PHẪU THUẬT PHACO TRÊN mắt đã cắt DỊCH KÍNH

Y học thực hành (762) - số 4/2011 9 Thc hnh ỳng cỏc bin phỏp vụ khun khi chm súc s sinh ca nhõn viờn y t l rt thp, sau can thip, cỏc bin phỏp thay i cú ý ngha, nhng t l chm súc ỳng vn cũn thp. BN LUN Kt qu nghiờn cu cho thy trc khi can thip, t l cỏc dng c chm súc s sinh b ụ nhim l rt cao, nht l cỏc dng c s dng di ngy cho bnh nhõn nh l mỏy th, mỏy CPAP. Cỏc dng c c s dng nhiu ln trong ngy nh sonde hỳt dch, sonde cho n t l ụ nhim thp hn l do cú dung dch sỏt khun v cú sonde hỳt mi dựng riờng cho tng bnh nhi. Nghiờn cu ca Lờ Kim Hong thy vic s dng riờng dng c rt cú ý ngha trong d phũng nhim khun, nu bnh nhõn quỏ ụng, thi gian sỏt khun khụng m bo thỡ 11,1-16,6% s mu ng ni soi cú vi khun. Tỏc gi cũn cho thy dựng dung dch sỏt khun nhanh (trong 5 phỳt) nh dung dch Cidex OPA ngõm cỏc ng ni soi, ng hỳt dch rt cú hiu qu [2]. Nghiờn cu ca Larson E.L., Kampf G. cho thy vic giỏo dc cho nhõn viờn y t v cỏc thnh viờn trong gia ỡnh cỏc bin phỏp v sinh trong chm súc tr l rt quan trng trong vic gim nguy c NKSS, trong ú tuõn th vic ra tay trc v sau khi chm súc bnh nhõn l bin phỏp n gin v rt hiu qu trong d phũng nhim khun [7],[8]. Tuy nhiờn, trong nghiờn cu ca chỳng tụi trc can thip ch cú 74,5% nhõn viờn y t bit li ớch ca vic ra tay i vi d phũng NKSS, sau can thip t l ny khụng tng m li cũn thp hn trc can thip. Mt bỏc s mi ngy phi khỏm bnh cho hng trm ngi bnh, nu khụng tuõn th quy trỡnh ra tay sch sau mi ln khỏm bnh thỡ chớnh h l ngi ó lm nhim khun t ngi ny sang ngi kia. Nghiờn cu ca Cucurachi G v CS cng thy mi nguy hi ca ụ nhim vi khun t tay nhõn viờn i vi nhim khun ca ngi bnh [4]. Mt khỏc, cỏc dng c y t dựng chung nu khụng c tit trựng cng l nguyờn nhõn lm vi khun ngi ny s di chuyn n c th ngi khỏc. Mt iu tra do Bnh vin Bch Mai tin hnh nghiờn cu ti 5 bnh vin ln ti H Ni ó cho kt qu t l nhim khun bnh vin l 10%, ngay ti Bnh vin Bch Mai thỡ t l ny cng l 6,8% [1]. Kt qu bng 2 cho thy kin thc ca nhõn viờn y t v nguyờn nhõn, cn nguyờn v cỏc bin phỏp d phũng NKSS sau can thip ó c ci thin rừ rt, c bit 100% bit bin phỏp d phũng NKSS. Trong bng 3 cho thy kin thc v cỏch phũng NKSS l khỏ tt. Cú 92,7% nhõn viờn bit vic s dng riờng lng p s gim c NKSS, nhng do s lng p khụng nờn bnh nhi thng phi nm chung, c bit l ti Bnh vin a khoa trung ng Thỏi Nguyờn. T l nhõn viờn bit s nguy hi ca vic s dng chung dng c chm súc s sinh cng cha cao. Trc khi can thip, t l nhõn viờn y t thc hnh ỳng cỏc bin phỏp v sinh trong chm súc s sinh cũn rt thp. Ch cú 16,4% nhõn viờn ra tay khi chm súc tr, trong ú ch cú 5,5% ra tay ỳng 5 bc quy nh. Sau khi can thip t l ra tay thng xuyờn v ỳng cỏch ó tng cú ý ngha (p<0,05). Tuy nhiờn, do cha cú sn cỏc dung dch ngõm tay v sỏt khun tay, nờn khi nuụi cy vi khun tay nhõn viờn t l nhim vi khun vn cũn cao. Nghiờn cu ca Garland J.S v Larson E.L cho thy vic s dng cỏc dung dch sỏt khun sau ra tay lm gim t l vi khun tr tay nhõn viờn y t rt cú ý ngha [6],[8]. Mc dự bit vic cho tr nm chung lng p cú nguy c nhim khun cao, nhng t l tr nm riờng tng lng p cng thp, nguyờn nhõn ch yu l khụng lng p, t l ny sau can thip cng khụng thay i. Nhng chỳng tụi thy t l lng p c sỏt khun sau s dng ó tng so vi trc can thip. KT LUN 1. T l dng c chm súc s sinh b ụ nhim rt cao, sau can thip ch cú sonde hỳt v sonde cho n gim nguy c ụ nhim. 2. Kin thc ca nhõn viờn y t v NKSS sau can thip tng cú ý ngha so vi trc can thip. 3. Thc hnh v sinh trong chm súc s sinh cha cao, nhng sau can thip s thay i cú ý ngha. TI LIU THAM KHO 1. B Y t (2009), Thụng t hng dn t chc thc hin cụng tỏc kim soỏt nhim khun trong cỏc c s khỏm, cha bnh. 2. Lờ Kim Hong (2007), Kho sỏt tỡnh trng nhim khun mt s dng c dựng cho bnh nhõn cỏc khoa lõm sng & bung ni soi ti BV Cp cu Trng Vng 3. Phm Trung Kiờn v CS (2009), C cu v cn nguyờn nhim khun s sinh ti khoa Nhi Bnh vin a khoa Thỏi Nguyờn, Tp chớ Y hc thc hnh, 678 (9), 7-10. 4. Cucurachi G., Tuoto M.G., (2010), Disinfectant for the skin of premature. Minerva Pediatr 62(3): 157-9. 5. Decembrino L., Perrini S., Stronati M. (2010), Surveillance of infection events in neonetal intensive care. Minerva Pediatr 62 (3): 41-5. 6. Garland J.S., Alex C.P., Muller C.D., (2002), A randomized trial comparing povidone-iodine a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheter infetion in neonate. Evid Based Nurs 5 (3):73 7. Kampf G., Kramer A. (2004), Epidermiologic background of hand hygene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin microbiol rev 17(4): 863-93. 8. Larson E.L., Cimiotti J., Parides M et al (2005), Effect of antiseptic handwashing vs alcohol sanitizer on health care-associated infection in neonetal intensive care units. Arch Pediatr Adolesc 159 (5): 502-3. PHẫU THUậT PHACO TRÊN MắT Đã CắT DịCH KíNH CUNG HNG SN - Bnh vin Mt Trung ng VN HI - Bnh vin Mt H ụng TểM TT Mc tiờu: Nghiờn cu cỏc c im k thut ca phu thut tỏn nhuyn th thy tinh (phaco), t th thy tinh nhõn to (TTTNT) trờn mt ó ct dch kớnh (CDK), ỏnh giỏ kt qu phu thut. i tng v phng phỏp: 38 mt ó c phu thut (PT), theo dừi sau PT trong thi gian 3 thỏng n 10 thỏng. Tui trung bỡnh trong nghiờn cu ca chỳng tụi l 60,66 tui, tr nht l 23 v gi nht l 78 tui. Kt qu: Sau PT 94,8% s mt cú th lc (TL) ci thin, 5,2% cú th lc khụng ci thin. Trong ú, TL tng trờn 2 hng cú 39,5%, tng trờn 1 Y häc thùc hµnh (762) - sè 4/2011 10 hàng có 55,2%. Khá nhiều biến chứng gặp phải như: đồng tử không dãn, rách bao sau, lệch TTTNT, đục bao sau….Kết luận: PT phaco trên mắt đã CDK là một PT khó, mức độ cải thiện TL sau PT phụ thuộc vào tình trạng võng mạc dịch kính. Từ khóa: đục thể thủy tinh, phẫu thuật phaco, mắt đã cắt dịch kính. SUMMARY Purpose: to examine the intraoperative characteristics of phacoemulsification in eyes that had undergone pars plana vitrectomy and to determine complication rates and visual outcomes. Methods: a prospective study of 38 consecutive cataract operations on vitrectomised eyes performed over a 10-month period by a single surgeon. Data were collected on preoperative characteristics, intraoperative observations and complications, postoperative complications, and visual acuities. Results: zonular laxity with abnormal deepening of the anterior chamber and mydriasis was noted in 8 eyes that had undergone extensive vitreous removal for the treatment of retinal detachment or proliferative diabetic retinopathy, but not in eyes that had had limited ‘core vitrectomy’ such as for macular hole or epiretinal membrane. In 11 eyes, the initial deepening of the anterior chamber was accompanied by paradoxical shallowing with miosis (the ‘infusion deviation syndrome’). Sight-threatening complications were rare. Snellen visual acuity improved in 94.5% of 38 eyes. Conclusions: surgeons need to be aware of additional challenges arising from zonular instability in eyes that have had vitreous removal. A lower infusion bottle height may guard against sudden changes in anterior chamber depth. The use of a corneal tunnel avoids difficulties associated with an unusually deep anterior chamber. Visual acuity is less likely to improve in patients previously treated for diabetic retinopathy or for macula-off retinal detachment. Keywords: phacoemulsification; cataract; pars plana vitrectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thuỷ tinh trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính là một bệnh cảnh nặng, gặp khá nhiều trong nhãn khoa. Phẫu thuật cắt dịch kính là một phẫu thuật phức tạp, sau phẫu thuật cắt dịch kính, tiến triển đục thể thuỷ tinh gặp với tỷ lệ rất cao. Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính và cho kết quả khá tốt. Tuy nhiên, trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính có những đặc điểm riêng, mắt không còn dịch kính, cấu trúc giải phẫu bị biến đổi, các thành phần nội nhãn tổn thương, vì thế phẫu thuật phaco trở nên khó khăn hơn, dễ xảy ra biến chứng hơn. Ngày nay, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính ngày càng nhiều, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển đục thể thủy tinh cần được phẫu thuật cũng tăng theo. Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính là một phẫu thuật khó và đã được một số nhà nhãn khoa Việt Nam thực hiện khá nhiều trong những năm gần đây, nhưng thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách đầy đủ về các khó khăn và kết quả của phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 1. Đối tượng. Bệnh nhân đã được phẫu thuật CDK, nay bị đục TTT. Được điều trị tại Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương. Được thực hiện PT phaco bởi một phẫu thuật viên. Bệnh nhân nghiên cứu được lấy trong 10 tháng, từ tháng 10/2008 đến tháng 7/2009. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. - Cỡ mẫu: 38 bệnh nhân. 3. Quy trình nghiên cứu. Gồm các phần hỏi bệnh, đánh giá trước và sau PT, thị lực, nhãn áp, độ cứng của TTT, hình thái đục của TTT, tình trạng đồng tử, tình trạng dịch kính võng mạc, chỉ định PT CDK trước đó Siêu âm AB đo chiều dài trục nhãn cầu, kiểm tra tình trạng dịch kính, võng mạc. Tính công suất IOL dựa theo công thức SRK II (Sanders – Retzlaff – Kraff). Đánh giá kết quả ở các thời điểm khám lại 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện gây tê hậu nhãn cầu. Mở đường hầm giác mạc phía thái dương bằng dao 2.8. Sử dụng kỹ thuật phaco – chop trong thì tán nhuyễn nhân. Sau khi đặt TTTNT trong túi bao, tiêm phù mép vết mổ. Đặc biệt lưu ý các khó khăn có thể gặp phải do mắt đã cắt dịch kính: đồng tử nhỏ, dây Zinn yếu, sự lỏng lẻo của bao sau, mắt có dầu silicon nội nhãn… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 38 mắt trên 38 bệnh nhân đã được PT phaco trên mắt đã CDK. Tuổi trung bình là 60.66 tuổi, trẻ nhất là 23 và lớn nhất là 78. Dưới 50 tuổi có 3 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 7,9%. Từ 50 đến 65 có 23 bệnh nhân, chiếm 60,5%. Trên 65 tuổi có 12 BN, chiếm 31,6%. Như vậy, phần lớn BN trong nghiên cứu của chúng tôi được PT trong độ tuổi 50 – 65 tuổi. Giới nam chiếm 60,5%, nữ chiếm 39,5%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian từ khi PT cắt dịch kính đến khi phẫu thuật phaco. Khoảng thời gian trung bình giữa hai lần phẫu thuật là 18,02±23,07 tháng. Trong đó bệnh nhân đến phẫu thuật sớm nhất là cách 1 tháng, bệnh nhân đến phẫu thuật muộn nhất là cách 6 năm. Đại đa số BN đến PT phaco sau khi đã PT CDK 6 tháng – 2 năm (25 mắt, chiếm 65,8%). Tình trạng thị lực và nhãn áp trước phẫu thuật. Thị lực trước phẫu thuật rất thấp, nhóm có TL từ ST(+) đến ĐNT 1m, chiếm nhiều nhất: 32 mắt (84,2%). Thị lực trước mổ thấp nhất là ST(+), cao nhất là 1/10. Thị lực trung bình trước mổ là: 0,012±0,022 (Tính theo hệ thập phân). Trong 38 mắt nghiên cứu có 03 mắt nhãn áp cao >21 mmHg (7,9%). Còn lại 35 mắt có nhãn áp trong giới hạn bình thường (92,1%). Nhãn áp trung bình của nhóm nghiên cứu là: 14.55 mmHg (Goldmann) Kích thước đồng tử trước phẫu thuật (sau khi tra thuốc dãn). Đường kính đồng tử trung bình sau khi tra thuốc dãn là 6.53 mm, 21% số mắt có đồng tử dãn kém dãn (<5mm). Các chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính trước đó. Bệnh lý Số mắt (n) Tỷ lệ (%) Bong võng mạc. 23 60,5 Xuất huyết dịch kính 8 21,1 Tổ chức hóa dịch kính 6 15,8 Màng trước võng mạc. 1 2,6 Lỗ hoàng điểm. 0 0,0 Tổng 38 100,0 Y häc thùc hµnh (762) - sè 4/2011 11 Mắt đã CDK điều trị bong võng mạc chiếm nhiều nhất, 23 mắt (60,5%), tất cả đều là bong võng mạc phức tạp. CDK điều trị xuất huyết dịch kính 8 mắt (21,1%). CDK điều trị tổ chức hóa dịch kính 6 mắt (15,8%). CDK điều trị màng trước võng mạc 1 mắt (2,6%). Các khó khăn trong phẫu thuật. Khó khăn trong PT Số mắt (n) Tỷ lệ (%) Đồng tử dãn kém. 8 21.1 Dính bờ đồng tử. 2 5.2 TTT cứng, dính. 12 31.6 Dây Zinn yếu. 5 13.2 Bao sau yếu. 7 18.4 TP không ổn định 11 28.9 Có dầu silicon nội nhãn. 10 26.3 Đồng tử dãn kém (≤ 4mm) gặp ở 8 mắt (21,1%), phải can thiệp làm dãn: trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, kéo dãn đồng tử, cắt cơ vòng mống mắt. Dây Zinn yếu chúng tôi gặp 5 trường hợp. Bao sau yếu, kém đàn hồi chúng tôi gặp ở 7 trường hợp. Tiền phòng không ổn định chúng tôi gặp ở 11 trường hợp. Mắt có dầu silicon nội nhãn 10 trường hợp. Các biến chứng trong phẫu thuật. Xé bao không liên tục ở 1 mắt, do đồng tử dính và không dãn, chúng tôi sử dụng kéo cắt bao. Xuất huyết tiền phòng gặp ở 2 mắt, tuy nhiên xuất huyết không nhiều, hết xuất huyết sau khi rửa tiền phòng và sau mổ không thấy còn xuất huyết. Rách bao sau chúng tôi gặp 1 trường hợp, do bao sau dính cực sau TTT hoặc do sang chấn bao sau khi cắt dịch kính. Sau khi tiến hành tán nhuyễn và hút sạch chất nhân, chúng tôi cài IOL lên trên bao trước. Bỏng vết mổ gặp ở 2 ca nhân quá cứng. Các biến chứng sau phẫu thuật. Phù giác mạc sau mổ chúng tôi gặp ở 2 trường hợp, sau khi dùng thuốc, 1 tuần sau khám lại thấy không còn triệu chứng này. Có 2 trường hợp lệch IOL, nhưng độ lệch không nhiều nên chúng tôi không chỉ định PT can thiệp. Sau 3 tháng có 3 trường hợp mống mắt dính vào IOL, thị lực và nhãn áp bệnh nhân đều tốt nên chúng tôi chưa có can thiệp gì. Có 1 mắt đục bao sau ở tháng thứ 3 sau mổ, chúng tôi đã cho làm laser YAG và có kết quả tốt. Thị lực sau phẫu thuật (đã chỉnh kính): Sau phẫu thuật Thị lực Trướ c PT 1 tuần 1 tháng 3 tháng ST(+) - < ĐNT 1m 32 2 2 2 ĐNT 1m – ĐNT < 3m 4 11 9 8 ĐNT 3m - < 1/10 1 9 10 10 1/10 - < 3/10 1 10 8 9 3/10 - < 5/10 0 5 6 6 ≥ 5/10 0 1 3 3 Sau 3 tháng, thị lực tăng 1 hàng chiếm tỉ lệ cao nhất, 21 mắt (55,2%). Thị lực tăng trên 2 hàng 15 mắt (39,5%). Có 2 trường hợp thị lực không tăng (5,3%), do chức năng võng mạc kém. Không có trường hợp nào thị lực giảm. Mức độ cải thiện thị lực sau PT còn hạn chế, tỉ lệ TL sau PT < 1/10 rất cao: 20 mắt (52,6%) Các triệu chứng theo thời gian. Theo dõi các triệu chứng theo thời gian, chúng tôi thấy có 5 trường hợp viêm giác mạc khía sau mổ, các triệu chứng trên hết sau 1 tuần. Tương tự là triệu chứng phù nội mô và phản ứng màng bồ đào xuất tiết diện đồng tử cũng hết sau 5- 7 ngày dùng thuốc. Xuất huyết tiền phòng sau mổ chúng tôi không gặp trường hợp nào. Dính mống mắt vào IOL sau 3 tháng khám lại gặp ở 3 mắt, nhưng nhãn áp trong giới hạn bình thường nên chúng tôi chưa có điều chỉnh gì. Tăng nhãn áp gặp ở 2 trường hợp trong tuần đầu sau phẫu thuật, sau khi điều trị bằng thuốc, khám lại sau 1 tháng và 3 tháng không còn trường hợp nào tăng nhãn áp. Đục bao sau chúng tôi gặp ở 1 trường hợp khi bệnh nhân đến khám lại ở tháng thứ 3, chúng tôi đã cho làm Laser YAG và kết quả tốt. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bong võng mạc tái phát và xuất huyết dịch kính sau phẫu thuật. BÀN LUẬN. Bàn luận về các khó khăn, biến chứng và cách xử lý trong phẫu thuật. Trong toàn bộ nhóm nghiên cứu, có 10 mắt trước đó có bơm dầu silicon nội nhãn, chúng tôi đã PT phaco phối hợp tháo dầu 4 trường hợp, còn 6 trường hợp do võng mạc bong phức tạp tiên lượng tháo dầu có nguy cơ bong võng mạc tái phát nên chúng tôi quyết định PT phaco trên mắt còn dầu. Tiền phòng không ổn định trong phẫu thuật chúng tôi gặp ở 11 mắt. Điều này cũng đã được Dermott báo cáo trong 22 mắt được phẫu thuật phaco sau khi đã cắt dịch kính, tác giả đã mô tả có sự bất thường của độ sâu tiền phòng ở hầu hết các bệnh nhân trong quá trình phaco. Chúng tôi giải thích điều này rằng: mất dịch kính làm bao sau không còn giá đỡ, kết hợp với sự tác động của khí nội nhãn, dầu silicon nội nhãn, cùng với ảnh hưởng của phẫu thuật cắt dịch kính gây tổn thương dây Zinn và bao sau, làm cho tiền phòng không ổn định. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gợi ý rằng tất cả những thay đổi này đều gặp trong mắt có bơm khí hoặc bơm dầu, đã được phẫu thuật cắt dịch kính rộng điều trị bong võng mạc phức tạp hoặc bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. FG Ahfat có báo cáo về việc thay đổi độ sâu tiền phòng ở 7 mắt trên 45 mắt được phẫu thuật, trong đó mô tả 6 mắt quan sát thấy tiền phòng sâu hơn bình thường và một mắt xẹp tiền phòng trong phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi quan sát thấy tiền phòng dao động sâu hơn bình thường trong 11 trường hợp, không gặp biến chứng xẹp tiền phòng. Với những trường hợp tiền phòng sâu, trong quá trình thao tác phẫu thuật, chúng tôi chủ động cho giảm độ cao chai truyền nhằm bớt áp lực lên bao sau và tiến phẫu thuật tán nhuyễn TTT bình thường. Rách bao sau: Rách bao sau TTT là một biến chứng nặng. Trong 38 mắt được phẫu thuật chúng tôi có gặp 1 trường hợp rách bao sau. Do bao sau dính vào cực sau nhân TTT hoặc do sang chấn khi phẫu thuật cắt dịch kính. Sau khi tán nhuyễn và hút sạch chất nhân, chúng tôi đặt IOL lên trên bao trước và kết thúc phẫu thuật an toàn. A. Akinci cũng báo cáo, tác giả gặp 1 trường hợp rơi TTT vào buồng dịch kính và 2 ca rách bao sau trong tổng số 60 ca được phẫu thuật. Tác giả FG Ahfat cũng gặp 2 trường hợp rách bao sau trong 45 ca được phẫu thuật. Các nguyên nhân dẫn đến biến chứng được các tác giả nêu ra như: do sang chấn của phẫu thuật trước đó, do bao sau xơ hóa dính, độ đàn hồi kém… Xuất huyết dịch kính: FG. Ahfat có báo cáo gặp 1 ca xuất huyết dịch kính tái phát trên mắt có bệnh võng mạc tiểu đường nặng trên 45 mắt được phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào. Đục bao sau TTT: Sau 3 tháng theo dõi chúng tôi phát hiện 1 trường hợp đục bao sau thứ phát và cho làm laser YAG có kết quả tốt. Tỷ lệ biến chứng này ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với báo cáo của Margaret A. Chang: 6/31 mắt có đục bao sau. Điều này Y häc thùc hµnh (762) - sè 4/2011 12 được giải thích rằng: do thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi ngắn (3-6 tháng), thời gian theo dõi của tác giả này dài hơn (10 – 14 tháng), nên tỷ lệ biến chứng đục bao sau cũng cao hơn. Bàn luận về kết quả về giải phẫu. Tất cả các mắt nghiên cứu, chúng tôi sử dụng dao 2.8 mở đường rạch giác mạc phía thái dương, không có trường hợp nào bị hở vết mổ, sẹo vết mổ đẹp, giác mạc đảm bảo độ cong sinh lý. Về cơ bản các trường hợp tiền phòng tái tạo tốt, IOL cân đối ở 36 mắt. Chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp lệch IOL sau mổ, lý do là có sự co kéo của túi bao và do phản ứng viêm gây dính đồng tử đẩy IOL lệch khỏi trung tâm, nhưng độ lệch không nhiều nên chúng tôi quyết định không can thiệp lại. Bàn luận về kết quả chức năng: Thị lực sau mổ 3-6 tháng Tác giả Số mắt (n) ≤ 1/10 >1/10<5/10 ≥ 5/10 Margaret A Chang [42] 34 19.3% 42% 38.7% FG Ahfat [18] 45 22.2% 37.8% 40% A Akinci [17] 60 10.1% 16.6% 73.3% Đỗ Văn Hải, Cung Hồng Sơn 38 52.6% 39.5% 7.9% Thị lực sau mổ phần lớn vẫn ở giới hạn thấp. Mặc dù ghi nhận 94,8% số mắt được phẫu thuật có thị lực tăng sau mổ, nhưng mức độ tăng vẫn còn hạn chế. Cụ thể: Thị lực sau mổ ở nhóm ≥ 5/10 chiếm tỷ lệ 7,9%. Thị lực sau mổ ở nhóm >1/0  <5/10 đạt 39,5%. Phần lớn thị lực sau mổ vẫn ở nhóm ≤ 1/10 (52,6%). Tất cả các mắt có thị lực sau mổ thấp (≤1/10) đều thuộc nhóm bệnh lý bong võng mạc phức tạp hoặc bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. Cả 3 mắt có thị lực sau mổ cao (≥5/10) đều nằm ở nhóm cắt dịch kính đơn thuần điều trị tổ chức hóa dịch kính và bóc màng trước võng mạc. Điều đó cho thấy rằng, nhóm có chức năng võng mạc kém (bong võng mạc, bệnh tiểu đường) thì thị lực sau mổ thấp, còn nhóm có chức năng võng mạc tốt hơn (tổ chức hóa dịch kính, màng trước võng mạc) thì thị lực sau mổ cao hơn. KẾT LUẬN. 1. Kết luận về đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật. - Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính thực sự là một thách thức không nhỏ với các phẫu thuật viên. Với những khó khăn và đe dọa biến chứng thường trực ở trong phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật, đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm nhất định về phẫu thuật phaco và phẫu thuật dịch kính võng mạc. - Ghi nhận được khá nhiều khó khăn và biến chứng có thể xảy ra. Chúng tôi đưa ra một số gợi ý về kinh nghiệm xử lý: + Với mắt có đồng tử không dãn hoặc dãn kém, nếu trải rộng mống mắt bằng chất nhầy không thành công thì cần dùng các thủ thuật làm dãn khác. Chúng tôi ưu tiên kỹ thuật kéo dãn đồng tử bằng hai tay. + Sự bất thường về độ sâu tiền phòng, sự di động lỏng lẻo của mống mắt và bao sau: Thường gặp ở mắt có dây Zinn và bao sau yếu, đặc biệt trên mắt có bơm dầu silicon hoặc khí nội nhãn. Để giảm nguy cơ biến chứng nên giảm độ cao của chai truyền. + Biến chứng rách bao sau TTT: Do mắt không còn dịch kính nên bao sau rất di động. Thận trọng trong thao tác xử lý khi có rách bao sau xảy ra, nếu không đặt được IOL trong túi bao có thể đặt IOL lên trên bao trước hoặc treo IOL. 2. Kết luận về kết quả phẫu thuật. - Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính cho kết quả khá tốt. Thị lực sau phẫu thuật cải thiện ở 94.8% số mắt được phẫu thuật. Thị lực không cải thiện ở 5.2% trên tổng số mắt được phẫu thuật. - Kết quả tốt: 39.5% (bệnh nhân hài lòng về kết quả phẫu thuật, thị lực tăng trên 2 mức độ, không có biến chứng). - Kết quả khá: 55.3% (thị lực tăng trên 1 mức độ, không có biến chứng hoặc có biến chứng nhưng khắc phục được sau khi điều trị nội khoa, không ảnh huởng đến kết quả phẫu thuật). - Kết quả trung bình: 5.2% (thị lực không tăng, không có biến chứng hoặc có biến chứng nhưng khắc phục được sau khi điều trị nội khoa, không ảnh huởng đến kết quả phẫu thuật). - Kết quả xấu (thị lực giảm hoặc có biến chứng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật): không có trường hợp nào (0.0%). - Mức độ cải thiện thị lực phụ thuộc vào chức năng của võng mạc. Những mắt có bong võng mạc phức tạp và có bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh thì tiên lượng thị lực sau phẫu thuật thấp. Những mắt thuộc nhóm cắt dịch kính điều trị tổ chức hóa và màng trước võng mạc thì tiên lượng thị lực sau phẫu thuật tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Đỗ Như Hơn, Bùi Thị Kim Oanh (2008). “Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm phối hợp cắt dịch kính qua pars plana”. Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. 2. Ahfat FG, Yuen CHW, Groenewald CP (2003). “Phacoemulsification and intraocular lens implantation following pars plana vitrectomy: a prospective study”. British Journal of Ophthalmology 2003, 17: pp. 16-20. 3. Akinci A, Batman C, Zileliogu O (2008). “Cataract surgery in previously vitrectomized eyes”. International Journal of Clinical Practice, Volume 62, Number 5, May 2008, pp. 770-775. 4. Amporn Jongsareejit (2001). “Phacodrainage provides an inexpensive phacoemulsification alternativefor use in developing countries”. Ocular Surgery news US, Edition 15, November 2000. 5. Blondi BA, Paluska SA (1997). “Cataract after vitrectomy in young patients”. Ophthalmology 1997, Volume 104, number 7, pp. 1092-1096. 6. Cherfan GM, Michels RG, De Bustros S (1991). “Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker”. American Journal of Ophthalmology 1991, April 15, 111: pp. 434–8. 7. Dermott ML, Puklin JE, Abrams GW (1997). “Phacoemulsification for cataract following pars plana vitrectomy”. Ophthalmic Surgery and Lasers 1997, Volume 28 (7), pp. 558-564. 8. Margaret AC, Micheal K, Stanley C, Rechard EB (2002). “Outcome of phacoemulsification after pars plana vitrectomy”. Ophthalmology, May 2002, Volume 109, Issue 5, pp. 948-954. . dịch kính là một phẫu thuật phức tạp, sau phẫu thuật cắt dịch kính, tiến triển đục thể thuỷ tinh gặp với tỷ lệ rất cao. Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt đã. kết quả phẫu thuật. - Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính cho kết quả khá tốt. Thị lực sau phẫu thuật cải thiện ở 94.8% số mắt được phẫu thuật. Thị lực không cải thiện ở 5.2% trên tổng. PT phaco trên mắt còn dầu. Tiền phòng không ổn định trong phẫu thuật chúng tôi gặp ở 11 mắt. Điều này cũng đã được Dermott báo cáo trong 22 mắt được phẫu thuật phaco sau khi đã cắt dịch kính,