Bảng 4.5. biến chứng sau phẫu thuật của cỏc tỏc giả
Biến chứng Tỏc giả PƯ MBĐ (%) Đục bao sau (%) Phự hoàng điểm DN (%) Dớnh sau (%) Bong VM (%) Phự GM (%) Javandi (2004) 12,5 18,75 3,12 Joserh T (1992) 10 42 2.32 Hoàng Thị Phỳc Cao thắng (2008) 34,1 84,1 9,1 29,5 * Phản ứng màng bồ đào sau mổ
Đõy là biến chứng gặp nhiều chủ yếu gặp ở nhúm can thiệp vào đồng tử khi phõn tớch về mối liờn quan giữa phản ứng màng bồ đảo và biện phỏp can thiệp vào đồng tử chỳng tụi thấy giữa chỳng cú một mối liờn quan chặt chẽ với p<0.005. Nhiều nghiờn cứu đó đưa ra tỷ lệ biến chứng này khỏc nhau. khi đỏnh giỏ phản ứng màng bổ đào trờn mắt mổ lấy TTT ngoài bao là 75%, tỷ lệ biến chứng này cao hơn nhiều. Vũ Hồng Chõu (2003) khi đặt thể tinh nhõn tạo cho 105 mắt thấy tỷ lệ phản ứng màng bồ đào là 49,5% (52/105 mắt) và cũng gặp ở nhúm can thiệp vào đồng tử. Tỷ lệ này cao hơn chỳng tụi
cú lẽ là do phương phỏp phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao của tỏc giả đó gõy tổn thương giỏc mạc và làm tổn thương màng bồ đào nhiều hơn nờn phản ứng viờm sau mổ tăng cao hơn. Javandi 12,5%, Joserh T 10%. Cỏc phẫu thuật viờn cũng cú nhận định giống chỳng tụi. Vỡ vậy khi phẫu thuật trờn mắt bệnh nhõn ĐTĐ, muốn giảm viờm hậu phẫu Javandi khuyờn nờn giảm kớch cỡ đường rạch, giảm tiếp xỳc với mụ của màng bồ đào, cải tiến sự tương thớch sinh học của IOL.
Về việc điều trị cỏc bệnh nhõn cú phản ứng màng bồ đào ở mức độ I, chỳng tụi chỉ nhỏ thuốc gión đồng tử bằng Atropin 1% và tra thuốc cú corticoid: Maxitrol 0.3% x 5 lần/ngày kết hợp uống. Mắt cú phản ứng ở mức độ II, III ngoài tra thuốc, uống thuốc như trờn, chỳng tụi cũn tiờm cạnh nhón cầu bằng hydrocortisone 125 x 1/2ml, phản ứng viờm sẽ hết 1-3 ngày. Trong nghiờn cứu này cỏc tỏc giả đưa ra nhận định cũng giống như chỳng tụi.
* Dớnh sau:
Dớnh sau cũng là biến chứng hay gặp sau phản ứng màng bồ đào. Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào dớnh sau và nhất trớ với nhận định của cỏc tỏc giả đặt TTT nhõn tạo trong bao sẽ hạn chế được tỡnh trạng này.
* Đục bao sau:
Trong nghiờn cứu chỳng tụi đục bao sau được phỏt hiện trong phẫu thuật 2 mắt cũn lại đều xuất phỏt từ thỏng thứ 3 cú chỉ định laser YAG bao sau. Tỷ lệ đục bao sau của chỳng tụi cao hơn so với cỏc nghiờn cứu khỏc Dowler J bỏo cỏo tỷ lệ này là 62%, 31% đó laser YAG. Okhravi và cộng sự bỏo cỏo là 48% trong đú cần laser YAG.
Cú sự khỏc biệt này cú lẽ là do thời gian bệnh nhõn ĐTĐ của chỳng tụi tới viện thường ở giai đoạn muộn, việc kiểm soỏt đường huyết của bệnh nhõn cú lẽ khụng được tốt do trỡnh độ dõn trớ cũn thấp, điều đú cũng phự hợp với cỏc nước đang phỏt triển.
Nguyờn nhõn của đục bao sau đó được cỏc phẫu thuật viờn đề cập tới, nhiều tỏc giả cho rằng nguyờn nhõn của đục bao sau là: do viờm, sút chất nhõn, do mở bao trước quỏ lớn và do chất lượng TTT NT, hoặc phẫu thuật viờn tỏc động quỏ nhiều vào tổ chức nội nhón làm phỏ vỡ hàng rào mỏu - dịch nóo - tuỷ, kớch thớch quỏ trỡnh viờm dẫn đến đục bao sau. Sút chõn nhõn hoặc đặt TTT NT khụng đỳng vị trớ trong túi bao tạo nờn khoảng trống để tế bào biểu mụ di cư về phớa sau gõy đục bao sau. Mở bao trước quỏ lớn 7- 8mm TTT NT khụng giữ được chặt bởi bao thuỷ tinh thể cũng dẫn đến đục bao sau. Một số tỏc giả khỏc đề cập đến chất liệu của TTT NT. TTT NT là chất liệu của Silicone thỡ sẽ gõy đục bao sau nhiều hơn IOL chất liệu Acrylic. với quan điểm của Apple J.D Jensen A.A và Kanellopoulos J.A về những mắt ĐTĐ đồng tử kộm dón, tiền phũng nụng thỡ rửa hỳt chõn nhõn dễ bỏ xút chất vỏ. Vỡ vậy dễ gõy đục bao sau nhiều hơn ở những mắt bỡnh thường. với Jaffr N.S về cỏc phương phỏp điều trị đục bao sau cú thể dựng kim, cặp xộ bao trong khi phẫu thuật hoặc laser YAG bắn thủng bao.
* Phự giỏc mạc sau mổ:
Trong những mắt ĐTĐ tế bào nội mụ dễ tổn thương và khú hồi phục. Tỷ lệ này của cỏc tỏc giả là rất khỏc nhau: Dowler J (2001) gặp tỉ lệ là 2.5%, Alio JL (2002) gặp 17.1%. Bệnh nhõn trong nhúm cú đồng tử gión kộm, khụng gión cần cỏc biện phỏp can thiệp. Cỏc thao tỏc trong lỳc phẫu thuật chạm vào nội mụ, ít nhiều gõy tổn thương tế bào nội mụ giỏc mạc hoặc mất tế bào nội mụ. Mặt khỏc tiền phũng nụng cũng gúp phần đỏng kể làm tăng biến chứng. Qua phõn tớch số liệu thống kờ chỳng tụi tỡm thấy sự liờn quan giữa độ sõu tiền phũng và phự giỏc mạc sau mổ. Tất cả cỏc biến chứng phự giỏc mạc đều gặp ở mắt cú tiền phũng nụng, ở những mắt mà độ sõu tiền phũng là trung bỡnh hoặc sõu khụng gặp biến chứng này, mối liờn quan trờn cú ý nghĩa thống kờ với P < 0.05.
* Phự hoàng điểm dạng nang:
Chỳng tụi gặp 4 trường hợp phự hoàng điểm dạng nang tỷ lệ 9.1%. Cỏc tỏc giả khỏc bỏo cỏo cỏc tỷ lệ này rất khỏc nhau. Dowler J (2001) gặp 33%, Alio JL (2002) gặp 3.57%. Trong nghiờn cứu phẫu thuật TTT, Krihna cũng gặp 46%. Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với Moschos, Alio và Krihna.
04 trường hợp chỳng tụi gặp bệnh nhõn ở tuổi trung niờn thị lực xuất viện là 4/10, sau 1 thỏng thị lực tụt xuống cũn 1/10. Bệnh nhõn được khỏm kĩ khụng cú tổn thương thờm ở bỏn phần trước, bỏn phần sau dịch kớnh vẩn đục nhiều, phỏt hiện cú cỏc ổ viờm hắc mạc, kiểm tra đỏy mắt nghi ngờ cú phự hoàng điểm dạng nang, kiểm tra cận lõm sàng: làm siờu õm, và chụp mạch huỳnh quang được chẩn đoỏn chớnh xỏc là phự hoàng điểm dạng nang. Bệnh nhõn được điều trị bằng hydrocortisone 1ml/ngày tiờm CNC 3 ngày, tiờm bắp Solumedrol 400mg/1lọ, uống prednisolone 5mg x 6 viờn/ngày giảm liều khi hoàng điểm giảm phự. Sau 2 tuần điều trị hết phự hoàng điểm dạng nang, sau 1 thỏng bệnh nhõn rất khú chịu vỡ hiện tượng ruồi bay. Chỳng tụi đó kiểm tra thấy dịch kớnh vẩn đục thành đỏm. Vỡ vậy đó tiến hành cắt dịch kớnh laser ổ viờm vừng mạc. Thị lực cú chỉnh kớnh sau 6 thỏng là 5/10. Kết quả này cũng phự hợp với bỏo cỏo của cỏc tỏc giả khỏc.
* Bong vừng mạc
Bong vừng mạc là biến chứng nặng nhưng chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào.
4.4. Cỏc yếu tố liờn quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
4.4.1. Liờn quan giữa biện phỏp can thiệp vào đồng tử và phản ứng màng bồ đào sau mổ.
Qua phõn tớch số liệu thống kờ chỳng tụi nhận thấy cú sự liờn quan giữa biện phỏp can thiệp vào đồng tử và phản ứng màng bồ đào sau mổ. Để tỡm
hiểu mối liờn quan này chỳng tụi chia số mắt nghiờn cứu thành hai nhúm: 1 nhúm cú can thiệp và 1 nhúm khụng can thiệp vào đồng tử. Chỳng tụi nhận thấy trong nhúm cú can thiệp thỡ phản ứng màng bồ đào xuất hiện toàn bộ ở nhúm này, cũn nhúm khụng can thiệp khụng thấy xuất hiện phản ứng màng bồ đào. Khi phõn tớch số liệu bằng test chớnh xỏc của Fishers dành cho nghiờn cứu cú n < 5 chỳng tụi thấy chỳng cú mối liờn quan chặt chẽ với P = 0,00095 < 0,05. Để lý giải vấn đề này chỳng tụi cho rằng phẫu thuật phaco gõy chấn thương, giỏc mạc, củng mạc đồng thời trong khi thao tỏc can thiệp vào đồng tử làm tổn thương mống mắt, chảy mỏu và rụng sắc tố làm giải phúng postaglandin là chất chủ yếu gõy phản ứng viờm vỡ vậy phản ứng viờm màng bồ đào xuất hiện. Cỏc tỏc giả đều cú nhận xột tương tự như chỳng tụi.
4.4.2. Liờn quan giữa độ sõu tiền phũng và biến chứng phự giỏc mạc sau mổ.
Từ sự phõn tớch số liệu thống kờ chỳng tụi cũn tỡm thấy mối liờn quan giữa độ sõu tiền phũng và biến chứng của giỏc mạc sau mổ. Để tỡm hiểu mối liờn quan này chỳng tụi cũng chia số mắt nghiờn cứu thành 2 nhúm: 1 nhúm cú tiền phũng nụng và 1 nhúm cú tiền phũng sõu và trung bỡnh, chỳng tụi thấy 10 mắt (22.7%) cú biến chứng phự giỏc mạc đều nằm trọn trong nhúm cú tiền phũng nụng. Cũn những mắt cú tiền phũng sõu và trung bỡnh khụng thấy biến chứng phự giỏc mạc sau mổ khi chỳng tụi kiểm định bằng test chớnh xỏc của Fishers thỡ thấy hai biến số sõu tiền phũng và phự giỏc mạc sau mổ cú mối liờn quan chặt chẽ với P = 0,00048 < 0,05. Để lý giải vấn đề này chỳng tụi cho rằng tiền phũng nụng làm cho thao tỏc nội nhón trở lờn khú khăn dễ làm tổn thương tế bào nội mụ hoặc làm mất tế bào nội mụ của giỏc mạc và nguyờn nhõn chớnh gõy biến chứng phự giỏc mạc. cỏc tỏc giả khỏc đều cú nhận xột tương tự như chỳng tụi.
4.4.3. Liờn quan về thời gian phỏt hiện bệnh ĐTĐ và thị lực
Cỏc tỏc giả nhận thấy rằng thời gian phỏt hiện bệnh ĐTĐ càng lõu khụng những phẫu thuật gặp nhiều khú khăn cũng như biến chứng sau phẫu
thuật thường xảy ra nhiều hơn. Kết quả thị lực cũng kộm hơn. Điều đú cũng ảnh hưởng đến kết quả thị lực sau phẫu thuật.
Mối liờn quan giữa việc kiểm soỏt đường huyết với thời gian phỏt hiện bệnh ĐTĐ cho thấy sự liờn quan chặt chẽ đến kết quả phẫu thuật cũng như thị lực sau này.
Kết luận
Trờn cơ sở phõn tớch kết quả thu được khi phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT đục trờn bệnh nhõn ĐTĐ ( 44 mắt), chỳng tụi rút ra một số kết luận như sau:
1. Về kết quả phẫu thuật (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phẫu thuật Phaco đặt TTTNT trờn bệnh nhõn ĐTĐ cho kết quả tốt hơn mong đợi, cỏc bệnh nhõn đều hài lũng với kết quả đạt được, thị lực sau phẫu thuật được cải thiện nhiều so với trước mổ: thị lực từ 1/10 trở lờn chiếm tỷ lệ 81,8%; thị lực từ 3/10 đến 5/10 chiếm tỷ lệ 31,5%.
Trước mổ mặc dự gặp rất nhiều khú khăn trong phẫu thuật do đồng tử kộm gión, tiền phũng nụng.., buộc phải cú cỏc biện phỏp xử lý nhưng cỏc biến chứng trong mổ ít, (4,6% mắt rỏch bao sau).
Cỏc biến chứng sau mổ chủ yếu là phản ứng MBĐ tỷ lệ 34.1%, đục bao sau (84,1%), xơ hoỏ co kộo vũng xộ bao trước (72,7%). Tuy nhiờn cỏc biến chứng này đều ở mức độ nhẹ khụng phải xử lý lại bằng phẫu thuật, trong và sau mổ tuy cú gặp nhưng được điều trị chủ yếu bằng nội khoa, đều cho kết quả khả quan.
Tất cả BN sau mổ đều hài lũng, việc kiểm soỏt khỏm và điều trị bỏn phần sau thuận lợi.
2. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả sau phẫu thuật.
Do cỏc đặc điểm riờng biệt trờn bệnh nhõn ĐTĐ, như đồng tử kộm gión tiền phũng nụng ( chưa kể đến cỏc tổn hại khỏc về dịch kớnh vừng mạc do bệnh ĐTĐ gõy lờn), nờn kết quả sau mổ cũng bị hạn chế.
- Những mắt cú đồng tử kộm gión, tiền phũng nụng.., buộc phải can thiệp làm gión đồng tử trong mổ, bị phản ứng viờm MBĐ nhiều hơn.
Những mắt cú tiền phũng nụng trước mổ gõy phự giỏc mạc nhiều, mặc dự đó được xử lý trong quỏ trỡnh phẫu thuật
Xộ bao trũn liờn tục trờn mắt BN ĐTĐ cũng là một sự đảm bảo hạn chế cho những biến chứng sau này, và cũng là một trong những đảm bảo sự an toàn, ít xảy ra biến chứng trong phẫu thuật.
HƯỚNG NGHIấN CỨU TIẾP
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT đục trờn BN ĐTĐ mới chỉ là bước đầu, chỳng tụi cần tiếp tục nghiờn cứu những vấn đề sau:
- Nghiờn cứu cỏc ứng dụng kỹ thuật hiện đại của thế giới về việc sử lý đồng tử co nhỏ, kộm gión.
- Kỹ thuật phaco nit với đường rạch nhỏ 1.1mm đó đem lại thành cụng cho cỏc mắt đục TTT thụng thường, vậy khi ỏp dụng cho những mắt đục TTT trờn BN ĐTĐ thỡ sao.
- Nghiờn cứu phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT đục trờn BN ĐTĐ với số lượng lớn hơn, thời gian theo dừi kết quả phẫu thuật dài hơn.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Cs : Cộng sự
DN : Dạng nang
ĐNT : Đếm ngún tay. ĐTĐ : Đỏi thỏo đường MBĐ : Màng bồ đào
Phaco : Phacoemulsification
PTV : Phẫu thuật viờn ST : Sỏng tối
TL : Thị lực
TNTTT : Tỏn nhuyễn thể thủy tinh TTT : Thể thuỷ tinh
Bộ Y tế
Tr-ờng đại học y hà nội ---
Cao Đắc Thắng
Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn
thể thuỷ tinh đục bằng siêu âm, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên bệnh nhân đái tháo đ-ờng
Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CK 62.72.56.01
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II
Ng-ời h-ớng dẫn: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
PGS.TS. Hoàng Thị Phúc
BỆNH ÁN THEO DếI BỆNH NHÂN MỔ TNTTT ĐỤC ĐẶT TTTNT TRấN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
I. Hành chớnh:
- Số TT... số hồ sơ bệnh ỏn: ... - Họ và tờn:...tuổi... giới ... - Nghề nghiệp: ... - Địa chỉ...điện thoại: ... - Ngày vào...ngày ra ... - Ngày mổ...ngày khỏm ... - Thời gian từ ngày mổ đến ngày khỏm lại:...thỏng.
II. Trước mổ: - Hỡnh thỏi đục: ... Mắt phải Mắt trỏi - Thị lực nhỡn xa khụng kớnh:………MP………..MT ... - Thị lực cú kớnh: ………..…MP………..MT ... - Nhón ỏp: ……….…MP………..MT ... - Tỡnh trạng giỏc mạc: ………...……MP………..MT ... - Đồng tử trước nhỏ gión………MP………..MT ... - Đồng tử sau nhỏ gión: ……….…MP………..MT ... - Độ sõu tiền phũng: sõu...trung bỡnh...nụng.. ... - Tỡnh trạng mống mắt: ……… MP………..MT ... - Độ cứng TTT: ……….MP………….……..MT ... - Siờu õm: DK………..VM ... - Chẩn đoỏn lỳc vào: ... - Thời gian bị ĐTĐ:……….typ …………. ... - Đường huyết lỳc vào viện: ...
III. Trong mổ:
- Đường rạch:
- Đường rạch giỏc mạc phớa thỏi dương - Đường rạch giỏc mạc giữa 9 giờ và 12 giờ
- Xộ bao:...liờn tục...khụng liờn tục ... - Kỹ thuật phaco...thời gian...năng lượng ... - TTTNT:
Mềm cứng
- Đặt IOL...trong bao...khe thể mi...treo ... - Biến chứng trong mổ...xử lý ... IV. Sau mổ: - Thị lực khụng kớnh khi ra viện:……….MP……….MT ... - Thị lực nhỡn xa khụng kớnh lỳc khỏm lại: ………MP…………..MT ... - Thị lực nhỡn xa cú kớnh lỳc khỏm lại: ………MP…………..MT ... - Tỡnh trạng khỳc xạ cầu lỳc khỏm lại: ………MP…………..MT ... - Nhón ỏp: ………MP………..MT ... - Triệu chứng chủ quan:
Chúi mắt: Chảy nước mắt
Cảm giỏc ruồi bay Nhỡn màu sắc thay đổi
Song thị Nhỡn vật thấy rung rinh
Nhỡn hỡnh thấy biến dạng Triệu chứng khỏc Biến chứng: - Tổn thương giỏc mạc: ... - Viờm màng bồ đào: + Dớnh mống mắt: Khụng dớnh: Dưới 1/12 chu vi
1/12 – 6/12 chu vi > 6/12 chu vi
+ Lắng đọng tế bào ở bề mặt TTTNT:
Mức độ 0 Mức độ 1
Mức độ 2 Mức độ 3
+ Màng xuất tiết:
Khụng xuất tiết Xuất tiết màng mỏng Xuất tiến màng dày
+ Đồng tử: Đồng tử mộo Đồng tử trũn - Sa lệch TTTNT: Sa TTTNT Lệch TTTNT + Hỡnh thỏi lệch: Lệch tõm Lệch quai Kẹt TTTNT + Mức độ lệch: Lệch nhiều Lệch ít - Đục bao sau TTT: + Mức độ đục: Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 + Hỡnh thỏi đục: Xơ Elschnig Hỗn Hợp
- Xơ hoỏ, co kộo vũng xộ bao:
Cú Khụng
Cú Khụng - Bong vừng mạc:
Cú Khụng
V. Đỏnh giỏ chức năng thị giỏc VF – 14
Cõu hỏi vớ dụ: ễng (bà) cú thấy khú khăn khi đọc chữ in trờn nhón hiệu hộp