỏc. Chớnh vỡ thế tỷ lệ cao rỏch bao sau của tỏc giả là điều cú thể lý giải.
* Xuất huyết tiền phũng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào trongnhúm nghiờn cứu.
*. Tổn thương giỏc mạc.
Trong nhúm BN nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào bị tổn thương giỏc mạc, như vậy tỷ lệ tổn thương giỏc mạc của chỳng tụi khụng cú, tuy nhiờn trong nghiờn cứu này, do trước mổ cỏc BN khụng được đếm tế bào nội mụ nờn chỳng tụi chỉ khỏm trờn sinh hiển vi thụng thường, khụng đếm tế bào nội mụ giỏc mạc sau mổ.
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 4.5. biến chứng sau phẫu thuật của cỏc tỏc giả
Biến chứng Tỏc giả PƯ MBĐ (%) Đục bao sau (%) Phự hoàng điểm DN (%) Dớnh sau (%) Bong VM (%) Phự GM (%) Javandi (2004) 12,5 18,75 3,12 Joserh T (1992) 10 42 2.32 Hoàng Thị Phỳc Cao thắng (2008) 34,1 84,1 9,1 29,5 * Phản ứng màng bồ đào sau mổ
Đõy là biến chứng gặp nhiều chủ yếu gặp ở nhúm can thiệp vào đồng tử khi phõn tớch về mối liờn quan giữa phản ứng màng bồ đảo và biện phỏp can thiệp vào đồng tử chỳng tụi thấy giữa chỳng cú một mối liờn quan chặt chẽ với p<0.005. Nhiều nghiờn cứu đó đưa ra tỷ lệ biến chứng này khỏc nhau. khi đỏnh giỏ phản ứng màng bổ đào trờn mắt mổ lấy TTT ngoài bao là 75%, tỷ lệ biến chứng này cao hơn nhiều. Vũ Hồng Chõu (2003) khi đặt thể tinh nhõn tạo cho 105 mắt thấy tỷ lệ phản ứng màng bồ đào là 49,5% (52/105 mắt) và cũng gặp ở nhúm can thiệp vào đồng tử. Tỷ lệ này cao hơn chỳng tụi
cú lẽ là do phương phỏp phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao của tỏc giả đó gõy tổn thương giỏc mạc và làm tổn thương màng bồ đào nhiều hơn nờn phản ứng viờm sau mổ tăng cao hơn. Javandi 12,5%, Joserh T 10%. Cỏc phẫu thuật viờn cũng cú nhận định giống chỳng tụi. Vỡ vậy khi phẫu thuật trờn mắt bệnh nhõn ĐTĐ, muốn giảm viờm hậu phẫu Javandi khuyờn nờn giảm kớch cỡ đường rạch, giảm tiếp xỳc với mụ của màng bồ đào, cải tiến sự tương thớch sinh học của IOL.
Về việc điều trị cỏc bệnh nhõn cú phản ứng màng bồ đào ở mức độ I, chỳng tụi chỉ nhỏ thuốc gión đồng tử bằng Atropin 1% và tra thuốc cú corticoid: Maxitrol 0.3% x 5 lần/ngày kết hợp uống. Mắt cú phản ứng ở mức độ II, III ngoài tra thuốc, uống thuốc như trờn, chỳng tụi cũn tiờm cạnh nhón cầu bằng hydrocortisone 125 x 1/2ml, phản ứng viờm sẽ hết 1-3 ngày. Trong nghiờn cứu này cỏc tỏc giả đưa ra nhận định cũng giống như chỳng tụi.
* Dớnh sau:
Dớnh sau cũng là biến chứng hay gặp sau phản ứng màng bồ đào. Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào dớnh sau và nhất trớ với nhận định của cỏc tỏc giả đặt TTT nhõn tạo trong bao sẽ hạn chế được tỡnh trạng này.
* Đục bao sau:
Trong nghiờn cứu chỳng tụi đục bao sau được phỏt hiện trong phẫu thuật 2 mắt cũn lại đều xuất phỏt từ thỏng thứ 3 cú chỉ định laser YAG bao sau. Tỷ lệ đục bao sau của chỳng tụi cao hơn so với cỏc nghiờn cứu khỏc Dowler J bỏo cỏo tỷ lệ này là 62%, 31% đó laser YAG. Okhravi và cộng sự bỏo cỏo là 48% trong đú cần laser YAG.
Cú sự khỏc biệt này cú lẽ là do thời gian bệnh nhõn ĐTĐ của chỳng tụi tới viện thường ở giai đoạn muộn, việc kiểm soỏt đường huyết của bệnh nhõn cú lẽ khụng được tốt do trỡnh độ dõn trớ cũn thấp, điều đú cũng phự hợp với cỏc nước đang phỏt triển.
Nguyờn nhõn của đục bao sau đó được cỏc phẫu thuật viờn đề cập tới, nhiều tỏc giả cho rằng nguyờn nhõn của đục bao sau là: do viờm, sút chất nhõn, do mở bao trước quỏ lớn và do chất lượng TTT NT, hoặc phẫu thuật viờn tỏc động quỏ nhiều vào tổ chức nội nhón làm phỏ vỡ hàng rào mỏu - dịch nóo - tuỷ, kớch thớch quỏ trỡnh viờm dẫn đến đục bao sau. Sút chõn nhõn hoặc đặt TTT NT khụng đỳng vị trớ trong túi bao tạo nờn khoảng trống để tế bào biểu mụ di cư về phớa sau gõy đục bao sau. Mở bao trước quỏ lớn 7- 8mm TTT NT khụng giữ được chặt bởi bao thuỷ tinh thể cũng dẫn đến đục bao sau. Một số tỏc giả khỏc đề cập đến chất liệu của TTT NT. TTT NT là chất liệu của Silicone thỡ sẽ gõy đục bao sau nhiều hơn IOL chất liệu Acrylic. với quan điểm của Apple J.D Jensen A.A và Kanellopoulos J.A về những mắt ĐTĐ đồng tử kộm dón, tiền phũng nụng thỡ rửa hỳt chõn nhõn dễ bỏ xút chất vỏ. Vỡ vậy dễ gõy đục bao sau nhiều hơn ở những mắt bỡnh thường. với Jaffr N.S về cỏc phương phỏp điều trị đục bao sau cú thể dựng kim, cặp xộ bao trong khi phẫu thuật hoặc laser YAG bắn thủng bao.
* Phự giỏc mạc sau mổ:
Trong những mắt ĐTĐ tế bào nội mụ dễ tổn thương và khú hồi phục. Tỷ lệ này của cỏc tỏc giả là rất khỏc nhau: Dowler J (2001) gặp tỉ lệ là 2.5%, Alio JL (2002) gặp 17.1%. Bệnh nhõn trong nhúm cú đồng tử gión kộm, khụng gión cần cỏc biện phỏp can thiệp. Cỏc thao tỏc trong lỳc phẫu thuật chạm vào nội mụ, ít nhiều gõy tổn thương tế bào nội mụ giỏc mạc hoặc mất tế bào nội mụ. Mặt khỏc tiền phũng nụng cũng gúp phần đỏng kể làm tăng biến chứng. Qua phõn tớch số liệu thống kờ chỳng tụi tỡm thấy sự liờn quan giữa độ sõu tiền phũng và phự giỏc mạc sau mổ. Tất cả cỏc biến chứng phự giỏc mạc đều gặp ở mắt cú tiền phũng nụng, ở những mắt mà độ sõu tiền phũng là trung bỡnh hoặc sõu khụng gặp biến chứng này, mối liờn quan trờn cú ý nghĩa thống kờ với P < 0.05.
* Phự hoàng điểm dạng nang:
Chỳng tụi gặp 4 trường hợp phự hoàng điểm dạng nang tỷ lệ 9.1%. Cỏc tỏc giả khỏc bỏo cỏo cỏc tỷ lệ này rất khỏc nhau. Dowler J (2001) gặp 33%, Alio JL (2002) gặp 3.57%. Trong nghiờn cứu phẫu thuật TTT, Krihna cũng gặp 46%. Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với Moschos, Alio và Krihna.
04 trường hợp chỳng tụi gặp bệnh nhõn ở tuổi trung niờn thị lực xuất viện là 4/10, sau 1 thỏng thị lực tụt xuống cũn 1/10. Bệnh nhõn được khỏm kĩ khụng cú tổn thương thờm ở bỏn phần trước, bỏn phần sau dịch kớnh vẩn đục nhiều, phỏt hiện cú cỏc ổ viờm hắc mạc, kiểm tra đỏy mắt nghi ngờ cú phự hoàng điểm dạng nang, kiểm tra cận lõm sàng: làm siờu õm, và chụp mạch huỳnh quang được chẩn đoỏn chớnh xỏc là phự hoàng điểm dạng nang. Bệnh nhõn được điều trị bằng hydrocortisone 1ml/ngày tiờm CNC 3 ngày, tiờm bắp Solumedrol 400mg/1lọ, uống prednisolone 5mg x 6 viờn/ngày giảm liều khi hoàng điểm giảm phự. Sau 2 tuần điều trị hết phự hoàng điểm dạng nang, sau 1 thỏng bệnh nhõn rất khú chịu vỡ hiện tượng ruồi bay. Chỳng tụi đó kiểm tra thấy dịch kớnh vẩn đục thành đỏm. Vỡ vậy đó tiến hành cắt dịch kớnh laser ổ viờm vừng mạc. Thị lực cú chỉnh kớnh sau 6 thỏng là 5/10. Kết quả này cũng phự hợp với bỏo cỏo của cỏc tỏc giả khỏc.
* Bong vừng mạc
Bong vừng mạc là biến chứng nặng nhưng chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào.
4.4. Cỏc yếu tố liờn quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
4.4.1. Liờn quan giữa biện phỏp can thiệp vào đồng tử và phản ứng màng bồ đào sau mổ.
Qua phõn tớch số liệu thống kờ chỳng tụi nhận thấy cú sự liờn quan giữa biện phỏp can thiệp vào đồng tử và phản ứng màng bồ đào sau mổ. Để tỡm
hiểu mối liờn quan này chỳng tụi chia số mắt nghiờn cứu thành hai nhúm: 1 nhúm cú can thiệp và 1 nhúm khụng can thiệp vào đồng tử. Chỳng tụi nhận thấy trong nhúm cú can thiệp thỡ phản ứng màng bồ đào xuất hiện toàn bộ ở nhúm này, cũn nhúm khụng can thiệp khụng thấy xuất hiện phản ứng màng bồ đào. Khi phõn tớch số liệu bằng test chớnh xỏc của Fishers dành cho nghiờn cứu cú n < 5 chỳng tụi thấy chỳng cú mối liờn quan chặt chẽ với P = 0,00095 < 0,05. Để lý giải vấn đề này chỳng tụi cho rằng phẫu thuật phaco gõy chấn thương, giỏc mạc, củng mạc đồng thời trong khi thao tỏc can thiệp vào đồng tử làm tổn