GÂY MÊ VÒNG KÍN LƯU LƯỢNG THẤP BẰNG SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT SỎI TIẾT NIỆU

GÂY MÊ VÒNG KÍN LƯU LƯỢNG THẤP BẰNG SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT SỎI TIẾT NIỆU

Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ quốc phòng Học viện quân y ------YZ----- Nguyễn Quốc Tuấn Gây mê vòng kín lu lợng thấp bằng sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu Luận văn thạc sĩ khoa học y dợc Ngời hớng dẫn khoa học : PGS.TS. PhAN Đình kỷ Hà nội 2003 0 Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ quốc phòng Học viện quân y ------YZ----- Nguyễn Quốc Tuấn Gây mê vòng kín lu lợng thấp bằng sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu Chuyên nghnh : Gây mê - Hồi sức Mã số : 3.01.22 Luận văn thạc sĩ khoa học y dợc Ngời hớng dẫn khoa học : PGS.TS. PhAN Đình kỷ H nội 2003 1 Lời cảm ơn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến : Đảng uỷ, Ban giám đốc Học viện quân y. Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ơng quân đội 108. Phòng sau đại học Học viện quân y. Hệ sau đại học Học viện quân y. Bộ môn - Khoa gây mê bệnh viện quân y 103 Khoa gây mê Bệnh viện Trung ơng quân đội 108 Văn phòng đại diện công ty Abbott Việt nam tại Hà nội Đã quam tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp ! Cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến: PGS.TS. Phan Đình Kỷ - ngời hớng dẫn khoa học đ bỏ rất nhiều công sức chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng nh quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn ! PGS.Đoàn Bá Thả, PGS.PTS Lê Xuân Thục, PGS Chu Mạnh Khoa, GS. Nguyễn Thụ, PTS. Nguyễn Đức Thiềng, TS Mai Xuân Hiên - những ngời đ tận tình chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn này đợc hoàn chỉnh ! Tôi vô cùng biết ơn ba mẹ hai bên và ngời bạn đời yêu quí, các anh chị em trong gia đình, ngời thân, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khuyến khích và giúp đỡ tôi một cách thiết thực trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này ! Tác giả Bác sĩ Nguyễn Quốc Tuấn 2 Chữ viết tắt ASA: American Society Anesthesiology - Hiệp hội Gây mê Hồi sức Mỹ. BB : kiềm đệm BE : kiềm d CHCO 3 : dự trữ kiềm EtCO 2 : nồng độ CO 2 trong khí thở ra. GMVK: gây mê vòng kín GMVKLLT : gây mê vòng kín lu lợng thấp HA: huyết áp HAtb: huyết áp trung bình. MAC : Minimum Aveolar Concentration - Nồng độ tối thiểu phế nang. NKQ : nội khí quản PaCO 2 : phân áp CO 2 trong máu động mạch PaO 2 : phân áp oxy động mạch. SpO 2 : độ bão hoà oxy mạch ngoại vi TMBH: thuốc mê bốc hơi TTAB : tình trạng acid - base 3 Mục lục Trang Phần mở đầu 6 Chơng 1 : Tổng quan tài liệu 8 Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25 Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 35 Chơng 4 : Bàn luận 45 Chơng 5 : Kết luận 55 Tài liệu tham khảo 56 Phụ lục: Mẫu theo dõi sử dụng trong nghiên cứu 65 4 Mục lục bảng v sơ đồ Trang Bảng: 1.1. So sánh các hệ thống gây mê 8 1.2. Một số chất chỉ thị màu thờng dùng 11 1.3. So sánh hệ số riêng phần của Sevoflurane với một số thuốc mê bốc hơi 17 1.4. Giá trị MAC của Sevoflurane theo tuổi 18 1.5. Giá trị MAC của một số thuốc mê bốc hơi 18 1.6. So sánh Sevoflurane với các thuốc mê khác về ảnh hởng đến một số chức năng của cơ thể 22 1.7.Nhu cầu oxy của cơ thể 22 2.1. Thang điểm Aldrete 33 Sơ đồ: 1.1. Sơ đồ máy gây mê vòng kín 10 1.2. Công thức của Sevoflurane 16 1.3. Công thức của các chất A, B, C, D, E 21 Biểu đồ - Đồ thị : 1.1. So sánh nhiệt độ khí hít vào với các thể tích khí bù 13 1.2. Sự thay đổi về độ ẩm trong các luồng khí hít vào 13 1.3. Đồ thị về tơng quan giữa lu lợng khí bù và lợng khí sử dụng 14 1.4. Đồ thị so sánh mức độ kích thích đờng hô hấp của các thuốc bốc hơi 19 5 PHần Mở đầu Kể từ khi đợc áp dụng trên ngời năm 1923 đến nay, hệ thống gây mê kín đã không ngừng đợc phát triển và hoàn thiện. Cùng với sự sử dụng thuốc mê bốc hơi vào những năm 1940-1950 gây mê vòng kín đã chứng minh đợc những u điểm của mình là: an toàn, hiệu quả nhờ có thở hô hấp hỗ trợ và hô hấp điều khiển, tiết kiệm đợc thuốc mê, giữ đuợc nhiệt độ và hơi nớc cho bệnh nhân và giảm nhiều tai biến trong gây mê do kiểm soát dợc nồng độ thuốc, ít sợ ô nhiễm phòng mổ. Gây mê vòng kín với thuốc mê bốc hơi đã đợc sử dụng vào gây mê ở nhiều nớc trên thế giới và không ngừng đợc hoàn thiện. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, những máy mê thế hệ mới đã cho phép gây mê vòng kín hạ lu lợng luồng khí vào mà vẫn đảm bảo an toàn, tăng tính hiệu quả của gây mê và nhờ vậy mà những ngời làm gây mê có trong tay một "vũ khí" mới : Gây mê vòng kín lu lợng thấp (GMVKLLT). Phát huy đợc u điểm của gây mê vòng kín, gây mê vòng kín lu lợng thấp còn mang lại hiệu quả kinh tế cao hơn nhờ tiết kiệm đợc thuốc mê. Gây mê vòng kín lu lu lợng thấp đã nhanh chóng đợc áp dụng nh một kỹ thuật gây mê hiện đại. ở Việt nam cùng với phát triển của y học nói chung, chuyên nghành gây mê hồi sức cũng không ngừng đi lên. Trang bị cơ sở vật chất của nhiều bệnh viện đã đáp ứng đợc yêu cầu của gây mê hiện đại. Những máy gây mê thế hệ cũ đã và đang dần dần đợc thay thế bằng những máy gây mê thế hệ mới với nhiều tính năng vợt trội và độ an toàn cao. Việc sử dụng các máy gây mê đáp ứng đợc kỹ thuật GMVKLLT không còn xa lạ với các bác sĩ gây mê Việt nam. Đi đôi với sự phát triển về trang bị, việc sử dụng các thuốc mê bốc hơi thế hệ mới - trong đó có Sevoflurane - cũng đã nằm trong khả năng của Gây mê Việt nam. Đợc coi là một trong những thuốc mê thế hệ mới, tuy đợc sử dụng ở nhiều nơi trên thế giới nhng ở Việt nam sử dụng Sevoflurane nói chung và trong GMVKLLT nói riêng cha thật sự phổ biến. Những công trình nghiên cứu về GMVKLLT với Sevoflurane cha có nhiều. Bên cạnh đó một số quan niệm mới 6 cần cập nhật, thay thế cho các quan niệm cũ về GMVKLLT với thuốc mê bốc hơi. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu GMVKLLT với Sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu với mong muốn rút ra một số nhận xét, kết quả để góp phần bổ sung và hoàn thiện kỹ thuật này. Mục đích của đề tài là: ơ Góp phần nghiên cứu về hiệu quả về gây mê và kinh tế của Sevoflurane trong GMVKLLT trên bệnh nhân Việt nam. ơ Nghiên cứu về ảnh hởng của GMVKLLT với Sevoflurane trên hô hấp, tuần hoàn và những tác dụng phụ, bất thờng có thể gặp và cách xử trí. 7 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Hệ thống gây mê hô hấp Hệ thống thông khí dùng trong gây mê bảo đảm cung cấp cho phổi một lợng hỗn hợp khí, có thể là hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp chỉ huy cho bệnh nhân. Về kinh điển ngời ta chia hệ thống gây mê ra 4 loại [2][42][44] - Hệ thống hở. - Hệ thống nửa hở. - Hệ thống nửa kín. - Hệ thống kín. 1.1.1.Hệ thống hở: Là hệ thống đơn giản nhất với một masque lới kim loại có lót gạc ( mặt nạ Schim melbusch). Tuy đơn giản, rẻ tiền, bệnh nhân không phải hít lại hơi đã thở ra nhng khí mê hoà lẫn với không khí trong buồng mổ và không làm hô hấp điều khiển đợc. Phơng pháp này ngày nay không đợc dùng trong gây mê hiện đại nữa, nhng nó vẫn còn sử dụng ở một số nớc đang phát triển trong những thủ thuật ngắn. 1.1.2.Hệ thống nửa hở: Hệ thống nửa hở dùng ống Ayre hình chữ T có cải biến hoặc van để tránh hít lại khí thở ra. Nhờ tránh đợc hoà lẫn khí mê với khí trời lúc hít khí vào nên độ mê ít thay đổi bất thờng. Nhờ có túi dự trữ hơi nên có thể làm hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp điều khiển và theo dõi, đánh giá đợc hô hấp. Tuy ít gây cản trở hô hấp, nhng nếu bóng dự trữ không cung cấp đầy đủ khí hít vào thì bệnh nhân sẽ thiếu khí hoặc hít lại một phần khí thở ra và nồng độ khí mê có thể bị thay đổi. Hệ thống này gọn nhẹ, dễ sử dụng nhng nồng độ thuốc mê có thể thay đổi và vẫn hoà lẫn với không khí phòng mổ. 8 1.1.3.Hệ thống nửa kín: Khí mê và oxy đợc cung cấp qua một mặt nạ mê kín, máy có kèm theo bóng dự trữ hơi và van thở ra. Khi hít vào bệnh nhân hít thở hơi của bóng dự trữ, lúc thở ra một phần thở qua van và một phần trở lại bóng dự trữ . Hệ thống nửa kín giảm bớt đợc phần nào tai biến thừa CO 2 , độ mê ít bị biến đổi, giữ đợc nhiệt và hơi nớc nhng lại đòi hỏi trang bị máy móc, có thể thừa CO 2 , nếu van không tốt có thể gây cản trở hô hấp. 1.1.4. Hệ thống kín: Oxy đợc cung cấp đủ cho chuyển hoá cơ sở và CO 2 đợc hút đi thì số lợng khí mê không thay đổi và đợc dùng trong suốt thời gian gây mê [40][25] Các hệ thống đòi hỏi một lợng khí thấp còn gọi là hô hấp kín. Nó đợc biến đổi từ hô hấp nửa kín với việc đóng van giảm áp tạo thành một vòng kín hoàn toàn. Nh vậy cần phải có bình vôi soda để hấp thu CO 2 trong khí thở ra. Với dòng khí hít vào phải bảo đảm cung cấp đủ oxy cho chuyển hoá của bệnh nhân và lợng khí mê bị hấp thu ở phổi [3][33]. Lợng ôxy cần cho chuyển hoá cơ bản cho bệnh nhân (VO 2 ) đợc tính theo công thức : VO 2 ml/ phút =10.P ắ ml V: là thể tích oxy theo ml. P: Trọng lợng cơ thể. Sự tiêu thụ oxy có liên quan đến sự sản xuất CO 2 , trong đó lợng CO 2 sản xuất ra gần bằng 80% sự tiêu thụ ôxy (tức là tỉ lệ hô hấp là = 0,8). Nh vậy từ công thức trên ta có thể suy ra lợng CO 2 đợc tạo ra là: VCO 2 = 8. P ắ ml/phút Tính đợc lợng CO 2 ta sẽ tính toán và theo dõi đợc lợng soda cần dùng để hấp thu CO 2 [3] Chúng ta có thể so sánh sự khác nhau giữa các hệ thống gây mê qua bảng so sánh dới đây[40] 9 [...]... vôi phải đạt 4855% thể tích của bình [3] 1.2 Gây mê vòng kín lu lợng thấp: Gây mê vòng kín lu lợng thấp (GMVKLLT) là gây mê vòng kín với lợng khí bù vào giảm xuống đến 1lít/phút [31],[23] Nhờ sử dụng hệ thống hấp thu CO2 cho phép tái tuần hoàn khí thở ra và khí gây mê GMVKLLT mang lại nhiều lợi ích nh tiết kiệm chi phí gây mê nhờ giảm thuốc mê ( tới 60%), tiết kiệm oxy, giảm ô nhiễm phòng mổ và môi... thận, rạch niệu quản để lấy sỏi niệu quản, cắt một phần thận hay toàn bộ và các phẫu thuật tạo hình bể là những phẫu thuật kinh điển nhng ngày càng đựơc hoàn thiện bảo đảm tỉ lệ thành công cao, không gây sang chấn, biến chứng trong và sau phẫu thuật Việc bảo đảm gây 23 mê hồi sức cũng có nhiều tiến bộ và đi đôi với sự tiến bộ của kỹ thuật ngoại khoa đã làm cho gây mê phẫu thuật sỏi tiết niệu trở nên... hệ thống gây mê Hệ thống Bình chứa khí mê Hít lại khí mê Hở Không Không Nửa hở Có Không hoặc rất ít Nửa kín Có Một phần Kín Có Toàn phần Sơ đồ 1.1.Sơ đồ máy gây mê vòng kín: 1.1.5 Quá trình hấp thu CO2 trong gây mê vòng kín Để loại trừ sự hít trở lại khí CO2 trong khí thở ra khi dùng hệ thống vòng kín ngời ta sử dụng chất hấp thu khí CO2 Sau khi loại trừ CO2 lợng khí còn lại (oxy và thuốc mê) đợc hít... cáo nào cho thấy ion flo vô cơ hay hợp chất A trong bất kỳ nghiên cứu lâm sàng nào về Sevoflurane gây độc cho thận hay làm thay đổi chức năng thận sau khi gây mê dù đọc sử dụng kỹ thuật gây mê luồng thấp hay gây mê kéo dài sử dụng hệ thống kín hoặc nửa kín Hơn nữa ngoài việc không có tác dụng gây độc nào rõ ràng cho thận bình thờng, việc gây mê bằng 20 Sevoflurane cũng cho thấy không làm tăng sự suy... tăng Khi mê sâu thì tốc độ chuyển hoá cơ bản thay đổi không có ý nghĩa trừ khi sự tới máu bị tổn thơng.[2][3] 1.6 Đặc điểm của phẫu thuật : Sỏi thận nói riêng và sỏi tiết niệu nói chung là một bệnh thờng gặp ở Việt nam, theo tài liệu của Ngô Gia Hy: Sỏi thận chiếm 40% Sỏi niệu quản chiếm 28,27% Sỏi niệu đạo chiếm 5,43% Tỉ lệ sỏi ở nam giới là 63,39% và nữ giới chiếm 30,61% Phẫu thuật lấy sỏi qua bể... nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành trên 39 bệnh nhân phẫu thuật sỏi tiết niệu dới mê nội khí quản tại khoa Gây mê (B5) - Bệnh viện Trung ơng quân đội 108 từ tháng 4-2003 đến tháng 7-2003 Tất cả các bệnh nhân này đều có chỉ định phẫu thuật sỏi tiết niệu dới mê nội khí quản và đều đạt tiêu chuẩn nghiên cứu Chúng tôi đã sử dụng GMVKLLT với thuốc mê bốc hơi Sevoflurane cho 39 bệnh nhân này và đã thu đợc kết... hoà tan của chất đó trong chất lỏng hoặc chất đặc Những thuốc mê có hệ số phân chia máu/khí cao hơn thì độ hoà tan của thuốc mê lớn hơn nên bị hấp thu bởi tuần hoàn phổi lớn hơn làm cho áp lực riêng phần của phế nang tăng lên chậm hơn, do đó sự khởi mê chậm hơn Sevoflurane có hệ số phân chia thấp nên quá trình khởi mê sẽ nhanh hơn Sevoflurane đợc dùng để khởi mê, duy trì mê khi phẫu thuật cho cả ngời... hôm sau Phơng pháp gây mê vòng kín lu lợng thấp trong nghiên cứu này chỉ tiến hành trên những bệnh nhân tự nguyện 2.4.2 Chuẩn bị gây mê tại phòng mổ : + Kiểm tra máy gây mê, trang thiết bị đi kèm Đối với máy Drọger Julian phải kiểm tra theo trình tự của máy, đợi đến khi self-test (máy tự kiểm tra)hoàn thành, máy sẽ ở trạng thái sẵn sàng hoạt động Cần chú ý các thông số của máy phải trong giới hạn cho... theo thời gian tác dụng của thuốc và yêu cầu của ngời phẫu thuật Arduan có thời gian tác dụng trung bình là 40 10 phút - Xét nghiệm khí máu lần 2 sau khi chuyển sang GMVKLLT 30 phút (tơng đơng với thời điểm T3 ) Sau khi có kết quả điều chỉnh lại thông số cho phù hợp với kết quả xét nghiệm -Chấm dứt gây mê vòng kín lu lợng thấp, chuyển sang gây mê vòng kín + Khoảng 20 phút trớc khi kết thúc cuộc mổ, ngừng... độ ẩm trong các luồng khí hít vào: Qua đồ thị này, chúng ta thấy sự khác nhau về độ ẩm giữa các kỹ thuật Độ ẩm trong GMVKLLT cũng đợc bảo đảm tốt hơn và điều này rất quan trọng trong bảo vệ đờng thở, đặc biệt là những phẫu thuật kéo dài [23] 13 1.3 Đồ thị về sự tơng quan giữa lu lợng khí bù và lợng khí sử dụng Đồ thị trên đây cho thấy sự khác biệt về lu lợng khí giữa các kỹ thuật gây mê vòng kín 1.3.Xét