Bài viết báo cáo kết quả áp dụng ICG trong phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt một phần thận trong điều trị bướu thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp: Mô tả loạt trường hợp. Biến số nghiên cứu gồm: Tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), bên thận tổn thương, giai đoạn bướu, kích thước bướu, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, biến chứng trong phẫu thuật.
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT MỘT PHẦN THẬN SỬ DỤNG INDOCYANINE GREEN (ICG) TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Thành Tuân1,2, Phạm Đức Minh1,2, Đinh Lê Quý Văn2, Trần Anh Vũ2 Châu Quý Thuận2, Lê Hữu Thuận2, Hoàng Tiến Đạt1, Thái Minh Sâm1,2 TĨM TẮT Mục tiêu: Chúng tơi báo cáo kết áp dụng ICG phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt phần thận điều trị bướu thận bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng phương pháp: Mô tả loạt trường hợp Biến số nghiên cứu gồm: tuổi, số khối thể (BMI), bên thận tổn thương, giai đoạn bướu, kích thước bướu, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, biến chứng phẫu thuật Kết nghiên cứu: Hai trường hợp bướu thận phẫu thuật nội soi cắt phần thận có sử dụng ICG kẹp nhánh động mạch thận chọn lọc phân biệt mơ bướu với nhu mơ thận bình thường Vì vậy, khơng có thời gian thiếu máu nóng Thời gian phẫu thuật 150-240 phút Lượng máu 100-200 mL Rút dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ Thời gian nằm viện sau mổ ngày Khơng có tai biến biến chứng sau mổ Kết luận: Kết trường hợp ban đầu ứng dụng ICG vào phẫu thuật nội soi cắt phần thận cho thấy tính hứa hẹn kỹ thuật an tồn hiệu quả, đặc biệt ưu điểm khơng có thời gian thiếu máu nóng giúp bảo tồn chức thận cịn lại cho bệnh nhân Từ khố: Bướu thận, ung thư thận, phẫu thuật cắt bướu bảo tồn thận, Indocyanine Green, ICG ABSTRACT RESULTS OF LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY WITH INDOCYANINE GREEN FOR RENAL CELL CARCINOMA AT CHO RAY HOSPITAL Objectives: We report the initial results of laparoscopic partial nephrectomy with indocyanine green (ICG) in treatment of kidney tumor Methods: Case reports Patient demographics, radiology findings, surgery results, perioperative complications, hospital stay, pathological results and follow-up results were recorded Results: Two cases of renal tumor underwent laparoscopic partial nephrectomy with ICG application to control selectively renal arterial branchs and identify normal parenchyma with renal tumor.Therefore, this is a zero ischemia nephron-sparing sugery The operative time was 150-240 minutes, estimated blood loss was 100-200 ml Patient discharged from hospital after days No complication was observed Conclusion: The initial results of ICG application in laparoscopic partial nephrectomy showed that this is a promising technique with safty and effectiveness The non- Bộ môn Tiết niệu học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Bệnh viện Chợ Rẫy Liên hệ tác giả: BS Nguyễn Thành Tuân ĐT: 0982587963 Email: thanhtuan0131@gmail.com 112 ischemic time procedure probably gains somehow advantage in long-term residual renal function Keywords: renal tumor, zero ischemia, laparoscopic partial nephrectomy, Indocyanine Green, ICG ĐẶT VẤN ĐỀ Ứng dụng hình ảnh huỳnh quanh cận hồng ngoại với chất Indocyanine Green (ICG) phẫu thuật nội soi áp dụng ngày phổ biến trung tâm Tiết niệu lớn giới, đặc biệt phẫu thuật nội soi cắt phần thận giúp xác định mạch máu thận tưới máu chủ mô thận cho thấy kết khả quan(3,10) Trong phẫu thuật cắt phần thận, phẫu thuật viên cần phải cân hai yếu tố: thứ đảm bảo mặt ung thư học, điều đòi hỏi phải xác định rõ ràng phần mơ bướu với chủ mơ thận bình thường; thứ hai phải bảo tồn tối đa chức thận cịn lại, điều ngồi việc giữ lại phần chủ mơ thận bình thường nhiều cịn phải giảm thời gian thiếu máu nóng, yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chức thận lâu dài sau phẫu thuật(12,13) Do đó, sử dụng ICG vừa làm giảm thời gian thiếu máu nóng vừa giúp phẫu thuật viên xác định biên phẫu thuật an toàn dần trở thành lựa chọn ưa thích phẫu thuật viên vừa đơn giản, dễ áp dụng lại vừa đạt nhiều mục đích, bối cảnh siêu âm mổ không phổ biến, mắc tiền, lại khó khả dụng thực cắt bướu Vì vậy, chúng tơi ứng dụng ICG phẫu thuật nội soi cắt phần thận báo cáo kết đạt bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hai trường hợp bướu thận chẩn đoán phẫu thuật nội soi cắt phần thận bệnh viện Chợ Rẫy với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô tả Bảng Bảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp nghiên cứu TH TH2 Tuổi (năm) 66 48 Giới Nữ Nữ BMI (kg/m2) 25,8 21,4 Vị trí bướu Phải Trái Kích thước bướu (cm) 3,1 Thận ứ nước trước mổ Độ Độ Giai đoạn cTNM cT1aN0M0 cT1bN1M0 Giai đoạn pTNM cT1aN0M0 pT1bN0M0 Loại tế bào Carcinoma tế bào sáng Carcinoma tế bào sáng Độ ác tính Furhman II Furhman III RENAL score 7a 7x 113 Creatinin huyết (mg/dL) eGFR (ml/ph/1,73m2) Creatinine sau mổ (mg/dL) eGFR sau mổ (ml/ph/1,73m2) 0.73 0.79 85,82 0,67 91,6 88,52 0.89 76,64 Hình Bướu thận hình ảnh CT-scan hệ niệu Hình Dựng hình mạch máu thận CT-scan Hai bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt phần thận, trường hợp bướu thận cực bên phải trườn hợp bướu cực bên trái Chúng sử dụng hệ thống máy nội soi Karl Storz tích hợp camera huỳnh quang cận hồng ngoại để chuyển đổi qua lại ánh sáng trắng bình thường ánh sáng cận hồng ngoại ICG 25mg pha loãng với 10 mL nước cất để đạt nồng độ 2,5mg/mL 114 Chúng sử dụng ICG với giai đoạn: Thứ kiểm tra nhánh mạch máu nuôi bướu Sau bộc lộ bướu nhánh động mạch phân cấp thứ nuôi bướu, 2,5 mg ICG tiêm vào đường truyền ngoại biên trước kẹp nhánh động mạch Chuyển camera sang chế độ cận hồng ngoại, quan sát cấu trúc lân cận gan, lách, mạc treo ruột để biết ICG vào mạch máu lớn ổ bụng tưới máu quan hay chưa, có thận Từ xác định có hay khơng nhánh mạch máu khác ni bướu ngồi nhánh động mạch kẹp Sau tháo kẹp mạch máu, đánh dấu bờ cắt bề mặt thận Thứ hai giúp phân biệt mơ bướu chủ mơ thận bình thường với liều ICG thấp Tiêm 1,25mg ICG vào đường truyền ngoại biên, phần chủ mơ bình thường màu xanh ánh sáng huỳnh quang, mô bướu không bắt màu Hiệu ứng không bị ảnh hưởng lần tiêm ICG thứ thời gian bán hủy ICG ngắn Sau xác định ranh giới mô bướu, kẹp lại nhánh động mạch nuôi bướu tiến hành cắt bướu thận Sau cắt bướu, quan sát diện cắt ánh sáng huỳnh quang, thấy phần chủ mơ thận bình thường màu xanh bao phủ toàn diện cắt phần bướu lấy tức biên phẫu thuật an toàn KẾT QUẢ Thời gian phẫu thuật 150-240 phút, lượng máu 100-200ml, bệnh nhân rút dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ xuất viện sau mổ ngày Không ghi nhận biến chứng sau mổ Chức thận khảo sát thông qua Creatinine huyết thay đổi không đáng kể so với trước mổ Thời gian kẹp động mạch 25-35 phút, khơng có thời gian thiếu * bướu Kết phẫu thuật máu nóng kẹp chọn lọc nhánh động mạch chi phối cho ** trình bày Bảng Bảng Kết phẫu thuật TH TH2 B A Thời gian phẫu thuật (phút) 240 150 Máu (mL) 200 100 Thời gian kẹp động mạch (phút) 25 35 Thời gian nằm viện hậu phẫu 4 (ngày) Thời gian rút thông niệu đạo (ngày) 1 Thời gian có nhu động ruột (ngày) 1 Thời gian rút dẫn lưu 4 Biến chứng sớm Không Không Truyền máu Không Không Chuyển mổ mở Không Không Tổn thương thận cấp Không Không Tổn thương tạng khác Khơng Khơng Biên phẫu thuật Âm tính Âm tính 115 Tái phát ung thư Thời gian theo dõi (tháng) Khơng 12 Khơng Hình Tiêm ICG giai đoạn thứ đánh giá nhánh động mạch nuôi bướu Gan (dấu *) chủ mô thận bắt màu ICG, đường gạch đứt ranh giới phần chủ mô nuôi nhánh động mạch kẹp Hình Tiêm ICG giai đoạn với liều thấp để phân biệt chủ mơ thận bình thường mô bướu lúc cắt phần thận BÀN LUẬN Thời gian phẫu thuật trường hợp 240 phút, trường hợp thứ rút ngắn 150 phút bướu thận trường hợp đánh giá phức tạp chúng tơi cải thiện quy trình, phối hợp tốt với bác sĩ gây mê điều dưỡng 116 giúp giảm thời gian không cần thiết Ứng dụng ICG tiết niệu ngày phần lớn sử dụng kết hợp với phẫu thuật nội soi hỗ trợ Robot từ hãng daVinci kết hợp công nghệ Firefly vào camera Một số tác giả báo cáo kết phẫu thuật cắt phần thận kết hợp ICG cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình 133-162 phút, lượng máu 100-190 ml thời gian kẹp động mạch 14-17 phút(6,8) Thời gian kẹp nhánh động mạch nghiên cứu 25-35 phút, nhiên thời gian thiếu máu nóng tồn thận kẹp chọn lọc nhánh động mạch nuôi bướu nhờ vào ứng dụng ICG Điều gây ảnh hưởng lên chúc thận sau mổ so với kẹp động mạch thận McClintock so sánh kết phương pháp cắt phần thận không thiếu máu ứng dụng ICG với phương pháp kẹp động mạch thận cho thấy cải thiện chức thận giai đoạn sớm, -1.9% so với -16.8%(11) Trong nghiên cứu Borofsky, tỷ lệ suy giảm độ lọc cầu thận thấp nhóm kẹp động mạch siêu chọn lọc -1,8% so với nhóm kẹp động mạch -14,9% (3) Sự khác biệt mơ bướu mà chủ mơ thận bình thường carcinoma tế bào khơng có protein vận chuyển Bilirubin xun màng, tương tự hầu hết mô thể khác, chủ mơ thận bình thường lại có nhiều protein vận chuyển Bilirubin xuyên màng Bilitranslocase, ICG gắn kết với protein vào nội bào đạt nồng độ cao tế bào ống lượn gần ống lượn xa Do đó, chủ mơ thận bình thường phát huỳnh quang mạnh, carcinoma tế bào thận không tập trung ICG nội bào nên không bắt màu ánh sáng huỳnh quang(9) Chúng tơi ưng dụng đặc tính để xác định biên phẫu thuật cắt bướu để đạt độ an toàn cao mặt ung thư học, nhiều nghiên cứu cho thấy biên phẫu thuật dương tính ảnh hưởng đến thời gian sống cịn làm tăng nhu cầu cần phải phẫu thuật cắt thận tận gốc sau đó(2,5) Angell cộng sử dụng liều ICG 0,625-1,25 mg cho thấy 85% trường hợp phân biệt rõ chủ mơ thận bình thường mô bướu(1) Tuy nhiên, nghiên cứu Krane cộng cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ biên phẫu thuật dương tính sử dụng ICG không sử dụng ICG, 6% so với 8,5% (10) Thực tế, tượng phụ thuộc vào liều nên liều ICG cao so với liều đánh giá tưới máu bình thường mơ bướu mơ bình thường nhuộm xanh huỳnh quang phân biệt Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng ghi nhận trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật, tác dụng ngoại ý liên quan đến ICG Từ tác giả Tobis ứng dụng lần phẫu thuật cắt phần thận nay, nhiều nghiên cứu cho thấy ICG có tính an tồn, khả dụng phương tiện hữu hiệu giúp đánh giá mạch máu phân bố cho bướu thận phân biệt mơ bướu chủ mơ bình thường (4,14) Nhiều nghiên cứu gần cho thấy ICG an toàn bệnh nhân nhi (7) 117 KẾT LUẬN ICG ngày ứng dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi, đặc biệt phẫu thuật Robot năm gần Với phẫu thuật nội soi cắt phần thận, mang lại nhiều đặc tính thú vị hứa hẹn Ngoài ra, chất an toàn dễ sử dụng phẫu thuật với tính ứng dụng đa dạng Tuy nhiên, vị trí vai trị ICG quan trọng đến đâu cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá cách xác TÀI LIỆU THAM KHẢO Angell J.E., Khemees T.A., and Abaza R (2013), "Optimization of Near Infrared Fluorescence Tumor Localization during Robotic Partial Nephrectomy", The Journal of Urology, Vol 190(5), pp 1668-1673 Bansal R.K., Tanguay S., Finelli A., Rendon R., Moore R.B., Breau R.H., Lacombe L., Black P.C., Kawakami J., Drachenberg D., Pautler S., Saarela O., Liu Z., Jewett M.A.S., and Kapoor A (2017), "Positive surgical margins during partial nephrectomy for renal cell carcinoma: Results from Canadian Kidney Cancer information system (CKCis) collaborative", Canadian Urological Association journal = Journal de l'Association des urologues du Canada, Vol 11(6), pp 182187 Borofsky M.S., Gill I.S., Hemal A.K., Marien T.P., Jayaratna I., Krane L.S., and Stifelman M.D (2013), "Near-infrared fluorescence imaging to facilitate superselective arterial clamping during zero-ischaemia robotic partial nephrectomy", BJU International, Vol 111(4), pp 604-610 Cacciamani G.E., Shakir A., Tafuri A., Gill K., Han J., Ahmadi N., Hueber P.A., Gallucci M., Simone G., Campi R., Vignolini G., Huang W.C., Taylor J., Becher E., Van Leeuwen F.W.B., Van Der Poel H.G., Velet L.P., Hemal A.K., Breda A., Autorino R., Sotelo R., Aron M., Desai M.M., and De Castro Abreu A.L (2020), "Best practices in near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green (NIRF/ICG)-guided robotic urologic surgery: a systematic review-based expert consensus", World J Urol, Vol 38(4), pp 883-896 Carvalho J.A.M., Nunes P., Tavares-da-Silva E., Parada B., Jarimba R., Moreira P., Retroz E., Caetano R., Sousa V., Cipriano A., and Figueiredo A (2020), "Impact of Positive Surgical Margins After Partial Nephrectomy", European Urology Open Science, Vol 21, pp 41-46 Diana P., Buffi N.M., Lughezzani G., Dell’Oglio P., Mazzone E., Porter J., and Mottrie A (2020), "The Role of Intraoperative Indocyanine Green in Robotassisted Partial Nephrectomy: Results from a Large, Multi-institutional Series", European Urology, Vol 78(5), pp 743-749 Esposito C., Coppola V., Del Conte F., Cerulo M., Esposito G., Farina A., Crocetto F., Castagnetti M., Settimi A., and Escolino M (2020), "Near-Infrared fluorescence 118 imaging using indocyanine green (ICG): Emerging applications in pediatric urology", J Pediatr Urol, Vol 16(5), pp 700-707 Gadus L., Kocarek J., Chmelik F., Matejkova M., and Heracek J (2020), "Robotic Partial Nephrectomy with Indocyanine Green Fluorescence Navigation", Contrast media & molecular imaging, Vol 2020, pp 1287530-1287530 Golijanin D.J., Marshall J., Cardin A., Singer E.A., Wood R.W., Reeder J.E., Wu G., Yao J.L., Passamonti S., and Messing E.M (2008), "Bilitranslocase (BTL) is immunolocalised in proximal and distal renal tubules and absent in renal cortical tumors accurately corresponding to intraoperative near infrared fluorescence (NIRF) expression of renal cortical tumors using intravenous indocyanine green (ICG)", The Journal of Urology, Vol 179(4, Supplement), pp 137 10 Krane L.S., Manny T.B., and Hemal A.K (2012), "Is near infrared fluorescence imaging using indocyanine green dye useful in robotic partial nephrectomy: a prospective comparative study of 94 patients", Urology, Vol 80(1), pp 110-6 11 McClintock T.R., Bjurlin M.A., Wysock J.S., Borofsky M.S., Marien T.P., Okoro C., and Stifelman M.D (2014), "Can Selective Arterial Clamping With Fluorescence Imaging Preserve Kidney Function During Robotic Partial Nephrectomy?", Urology, Vol 84(2), pp 327-334 12 Rod X., Peyronnet B., Seisen T., Pradere B., Gomez F.D., Verhoest G., Vaessen C., De La Taille A., Bensalah K., and Roupret M (2016), "Impact of ischaemia time on renal function after partial nephrectomy: a systematic review", BJU Int, Vol 118(5), pp 692-705 13 Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M., Leibovich B.C., Fergany A., Frank I., Gill I.S., Blute M.L., and Campbell S.C (2010), "Every Minute Counts When the Renal Hilum Is Clamped During Partial Nephrectomy", European Urology, Vol 58(3), pp 340-345 14 Tobis S., Knopf J., Silvers C., Yao J., Rashid H., Wu G., and Golijanin D (2011), "Near infrared fluorescence imaging with robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial clinical experience for renal cortical tumors", J Urol, Vol 186(1), pp 47-52 119 ... niệu lớn giới, đặc biệt phẫu thuật nội soi cắt phần thận giúp xác định mạch máu thận tưới máu chủ mô thận cho thấy kết khả quan(3,10) Trong phẫu thuật cắt phần thận, phẫu thuật viên cần phải cân... phần thận báo cáo kết đạt bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hai trường hợp bướu thận chẩn đoán phẫu thuật nội soi cắt phần thận bệnh viện Chợ Rẫy với đặc điểm lâm sàng, cận... Ứng dụng ICG tiết niệu ngày phần lớn sử dụng kết hợp với phẫu thuật nội soi hỗ trợ Robot từ hãng daVinci kết hợp công nghệ Firefly vào camera Một số tác giả báo cáo kết phẫu thuật cắt phần thận