Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết số yếu tố ảnh hưởng điều trị thiếu máu chi cấp tính tắc mạch Bệnh viện Việt Đức Đồn Quốc Hưng*, Vũ Hải Trung** Trường Đại học Y Hà Nội – Bệnh viện Việt Đức* Bệnh viện Thanh Nhàn** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết điều trị số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang 67 bệnh nhân với 76 chi bệnh thiếu máu cấp tính tắc động mạch Bệnh viện Việt Đức điều trị phẫu thuật Kết quả: Đa số tắc mạch chi (85,53%), chi (14,47%) Kết sớm (sau mổ ngày): bảo tồn chi 75%, cắt cụt đầu 15,79%, cắt cụt hai 6,58% Khơng có trường hợp tắc mạch chi phải cắt cụt Có liên quan mức độ thiếu máu, thời gian thiếu máu, vị trí tắc động mạch với kết sớm sau phẫu thuật (với p < 0,05) Kết luận: Tỷ lệ cắt cụt cao Mức độ thiếu máu, thời gian thiếu máu, vị trí tắc động mạch yếu tố tiên lượng Từ khóa: Thiếu máu chi cấp, yếu tố ảnh hưởng ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu chi cấp tính cấp cứu nội ngoại khoa mạch máu, biết đến y văn từ hàng trăm năm nay, đòi hỏi phải nhập viện khẩn trương, chẩn đoán nhanh điều trị kịp thời Thay đổi lớn điều trị bệnh thiếu máu cấp tính chi xảy sau đời kỹ thuật lấy cục huyết khối catheter có bóng Fogarty vào năm 1963[1] Cùng với tiến y học nói chung phẫu thuật mạch máu nói riêng, việc điều trị phẫu thuật trường hợp tắc động mạch chi cấp tính trở nên đơn giản nhiều, nhân tố định khơng đến sống chi mà tính mạng bệnh nhân Tuy nhiên tỷ lệ tử cắt cụt sau phẫu thuật cao (10-25%) theo số thống kê Tại Bệnh viện Việt Đức năm gần đây, cấp cứu chấn thương - vết thương mạch máu ngoại vi (chiếm 2% cấp cứu ngoại chung) có kết điều trị tiến [2] số lượng bệnh nhân thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch có xu hướng ngày nhiều, nguyên nhân đa dạng [3] Để đánh giá tổng thể tình hình thiếu máu chi cấp tính bệnh lý Bệnh viện Việt Đức, thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2014 - 2015 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Gồm tất bệnh nhân (BN) chẩn đoán bệnh thiếu máu chi (chi trên, chi dưới) cấp tính tắc động mạch điều trị phẫu thuật Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2014 đến 12/2015 Không giới hạn tuổi, giới, nghề nghiệp Hồ sơ bệnh án đầy đủ số cần cho nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Sử dụng cỡ mẫu thuận tiện Tất bệnh nhân nghiên cứu theo mẫu hồ sơ thống Kết thu nhận vòng ngày sau mổ Số liệu nghiên cứu mã hóa xử lý máy tính phần mềm SPSS 18.0 Từ 1/2014 đến 12/2015, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, có 67 BN (n = 67) với 76 chi bệnh thiếu máu cấp tính chi tắc động mạch đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Phương pháp mổ áp dụng Có 64 chi tổng số 76 chi (84,21%) tái lưu thơng tuần hồn, lấy máu cục kèm theo mở cân chiếm 42,11%, có trường hợp lấy máu cục kết hợp với bắc cầu Cắt cụt đầu 12 trường hợp (15,79%) Kết sớm sau phẫu thuật Bảng Kết sớm sau mổ (n = 76 chi) Kết sớm Số chi Tỷ lệ % Bảo tồn chi 57 75 Cắt cụt 12 15,79 Cắt cụt 6,58 Tử vong 0 Xin 2,63 Bảng Kết sớm sau mổ theo vị trí tắc mạch chi hay chi (n = 76) Kết Bảo tồn chi Cắt cụt Cắt cụt Tử vong Xin Chi 11 (14,47%) (0%) (0%) (0%) (0%) Chi 46 (60,53%) 12 (15,79%) (6,58%) (0%) (0%) Vị trí Tất trường hợp tắc mạch chi bảo tồn chi Khơng có trường hợp tử vong Có trường hợp xin bệnh nội khoa kèm theo Tỷ lệ cắt cụt vị trí tắc động mạch chậu, động mạch đùi cao nhất, tiếp động mạch khoeo (25%) Khơng gặp trường hợp cắt cụt tắc mạch chi Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm điều trị phẫu thuật Vị trí tắc mạch Tắc mạch chi chiếm đa số với tỉ lệ 85,53%, chi chiếm 14,47% TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Có vị trí tắc khác siêu âm Doppler, tắc động mạch đùi chiếm tỷ lệ cao 39,47% (30 chi), tắc động mạch chậu chiếm 22,37% (17 chi) Khơng có trường hợp ghi nhận tắc động mạch nách, có trường hợp tắc động mạch đòn (1,32%) Bảng Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với vị trí tắc động mạch chi chi siêu âm Doppler (đã loại trừ trường hợp xin về) (n=74) Kết Bảo tồn chi Cắt cụt Chi 11(14,9%) 0(0%) Chi 46(62,1%) 17(23,0%) Vị trí Trong nghiên cứu này, tắc mạch chi tỉ lệ bảo tồn chi tới 100% Kết p = 0,044 cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê p p = 0,044 kết sớm phẫu thuật nhóm chi chi Giai đoạn lâm sàng thiếu máu chi cấp tính Bảng Giai đoạn lâm sàng thiếu máu chi cấp tính (n = 76) Giai đoạn lâm sàng thiếu máu chi cấp tính Số chi (n = 76) Tỷ lệ % IIa: Chi bị đe dọa (ranh giới) 15 19,74% IIb: Chi bị đe dọa (ngay lập tức) 49 64,47% III: Không hồi phục 12 15,79% Bảng Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với mức độ thiếu máu chi lâm sàng (đã loại trường hợp nặng xin không đánh giá) (n=74) Kết Bảo tồn chi Cắt cụt + IIa 15(20,27%) 0(0%) IIb 42(56,76%) 5(6,76%) III 0(0%) 12(16,21%) Giai đoạn Tất trường hợp thiếu máu giai đoạn III phải cắt cụt, chi thiếu máu giai đoạn IIa tỷ lệ giữ chi 100% Trong nhóm chi thiếu máu giai đoạn IIb, tỷ lệ bảo tồn chi cao (có 42 chi bảo tồn tổng số 47 chi thiếu máu giai đoạn IIb) Có liên quan cách chặt chẽ kết sớm sau mổ với mức độ thiếu máu chi lâm sàng (p < 0,05) p p = 0,00 (< 0,05) Thời gian từ xuất triệu chứng tới phẫu thuật Trong tổng số 76 chi chẩn đoán thiếu máu cấp tính tắc động mạch, số chi có thời gian xuất triệu chứng đến phẫu thuật 24 chiếm tỷ lệ cao (60,53%), có chi có thời gian thiếu máu (chiếm 1,31%) Thời gian thiếu máu trung bình 2,29 ± 2,06 ngày, TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ngắn giờ, dài 208 (6,67 ngày) Bảng Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với thời gian thiếu máu (n = 74) Thời gian thiếu máu Bảo tồn chi Cắt cụt < 24 (n=28) 25 (33,8%) (4,1%) ≥ 24 (n=46) 32 (43,2%) 14 (18,9%) p p = 0,044 Tỷ lệ bảo tồn chi nhóm bệnh nhân đến sớm trước 24 cao hẳn so với nhóm bệnh nhân đến muộn sau 24 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,044 (p < 0,05) Nếu thời gian thiếu máu trước khơng có trường hợp phải cắt cụt đầu Đa số trường hợp cắt cụt đầu có thời gian thiếu máu 24 (10 tổng số 12 trường hợp) BÀN LUẬN Kết sớm điều trị phẫu thuật Trường hợp bảo tồn chi Trong tổng số 76 chi chẩn đốn thiếu máu cấp tính tắc động mạch, 57 chi bảo tồn chiếm tỷ lệ 75% Đây trường hợp thiếu máu giai đoạn sớm, thời gian thiếu máu ngắn Kết tương đồng với kết nghiên cứu khác, nghiên cứu Đặng Hanh Sơn tỷ lệ bảo tồn chi 61,36%[3], nghiên cứu tác giả Đỗ Kim Quế, với thời gian thiếu máu 12 tỷ lệ bảo tồn chi 96,7%; với thời gian thiếu máu 24 tỷ lệ giảm 51%[4] Nghiên cứu Ilic M cộng sự, tỷ lệ bảo tồn chi 77,7%[5] Trường hợp không bảo tồn chi Trong tổng số 67 BN với 76 chi nghiên cứu, có 17 trường hợp phải cắt bỏ phần chi (22,35%), 12 trường hợp (15,79%) cắt theo dự kiến trước mổ, trường hợp cắt cụt hai (6,58%) tình trạng thiếu máu khơng cải thiện sau mổ lấy máu cục Trong nghiên cứu Đặng Hanh Sơn, tỷ lệ cắt bỏ phần chi 34,1% 31,82% trường hợp cắt theo dự kiến trước mổ, trường hợp cắt cụt chi hai tình trạng thiếu máu chi khơng cải thiện sau mổ lấy máu cục[3] Nghiên cứu Đỗ Kim Quế, tỷ lệ cắt cụt chiếm 11,6% [4] Nghiên cứu Currie IS cộng năm 2007 tỷ lệ cắt cụt 21,6%[6], tác giả Ilic M 10.3%[5] Cắt bỏ phần chi hoại tử có tác dụng tránh biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc sản phẩm sinh q trình chuyển hóa yếm khí thời gian thiếu máu theo đường tĩnh mạch tim khắp thể Các trường hợp tử vong xin Trong nghiên cứu trường hợp tử vong thời gian nằm viện Tuy nhiên có trường hợp nặng xin về, chiếm tỷ lệ 2,63% Tỷ lệ tử vong xin Đặng Hanh Sơn 4,55%[3] Tỷ lệ tử vong nghiên cứu Đỗ Kim Quế 15,9%[4] Tỷ lệ tử vong nghiên cứu Ilic M 12% [5] Cũng theo tác giả giới, tỷ lệ tử vong có liên quan đến bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, nhồi máu tim, loạn nhịp, tai biến mạch não, đái tháo đường, cao huyết áp, ung thư… Điều lý giải có khác biệt kết nghiên cứu tác giả Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Thời gian từ xuất triệu chứng đến phẫu thuật Có đến 60,53% trường hợp đến muộn sau 24 Nghiên cứu tác giả Đỗ Kim Quế Bệnh viện Thống Nhất, số trường hợp đến muộn sau 24 chiếm tới 57,1%[4] Có liên quan thời gian xuất triệu chứng đến bệnh nhân phẫu thuật với kết điều trị với p = 0,044 (p < 0,05) Tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt đến trước 24 4,1%, TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG sau 24 18,9% Nghiên cứu Bates GJ cộng sự, 75% số bệnh nhân thiếu máu 12 cho kết tốt, ngược lại tỷ lệ 37% thời gian thiếu máu 12 giờ[7] Tác giả Đỗ Kim Quế nhận thấy bệnh nhân mổ 12 tỷ lệ tử vong 3,5%, tỷ lệ chi bảo tồn 96,6% Nếu bệnh nhân mổ sau 24 tỷ lệ tương ứng 19,6% 51% [4] Nghiên cứu tác giả Đặng Hanh Sơn năm 2001 cho kết bệnh nhân đến trước 12 khơng có trường hợp phải cắt cụt (0%), sau 12 cắt cụt 43,6%[3] Mức độ thiếu máu chi lâm sàng Nghiên cứu cho thấy có liên quan kết sớm sau phẫu thuật với mức độ thiếu máu chi lâm sàng (p = 0,00) Ở nhóm thiếu máu giai đoạn IIa (nhóm khơng có triệu chứng thần kinh giảm cảm giác nhẹ) khơng có bệnh nhân phải cắt cụt chi Trong đó, tỷ lệ cắt cụt nhóm bệnh nhân thiếu máu giai đoạn IIb (có rối loạn cảm giác nhiều, yếu cơ) tổng số chi 6,76%, tỷ lệ cắt cụt chi thiếu máu giai đoạn III (có dấu hiệu hoại tử, cứng khớp) tổng số chi 16,21% Rutherford cộng chi thiếu máu giai đoạn III định cắt cụt chi bắt buộc, việc tái lưu thơng tuần hồn vơ nghĩa [8] Nghiên cứu Currie IS (2007) có tương quan chặt chẽ cảm giác (p = 0.003) vận động (p = 0,001) với tỷ lệ cắt cụt [6] Nghiên cứu Đặng Hanh Sơn có rối loạn cảm giác, tỷ lệ cắt cụt lên tới 42.3% Nếu vận động tỷ lệ 68.5% [3] Khi phần chi bị hoại tử phải cắt cụt để tránh huyết khối tĩnh mạch lan rộng, tắc mạch phổi, nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân Vị trí tắc Đa số trường hợp tắc mạch chi Nghiên cứu cho thấy có đến 65 trường hợp tắc mạch chi chiếm 85,53% Tắc mạch chi cấp tính chiếm 14,47% Nghiên cứu 10 Đỗ Kim Quế Bệnh viện Thống Nhất, vị trí tắc chi chiếm 83,64%, vị trí tắc mạch chi chiếm 16,36%[4] Có liên quan kết điều trị sớm sau phẫu thuật với vị trí tắc động mạch chi hay chi (với p = 0,044) Khi thiếu máu cấp tính xảy chi trên, khơng có trường hợp phải cắt cụt, có đến 23% trường hợp phải cắt cụt chi bệnh nhân thiếu máu cấp tính chi Trong tổng số 17 chi cắt cụt, có trường hợp tắc động mạch đùi, trường hợp tắc động mạch chậu, trường hợp tắc động mạch khoeo, trường hợp tắc chạc chủ chậu Tỷ lệ cắt cụt chi vị trí tắc khác biệt, tắc động mạch đùi, động mạch chậu cao Nếu bị tắc vị trí nguy bị cắt cụt cao So sánh với kết nghiên cứu tác giả Đặng Hanh Sơn, 15 trường hợp cắt cụt, trường hợp tắc động mạch chủ - chậu, trường hợp tắc động mạch đùi chung, trường hợp tắc động mạch đùi nông, trường hợp tắc động mạch khoeo, trường hợp tắc động mạch cánh tay Tác giả ra, động mạch chủ - chậu, động mạch đùi nông, động mạch cánh tay bị tắc nguy cắt cụt cao[3] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 bệnh nhân với 76 chi thiếu máu cấp tính tắc động mạch Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014 - 2015 nhận thấy: đa số tắc mạch chi (85,53%), chi (14,47%) Kết điều trị sớm sau ngày phẫu thuật: bảo tồn chi 75%, cắt cụt đầu 15,79%, cắt cụt hai 6,58% Khơng có trường hợp tắc mạch chi phải cắt cụt Mức độ thiếu máu chi lâm sàng, thời gian thiếu máu chi, vị trí tắc động mạch yếu tố ảnh hưởng tới khả bảo tồn chi bệnh nhân TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG SUMMARY Research objectives: Evalution of treatment and prognostic factors for amputation in patients presenting with acute extremities ischemia at Viet Duc Hospital Method: Cross–sectional descriptive retrospective study on 67 patients (76 extremities) with acute extremities ischemia have been treated by surgery at Viet Duc hospital Results: The majority was occlusion of lower limb artery (85.53%), upper limb (14.47%) Early results (7 days after surgery) were: 75% limb salvage, first amputation 15,79%, second amputation 6,58% No amputation for upper limb There were correlation betwwen the early results after surgery and clinical categories of acute limb ischemia, ischemic duration, location of occlusion (p