đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu tucker trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn t1b, t2 tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

Hình 1.2: Phân vùng thanh quản theo bệnh học [27] Tầng thượng thanh môn - Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu

mô thanh quản Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tínhhay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sauung thư phổi Ở Việt Nam, trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanhquản đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng [1], [2] ,[3]

Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khácnhau ở từng nước, ở Việt Nam khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư thanhquản có xuất phát từ vùng thanh môn (90%) Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40tuổi - 70 tuổi Thuốc lá và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính củaung thư thanh quản [6], [7] Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương hàngnăm có khoảng 150 trường hợp mắc mới đến khám và điều trị

Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ,trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng

Đối với ung thư thanh quản giai đoạn sớm hiện nay ở Việt Nam, điềutrị chủ yếu là phẫu thuật với xu hướng phẫu thuật bảo tồn chức năng củathanh quản, bao gồm chức năng phát âm và chức năng nuốt [8] Tuy nhiên,việc điều trị phẫu thuật luôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích vàkhả năng giữ được chức năng của thanh quản Nhiều phương pháp phẫu thuậtbảo tồn thanh quản khác nhau đã được nghiên cứu và phát triển

Từ năm 2005 đến nay, Khoa Khối u Bệnh viện TMH trung ương đãtiến hành phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn, tạo hình bằng phươngpháp chỉnh hình giáp-móng-thanh thiệt cho hơn 150 bệnh nhân, đã mang lạikết quả rất tốt về bảo tồn chức năng thanh quản, về kết quả về ung thư học, íttai biến, biến chứng Tuy nhiên, trong một số trường hợp phẫu thuật cho bệnhnhân sau tia xạ, bệnh nhân có nhiều nguy cơ sẹo hẹp, bệnh nhân nữ,… nguy

cơ dễ bị sẹo hẹp thanh quản sau mổ, không rút được ống thở, dễ xảy ra

Trong những năm gần đây, chúng tôi đã nghiên cứu và ứng dụng phẫuthuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker thay thế cho phẫu thuật cắt bán phầnthanh quản trên nhẫn kiểu Piquet (C.H.E.P cổ điển) [9] trên một số bệnh nhân vàđạt kết quả khá tốt Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanh quản sau cắtgần toàn bộ thanh quản, là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảo lấy hết bệnh tíchvừa phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối đa, vừa đảm bảochức năng sinh lý của thanh quản

Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được thực hiện với cỡ mẫu đủ lớn vềphương pháp phẫu thuật này, vì vậy để đánh giá một cách đầy đủ hơn về phươngpháp phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện Tai

Mũi Họng trung ương”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính của ung thư thanh

quản giai đoạn T1b, T2.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker

trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu

mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản Sựhiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của ManuelGarcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gươngnha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [10]

Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu củathanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quan saunày Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trựctiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khíquản [11] Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanhquản sau này

Khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học, đãnhanh chóng hỗ trợ cho phẫu thuật thanh quản bảo đảm độ tin cậy cao hơn, antoàn hơn cho người bệnh Năm 1981, Archer sử dụng chụp CLVT để phânchia giai đoạn UTTQ, Charlin B và cộng sự thì so sánh hình ảnh tổn thươngcủa ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT Thabet và cộng sự lại sosánh độ chính xác khi đánh giá tổn thương trên lâm sàng và chụp CLVT vớisau phẫu thuật [12]; [13]; [14]

Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm

1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tuy nhiên thờigian sống thêm của bệnh nhân chỉ là 15 tháng sau phẫu thuật [15]

Năm 1867, Jacobda Silva Solis-Cohen, có thể là người đầu tiên điều trịUTTQ giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần và năm 1892tác giả đã báo cáo kết ban đầu điều trị ung thư thanh quản với thời gian sốngthêm là 20 năm sau mổ mà không có sự tái phát của bệnh xảy ra [16], [17]

Đầu thế kỷ 20 chứng kiến một bước tiến đáng kể trong điều trị ung thưthanh quản bằng phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bán phần đứng thanhquản Themistokles Gluck đã hoàn thiện phương pháp cắt thanh quản bánphần vào năm 1903, tuy nhiên phương pháp này vẫn không được phổ biến và

tỷ lệ tái phát bệnh cao, đặc biệt là nuốt sặc gây các biến chứng hô hấp

Sau chiến tranh thế giới thứ hai cùng với sự phát triển của phương phápgây mê hồi sức, truyền máu và sự ra đời của kháng sinh cũng như sự hiểu biếtchi tiết hơn về giải phẫu của thanh quản thì điều trị bằng phương pháp cắt bánphần trong ung thư thanh quản được mô tả bởi các tác giả như Alonso năm

1947 [18], Ogura năm 1958 [19] đã cải thiện đáng kể không những giúp kéodài thời gian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói vàkhả năng nuốt của bệnh nhân

Năm 1959, Majer- Rieder đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt thanhquản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên, đó là kỹ thuật cố định nhẫn-móng-thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh môn, phíadưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh thiệt dướixương móng

Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệtđối với chức năng nuốt sau mổ, đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất chấtbằng cách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàntoàn mới mẻ

Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba bệnh nhân

đã bị cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân đều khôngđược theo dõi nên không rõ kết quả

Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanhquản của Majer mới được J.J Piquet [20]hoàn chỉnh và hệ thống hóa thànhmột kỹ thuật hoàn chỉnh-kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hìnhkiểu cố định nhẫn-móng-thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần toàn bộthanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn-móng-thanh thiệt hay còn được gọi tắt

là C.H.E.P Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng rộng rãi ở các nướcchâu Âu, trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công nhận và áp dụng ở Mỹ

Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt(Fronto-anterior partial laryngectomy – with epiglottoplassty) được mô tảlần đầu tiên bởi Tucker năm 1979 [21] Sau đó được Pech và công sự(Pháp) thực hiện vào năm 1982 [22], và từ đó đến nay đã được cải tiến và

áp dụng như một phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằngsụn nắp thanh thiệt, điều trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 vàmột số chọn lọc giai đoạn T3

1.1.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắtthanh quản toàn phần đầu tiên Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu

để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương

Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụpCLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật

Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trênnhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn- móng- thanh thiệt [23]

Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắt gầntoàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu

thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker Tác giả nhận định phương pháp

này cho phép phục hồi vận động của thanh quản đảm bảo chức năng thở, phát

âm và nuốt và chỉ định chủ yếu cho các khối u thanh môn giai đoạn T2 [24]

1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN

- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họngmiệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [25]

- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức

từ đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6 Khung sụn thanh quản được liên kết vớinhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [26]

1.2.1 Phân vùng và ứng dụng

1.2.1.1 Theo giải phẫu

Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản; chỗ thanh quảntiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn

Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất haydây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ralàm 3 phần : phần trên, phần giữa và phần dưới [25]

Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên,một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình Nếp tiềnđình có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.

Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó làthanh thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túikhí ( Laryngocele )

nữ thì hẹp hơn nam giới

 Phần dưới

Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyếnchế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn

Hình 1.2: Phân vùng thanh quản theo bệnh học [27]

 Tầng thượng thanh môn

- Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang

qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành

ba vùng cơ bản:

- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi : phía trước là phần thanhthiệt trên xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu-thanh thiệt

- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanhthiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu

- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phíadưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.

Thượng thanh môn bao gồm:

- Nắp thanh thiệt trên móng

- Nắp thanh thiệt dưới móng

- Khoang trước thanh thiệt

- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

- Hai sụn phễu

- Băng thanh thất

 Tầng thanh môn

Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới

bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dâythanh); phía sau là sụn phễu

Thanh môn bao gồm:

- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do

- Mép trước

- Mép sau

Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau: + Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang bên đốidiện (T1b)

+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh

+ Lan sang bên vào thanh thất Morgagni

+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt

 Tầng hạ thanh môn

Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn[27] Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sựlan xuống của ung thư thanh môn

1.2.2 Các màng và dây chằng của thanh quản

- Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên vàsừng lớn xương múng Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏnghơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trênchui qua Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt

- Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp

- Màng tứ giác gồm có 4 bờ: Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới làbăng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt,

bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm

- Màng tam giác (Nón đàn hồi): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dâythanh, phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trêntạo nên dây chằng thanh âm

Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu chúc vững chắc của thanhquản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư Buồng thanh thất Morgagninằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản

- Các dây chằng của thanh quản: Dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằngmóng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫnkhí quản

1.2.3 Các khoang của thanh quản

Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [28]

• Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)

- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer Về giới hạn thì phíatrên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụngiáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp- nắp thanh thiệt

- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,phía ngoài chứa các tiểu nang

- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường haylan vào khoang này

• Khoang cạnh thanh môn

- Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnhthanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia vớikhoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác Giới hạn sau của khoang làniêm mạc xoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp

1.2.4 Mạch máu của thanh quản

1.2.4.1 Động mạch

Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:

- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chuiqua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản

- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáptrên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản

- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánhnày cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản

1.2.4.2 Tĩnh mạch

- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm

- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới

1.2.5 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản [27]

- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thốngsâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc

có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên Hiểu về dẫn lưu bạchhuyết cú vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản

- Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2bên ( cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên

- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạchtrước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui

- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối umới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trịhạch thường không cần đặt ra

1.2.6 Thần kinh chi phối thanh quản

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát

từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:

-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác Xuấtphát từ sừng trên của hạch ( Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trướctrong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:

+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạothành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạhọng và một phần đáy lưỡi

+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nách nhẫn- giáp, chi phốivận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giáccủa tầng giữa, tầng duới của thanh quản

Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổnthương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng

-Thần khinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dâythần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp) Xuấtphát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:

+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lờn trênchui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trungthất trên

+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đóchui vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đếntrung thất Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàntiếng, nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thởthanh quản Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủđộng tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trìnhbóc tách

1.3 SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có 4 chức năng chính là: Phát âm, thở, nuốt và bảo vệ [29]

1.3.1 Chức năng phát âm

Âm thanh được cấu thành bởi 3 phần:

- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại

ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rungdây thanh và tạo ra âm

- Sóng âm: tạo ra bởi sự rung của 2 dây thanh, hệ thống này cũng sẽ bịthay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn

- Bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản, khoangmiệng, hệ thống mũi xoang có nhiệm vụ tạo lên âm sắc cho giọng nói

 Quá trình tạo âm

Từ lâu người ta đã biết vai trò của thanh quản trong quá trình phát âm,nhưng cho đến nay vẫn chưa giải thích được rõ ràng thanh quản đã tạo ra âmnhư thế nào Có nhiều thuyết tìm cách giải thích cơ chế phát âm:

• Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)

Sự rung động của dây thanh được sinh ra do sự mất cân bằng giữatrương lực của dây thanh ( do mức độ căng gây ra) và áp lực không khí ở hạthanh môn Khi nói hai dây thanh khép lại, luồng khí từ dưới đưa lên tạo nên

áp lực làm mở dây thanh Không khí thoát ra làm áp lực giảm và cùng với sựđàn hồi sẽ làm dây thanh khép lại Sự khép mở liên tục tạo nên sự rung độngcủa dây thanh

• Thuyết dao động thần kinh của Husson ( 1950)

Bằng máy đo điện thế đặt vào dây thần kinh quạt ngược, Huson chorằng rung động của dây thanh là do các xung động thần kinh từ trên nãoxuống tác động vào thanh quản, và các xung động thần kinh này cùng thì vớitần số của tiếng nói

• Thuyết cơ đàn hồi – khí động học

Gần đây, người ta chấp nhận thuyết cho rằng sự tương tác giữa áp lựckhí động học và các đặc tính cơ học của tổ chức thanh quản tạo nên âm thanh.Quá trình tạo âm bình thường cần có 5 yếu tố:

- Luồng hơi đầy đủ

- Hoạt động đóng mở của dây thanh

- Đặc tính rung của dây thanh

- Hình dáng của dây thanh

- Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh

1 Luồng hơi thở ra: Năng lượng để phát âm phụ thuộc vào

- Thể tích không khí trong phổi

- Sự đàn hồi của lồng ngực và cơ hoành

- Sự khoẻ mạnh của cơ thành bụng và cơ hoành

2 Hoạt động đóng mở của dây thanh: Quá trình phát âm cần có sựphối hợp chặt chẽ giữa luồng hơi và khoảng cách giữa hai bờ tự do của dâythanh Dây thanh phải khép đủ để luồng khí đi qua tạo nên sự rung động Nếukhoảng cách giữa hai dây thanh quá rộng, bệnh nhân sẽ không phát ra âm mà

chỉ phát ra tiếng ồn Nếu hai dây thanh khép chặt quá, cần một áp lực khôngkhí lớn hơn, âm phát ra trở nên căng và có thể không phát được âm, như tronghạt xơ, polyp, u nang, khối u

3 Sự rung của dây thanh: Các nghiên cứu cho thấy sự rung của dâythanh trong quá trình phát âm rất phức tạp Có 3 pha trong chu kỳ rung đơngiản của dây thanh:

- Pha mở dây thanh: Hai dây thanh tách ra 2 bên do áp lực hạ thanhmôn và thanh môn được mở ra

- Pha đang đóng dây thanh: Lực đàn hồi và lực khí động học kéo dâythanh về đường giữa

- Pha đóng dây thanh: hai dây thanh đóng lại trong một phần của chu kỳ

4 Hình dáng của dây thanh: Trong quá trình phát âm bình thường,sóng niêm mạc bắt đầu từ bờ dưới dây thanh và chuyển động lên phía trên.Điều này cần hình dáng bình thường của dây thanh, mặt trong của dây thanhgần như song song với nhau.Nếu như dây thanh bị thiểu năng hoặc bị liệt, mặttrong của dây thanh bị lồi lên,chiếm giữ bởi khối u sẽ làm ảnh hưởng tới quátrình phát âm

5 Điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh: Sự điều hoà trongquá trình tạo âm chính là sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh

1.3.2 Chức năng hô hấp

Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lênhọng Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanhmôn chỉ mở vừa phải

1.3.3 Chức năng bảo vệ

Được thực hiện bởi phản xạ đúng thanh mụn và ho tống ra mỗi khi cú

di vật hay hơi cay vào đến thanh quản

1.3.4 Chức năng nuốt

* Thì môi miệng:

Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời giancăn bản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thànhviên nuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng

- Thời gian chuẩn bị trong miệng:

Thì này được thực hiện bởi sự nâng lên, hạ xuống và hoạt động nghiềncủa các răng nhờ xương hàm dưới chuyển động trong khi đó xương hàm trênthì cố định để tạo ra điểm tựa

Mỗi lần thức ăn được cắn, xé, nghiền nhỏ cho phép nước bọt thấm sâuvào và phản ứng hóa học diễn ra để tạo nên cảm giác vị giác

Thức ăn tiếp tục được nhào trộn bởi lưỡi để tạo thành từng viên

Thì này được thực hiện bởi sự phối hợp thực hiện của hàng loạt các bộphận như: Lưỡi, môi răng, sàn miệng , các cơ cắn và các tuyến nước bọt Trong trường hợp răng miệng bị ảnh hưởng bởi các can thiệp phẫu thuậthoặc tia xạ làm giảm bài tiết nước bọt thì sẽ ảnh hưởng đến động tác nuốt

* Thì họng

Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăntrượt tới trụ sau của amidan

Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản

và hoạt động nuốt của họng

• Sự đóng của thanh quản:

Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình này:

- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đườngvào thanh quản Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy lưỡi

và cơ móng-thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng thời

thanh quản được nâng lên Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò bảo vệphụ do hai cơ chế: Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, hai là giúptạo thành một rãnh nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuốngmiệng thực quản.

- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên vàhướng ra phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Động tác này được thựchiện nhờ sự co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới

và sự tham gia của các cơ sàn miệng

Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ giáp –móng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp Kết quả là sụn giáp được kéolên trên và ra trước, khoảng giáp-móng ép vào khoang giáp-móng-thanh thiệt,vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong

Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồngthức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thựcquản được mở ra

Như vậy giữa sụn giáp và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảngcách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng.Trong các canthiệp phẫu thuật vào vùng họng-thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càngđược tôn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu

- Sự khép lại của thanh môn:

Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các

cơ giáp-phễu, cơ nhẫn-phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễu đượcnâng lên trên và đưa ra trước; động tác căng của băng thanh thất phủ thêm lêntrên bình diện hai dây thanh

Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bìnhdiện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn

thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu- thanh thiệt.

• Hoạt động nuốt của hạ họng

Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống quaxoang lê tới miệng thực quản

Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩukính trước-sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được giãn

ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần dưới

hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống Hơn nữa, lúc này xuất hiện một sóngnhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang lê Sóngnhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ xiết họng trên co lại thì

cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được rơi xuống

Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vận.chuyển thức ăn trongống họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ xiết họng vàchính bản thân trọng lực của thức ăn Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quantrọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn cómột lực quán tính Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốtvẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang

lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát

* Thì thực quản:

•Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản:

Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó được

mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ co

Vòng thắt của miệng thực quản được cấu tạo bởi cơ nhẫn-họng; bao gồmcác bó dưới của cơ xiết họng dưới và một ít sợi phía trên của cơ xiết thực quản,bình thường thì miệng thực quản luôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khithanh quản được kéo lên phía trên do phản xạ của dây X

Lúc nghỉ bình thường thì sụn nhẫn áp sát ngay vào phía thành sau hạhọng, đè ngay lên khoảng trước các đốt sống cổ Khi thanh quản được kéo lêntrên và ra trước thì sụn nhẫn cũng bị kéo theo, kết quả là làm nới rộng khoảngcách giữa sụn nhẫn- thành họng, do vậy thức ăn tiếp tục bị đẩy xuống miệngthực quản.

• Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày:

Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vậnchuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:

- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó

- Nhu động của ống thực quản đẩy viên thức ăn đi từ đoạn trên xuốngđoạn dưới thông qua qui luật Baylis-Starling, nghĩa là viên thức ăn điđến đâu thì đoạn thực quản phía trên viên thức ăn sẽ co lại và đoạndưới viên thức ăn sẽ giãn ra

- Mở cơ thắt thực quản-dạ dày: Bình thường cơ thắt thực quản-dạ dày ởtrạng thái co để ngăn cản không cho thức ăn trào ngược từ dạ dày lênthực quản, khi sóng nhu động của thực quản lan đến dạ dày, cơ thắtthực quản-dạ dày giãn ra và thức ăn rơi từ thực quản xuống dạ dày.Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vìtrong thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tưthế đứng

1.3.5 Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt

* Vai trò của xương móng.

Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản

Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoạithanh quản

* Vai trò của sụn thanh thiệt.

S.NEMOUS so sánh sụn thanh thiệt giống như một diễn viên nhào lộn

đang ưỡn người ra sau và đầu thấp hơn gót chân, gối quì vào thanh quản trongmỗi động tác nuốt, phần chân của nghệ sỹ chính là phần dưới xương móngcủa sụn thanh thiệt.

- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nướcbọt xuống phía miệng thực quản Ở những người bình thường, phần nàykhông có vai trò bảo vệ đường thở

- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quantrọng trong quá trình bảo vệ thanh quản ; trong động tác nuốt, dưới tác độngcủa các cơ siết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để tạothành một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản

Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫnchất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đườngvào thanh quản

* Vai trò của các cơ siết họng.

Có ba cơ siết họng : trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạhọng, các thớ cơ sếp lên nhau như kiểu ngói lợp Cơ siết họng giữa và cơ siếthọng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơnhẫn-họng- chính là miệng thực quản( miệng Kilian)

Cả ba cơ này đóng vai trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản

* Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn.

Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệtnhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đócho rằng sụn thanh thiệt không có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở.Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn-móng củaLABAYLE thì nuốt sặc rất nghiêm trọng và đôi khi phải hy sinh cả thanhquản để tránh nuốt sặc Phẫu thuật này lấy bỏ cả tầng thanh môn và sụn thanh

thiệt Ngược lại, trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định móng-thanh thiệt PIQUET chỉ thay đổi, giữ lại sụn thanh thiệt thì chức năngnuốt được cải thiện rất nhiều ; vậy chắc chắn sụn thanh thiệt đóng vai trò nhấtđịnh trong quá trình bảo vệ đường thở.

nhẫn-Chúng ta dều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh mônnhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi-xương móng và sụn thanh thiệt, mạc

dù thanh môn còn nguyên vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đôi khi cũng rấtnghiêm trọng

Vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò quyết địnhtrong cơ chế bảo vệ đường thở Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau tạo thành

"các chốt chắn" đẻ bảo vệ thanh quản Vùng họng và thanh quản có bốn chốtchắn như vậy:

kể nào về nuốt xảy ra

Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn tại cho tới khi có

sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp

Ba trong bốn chốt chặn bị tổn thương như trong phẫu thuật của LABBAYhay trong cắt bỏ xương móng-đáy lưỡi và sụn thanh thiệt thì di chứng nuốt sặcthường nghiêm trọng và không phải lúc nào cũng đạt được sự bù trừ

Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng-thanh quản, để tránh dichứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng

* Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên.

Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanhquản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phẩn xạ bảo vệ.Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc.

* Khoảng cách gữa sụn nhẫn-xương móng

Giữa sụn nhẫn và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng cách giúpthanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng.Trong các can thiệp phẫuthuật vào vùng họng-thanh quản, khoảng cách này càng được tôn trọng baonhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu

1.4 UNG THƯ THANH QUẢN

1.4.1 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

1.4.1.1 Dịch tễ học

Theo Parkin, năm 2002 ước tính trên thế giới có thêm khoảng 159.000bệnh nhận phát hiện mới UTTQ, chiếm 2,4% ung thư toàn cơ thể Năm 2002,

tỷ lệ UTTQ nam: nữ = 7:1, và tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ

lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên [30] TheoSnehal tỉ lệ này đã giảm từ 9:1 xuống còn 5:1trong 2 thập kỷ gần đây [31].Tại Mỹ năm 2012, ước tính có 12.360 bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thưthanh quản và 3.650 người bị chết do ung thư thanh quản [32], với độ tuổi gặpnhiều nhất là 40 – 70 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 – 60 tuổi , [4], [33]

Tại Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh UTTQ là3/100.000 mỗi năm [33], tỷ lệ nam: nữ = 10: 1 [3]

1.4.1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá ( Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanhquản Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc tín (tars) trong thuốc

lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản [34].Nguy cơ UTTQtăng ở người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượngthuốt hút tăng dần

- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt người vừahút thuốc vừa uống rượu thi nguy cơ UTTQ tăng gấp 25-50 lần [34]

- Các yếu tố nguy cơ khác như: trào ngược dạ dày- thực quản; tiếp xúclâu dài với bụi gỗ, bụi đá…

- Yếu tố nghề nghiệp: thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúcthường xuyên với diesel, khói dầu khí

- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,Beta- carotene, retinoids được xem như là đóng 1 vai trò trong sự pháttriển ung thư biểu mô vẩy nói chung

- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, unhú( papilloma) thanh quản nhất là thể đạo ngược

- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già

- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dâythanh Có mối liên quan với UTTQ

1.4.2 Lâm sàng

1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc,tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng

gỗ Với giai đoạn T2 khàn kéo dài, mất hết âm sắc

- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dầnthanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khú thở trầmtrọng cần mở khớ quản cấp cứu Giai đoạn T2 chưa khó thở hoặc khó thở nhẹ

- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau

ho có thể có đờm hay lẫn máu

- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ưng thư thượng thanh môn(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấuhiệu này xuất hiện muộn hơn Có thể đau nhói lên tai do phản xạ

- Hơi thở hôi: thường có ở giai đoạn muộn

-Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầutiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,ho hầu như không gặp.

- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác

vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từthượng thanh môn - thanh môn - hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép trước,buồng Morgani Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng cho phépbấm sinh thiết để giúp chẩn đoán

- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạnsớm như:

Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm

U sùi như súp lơ

Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới

Một vết loét: nông hoặc sâu, rễ chẩy máu

- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế

di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn

- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràncủa u ra những vùng này Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp

và ra vùng trước thanh quản Có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, cóthể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).Trong ung thư thanh quản giai đoạn T2 các dấu hiệu này không thấy

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tình về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch Ung thư thanh quản giai đoạnsớm chưa có di căn hạch.

- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặptrong10-15% bệnh nhân

* Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T2) thường thấy khối ukhu trú ở dây thanh có thể xâm lấn mép trước, mấu thanh, lan lên buồng thanhthất có thể lan xuống hạ thanh môn, di động sụn phễu và dây thanh 1 bên bìnhthường hoặc giảm Không thấy tổn thương khi thăm khám vùng cổ trước vàhạch cổ 2 bên

- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

- CT- scanner thanh quản: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độlan rộng sang các cơ quan kế cận( theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 sốvùng mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanhthiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp

Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch Tiêuchí để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước

>1 5 cm ở lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch [3]

- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng để xác định sự di căncủa ung thư

1.4.4 Mô bệnh học của ung thư thanh quản

- Về vi thể, đa số (90-95%) UTTQ thuộc type ung thư biểu mô tế bàovảy Những thể khác như: ưng thư biểu mô không biệt hóa, ung thư mô liênkết rất hiếm gặp[1]

- Vùng rìa: Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúpđánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng táiphát tại chỗ Phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u ở mứcđại thể mà không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thương vixâm nhập vì vậy một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nói chung,ung thư thanh quản và ung thư hạ họng nói riêng là sau khi phẫu thuật lấy bỏbệnh tích ung thư cần phải sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùngrìa) để làm giải phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết bệnh tích ởmức độ vi thể hay còn sót lại bệnh tích

1.4.5 Hướng lan truyền trong ung thư thanh môn

Do cấu trúc của thanh quản có những điểm yếu về giải phẫu qua đókhối u dễ dàng xâm lấn ra tổ chức xung quanh

- Màng tứ giác có điểm yếu là vùng thanh thất Morgagni- là nơi thôngthương tự do giữa vùng thanh môn và thượng thanh môn không có rào chắn nênqua đó khối u dễ phát triển để ra ngoài thanh quản

- Sụn thanh thiệt: Cấu trúc sụn thanh thiệt có những lỗ nhỏ còn gọi là “

Lỗ sàng” cũng là điểm yếu để cho khối u từ mặt thanh quản của thanh thiệtchui ra vùng hạ họng

- Màng giáp - thanh thiệt là nơi rất dễ bị tổn thương khi khối u lan tràn tới

và phá vỡ màng giáp - thanh thiệt để lan vào khoang giáp - móng - thanh thiệt

- Màng giáp- nhẫn khá mỏng do đó khối u dễ dàng xâm lấn ra mặttrước thanh quản

- Màng khí quản- sụn nhẫn rất mảnh, hầu như không có tác dụng bảo vệ.

- Mép trước là chỗ bám của bốn dây chằng và màng: dây chằng móng, dây chằng giáp- phễu trên, dây chằng giáp- phễu dưới và nón đàn hồi,

giáp-do vậy vùng này là chỗ giao nhau của các thành phần trong thanh quản Hơnnữa, ở vị trí mép trước không có màng sụn và không có sự ngăn cách về giảiphẫu cũng như mạch máu giữa ba vùng của thanh quản nên khối u lan tớivùng mép trước sẽ phá hủy sụn giáp để ra phía trước, lan lên phía khoanggiáp-móng-thanh thiệt hay xuống dưới hạ thanh môn

Hình 1.5: Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn [31]

1 Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt

2 Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani

3 Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt

Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau: + Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp (T4),nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang bên đối diện (T1b)

+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh

+ Lan sang bên vào thanh thất Morgagni

+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt

Hình 1.6 Hướng lan tràn của khối u thanh môn [31]

1.4.6 Phân giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [35]

1.4.6.1 Khối U (T)

Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát

T0: Không có u

Tis: Ung thư tại chỗ, chưa xâm lấn qua màng đáy

*Khối u thượng thanh môn

- T1: U giới hạn tại 1 vị trí ở thượng thanh môn, dây thanh di độngbình thường

- T2: Khối u xuất phát từ vùng thượng thanh môn lan tràn tới thanhmôn hoặc niêm mạc các vị trí khác (niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt,thành trong xoang lê), dây thanh không bị cố định

- T3: Khối u khu trú trong thanh quản làm cố định dây thanh và/ hoặclan tràn ra các vùng lân cận: vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thanhthiệt, khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanh quản (khíquản, mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dưới móng,tuyến giáp hay thực quản.

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

*Khối u thanh môn

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sauvới di động dây thanh bình thường:

+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh

+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặcxuống dưới thanh môn, và/ hoặc làm giảm sự di động của dây thanh

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/hoặc xâm nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanh quản (khíquản, mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu ngoại lai của lưỡi, các cơ dướimóng, tuyến giáp hay thực quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

*Khối u hạ thanh môn

- T1: Khối u giới hạn tại vùng hạ thanh môn

- T2: Khối u lan tới dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc giảm

- T3: U giới hạn trong thanh quản, làm cố định dây thanh

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua nhẫn hoặc sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanhquản (khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dướimóng, tuyến giáp hay thực quản).

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

1.4.6.2 Hạch cổ (N)

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng cổ

- No: không có dấu hiệu lan tràn hạch

- N1: Di căn một hạch cùng bên kích thước: hạch < 3cm

- N2: Di căn một hạch cùng bên kích thước: 3cm < Hạch <6cm, hoặc

di căn nhiều hạch nhưng chưa vượt quá 6cm

+ N2a: Di căn chỉ một hạch cùng bên kích thước: 3cm < hạch <6cm+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên kích thước: hạch < 6cm

+ N2c: Di căn hạch đối bên hoặc hai bên, kích thước: hạch < 6cm

- N3: Di căn hạch kích thước: hạch > 6cm

1.4.6.3 Di căn xa (M)

- Mo: Không di căn

- M1: có di căn

1.4.6.4 Phân chia giai đoạn (S)

- Giai đoạn S1:T1NoMo

- Giai đoạn S2:T2NoMo

- Giai đoạn S3:T3NoMo, hoặc T1-3N1Mo

- Giai đoạn S4:T4No-1Mo hoặc mọi T N2-3Mo hoặc mọi T mọi N M1

1.4.7 Chẩn đoán

1.4.7.1 Chẩn đoán UTTQ giai đoạn T2

- Cơ năng: Dựa vào dấu hiệu khàn tiếng kéo dài là chính, khàn mất hết

âm sắc, đau họng, đôi lúc đau lên tai, ho khan đôi lúc có đờm lẫn máu

- Thực thể: Soi thanh quản gián tiếp, trực tiếp thấy có tổn thương: Nụsùi, vết loét bờ nham nhở, thâm nhiễm, ở 1 hoặc 2 bên dây thanh, lan ra méptrước, buồng Morgani, 1 phần hạ thanh môn, dây thanh, sụn phễu di độngbình thường hoặc cố định một phần

- CT-scaner: Khối u thường ở vị trí 1 bên dây thanh lan ra mép trước,lan sang bên đối diện, băng thanh thât, buồng morgani

- GPB: Là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

1.4.7.2 Chẩn đoán phân biệt.

- Lao thanh quản

- Papillome

- Polyp thanh quản

- Viêm thanh quản

1.4.8 Về điều trị

UTTQ giai đoạn T2 trong đó ung thư tầng thanh môn chiếm tỷ lệ caonhất do đó điều trị bảo tồn thanh quản được đặt lên hàng đầu Vì vậy việc lựachọn phương pháp điều trị là hết sức quan trọng

1.4.8.1 Điều trị bằng xạ trị.

- Khó khăn với những khối u có thể tích lớn,di căn hạch cổ,có thể gâyhoại tử sụn

- Chi phí cao

- Khối u tái phát đòi hỏi chuyển phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần

1.4.8.2 Soi treo vi phẫu bằng Laser.

Phẫu thuật này có độ chính xác cao, tổn thương ít, tỷ lệ phải mở khíquản thấp, bệnh nhân hồi phục nhanh, chât giọng tốt Tuy vậy phẫu thuậtbằng laser CO2 còn nhiều hạn chế như:

- Tia đi thẳng nên khó phẫu thuật các khối u ơ ngách thanh quản, nhất

là vùng mép trước

- Tác dụng cầm máu kém nên khó khăn trong phẫu thuât

- Đánh giá vùng phẫu thuật an toàn khó khăn hơn phẫu thuật mở

1.4.8.3 Phẫu thuật mở cắt bảo tồn thanh quản.

Có rất nhiều kỹ thuật cắt thanh quản bảo tồn được thực hiện, sự lựa chọn

kỹ thuật tùy thuộc vào độ xâm lấn tại chỗ:

*Mở sụn giáp cắt dây thanh:

*Cắt bán phần đứng thanh quản: bao gồm các kỹ thuật cắt trán bên, trán

trước thanh quản Tuy vậy ngày nay ít được thực hiện do không lấy bỏ antoàn khối u (nhất là u ở khoang cạnh thanh môn) và nguy cơ hẹp thanh mônsau phẫu thuật cao

*Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP(tái tạo bằng

cố định nhẫn- móng- thanh thiệt).

Phẫu thuật được Majer- Rieder năm 1959: Các thành phần được lấy bỏ

bao gồm:

- Sụn giáp

- Toàn bộ tầng thanh môn, giữ lại ít nhất một sụn phễu

- Chân sụn thanh thiệt, có bảo tồn tối đa sụn thanh thiệt trong trường hợp tổn thương chưa lan tới

Majer nhấn mạnh tầm quan trọng của sụn thanh thiệt trong cơ chế bảo

vệ thanh quản, tác giả cũng nhấn mạnh vai trò của việc bảo vệ hai xoang lê

Ngược lại, Majer không đề cập đến việc kiểm soát khoang

giáp-móng-thanh thiệt như thế nào, Tác giả cũng không nói đến việc điều trị các chuỗihạch cổ.

* Phẫu thuật này được Piquet hoàn thiện báo cáo lần đầu vào năm 1974

- Bộc lộ thanh quản từ xương móng đến sụn nhẫn

- Thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngay phía chân sụnthanh thiệt

- Cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất 2 bên (có thể kèmtheo cắt sụn phễu 1 bên)

- Tạo hình thanh quản bằng cố định xương móng, sụn thanh thiệtxuống sụn nhẫn

Piquet nhấn manh một điểm: Điểm quan trọng là phải để mặt nhẫn ápsát vào phía sau của xương móng

Phẫu thuật này cho phép giữ được các chức năng của thanh quản: phát

âm, thở và nuốt

- Nhược điểm:

+ Lấy bỏ u quá mức (của phẫu thuật bảo tồn)

+ Chiều cao thanh quản ngắn lại, mất chức năng của sụn nắp gây ra nuốt sặc kéo dài

Hình 1.7: Tạo hình thanh quản theo Piquet[20]

* Phẫu thuật phần thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu treo nhẫn

móng thanh thiệt (CHEP) kiểu Pignat:

Phẫu thuật này cắt thanh quản gần như phẫu thuật Piquet, nhưng đểlại phần sau cánh sụn giáp, tạo hình lại phần trước thanh quản bằng lưới chỉ

và phủ cơ lên trên Sự gắn kết giữa sụn nhẫn và xương móng nhờ vào ba sợichỉ Chromic 1-0 các sợi chỉ này đi vòng từ sụn nhẫn tới chân sụn thanh thiệtrồi vòng lên qua xương móng

Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạ họng có được chiều cao nhưban đầu Đây là điểm khác biệt về tạo hình so với kỹ thuật kinh điển phẫuthuật đảm bảo lấy hết khối u và đảm bảo chức năng của thanh quản

Phẫu thuật này đã được áp dụng tại Khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họngtrung ương (Tống Xuân Thắng, 2008), cho đến nay đã có hơn 100 trường hợpđược phẫu thuật thành công, ít tai biến

*Cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker (hay cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn thanh thiệt)

Phẫu thuật Tucker được thực hiện lần đầu vào năm 1979 , còn được gọi

là phẫu thuật cắt thanh quản trán trước có tạo hình bằng sụn thanh thiệt Phẫuthuật cắt bỏ một phần trước sụn giáp, giữ lại phần sau cánh sụn giáp, dùngsụn thanh thiệt để tạo hình lại thanh quản Phẫu thuật chủ yếu cho các khối uthanh quản ở mép trước dây thanh giai đoạn T1[21]

Hiện nay, phẫu thuật đã được cải tiến, phẫu thuật chủ yếu được áp dụngcho các ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn T2 và một số chọn lọcT3 Nó được xem như là một phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản ( Subtotallaryngectomy with epiglottoplasty)

Phẫu thuật vừa đảm bảo lấy hết khối u vừa đảm bảo bảo tồn được chức năngcủa thanh quản Có thể lấy bỏ tối đa phần sụn thanh quản nếu bị tổn thương,khung sụn thanh quản được tạo hình vững chắc, ít nguy cơ sẹo hẹp sau mổ

Phẫu thuật đã được các tác giả Pháp ứng dụng và cải tiến như Zanaret,

Le Clech Hiện nay, tại bệnh viện Timone, Marseille Pháp, phẫu thuật CHEPkinh điển và phẫu thuật cắt bán phần đứng thanh quản không còn được thựchiện nữa, hầu hết các bệnh nhân UTTQ giai đoạn T2 đều được phẫu thuật cắtbán phần thanh quản kiểu Tucker [22 ]

Phẫu thuật gồm 8 thì:

Thì 1: Soi treo thanh quản đánh giá tổn thương bằng nội soi có phóng

đại ra màn hình, soi thực quản loại trừ có ung thư thứ hai ở thực quản

Thì 2: Mở khí quản thấp, chuyển ống nội khí quản đặt qua đường

miệng bằng ống Montandon qua lỗ mở khí quản, khâu cố định ống

Thì 3: Rạch da hình chữ U, bờ dưới ngang tầm màng giáp nhẫn Nếu

có nạo vét hạch cổ 1 hoặc 2 bên thì kéo dài đương mổ qua bờ trước cơ ức đònchũm lên mỏm chũm

Thì 4: Nạo vét hạch cổ chức năng(nếu có chỉ định), bảo tồn các cơ

trước thanh quản và các cơ dưới móng

Thì 5: Kéo cơ dưới móng, bộc lộ sụn giáp, tùy theo mức độ tổn

thương, cắt bỏ phần trước sụn giáp để lại một phần bên sau cánh sụn giáp,không cắt cơ khít họng và sừng sụn giáp

Cắt toàn bộ khoang cạnh thanh môn cùng với phần sụn giáp cắt bỏ,nhất là bên bệnh

Thì 6: Cắt chân sụn thanh thiệt ngay phía trên băng thanh thất, bóc tách

niêm mạc mặt lưỡi sụn thanh thiệt, giải phóng sụn thanh thiệt

Thì 7: Phục hồi thanh quản bằng cách kéo sụn thanh thiệt xuống khâu

với sụn nhẫn bằng chỉ Vicryl 2.0

Thì 8: Đặt dẫn lưu kín, đóng vết mổ, đặt sonde ăn, đặt canule có bóng.

HÌNH ẢNH KỸ THUẬT MỔ

Hình 1.8: Đường rạch da

Hình 1.9: Diện cắt sụn

Hình 1.10: Diện cắt Hình 1.11: Sau cắt

Hình 1.12: Tạo hình lại thanh quản

Đường rạch da (NVH 1 bên) Nạo vét hạch cổ

Tạo hình thanh quản

Ảnh 1: Các thì phẫu thuật

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTQ giai đoạn T2.Được điều trị phẫu thuật cắt bán phần thanh quản kiểu Tucker, theo dõidiễn biến tại khoa u bướu 1- Bệnh viện TMHTW và đánh giá các tiêu chísau 03 tháng

30 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: (n = 30 bệnh nhân)

Nhóm 1: Nhóm hồi cứu gồm những bệnh nhân từ tháng 1/2010 đếntháng 1/2013 ( gồm 15 bệnh nhân)

Nhóm 2: Nhóm tiến cứu gồm những bệnh nhân từ tháng 2/2013 đếntháng 9/2013( gồm 15 bệnh nhân)

Cả hai nhóm được thống nhất theo tiêu chuẩn lựa chon và loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: