Gây mê vòng kín lưu lượng thấp sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết liệu

Gây mê vòng kín lưu lượng thấp sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết liệu

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y

-Y Z -

NguyÔn Quèc TuÊn

G©y mª vßng kÝn lưu lưîng thÊp b»ng sevoflurane

trong phÉu thuËt sái tiÕt niÖu

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y

-Y Z -

NguyÔn Quèc TuÊn

G©y mª vßng kÝn lưu lưîng thÊp b»ng sevoflurane

trong phÉu thuËt sái tiÕt niÖu

Chuyªn nghμnh : G©y mª - Håi søc M· sè : 3.01.22

LuËn v¨n th¹c sÜ khoa häc y dưîc

Hμ néi 2003

Lời cảm ơn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến :

Đảng uỷ, Ban giám đốc Học viện quân y

Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương quân đội 108 Phòng sau đại học Học viện quân y

Hệ sau đại học Học viện quân y

Bộ môn - Khoa gây mê bệnh viện quân y 103 Khoa gây mê Bệnh viện Trung ương quân đội 108 Văn phòng đại diện công ty Abbott Việt nam tại Hà nội

Đã quam tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp !

Cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến:

PGS.TS Phan Đình Kỷ - người hướng dẫn khoa học đ∙ bỏ rất nhiều công sức chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn !

PGS.Đoàn Bá Thả, PGS.PTS Lê Xuân Thục, PGS Chu Mạnh Khoa, GS Nguyễn Thụ, PTS Nguyễn Đức Thiềng, TS Mai Xuân Hiên - những người đ∙ tận tình chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn này được hoàn chỉnh !

Tôi vô cùng biết ơn ba mẹ hai bên và người bạn đời yêu quí, các anh chị em trong gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệpđã động viên, khuyến khích và giúp đỡ tôi một cách thiết thực trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này !

Tác giả

Bác sĩ Nguyễn Quốc Tuấn

HAtb: huyết áp trung bình

MAC : Minimum Aveolar Concentration - Nồng độ tối thiểu phế nang NKQ : nội khí quản

PaCO2 : phân áp CO2 trong máu động mạch

Môc lôc

Trang

PhÇn më ®Çu 6

Ch−¬ng 1 : Tæng quan tµi liÖu 8

Ch−¬ng 2 : §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 25

Ch−¬ng 3 : KÕt qu¶ nghiªn cøu 35

Ch−¬ng 4 : Bµn luËn 45

Ch−¬ng 5 : KÕt luËn 55

Tµi liÖu tham kh¶o 56

Phô lôc: MÉu theo dâi sö dông trong nghiªn cøu 65

Mục lục bảng vμ sơ đồ

Trang Bảng:

1.1 So sánh các hệ thống gây mê 8

1.2 Một số chất chỉ thị màu thường dùng 11

1.3 So sánh hệ số riêng phần của Sevoflurane

với một số thuốc mê bốc hơi 17

1.4 Giá trị MAC của Sevoflurane theo tuổi 18

1.5 Giá trị MAC của một số thuốc mê bốc hơi 18

1.6 So sánh Sevoflurane với các thuốc mê khác về ảnh hưởng đến một số chức năng của cơ thể 22

1.7.Nhu cầu oxy của cơ thể 22

2.1 Thang điểm Aldrete 33

Sơ đồ: 1.1 Sơ đồ máy gây mê vòng kín 10

1.2 Công thức của Sevoflurane 16

1.3 Công thức của các chất A, B, C, D, E 21

Biểu đồ - Đồ thị : 1.1 So sánh nhiệt độ khí hít vào với các thể tích khí bù 13

1.2 Sự thay đổi về độ ẩm trong các luồng khí hít vào 13

1.3 Đồ thị về tương quan giữa lưu lượng khí bù và lượng khí sử dụng 14

1.4 Đồ thị so sánh mức độ kích thích đường hô hấp của các thuốc bốc hơi 19

PHần Mở đầu

Kể từ khi được áp dụng trên người năm 1923 đến nay, hệ thống gây mê kín đã không ngừng được phát triển và hoàn thiện Cùng với sự sử dụng thuốc mê bốc hơi vào những năm 1940-1950 gây mê vòng kín đã chứng minh được những ưu điểm của mình là: an toàn, hiệu quả nhờ có thở hô hấp hỗ trợ và hô hấp điều khiển, tiết kiệm được thuốc mê, giữ đuợc nhiệt độ và hơi nước cho bệnh nhân và giảm nhiều tai biến trong gây mê do kiểm soát dược nồng độ thuốc, ít sợ ô nhiễm phòng mổ

Gây mê vòng kín với thuốc mê bốc hơi đã được sử dụng vào gây mê ở nhiều nước trên thế giới và không ngừng được hoàn thiện Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, những máy mê thế hệ mới đã cho phép gây mê vòng kín hạ lưu lượng luồng khí vào mà vẫn đảm bảo an toàn, tăng tính hiệu quả của gây mê và

nhờ vậy mà những người làm gây mê có trong tay một "vũ khí" mới : Gây mê

vòng kín lưu lượng thấp (GMVKLLT).

Phát huy được ưu điểm của gây mê vòng kín, gây mê vòng kín lưu lượng thấp còn mang lại hiệu quả kinh tế cao hơn nhờ tiết kiệm được thuốc mê Gây mê vòng kín lưu lưu lượng thấp đã nhanh chóng được áp dụng như một kỹ thuật gây mê hiện đại

ở Việt nam cùng với phát triển của y học nói chung, chuyên nghành gây mê hồi sức cũng không ngừng đi lên Trang bị cơ sở vật chất của nhiều bệnh viện đã đáp ứng được yêu cầu của gây mê hiện đại Những máy gây mê thế hệ cũ đã và đang dần dần được thay thế bằng những máy gây mê thế hệ mới với nhiều tính năng vượt trội và độ an toàn cao Việc sử dụng các máy gây mê đáp ứng được kỹ thuật GMVKLLT không còn xa lạ với các bác sĩ gây mê Việt nam Đi đôi với sự phát triển về trang bị, việc sử dụng các thuốc mê bốc hơi thế hệ mới - trong đó có Sevoflurane - cũng đã nằm trong khả năng của Gây mê Việt nam

Được coi là một trong những thuốc mê thế hệ mới, tuy được sử dụng ở nhiều nơi trên thế giới nhưng ở Việt nam sử dụng Sevoflurane nói chung và trong GMVKLLT nói riêng chưa thật sự phổ biến Những công trình nghiên cứu về GMVKLLT với Sevoflurane chưa có nhiều Bên cạnh đó một số quan niệm mới

cần cập nhật, thay thế cho các quan niệm cũ về GMVKLLT với thuốc mê bốc hơi Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu GMVKLLT với Sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu với mong muốn rút ra một số nhận xét, kết quả để góp phần bổ sung và hoàn thiện kỹ thuật này

Mục đích của đề tài là:

trong GMVKLLT trên bệnh nhân Việt nam

tuần hoàn và những tác dụng phụ, bất thường có thể gặp và cách xử trí

- HÖ thèng hë - HÖ thèng nöa hë - HÖ thèng nöa kÝn - HÖ thèng kÝn

1.1.3.Hệ thống nửa kín:

Khí mê và oxy được cung cấp qua một mặt nạ mê kín, máy có kèm theo bóng dự trữ hơi và van thở ra Khi hít vào bệnh nhân hít thở hơi của bóng dự trữ, lúc thở ra một phần thở qua van và một phần trở lại bóng dự trữ

Hệ thống nửa kín giảm bớt được phần nào tai biến thừa CO2, độ mê ít bị biến đổi, giữ được nhiệt và hơi nước nhưng lại đòi hỏi trang bị máy móc, có thể thừa CO2, nếu van không tốt có thể gây cản trở hô hấp

1.1.4 Hệ thống kín:

Oxy được cung cấp đủ cho chuyển hoá cơ sở và CO2 được hút đi thì số lượng khí mê không thay đổi và được dùng trong suốt thời gian gây mê [40][25]

Các hệ thống đòi hỏi một lượng khí thấp còn gọi là hô hấp kín Nó được biến đổi từ hô hấp nửa kín với việc đóng van giảm áp tạo thành một vòng kín hoàn toàn Như vậy cần phải có bình vôi soda để hấp thu CO2 trong khí thở ra Với dòng khí hít vào phải bảo đảm cung cấp đủ oxy cho chuyển hoá của bệnh nhân và lượng khí mê bị hấp thu ở phổi [3][33]

Lượng ôxy cần cho chuyển hoá cơ bản cho bệnh nhân (VO2) được tính theo công thức :

VO2 ml/ phút =10.Pắ ml

V: là thể tích oxy theo ml P: Trọng lượng cơ thể

Sự tiêu thụ oxy có liên quan đến sự sản xuất CO2, trong đó lượng CO2 sản xuất ra gần bằng 80% sự tiêu thụ ôxy (tức là tỉ lệ hô hấp là = 0,8)

Như vậy từ công thức trên ta có thể suy ra lượng CO2 được tạo ra là: VCO2 = 8 Pắ ml/phút

Tính được lượng CO2ta sẽ tính toán và theo dõi được lượng soda cần dùng để hấp thu CO2[3]

Chúng ta có thể so sánh sự khác nhau giữa các hệ thống gây mê qua bảng so sánh dưới đây[40]

1.1.5 Quá trình hấp thu CO2 trong gây mê vòng kín

Để loại trừ sự hít trở lại khí CO2 trong khí thở ra khi dùng hệ thống vòng kín người ta sử dụng chất hấp thu khí CO2

Sau khi loại trừ CO2 lượng khí còn lại (oxy và thuốc mê) được hít trở lại Lượng khí này giữ được nhiệt độ và độ ẩm nhờ phản ứng sinh nhiệt và hơi nước không bị mất đi

Khí CO2 khi kết hợp hoá học với nước tạo thành acid cacbonic (H2CO3) Các chất hấp thu CO2 có khả năng trung hoà acid cacbonic tạo ra nước và calci cacbonat ( CaCO3), phản ứng sinh nhiệt

Chất hấp thu CO2 thường dùng là:

Soda lime:

Là một hỗn hợp gồm 94% Ca(OH)2 và 5% NaOH, 1% KOH

Người ta pha thêm silica để tăng thêm độ rắn nhưng hiệu quả hấp thu thì tỷ lệ nghịch với độ rắn

Độ ẩm thuận lợi nhất của hỗn hợp Soda lime là 14-19%, số rắn của vôi phải đạt được 75% Soda lime có khả năng tái sinh

Bary Hydroxyl lime:

Gồm 80% Calci hydroxyd và 20% Bary hydroxyd Ba(OH)2.8H2O Hỗn hợp này đủ rắn nên không cần silica và không có khả năng tái sinh

Người ta còn pha thêm các chất chỉ thị màu Sự đổi màu của các thuốc chỉ thị pH do sự tăng lên của ion Hydro (H+) là dấu hiệu vôi đã hết khả năng hấp thu Chất hấp thu có thể thay thế khi 50-70% đã đổi màu [3] Cần cẩn thận với vôi soda không có chất chỉ thị màu Trong trường hợp này thì sự theo dõi khả năng hấp thu của vôi soda phải dựa vào máy móc và diễn biến lâm sàng Tuy nhiên ngày nay các máy gây mê thế hệ mới đều có chức năng phân tích nồng độ khí CO2 trong khí thở vào và điều này giúp cho gây mê an toàn hơn

Bảng 1.2 Một số chất chỉ thị màu thường dùng

Chỉ thị màu Màu khi chưa hấp thu

Màu khi sự hấp thu đã hết

CO2 + H2O = H2CO3

H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 2H2O + nhiệt lượng ( phản ứng xảy ra nhanh)

Na2CO3 + Ca(OH)2 =CaCO3 + 2NaOH ( phản ứng này diễn ra chậm)

Một phần nhỏ CO2 tác dụng với Ca(OH)2 nhưng chậm hơn: CO2+ Ca(OH)2 = H2O + CaCO3 + nhiệt lượng

Các hạt đã hết khả năng hấp thu có thể hồi phục lại màu nguyên thuỷ của nó nếu được nghỉ ngơi, nhưng đôi khi sự hồi phục về công suất hấp thu là không có ý nghĩa

- Khi sử dụng, cần phải biết đánh giá thế nào là một vôi soda tốt:

Một vôi soda chỉ được coi là tốt khi nó đạt ít nhất 75% rắn và độ ẩm của vào khoảng 14-19% Khi cho vôi vào một bình thể tích 500ml thì vôi có trọng lượng 370 gam và khoang không khí của bình khi đổ đầy vôi phải đạt 48-55% thể tích của bình [3]

1.2 Gây mê vòng kín lưu lượng thấp:

Gây mê vòng kín lưu lượng thấp (GMVKLLT) là gây mê vòng kín với lượng khí bù vào giảm xuống đến 1lít/phút [31],[23] Nhờ sử dụng hệ thống hấp thu CO2 cho phép tái tuần hoàn khí thở ra và khí gây mê GMVKLLT mang lại nhiều lợi ích như tiết kiệm chi phí gây mê nhờ giảm thuốc mê ( tới 60%), tiết kiệm oxy, giảm ô nhiễm phòng mổ và môi trường GMVKLLT còn giữ được nhiệt độ và độ ẩm của không khí hít vào của bệnh nhân [3],[6],[33]

Sự cung cấp khí hít vào của bệnh nhân được bảo đảm dựa trên cơ sở của tiêu hao oxy trong chuyển hoá cơ bản Với thể tích bù vào là 1lít phút và oxy là 50% thì chúng ta hoàn toàn có thể yên tâm về lượng oxy cung cấp cho cơ thể

Sự khác biệt về nhiệt độ của khí hít vào trong quá trình gây mê được thể hiện ở biểu đồ sau:

Biểu đồ 1.1 So sánh nhiệt độ khí hít vào với các thể tích khí bù

Đây là đồ thị biểu diễn sự thay đổi nhiệt độ khi dùng các lưu lượng khác nhau Chúng ta thấy GMVKLLT và lưu lượng tối thiểu giữ nhiệt độ của không khí hít vào tốt hơn là các lưu lượng cao

Đồ thị 1.2 Sự thay đổi về độ ẩm trong các luồng khí hít vào:

Qua đồ thị này, chúng ta thấy sự khác nhau về độ ẩm giữa các kỹ thuật

Độ ẩm trong GMVKLLT cũng được bảo đảm tốt hơn và điều này rất quan trọng trong bảo vệ đường thở, đặc biệt là những phẫu thuật kéo dài [23]

1.3 Đồ thị về sự tương quan giữa lưu lượng khí bù và lượng khí sử dụng

Đồ thị trên đây cho thấy sự khác biệt về lưu lượng khí giữa các kỹ thuật gây mê vòng kín

1.3.Xét nghiệm khí máu :

Trong lâm sàng để theo dõi tình trạng hô hấp, trao đổi khí nguời ta dựa trên các chỉ số khí máu và TTAB, độ bão hoà oxy qua da, niêm mạc; nhưng các chỉ số khí máu và TTAB được coi là " tính chất vàng " Các thông số này phản ánh đầy đủ quá trình hô hấp của cơ thể từ sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi, quá trình vận chuyển khí trong máu tới trao đổi khí giữa mao mạch và tổ chức

Do vậy trong đề tài này các chỉ số khí máu, TTAB được sử dụng để đánh giá sự an toàn, hiệu quả của gây mê vòng kín lưu lượng thấp đồng thời phát hiện, đánh giá các rối loạn hô hấp có thể xảy ra trong quá trình gây mê bằng lưu lượng thấp [40]

PaO2 là kết quả của sự trao đổi khí tại phổi, vì vậy nó phản ánh hiệu quả quá trình trao đổi khí Giảm PaO2 hay là thiếu oxy máu khi PaO2<80mmHg.[12][27][50]

Quá trình trao đổi khí ở phổi bao gồm quá trình oxygen hoá máu và đào thải khí CO2 ,vì vậy PaO2được coi là chỉ số sinh lý nhất phản ánh chính xác thông khí phế nang

PaCO2 trong máu của người khoẻ mạnh là 40mmHg và không thay đổi theo tuổi Khi PaCO2 >45mmHg là tăng CO2 [35] còn khi PaCO2<35mmHg được coi là giảm CO2 và được coi là biểu hiện của tăng thông khí.[17][35][29]

Trong máu của cơ thể pH ≈ 7,38 - 7,43 pH máu luôn ổn định là nhờ sự điều hoà của hệ thống đệm, phổi và thận.[1][13]

Các chỉ tiêu để đánh giá tình trạng thiếu oxy máu, rối loạn thông khí và suy hô hấp:

Các chỉ số khí máu và TTAB được dùng để đánh giá tình trạng thiếu oxy máu, rối loạn trao đổi khí, rối loạn thông khí, suy hô hấp về mức độ cũng như tính chất

Thiếu oxy máu hoặc rối loạn oxygen hoá máu khi PaO2<80mmHg [27][12] Rối loạn trao đổi khí được xác định khi PaO2 ≤ 60mmHg [5]

PaCO2> 50mmHg là tiêu chuẩn để xác định có suy chức năng thông khí.[29] Suy chức năng thông khí có thể diễn ra cấp tính hoặc mãn tính Suy chức năng thông khí đồng nghĩa với nhiễm toan hô hấp

Suy thông khí cấp tính biểu hiện bằng phân áp CO2 cao, đi cùng với nhiễm toan (pH thấp)

Mức độ suy thông khí có thể đánh giá bằng mức độ nhiễm toan Nhiễm toan càng nặng thì mức độ suy thông khí càng trầm trọng Suy hô hấp bao gồm cả rối loạn trao đổi khí và thông khí

Tiêu chuẩn để coi là suy hô hấp khi PaO2< 70mmHg, SaO2< 96%[8][10] Có thể chia suy hô hấp ra làm 2 type:

Type I: PaO2< 70mmHg PaCO2bình thường Type II: PaO2< 70mmHg PaCO2> 45mmHg

Mức độ suy hô hấp căn cứ vào trị số PaO2 Nhẹ: PaO2 : 60 - 70mmHg Vừa: PaO2: 40 - 60mmHg Nặng PaO2: < 40mmHg

Tiêu chuẩn để đánh giá suy hô hấp cấp tính: [30][24][41] PaO2 < 50mmHg

PCO2> 60mmHg SaO2< 80%

Trong gây mê vòng kín lưu lượng thấp nếu xảy ra sẽ là suy hô hấp cấp tính Các giá trị tham chiếu về khí máu và tình trạng acid-base của người Việt nam[4][18]

pH: 7,391 +- 0,019 PaCO2: 38,5 +- 2,47mmHg cHCO3-: 22 - 25mmol/l BE: 06 1,03 mmol/l PaO2: 95-98mmHg SaO2: 95 - 97%

1.4.Tính chất dược lý của Sevoflurane

Sevoflurane là một thuốc mê bay hơi

Dạng chất lỏng bay hơi, không cháy, mùi dễ chịu Độ tinh khiết theo sắc ký khí 99,975%

Không ăn mòn thép không gỉ, đồng thau, nhôm, đồng thau mạ, chrom hoặc hợp kim đồng beryli.[2][48][32]

1.2 Công thức hoá học của Sevoflurane

1,1,1,3,3, 3-hexafluoro-2-fluoromethoxypropane

Hệ số riêng phần ở 37oc nước / khí 0,36 Máu /khí 0,59.[2][25][22]

Bảng 1.3 So sánh với hệ số riêng phần của Sevoflurane với một số thuốc mê bốc hơi [2]

Sevoflurane có hệ số phân chia thấp nên quá trình khởi mê sẽ nhanh hơn Sevoflurane được dùng để khởi mê, duy trì mê khi phẫu thuật cho cả người lớn và trẻ em Độ sâu gây mê thay đổi nhanh theo sự thay đổi nồng độ Sevoflurane hít vào, tỉnh và hồi phục đặc biệt nhanh

Thuốc tăng hiệu quả của các thuốc giãn cơ không khử cực khi dùng đồng thời với Sevoflurane Tăng nhạy cảm của cơ tim với Adrenalin ngoại sinh

1.4.1.Nồng độ tối thiểu phế nang MAC (Minimum Aveolar Concentration)

Nồng độ tối thiểu phế nang của một thuốc mê là nồng độ mà tại đó 50% bệnh nhân không có phản ứng đáp lại với một kích thích phẫu thuật gây cảm giác đau MAC là sự đo lường thường được dùng vì nó phản ánh trung thực áp lực riêng phần ở não, nó cho phép so sánh hiệu lực của thuốc mê và nó quy định tiêu chuẩn để đánh giá thực nghiệm [2][22][33]

Giá trị của MAC càng nhỏ thuốc mê càng mạnh MAC của Sevoflurane giảm theo tuổi và khi kết hợp với N2O

Người ta còn dùng sự đo lường về hiệu lực nồng độ thuốc mê AO95 (Hay MAC95) là nồng độ thuốc mê phế nang tại đó 95% bệnh nhân không có phản ứng đáp lại với một khích phẫu thuật Con số này là thích hợp hơn với

gây mê lâm sàng và nó xấp xỉ 1,5 lần MAC50

Bảng 1.4 Giá trị MAC của Sevoflurane theo tuổi

MAC giảm khi kết hợp với N2O

So với các thuốc mê bốc hơi khác Sevoflurane khởi mê nhanh và kích thích đường hô hấp ít nhất vì vậy nó được coi là một thuốc mê bốc hơi lý tưởng để khởi mê bằng đường hô hấp, nhất là với trẻ em

1.4.Đồ thị so sánh mức độ kích thích đường hô hấp của các thuốc bốc hơi

Các ảnh hưởng đến đường hô hấp trong quá trình gây mê như ho, kích thích và co thắt thanh quản thường nhẹ và ít xảy ra Sevoflurane rất phù hợp cho các bệnh nhân hen xuyễn hay dễ có những phản ứng nhạy cảm Sevoflurane được sử dụng cho các bênh nhân này trong gây mê kéo dài để giảm co thắt phế quản mà không gây nên tác động bất lợi nào.[33]

Đối với tuần hoàn, ở liều >1 MAC Sevoflurane không làm tăng nhịp đập của tim, điều này tránh được tình trạng tăng tiêu thụ oxy của cơ tim và bảo đảm thời gian cần thiết để làm đầy tim Sevoflurane làm giảm sức bóp cơ tim ở mức trung bình, làm giảm huyết áp và sức cản mạch máu ít hơn isoflurane và desflurane Sevoflurane không làm tăng sự nhạy cảm của cơ tim đối với catecholamin huyết tương khi khởi mê hoặc khi thay đổi nhanh nồng độ thuốc mê trong khí thở vào

Tác dụng đến tuần hoàn của Sevoflurane giảm đi khi bệnh nhân thở tự nhiên hoặc khi phối hợp với N2O (60%) hoặc khi gây mê kéo dài.[2][33][22]

1.4.2.Chuyển hoá Sevoflurane

Phần lớn Sevoflurane được thải trừ qua phổi gần như nguyên vẹn Chỉ có khoảng 1-5% Sevoflurane được chuyển hoá ở các microsome gan bởi enzym P450 Các chất chuyển hoá ban đầu của Sevoflurane là ion flo vô cơ và hexafluoroisopropanol (HFIP), tiếp theo đó HFIP nhanh chóng biến đổi glucuronid và thải ra theo nước tiểu HFIP glucuronid trong nước tiểu cao trong 12giờ đầu sau khi ngừng Sevoflurane và còn tồn tại trong nước tiểu từ 2 đến 6 ngày Trong vôi soda khô và nhiệt độ cao Sevoflurane sẽ giáng hoá tạo ra các chất A,B,C,D,E

Trong đó chất A được ghi nhận là gây độc cho thận với các biểu hiện hoại tử ống thận, tăng đường niệu, tăng nồng độ protein niệu và nồng độ nitơ niệu Tuy vậy ảnh hưởng này có thể bị đảo ngược.[2][33][50]

Tỷ lệ tạo ra hợp chất A phụ thuộc vào nhiều nhân tố: tỉ lệ luồng khí bổ sung, nồng độ Sevoflurane, chất hấp thu CO2, nhiệt độ và độ ẩm thích hợp với chất hấp thu CO2, gây mê vòng kín và sự tăng thông khí… Việc sử dụng vôi soda sẽ tạo ra lượng chất A thấp hơn so với sử dụng Bari Hydroxyt [2][33] ( Xem công thức các chất A,B,C,D,E ở hình dưới)

Nhiều nghiên cứu được thử nghiệm liên kết giữa các trung tâm đánh giá độ an toàn của gây mê dòng thấp (khí sạch < = 1l/phút) sử dụng Sevoflurane (n=98) cũng như isoflurane (n=90) trong hệ thống kín Sau khi gây mê khoảng 8h, không có một mối tương quan nào giữa nồng độ chất A, nồng độ F- với các kết quả kiểm tra chức năng thận.Việc xét nghiệm nước tiểu sau khi gây mê 1-3 ngày về hàm lượng protein, BUN và Creatinine cũng không có dấu hiệu nào cho thấy thận bị độc

Ngoài các cuộc điều tra nghiên cứu ở trên, cho đén hiện nay cũng chưa có báo cáo nào cho thấy ion flo vô cơ hay hợp chất A trong bất kỳ nghiên cứu lâm sàng nào về Sevoflurane gây độc cho thận hay làm thay đổi chức năng thận sau khi gây mê dù đưọc sử dụng kỹ thuật gây mê luồng thấp hay gây mê kéo dài sử dụng hệ thống kín hoặc nửa kín Hơn nữa ngoài việc không có tác dụng gây độc nào rõ ràng cho thận bình thường, việc gây mê bằng

Sevoflurane còng cho thÊy kh«ng lµm t¨ng sù suy yÕu ë c¸c bÖnh nh©n cã suy gi¶m chøc n¨ng tõ tr−íc

1.2 C«ng thøc cña c¸c chÊt A,B,C,D,E

Bảng 1.6 So sánh Sevoflurane với các thuốc mê khác về ảnh hưởng đến một số chức năng trong gây mê:

ễ

ễễ

ễễ

ễ

1.5.Nhu cầu oxy của cơ thể

Trong quá trình lao động nhu cầu oxy ở cơ và toàn cơ thể tăng cao Lúc nghỉ ngơi cơ thể cần 250-300ml/phút Khi lao động, cơ thể cần 2,5 lít thậm chí tới 4 lít O2/phút, tức tăng 10-15 lần [11],[21] Nhu cầu này được đáp ứng bởi tăng khả năng phân ly HbO2 của máu cũng như tăng hoạt động chức năng của hệ tuần hoàn và hô hấp

Bảng 1.7 Nhu cầu oxy của cơ thể

Mức độ lao động Tiêu hao oxy lít/phút

Bình thường 100ml máu có thể cung cấp cho tổ chức 5ml O2

Lượng oxy cần cho chuyển hoá cơ bản cho bệnh nhân được tính theo công thức:

VO2 l/ phút =10.Pắ

V:Thể tích oxy theo ml P: Trọng lượng cơ thể

Vd: Bệnh nhân nặng 70 kg thì lượng O2 cần cho chuyển hoá cơ bản là VO2=10.70ắ =10.24,2 = 242 mlO2/phút

Nếu nhiệt độ cơ thể giảm thì nhu cầu oxy cũng giảm Khi nhiệt độ cơ thể dưới 37,6°C thì cứ giảm 1°C thì nhu cầu oxy giảm 10%

Có nghĩa là: VO2 tại 36°6 = 242 - 24 = 218mlO2/phút VO2 tại 35°6 = 218 - 22 = 196mlO2/phút

Thực tế nhu cầu này còn thay đổi tuỳ theo từng loại bệnh nhân.Ví dụ như khi giảm khối lượng tuần hoàn, kẹp động mạch …thì nhu cầu oxy cũng giảm, ngược lại với bệnh nhân shock nhiễm trùng, cường giáp…thì nhu cầu oxy sẽ tăng

Khi mê sâu thì tốc độ chuyển hoá cơ bản thay đổi không có ý nghĩa trừ khi sự tưới máu bị tổn thương.[2][3]

1.6 Đặc điểm của phẫu thuật :

Sỏi thận nói riêng và sỏi tiết niệu nói chung là một bệnh thường gặp ở Việt nam, theo tài liệu của Ngô Gia Hy:

Sỏi thận chiếm 40%

Sỏi niệu quản chiếm 28,27% Sỏi niệu đạo chiếm 5,43%

Tỉ lệ sỏi ở nam giới là 63,39% và nữ giới chiếm 30,61%

Phẫu thuật lấy sỏi qua bể thận và qua nhu mô thận, rạch niệu quản để lấy sỏi niệu quản, cắt một phần thận hay toàn bộ và các phẫu thuật tạo hình bể là những phẫu thuật kinh điển nhưng ngày càng đựơc hoàn thiện bảo đảm tỉ lệ thành công cao, không gây sang chấn, biến chứng trong và sau phẫu thuật Việc bảo đảm gây

mê hồi sức cũng có nhiều tiến bộ và đi đôi với sự tiến bộ của kỹ thuật ngoại khoa đã làm cho gây mê phẫu thuật sỏi tiết niệu trở nên nhẹ nhàng hơn, an toàn hơn.[15]

- Phẫu thuật sỏi thận đòi hỏi bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng với độn gối ở thắt lưng tạo góc của nưả thân trên khoảng 25°

Tư thế này sẽ gây ra tăng áp lực trong lồng ngực và giảm thể tích khí lưu thông, giảm dung tích cặn chức năng… đồng thời cũng gây ra nguy cơ xảy ra xẹp phổi Tư thế này đòi hỏi phải theo dõi trên lâm sàng cẩn thận tình trạng hai phổi, phòng ngừa tình trạng giảm oxy máu

Cần theo dõi độ bão hoà oxy qua mạch ngoại vi chặt chẽ cũng như cố định tư thế bệnh nhân, ống nội khí quả chắc chắn để bảo đảm an toàn cho phẫu thuật Về huyết động phẫu thuật sỏi thận với tư thế nằm nghiêng cũng gây ảnh hưởng do sự thay đổi áp lực của động mạch chủ do độn gối Sự ứ trệ tuần hoàn của chi trên cũng được ghi nhận Nếu là mổ thận trái thì cần chú ý sự trở về của máu ở tĩnh mạch chủ bụng cũng bị cản trở

Sự giảm khối lượng tuần hoàn sẽ dẫn đến giảm huyết áp động mạch

Tóm lại tư thế bệnh nhân nằm nghiêng đòi hỏi sự đề phòng, theo dõi chặt chẽ về hô hấp và tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa gây mê bệnh viện T.Ư.Q.Đ 108 từ tháng 3-2003 đến tháng 07-2003

2.1 Đối tượng nghiên cứu :

2.1.1.Tiêu chuẩn bệnh nhân:

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân phẫu thuật sỏi thận có chỉ định mê nội khí quản

- Tuổi từ 16 - 60 tuổi không phân biệt giới

- Không có các rối loạn chức năng tim, phổi, gan, thận - Các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thường - Tình trạng trước mổ ASA :I , II

- Bệnh nhân được giải thích rõ về phương pháp vô cảm và hoàn toàn tự nguyện

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ :

*Thuốc gây mê và hồi sức: - Tiền mê: Seduxen và Atropin - Thuốc giảm đau: dùng Fentanyl

- Thuốc mê tĩnh mạch dùng khởi mê: để ít ảnh hưởng đến chất lượng thức

tØnh, chóng t«i chän Propofol

- Thuèc gi·n c¬: thuèc ®−îc chän sö dông lµ gi·n c¬ kh«ng khö cùc Pipecuronium bromid, tªn th−¬ng m¹i lµ Arduan - lµ lo¹i thuèc gi·n c¬ kh«ng khö cùc vÉn ®ang ®−îc dïng phæ biÕn ë ViÖt nam hiÖn nay

- Thuèc mª bèc h¬i : dïng Sevoflurane (tªn th−¬ng m¹i la Sevorane) cña h·ng Abbott, chai 250ml

Thuèc Sevorane

- C¸c thuèc håi søc trang bÞ trong phßng mæ - DÞch truyÒn c¸c lo¹i

Máy gây mê Drọger Julian

*Máy mê: máy mê sử dụng trong nghiên cứu này là máy gây mê Drọger Julian Máy cho phép theo dõi các thông số SPO2 EtCO2, MV, PAW, O2+air, FiO2, EtO2,Vt,f,…

Máy có màn hình hiển thị đồ thị CO2, mạch ngoại vi, cao nguyên hô hấp… Máy sử dung bình thuốc mê bốc hơi chuyên dùng cho Sevoflurane do hãng Abbott cung cấp, bảo đảm độ chuẩn xác và các tiêu chuẩn kỹ thuật (do nhà sản xuất kiểm định)

- Các máy khác: monitoring HP, máy hút, bơm tiêm điện, máy xét nghiệm khí máu OMNI …

Bình thuốc mê bốc hơi chuyên dùng cho Sevoflurane

2.3 Qui trình nghiên cứu:

+ Bệnh nhân được chuẩn bị như các phẫu thuật thường qui khác: thăm khám tiền mê, hoàn thành thủ tục hành chính, chuẩn bị trước gây mê…

tại phòng mổ; đón bệnh nhâ, tiền mê, khởi mê, đặt nội khí quản, duy tri hô hấp chỉ huy sau đó chuyển sang GMVKLLT với Sevoflurane

+ Thuốc sử dụng khởi mê Propofol - Giãn cơ Arduan

- Giảm đau Fentanyl

*Liều đầu tiên 5 micro gam /kg *Duy trì 2 microgam /kg/giờ ,

trước khi chấm dứt cuộc mổ 20 phút ngừng Fentanyl + Duy trì mê bằng Sevoflurane

Nồng độ ban đầu 2%-5%

Lấy máu xét nghiệm khí máu lần 1 ( tương đương thời điểm T1)

Đến khi MAC đạt 0,6 - 0,8 chuyển sang GMVKLLT Các chỉ số ban đầu:

AIR+ O2 bù vào :1lít/phút

Tỉ lệ % oxy trong khí bù vào: 40%

Thể tích thở vào V=P.10ml (P là trọng lượng cơ thể tính bằng kg) Tần số : 12 lần/ phút

Duy trì Sevoflurane ở MAC phù hợp ( biểu hiện lâm sàng mạch huyết áp ổn định, bênh nhân mê êm bảo đảm vô cảm tốt cho phẫu thuật)

Sau 30 phút lấy máu xét nghiệm các khí trong máu và TTAB lần 2 (Tương đương với thời điểm T3) Lấy máu ở động mạch quay bằng bơm tiêm có tráng Heparin và ngay sau lấy được bịt kín bằng nút cao su Điều chỉnh các thông số cho phù hợp sau khi có kết quả xét nghiệm khí máu

Duy trì mê hồi sức đảm bảo cho phẫu thuật

Ngừng Sevoran khi đóng da xong , chuyển sang chế độ bóp bóng và tự thở, tăng đào thải Sevoflurane

Theo dõi các chỉ số máu, điện tim trong quá trình mê và ghi chép diễn biến, số liệu

Stilux 60mg ì 1 viên uống 21giờ

+ Giải thích rõ cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành

trên bệnh nhân vào ngày hôm sau

Phương pháp gây mê vòng kín lưu lượng thấp trong nghiên cứu này chỉ

tiến hành trên những bệnh nhân tự nguyện

2.4.2 Chuẩn bị gây mê tại phòng mổ :

+ Kiểm tra máy gây mê, trang thiết bị đi kèm Đối với máy Drọger Julian phải kiểm tra theo trình tự của máy, đợi đến khi self-test (máy tự kiểm tra)hoàn thành, máy sẽ ở trạng thái sẵn sàng hoạt động

Cần chú ý các thông số của máy phải trong giới hạn cho phép, đặc biệt là sự thất thoát khí (leakage)

+ Kiểm tra các phương tiện khác như đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản, bơm tiêm bơm bóng chèn khí quản,…

+ Đón bệnh nhân lên phòng mổ, kiểm tra lại hồ sơ, đánh giá kiểm tra lại lần cuối ở bệnh nhân để phát hiện các bất thường có thể có

Liều tiền mê được tiêm tĩnh mạch chậm trước khi khởi mê 5 phút + Chuẩn bị khởi mê:

Khởi mê bằng Propofol với liều 2,5 /kg tiêm tĩnh mạch chậm Giãn cơ dùng giãn cơ không khử cực arduan 0,1mg/kg

Fentanyl cho liều: 5μg/kg

( Thường chúng tôi hay tiêm giãn cơ không khử cực rồi khởi mê để tiết kiệm khoảng thời gian chờ Gian cơ không khử cực không tác dụng nhanh như giãn cơ có khử cực nên khi bệnh nhân đã gây mê thì giãn cơ cũng bắt đầu có hiệu lực Như vậy bệnh nhân cũng không có tình trạng bị giãn cơ trước khi mê.)

úp masque bóp bóng đặt nội khí quản sau 2 phút

Kiểm tra xem ống nội khí quản đã đúng vị trí chưa, kiểm tra lưu thông hai

phổi để bảo đảm chắc chắn ống không bị đặt quá sâu

Cố định ống nội khí quản bằng băng dính với độ sâu trung bình từ 18- 22cm tuỳ theo bệnh nhân Cố định tăng cường bằng băng cuộn vòng qua cổ để tránh tụt hoặc trôi sâu ống khi thay đổi tư thế bệnh nhân

- Hô hấp điều khiển : tần số (f ) : 15 lần/ phút

Vt = P 10 ml (trong đó Vt là thể tích thở/lần tính bằng ml, P là trong lượng cơ thể tính bằng kg)

Vm = Vt.f (Vm là thể tích lưu thông / phút) Oxy: 50%

- Fentanyl duy trì theo liều 2μg/kg/h , duy trì bằng bơm tiêm điện Đặt bệnh nhân ở tư thế phẫu thuật nằm nghiêng sang bên đối diện bên

phẫu thuật

Kê gối dưới lưng, tay vuông góc 90° độ so với thân người

Kê tay và đầu tránh chèn ép ngực và lưu thông của các mạch máu chi trên

Cố định kiểm tra tư thế bệnh nhân và vị trí ống nội khí quản

- Kiểm tra áp lực đường thở nếu tất cả bình thường cho bệnh nhân thở thuốc mê bốc hơi Sevoflurane 3% , theo dõi đến khi MAC đạt 0.6% - Bảo đảm SpO2 > 97%

- Theo dõi độ mê của bệnh nhân, mạch, huyết áp Sau 15 phút lấy máu xét nghiệm khí máu lần 1 :

+ Máu được lấy vào bơm tiêm có tráng Heparin chống đông + Vị trí chọc: động mạch quay

Phải đảm bảo không khí không được lọt vào

Lấy xong đầu kim phải được cắm vào nút cao su để bảo đảm kín hoàn toàn và gửi ngay đến phòng xét nghiệm

- Chuyển sang duy trì mê bằng Sevoflurane dưới gây mê vòng kín

lưu lượng thấp

-Điều chỉnh các thông số trên máy thở: Không khí + oxy bù vào: 1lít/phút

Oxy%: 40%

Tần số thở: thông thường là 12 lần/phút và sẽ được điều chỉnh tuỳ theo sự biến đổi của EtCO2

Thể tích hít vào/lần( Vt ) = P.10ml (P là trọng lượng cơ thể tính bằng kg) Tỉ lệ thời gian hít vào và thở ra (Ti/TE) : thường chọn 1/2

- Duy trì mê với Sevoflurane : Sevoflurane thường được duy trì với thang chia độ từ 2 đến 3% Sự thay đổi tùy thuộc vào MAC thích hợp của từng bệnh nhân

Theo dõi MAC và sự thay đổi về huyết áp và tần số tim cũng như tình trạng chung của bệnh nhân trên lâm sàng để đánh giá độ mê khi đạt độ mê mạch, huyết áp sẽ ổn định, bệnh nhân mê êm

- Duy trì giảm đau : Fentanyl liều 2μg/kg/h bằng bơm tiêm điện

- Giãn cơ duy trì theo theo thời gian tác dụng của thuốc và yêu cầu của

người phẫu thuật Arduan có thời gian tác dụng trung bình là 40 ± 10 phút

- Xét nghiệm khí máu lần 2 sau khi chuyển sang GMVKLLT 30 phút (tương đương với thời điểm T3 )

Sau khi có kết quả điều chỉnh lại thông số cho phù hợp với kết quả xét nghiệm

-Chấm dứt gây mê vòng kín lưu lượng thấp, chuyển sang gây mê vòng kín

+ Khoảng 20 phút trước khi kết thúc cuộc mổ, ngừng Fentanyl

+ Khi bắt đầu đóng vết mổ ( khoảng 10 phút trước khi kết thúc cuộc mổ ), cắt Sevoflurane, giữ nguyên vòng kín để tận dụng thuốc

+ Khi đóng xong vết mổ chuyển sang chế độ bóp bóng hỗ trợ và tự thở Sử dụng oxy by-pass để tăng cường thải trừ và "rửa sạch" Sevoflurane còn lại trong vòng hô hấp

Thông thường bệnh nhân sẽ thở lại ít phút sau khi chuyển sang mê vòng hở