Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá bước đầu hiệu quả và tính an toàn của lấy sỏi qua da trong điều trị sỏi thận phức tạp qua 6 trường hợp đầu tiên tại Bệnh viện Nhân dân 115. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
LẤY SỎI THẬN QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN 115 Võ Phước Khương Khoa ngoại niệu Bệnh viện Nhân dân 115 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá bước đầu hiệu tính an tồn lấy sỏi qua da ñiều trị sỏi thận phức tạp qua trường hợp ñầu tiên Bệnh viện Nhân dân 115 Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca trường hợp sỏi thận phức tạp gồm nam nữ, tuổi từ 44 ñến 70 (TB: 50±13.44), trường hợp sỏi san hô, trường hợp sỏi có nhánh trường hợp nhiều sỏi ñài thận Thực lấy sỏi qua da với ñường hầm vào thận Soi thận qua Amplatz 30Fr Mở thận da thông Foley 16Fr Kết quả: Tỉ lệ sỏi 50% Thời gian mổ từ 128phút ñến 200phút ( TB: 165.5 ± 24.29phút ) Hb giảm từ 0g/dl 3.4g/dl (TB : 2±1.15g/dl) trường hợp truyền máu mổ sau tuần lấy sỏi qua da hai trường hợp thủng đài bể thận lưu thơng niệu quản tuần, khơng có trường hợp tử vong Kết luận: Lấy sỏi qua da phương pháp an tồn hiệu điều trị sỏi thận phức tạp kết thu ñược ban ñầu hạn chế ABSTRACT PERCUTANEOUS NEPHROLITHOMY FOR MANAGEMENT OF COMPLEX RENAL STONES: INITIAL EXPERIENCE AT THE 115 HOSPITAL Võ Phước Khương Urology Department of the 115 Hospital Aims: This study was to initially evaluate for the safety and efficacy of percutaneous nephrolithomy for management of complex renal stones Methods: Six complex renal stones included staghorn renal stones, branched renal stone and multiple renal stones Patient age was 50 years±13.44 (range 44 to 70 years) All patients underwent percutaneous nephrolithomy via a single renal tract Rigid Nephroscope was inserted through the Amplatz sheath 30Fr Nephrostomy tube was a Foley 16Fr Results: Stone-free rate was 50% Mean operative time was 165.5 minutes ± 24.29 (range 128 to 200 minutes) The drop in Hemoglobine level ranged from 3.4g/dl ( mean ± 1.15 g/dl ) patient was managed conservatively with blood transfusion followed by the “second look” Perforation of the pelvicalyceal system occurred in patients 33 Conclusions: Percutaneous nephrolithomy was the safety and efficacy procedure for management of complex renal stones ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị sỏi thận thách thức lớn ñối với Bác sĩ Niệu khoa lâm sàng Mục tiêu ñiều trị sỏi thận lấy sỏi với phương pháp xâm lấn tối thiểu tai biến, biến chứng thấp Qua 30 năm kể từ Fernstrom Johansson lấy sỏi thận qua ñường mở thận da vào năm 1976, với phương pháp Tán sỏi thể, lấy sỏi qua da trở nên phương pháp điều trị yếu bệnh sỏi thận tỉ lệ sỏi cao tai biến, biến chứng thấp Cùng với phát triển máy móc dụng cụ, lấy sỏi qua da ngày hoàn thiện thay phương pháp mổ hở ñiều trị sỏi thận ñặc biệt sỏi thận phức tạp Chúng thực lấy sỏi qua da từ tháng 9/2008 với ñịnh lúc ñầu sỏi đơn giản có kích thước nhỏ Về sau với số kinh nghiệm thu chúng tơi bước đầu tiến hành lấy sỏi qua da với sỏi có kích thước lớn phức tạp sỏi san hơ, sỏi có nhánh nhiều sỏi Qua trường hợp đầu tiên, chúng tơi muốn đánh giá bước đầu hiệu tính an tồn lấy sỏi qua da ñiều trị sỏi thận phức tạp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1/- Chọn lựa bệnh nhân: - trường hợp bao gồm nam, nữ Độ tuổi từ 30 tuổi ñến 70 tuổi ( trung bình 50 ± 13.44 tuổi ) - Dạng sỏi: sỏi san hơ, sỏi có nhánh, nhiều sỏi - Khơng có bất thường giải phẫu thận móng ngựa, thận độc nhất, thận lạc chỗ… - Khơng có rối loạn đơng máu ngưỡng Hb ≥ 11 mg/dl 2/- Phương pháp nghiên cứu: - Làm xét nghiệm tiền phẫu, chụp KUB,UIV - Cấy nước tiểu (-), (+) ñiều trị kháng sinh ngày, cấy lại nước tiểu (-) - Kích thước sỏi: đo thước đường kính lớn viên sỏi phim KUB - Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, thời gian tán gắp sỏi, biến chứng chảy máu, thủng ñài bể thận, sỏi rớt xuống niệu quản, thủng ñại tràng - Biến chứng chảy máu: che mờ phẫu trường phải ngưng mổ phải truyền máu trng sau mổ - Sau mổ: chụp phim KUB kiểm tra, xét nghiệm Hb - Sạch sỏi: phim KUB khơng sỏi tồn lưu mãnh sỏi < 5mm - Có thể lấy sỏi hai ( second look ) sót sỏi - Số liệu phân tích phần mềm Excel 2007 3/- Dụng cụ: - Dụng cụ chọc dò nong đường hầm: kim chọc dò 16 gauge, dây dẫn, nong kim loại ALKEN ñến số 28, ống nhựa Amplatz số 30 - Máy C-arm - Dụng cụ soi: máy soi niệu quản, máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 0º - Kềm gắp sỏi: chấu Crocodile, chấu Tripode 34 - Máy tán sỏi xung - Dịch tưới rửa: dung dịch nước muối sinh lý ñể cao 0,6 1m so với bệnh nhân với dòng chảy tự nhiên 4/- Kỹ thuật: - Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản - Bệnh nhân nằm tư sản khoa, đặt thơng niệu quản Fr - Chuyển sang tư nằm sấp với gối ñộn bên thận mổ lên cao 30º, ñùi gập xuống 10º 15º - Dưới màng hình huỳnh quang, bơm thuốc cản quang vào đài bể thận, chọc dò vào ñài thận kim 16 gauge - Đặt dây dẫn: dây dẫn dùng nong ñường hầm dây dự phòng ( safety guide) - Nong đường hầm ñến số 28, ñặt Amplatz số 30 - Đưa máy soi thận vào: tán gắp hết sỏi - Mở thận da thông Foley bơm ml bong KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN - Chúng thực lấy sỏi qua da trường hợp sỏi thận phức tạp, bao gồm trường hợp sỏi san hơ, trường hợp sỏi có nhánh trường hợp nhiều sỏi đài thận với kích thước sỏi thay ñổi từ 35mm ñến 78mm ( trung bình: 60.66 ± 18.77mm ) Kích thước nhỏ so với kích thước sỏi san hơ nghiên cứu Wong C et al.: 5cm 10cm (TB: 6.7cm) kích thước sỏi có nhánh nghiên cứu Mahmoud M Shalaby et al.: 4.4cm 11cm (TB: 8.06±2.19cm) - Tỉ lệ sỏi trường hợp 50% Tỉ lệ thấp bước đầu thực chúng tơi kinh nghiệm, vào thận với ñường hầm, mặt khác với máy soi thận cứng khó vào đài thận khác có trục khác với ñài thận ban ñầu Các nghiên cứu sỏi san hô Desai M et al ( tỉ lệ sỏi : 93%), Aron M et al (84%), Singla M et al (70.7%), Wong C et al (95%) ñi vào thận với 2-3 ñường hầm dùng máy soi thận mềm nên dễ tiếp cận sỏi ñài thận khác nghiên cứu có tỉ lệ sỏi cao - Giảm Hb mổ so với trước mổ thay ñổi từ 0g/dl 3.4g/dl (TB : 2.±1.15g/dl) Tỉ lệ tương ñương với số nghiên cứu Istanbulluoglu MO et al.: 0.6g/dl 2.6g/dl (TB : 1.55g/dl), Gupta NP et al : 2.1g/dl, Desai M et al : 1,6 g/dl Trong phẫu thuật lấy sỏi qua da, ñịnh truyền máu phụ thuộc vào ngưỡng Hb giảm chảy máu nhiều làm che mờ phẫu trường phải ngưng mổ Chúng nhận thấy rằng, với kinh nghiệm thao tác soi thận, tán gắp sỏi biến chứng chảy máu mổ phải ngưng mổ làm tăng tỉ lệ sót sỏi Chúng tơi có trường hợp ngưng mổ lý phải truyền máu, tuần sau chúng tơi làm lại lấy sỏi qua da hai ñể lấy sỏi Măt khác, ñối với sỏi có kích thước lớn, kết hợp giữa lấy sỏi qua da tán sỏi thể theo phương pháp « sandwich technique » làm tăng tỉ lệ sỏi Tuy nhiên, nhận thấy thực lấy sỏi qua da hai làm tăng tỉ lệ sỏi ñáng kể, thể nghiên cứu Desai M et al (93%) Wong C et al (95%) - Sỏi có kích thước lớn phức tạp gây ứ nước thận nhiễm trùng tái ñi tái lại lâu ngày làm viêm mạn niêm mạc ñài bể thận Thao tác soi thận, tán sỏi với áp lực dịch tưới rữa dễ làm tổn thương gây thủng đài bể thận Chúng tơi ghi nhận trường hợp thủng ñài bể thận, nhiên ñây biến chứng nhẹ, lưu thông niệu quản ngày, khơng cần can thiệp thêm 35 - Đa số trường hợp, nhóm đài thận dược chọn để chọc dò vào thận thuận tiện mặt giải phẫu biến chứng Tuy nhiên, kích thước sỏi lớn tình trạng ứ nước thận làm thay đổi vị trí hình dạng đài thận Do đó, tùy trường hợp chúng tơi chọn lựa ñường vào thận ñể tiếp cận sỏi thuận tiện an tồn kết có trường hợp chọc dò vào đài giữa, trường hợp lại vào ñài - Thời gian mổ thay ñổi từ 128phút ñến 200phút ( TB: 165.5±24.29phút ) Sỏi phức tạp sỏi san hơ thường có kích thước lớn mật ñộ cứng cần nhiều thời gian tán vỡ sỏi gắp hết mảnh nhỏ nghiên cứu tác giả Desai M et al từ 55ph 310ph ( TB: 112.5±51.5ph ); Wong C et al từ ñến 3.5 ( TB: 2.9giờ ) - Thời gian nằm viện từ ngày ñến 12 ngày ( TB: 7±3.2 ngày ) không khác với tác giả Desai M et al từ ñến 28 ngày ( TB: 7.1±3.6 ngày ) KẾT LUẬN Qua trường hợp ñầu tiên, thu kết thu hạn chế với tỉ lệ sỏi 50% tai biến, biến chứng nhẹ ; trường hợp tử vong Chúng tơi cho lấy sỏi qua da phương pháp an toàn hiệu ñiều trị sỏi thận phức tạp TÀI LIỆU THAM KHẢO Aron M, Yadav R, Goel R, Kolla sb, Gautam G,Hemal AK, Gupta NP (2005), Multy- tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi, Urol Int; 75(4): 325 – 32 Desai M, Jain P, Ganpule A, Sabnis R, Patel S, Shrivastav P (2009), Developments in technique and technology: the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghom calculi, BJU Int., Mar [Epub ahead of print] James E Lingeman, David A Lifshitz, Andrew P Evans (2002), “Surgical management of urinary lithiasis”, In Campbell' s Urology, volume 4, Sounders Company, Eighth Edition, pp: 3361-3438 Gupta NP, Mishra S, Nayyar R, Seth A, Anand A (2009), Comparative analysis of percutaneous nephrolithotomy in patients with and without a history of open stone surgery: single center experience, J Endourol Jun; 23(6): 913-6 Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Cicek T, Ozkardes H (2009), Bilateral Simultaneous Totally Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy: Preliminary Report of Six Cases, J Endourol, Jun 10, [Epub ahead of print] Shalaby MM, Abdalla MA, Aboul-Ella HA, El-Haggagy AM, Abd-Elsayed AA (2009), Single puncture percutaneous nephrolithomy for managament of complex renal stones, BMC Res Notes Apri 20;2-62 Wolf JS, Jr, Clayman RV (1997), Percutaneous nephrostolithotomy What isits role in 1997? Urol Clin North Am; 24: 43-58 Doi: 10.1016/S0094-0143(05)70353-0 Wong C, Leveillee RJ (2002), Single upper-pole percutaneous access for treatment of > or=5cm complex branched staghorn calculi: is Schockwave lithotripsy necessary? J Endourol Sep; 16(7):477-81 36 ... từ Fernstrom Johansson lấy sỏi thận qua ñường mở thận da vào năm 1976, với phương pháp Tán sỏi thể, lấy sỏi qua da trở nên phương pháp ñiều trị yếu bệnh sỏi thận tỉ lệ sỏi cao tai biến, biến... máy móc dụng cụ, lấy sỏi qua da ngày hoàn thiện thay phương pháp mổ hở ñiều trị sỏi thận ñặc biệt sỏi thận phức tạp Chúng thực lấy sỏi qua da từ tháng 9/2008 với ñịnh lúc ñầu sỏi ñơn giản có kích... số kinh nghiệm thu chúng tơi bước đầu tiến hành lấy sỏi qua da với sỏi có kích thước lớn phức tạp sỏi san hô, sỏi có nhánh nhiều sỏi Qua trường hợp đầu tiên, chúng tơi muốn đánh giá bước đầu