Nội soi ổ bụng một vết mổ mở niệu quản lấy sạn và tạo hình khúc nối bể thận niệu quản: Kinh nghiệm ban đầu

Đề tài với nội dung báo cáo và đánh giá tính khả thi, độ an toàn của phẫu thuật nội soi ổ bụng một vết mổ (laparoEndoscopic single-site, LESS) mở niệu quản lấy sạn và tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản lần đầu tiên thực hiện tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NỘI SOI Ổ BỤNG MỘT VẾT MỔ MỞ NIỆU QUẢN LẤY SẠN VÀ TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Chung Tuấn Khiêm*, Phạm Phú Phát*, Đỗ Vũ Phương*, Vũ Lê Chuyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo đánh giá tính khả thi, độ an tồn phẫu thuật nội soi ổ bụng vết mổ (LaparoEndoscopic Single-Site, LESS) mở niệu quản lấy sạn tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản lần thực khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân Tư liệu phương pháp nghiên cứu: Trình bày 13 trường hợp mổ mở niệu quản lấy sạn tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi ổ bụng vết mổ rốn từ tháng đến tháng năm 2010 Bệnh nhân nằm tư mổ thận biến đổi nằm ngửa Rạch da dài cm qua rốn hay theo đường vòng cung rốn, đặt trocar 10mm Storz® rốn cho máy soi trocar quanh rốn (một 10mm 5mm) cho dụng cụ Những trường hợp sau dùng SILS Port™ (Covidien) dụng cụ bẻ cong chuyên dụng để phẫu tích Tiến hành hạ góc đại tràng vào vùng sau phúc mạc, tìm phẫu tích niệu quản lưng (trong sạn niệu quản hay tạo hình khúc nối) hay chậu (trong sạn niệu quản chậu) Mở niệu quản lấy sạn, đặt thông niệu quản lưu, khâu lại niệu quản Trong hẹp khúc nối bể thận niệu quản đặt thông JJ sau gây mê bệnh nhân phòng mổ, tạo hình khúc nối thơng JJ chỗ Kết thúc phẫu thuật trocar rút gắp sạn qua lỗ trocar rốn, đặt ống dẫn lưu qua lỗ trocar rốn Bệnh nhân đánh giá liệu thu thập sau mổ Kết quả: Có 10 bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Tuổi trung bình: 38 (26-48) ASA trước mổ: I: 8/12, II: 4/12, III: 1/12 Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản: (Trái: 3, Phải: 3), Sạn niệu quản: (Trái:2, Phải:4), Sạn bể thận (khúc nối):1 Thời gian mổ trung bình: 116,6 phút (80-180) Lượng máu trung bình: 33,3mL (10-50) Khơng có trường hợp chuyển sang nội soi ổ bụng cổ điển hay chuyên mổ hở Một trường hợp tạo hình cắt rời khúc nối bể thận niệu quản phải dùng thêm port phụ mm Thời gian mang ống dẫn lưu: 3,15 ngày (2-4) Thời gian nằm viện sau mổ: 3,25 ngày (2-4) Biến chứng sau mổ: trường hợp chảy máu vết trocart rốn khâu cầm máu Kết luận: Tuy phẫu thuật nội soi vết mổ ứng dụng gần đây, kết bệnh lý sạn niệu quản hẹp khúc nối bể thận-niệu quản đáng khích lệ với tỉ lệ biến chứng thấp Cần thêm số liệu nghiên cứu để xác nhận vai trò phẫu thuật LESS Từ khóa: Nội soi ổ bụng vết mổ, mở niệu quản lấy sạn, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ABSTRACT LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE (LESS) URETEROLITHOTOMY AND PYELOPLASTY: PRELIMINARY EXPERIENCE IN A SINGLE INSTITUTION Nguyen Phuc Cam Hoang, Chung Tuan Khiem, Pham Phu Phat, Do Vu Phuong, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 94 - 100 Objective: Report and assess the feasibility and safety of LaparoEndoscopic Single-Site (LESS) ureterolithotomy and pyeloplasty initially performed at the Department of Urology C, Binh Dan hospital Materials and Method: From January to April 2010, 13 patients underwent LESS ureterolithotomy or * Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ts.Bs Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 94 Email: npchoang@gmail.com Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học pyeloplasty Patients were placed in the modified nephrolithotomy or supine position A transumbilical or periumbilical skin incision of cm was made for insertion of standard trocars (2 trocars Storz® 10mm and one trocar Storz® 5mm) or a SILS Port™ of Covidien Standard and roticular laparoscopic instruments (roticular EndoDissect 5mm, EndoGrasp mm, EndoShears 5mm) were used for dissection-section during the procedures Colon reflection for accessing the retroperitoneum Dissection of the proximal or distal ureter, ureterolithotomy, placement of an ureteral stent, and ureteral suturing In case of pyeloplasty, an intraoperative cystocopy and placement of a DJ stent were done after general anesthesia and pyeloplasty performed over the in-site DJ stent At the end of the procedure, the trocars were removed, the stone retrieved through the umbilicus and a drain placed the umbilicus Patients were assessed and data recorded Results: There were 10 male and female patients Mean age: 38 (26-48) ASA score: I: 8/12, II: 4/12, III: 1/12 LESS pyeloplasty: (Left: 3, Right: 3), LESS ureterolithotomy: (Left: 2, Right:4), LESS pyelolithotomy: Mean operating time: 116.6 mins (80-160) Mean estimated blood loss: 33.3 mL (10-50) There was no conversion to standard laparoscopy or open surgery One additional port of mm was required in dismembered pyeloplasty for suturing Drain removal in 3.15 days (2-4) Postoperative hospital stay: 3.25 days (2-4) Postoperative complications: bleeding at umbilical site requiring hemostatic suturing Conclusions: Although LESS surgery is recently applied in Urology, our outcomes in LESS ureterolithotomy and pyeloplasty is encouraging with low rate of complications Further studies are needed to better define the appropriate role of LESS surgery Key words: LaparoEndoscopic Single-Site Surgery (LESS), ureterolithotomy, pyeloplasty bệnh nhân người lớn bị hẹp khúc nối bể ĐẶT VẤN ĐỀ thận-niệu quản bên thể UIV / Nội soi ổ bụng vết mổ CT/MSCT bụng Tiêu chuẩn loại trừ (LaparoEndoscopic Single-site Surgery, LESS) bệnh nhân phẫu thuật thận bên kỹ thuật mổ nội soi mới, giới thiệu bệnh nhân có chống định phẫu ứng dụng trung tâm lớn thuật nội soi ổ bụng cổ điển giới thời gian gần Kỹ thuật Phương pháp nghiên cứu lần ứng dụng bệnh viện Dụng cụ phẫu thuật Bình Dân từ tháng 9/2009 Bài viết báo cáo lại loạt 13 trường hợp mở niệu quản lấy sạn Port: bệnh nhân chúng tơi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản từ sử dụng trocar Storz® 10mm 5mm cổ tháng đến tháng năm 2010 điển đặt qua rốn quanh rốn Ở bệnh nhân sau dùng port đa kênh chuyên ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU dụng loại SILS Port™ (Covidien, USA) (Hình 1) Đối tượng Bảy bệnh nhân sạn niệu quản (lưng, chậu) A B C Hình 1: A, B, C SILS Port ™ (Covidien, USA) Chuyên Đề Thận Niệu 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Dụng cụ phẫu tích: bệnh nhân dùng trocar cổ điển dùng dụng cụ cổ điển, bệnh nhân dùng SILS Port™ dùng dụng cụ chuyên dụng gồm: Rotic EndoDissect 5mm, Rotic EndoGrasp mm, Rotic EndoShears 5mm (Covidien) (Hình 2) Hình 2C: Rotic EndoShears 5mm Kỹ thuật đặt port Bệnh nhân nằm tư nằm nghiêng mổ thận biến đổi n� Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Một trường hợp dùng thêm port phụ 5mm (tạo hình cắt rời, dùng dụng cụ cổ điển) bệnh nhân nằm ngửa vùng phẫu tích niệu quản rộng lớn Rút ống dẫn lưu: 3,5 ngày (2 - 4), Nằm viện sau mổ: 3,5 ngày (2 – 4) Trong tạo hình cắt rời khúc nối bể thận niệu quản, việc khâu nối đặc biệt khó khăn Desai(4) dùng port phụ mm đặt hạ sườn giúp việc khâu nối Trong loạt dùng port phụ mm trường hợp tạo hình cắt rời đầu tiên, trường hợp tạo hình cắt rời sau dùng mũi khâu vắt cột nơ cuối dùng kềm bẻ cong thấy giải tốt khâu khâu nối Như tác giả(4,15,16), đặt thông JJ sau gây mê bệnh nhân tạo hình khúc nối thơng JJ đặt chỗ BÀN LUẬN Tại phẫu thuật nội soi vết mổ? Thời gian gần lên kỹ thuật nội soi ổ bụng mới: nội soi qua lỗ tự nhiên (Natural orifice translumenal endoscopic surgeryNOTES) nội soi vết mổ (Laparoendoscopic single-site surgery – LESS) Mục đích NOTES LESS làm tăng kết thẩm mỹ giảm thương tật phẫu thuật nội soi ổ bụng cổ điển (LAP) Trong LESS, người ta dùng port đa kênh chuyên biệt dụng cụ phẫu thuật bẻ cong nên không cần đặt trocar xa Các thử nghiệm labo báo cáo lâm sàng cho thấy tính khả thi độ an toàn LESS Rất nhiều loại phẫu thuật Tiết niệu thực LESS, bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tạo hình(3,5,6,8,9,13,14,17) Các khó khăn thao tác kỹ thuật cách khắc phục Trong LESS, việc đặt dụng cụ nằm sát qua rốn gây tượng sau: Mất “triangulation” nội soi cổ điển Kinh nghiệm thời gian đầu nên phối hợp dụng cụ cổ điển với dụng cụ bẻ cong dễ thao tác “Instruments crossing”: dùng port chuyên biệt Thao tác tay trái tác động lên vùng bên phải ngược lại Khắc phục: tập sử dụng tay “Instrument crowding”, “clashing”: khắc phục cách nắm ngược cán dụng cụ, kết hợp dùng Robot(5), dùng camera 5mm, đầu mềm đầu cong Trong mổ sạn niệu quản cắt xẻ niệu quản thường phải dùng dao điện dụng cụ mm Phẫu thuật LESS sạn niệu quản chậu thuận lợi so với nội soi ngồi phúc mạc(11) 98 LESS có thời gian mổ dài LAP? Lợi ích LESS so với LAP? Bảng 1: Đối chiếu phẫu thuật LESS so với LAP theo kinh nghiệm Mở niệu quản lấy sạn Kích Máu thước sạn (mL) LESS (n=7) (loạt này) 15,8 mm 26,6 LAP (n=148) (12) 16,6 mm 15,6 Tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản LESS (n=6) (loạt này) LAP (n=24) (10) Thời Nằm gian viện mổ (ngày) (phút) 106,6 78,8 Ghi BC: chảy máu vết trocar rốn: 5,58 Chuyển mổ hở:1 Tạo Máu Thời Nằm Ghi hình gian viện cắt (mL) mổ (ngà rời (phút) y) / 40 126,6 3,5 Dùng thêm port phụ mm: 16 / 24 - 136 4,9 Chuyển mổ hở: BC: sốt:1, xì nước tiểu: 2, viêm thận bể thận: Ta thấy mở niệu quản lấy sạn LESS có thời gian mổ dài LAP, loạt tạo hình khúc nối LESS có 3/6 trường hợp tạo hình cắt rời nên không kết luận Raybourn(14) so sánh 11 trường hợp cắt thận đơn giản LESS với 10 trường hợp cắt thận LAP nhận thấy khơng có khác biệt nhóm thời gian mổ (151 so với 165 phút, p=0,63), lượng thuốc giảm đau sau mổ (P=0,15 P=0,55, theo thứ tự) Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Jeong(8) so sánh trường hợp cắt tuyến thượng thận LESS với 17 mổ LAP nghiên cứu đối chứng ca thấy khơng có khác biệt thời gian mổ trung bình (169 so với 144,5 phút, p=0,287), máu (177,8 so với 204,7 mL, p=0,792), nằm viện sau mổ (3,2 so với 3,5 ngày, p=0,525) hai nhóm Thời gian dùng thuốc giảm đau thấp nhóm LESS (0,9 so với 1,9 ngày, p=0,047) Biến chứng phẫu thuật nhóm ngang Đến nay, y văn có báo cáo so sánh tạo hình khúc nối LESS với tạo hình LAP Stein(15) nghiên cứu so sánh hồi cứu nhận thấy tạo hình LESS LAP mặt thẩm mỹ, tất yếu tố khác (thời gian nằm viện, dùng thuốc giảm đau, máu mất, tỉ lệ biến chứng, thời gian phục hồi sau mổ,…) LESS khơng LAP Hơn LESS có thời gian mổ dài LAP Trong báo cáo trước đó, Tracy(16) có nhận xét tương tự Hai tác giả cho cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác nhận vai trò LESS LESS tạo hình khúc nối bể thận niệu quản so với tác giả Thời Máu Nằm Ghi gian mổ viện (phút) (ngày) Desai, 160 50 Dùng port phụ 2009 mm Ilbey, 11 (trẻ 182,5 97,3 (1-3) Nhiễm trùng 2011 em) (160(80niệu:1, nhiễm 300) 160) trùng vết mổ: Tracy, 16 207 30 3,2 Biến chứng nhẹ: 2009 14,3% Stein, 16 215 ± 78 79 ± 43 2,2 ± Biến chứng: 2011 0.4 Loạt này, 126,6 40 mL 3,5 Dùng port phụ 2011 (90 – (10 – mm: 180) 50) quang tận gốc Xing(18) mở niệu quản lấy sạn LESS với port đặt vùng hông lưng nội soi sau phúc mạc thành công với 10 trường hợp Caione(2) nội soi sau phúc mạc với port tạo hình khúc nối bể thận niệu quản cho trẻ < tuổi Ơng tạo mổ mở sau đem khúc nối Best(1) nhận thấy tỉ lệ biến chứng tạo hình khúc nối LESS không cao LAP Phối hợp dùng robot LESS xu hướng giới Desai(5) dùng robot hỗ trợ 2/17 trường hợp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản KẾT LUẬN Tuy phẫu thuật nội soi vết mổ ứng dụng gần đây, kết bệnh lý sạn niệu quản hẹp khúc nối bể thận-niệu quản đáng khích lệ với tỉ lệ biến chứng thấp Cần thêm số liệu nghiên cứu để xác nhận vai trò LESS TÀI LIỆU THAM KHẢO Tác giả Số BN Triển vọng LESS Trong loạt 100 trường hợp mổ LESS giới bệnh viện Cleveland (USA)(17), có 74 trường hợp mổ thận 26 trường hợp mổ vùng chậu bao gồm phẫu thuật tạo hình cắt bỏ, có phẫu thuật lớn cắt phần thận, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, cắt thận, cắt tiền liệt tuyến, cắt bàng Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học Best S.L., Donnally C., Mir S.A., Tracy CR, Raman J.D., Cadeddu J.A (2011): Complications during the initial experience with laparoendoscopic single-site pyeloplasty BJU Int 2011 Mar 16 doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10078.x Caione P., Lais A., Nappo S.G (2010): One-port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience J Urol Nov;184(5):2109-15 Canes D., Desai M.M., Aron M., Haber GP., Goel R.K., Stein R.J., Kaouk J.H., Gill I.S (2008): Transumbilical Single-Port Surgery: Evolution and Current Status Eur Urol 54: 1020–1030 Desai M.M., Rao P.P., Aron M., Haber G.P., Desai M.R., Mishra S., Kaouk J.H., Gill I.S (2008): Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty: first clinical report BJU Int, |101,83–88 Desai M.M., Berger A.K., Brandina R., Aron M., Irwin B.H., Canes D., Desai M.R., Rao P.P., Sotelo R., Stein R., Gill I.S.: (2009): Laparoendoscopic single-site surgery: initial hundred patients Urology Oct;74(4):805-12 Desai M.M (2011): LESS surgery: Current status Urofair, Singapore, Congress abstract, pp.7 Ilbey Y.O., Polat H., Tasci A.I., Tugcu V (2011): Early experience with laparoendoscopic single-site pyeloplasty in children J Pediatr Urol Apr;7(2):187-91 Jeong B.C., Park Y.H., Han D.H., Kim H.H (2009): LESS and Conventional Lap Adrenalectomy: A Matched Case–Control Study J Endourol Vol.23, No.12 Kaouk J.H., Haber G.P., Goel R.K., Desai M.M., Aron M., Rackley R.R., Moore C., Gill I.S (2008): Single-Port Laparoscopic 99 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 100 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Surgery in Urology: Initial Experience Urology 71: 3–6 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Ân, Phạm Phú Phát, Nguyễn Tế Kha, Ngô Đại Hải, Trần Thượng Phong (2005): Điều trị hẹp khúc nối bể thận–niệu quản người lớn qua nội soi sau phúc mạc: kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp Y học Việt Nam Chuyên đề Niệu-Thận học, tập 313, tr 49-58 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Hữu Đoàn, Nguyễn Văn Học, Đỗ Anh Toàn, Chung Tuấn Khiêm (2007): Nội soi phúc mạc vùng chậu lấy sỏi niệu quản Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11* Phụ số 1, tr.293-299 Nguyễn Tế Kha, Trần Thượng Phong, Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng, Phạm Phú Phát, Ngơ Đại Hải, Vũ Lê Chuyên (2005):: Phẫu thuật nội soi phúc mạc bệnh lý sỏi niệu quản: kinh nghiệm điều trị 148 trường hợp bệnh viện Bình Dân Y học Việt Nam Chuyên đề Niệu-Thận học, tập 313, tr.128-133 Raman J.D., Cadeddu J.A., Rao P., Rane A (2008): Single-incision lap surgery: initial urological experience and comparison with natural-orifice transluminal endoscopic surgery BJU 14 15 16 17 18 Int,101,1493–1496 Raybourn J.H III, Rane A., Sundaram C.P (2010): LESS Surgery for Nephrectomy as a Feasible Alternative to Traditional Laparoscopy Urology 75:100–103 Stein R.J., Berger A.K., Brandina R., Patel N.S., Canes D., Irwin B.H., Aron M., Autorino R., Shah G., Desai M.M.: (2011): Laparoendoscopic single-site pyeloplasty: a comparison with the standard laparoscopic technique BJU Int Mar;107(5):811-5 Tracy C.R., Raman J.D., Bagrodia A, Cadeddu J.A (2009): Perioperative outcomes in patients undergoing conventional laparoscopic versus laparoendoscopic single-site pyeloplasty Urology; 74(5): 1029–34 White W.M., Haber G.P., Goel R.K., Crouzet S., Stein R.J., Kaouk J.H (2009): Single-port urological surgery: single-center experience with the first 100 cases Urology, 2009,74:801–804 Xing N.Z (2011): Single-port retroperitoneoscopic ureterolithotomy (the experience of 10 cases) Urofair, Singapore, Congress abstract, pp.40 Chuyên Đề Thận Niệu ...hỗ trợ 2/17 trường hợp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản KẾT LUẬN Tuy phẫu thuật nội soi vết mổ ứng dụng gần đây, kết bệnh lý sạn niệu quản hẹp khúc nối bể thận -niệu quản đáng khích lệ với tỉ ...Xing(18) mở niệu quản lấy sạn LESS với port đặt vùng hông lưng nội soi sau phúc mạc thành công với 10 trường hợp Caione(2) nội soi sau phúc mạc với port tạo hình khúc nối bể thận niệu quản cho ...LUẬN Tại phẫu thuật nội soi vết mổ? Thời gian gần lên kỹ thuật nội soi ổ bụng mới: nội soi qua lỗ tự nhiên (Natural orifice translumenal endoscopic surgeryNOTES) nội soi vết mổ (Laparoendoscopic