Phối hợp gây tê tủy sống với gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain và thuốc giảm đau họ morphin trong ghép thận

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS trong mổ ghép thận và tác dụng giảm đau gây tê NMC trong và 24 giờ sau mổ ở BN nhận thận bằng hỗn hợp bupivacain kết hợp thuốc giảm đau họ morphin.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 PHỐI HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN VÀ THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHIN TRONG GHÉP THẬN Trần Đắc Tiệp*; Hồng Văn Chương*; Trần Hồi Nam* TĨM TẮT Thử nghiệm lâm sàng gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp với màng cứng (NMC) mổ giảm đau 24 sau mổ bupivacain thuốc giảm đau họ morphin 67 bệnh nhân (BN) phẫu thuật ghép thận Kết quả: 100% giảm đau tốt, 100% mềm bảo đảm mổ, không ảnh hưởng đến chức n ng tu n hồn, hơ hấp 24 sau mổ Trong mổ, BN (3%) run, sau mổ, BN (4,5%) đau lưng chỗ chọc kim, không gặp tác dụng không mong muốn khác * Từ khóa: Ghép thận; Gây tê tủy sống; Gây tê màng cứng; Bupivacain Combination of spinal-epidural anesthesia by bupivacaine and morphin in renal transplantation Summary This paper reported the results of experiments conducted on 67 patients undergoing renal transplantation, using bupivacaine and opioid in combination of spinal-epidural anesthesia during operation and postoperative analgesia in the following 24 hours Results: 100% of patients obtained excellent analgesia, 100% of patients obtained sufficient muscle relaxation during operation The functions of respiratory and circulatory kepted unchange during operations and in 24 hours of postoperation Two patients (3%) had trembles during operations Three others (4.5%) had backache in the needle punctured sites There were no the other unwanted effects * Key words: Renal transplantation; Combined spinal-epidural anesthesia; Bupivacaine ĐẶT VẤN ĐỀ Mối quan tâm hàng đ u bác sỹ gây mê thực vô cảm cho BN ghép thận không làm ảnh hưởng đến thận ghép hệ thống quan (tu n hoàn, gan, thận…) vốn bị ảnh hưởng nặng nề suy thận Kỹ thuật GTTS kết hợp NMC trở thành phổ biến phẫu thuật bụng Phương pháp vô cảm áp dụng cho ghép thận số trung tâm ghép thận giới, Việt Nam, chưa có sở nghiên cứu áp dụng phương pháp Để có sở khoa học cho việc áp dụng thực tiễn Việt Nam, thực đề tài nhằm: - Đánh giá hiệu vô cảm GTTS mổ ghép thận tác dụng giảm đau gây tê NMC 24 sau mổ BN nhận thận hỗn hợp bupivacain kết hợp thuốc giảm đau họ morphin * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS TS Trần Văn Hinh TS Nguyễn Ngọc Thạch TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Đánh giá biến đổi chức tuần hoàn, hô hấp tác dụng không mong muốn 24 sau mổ phương pháp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 67 BN (50 nam, 17 nữ), phẫu thuật ghép thận Bệnh viện 103 từ tháng - 2008 đến - 2012 Phƣơng pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, mơ tả có phân tích * Tiêu chuẩn chọn BN: BN có định phẫu thuật ghép thận, khơng có chống định đồng ý với phương pháp gây tê * GTTS kết hợp gây tê NMC: - Liều thuốc: tê tủy sống bupivacain heavy spinal - 11 mg + fentanyl 25 µg Tê NMC mổ (khi hết tác dụng giảm đau gây tê) tiêm - 10 ml bupivacain 0,5% qua catheter Tê NMC sau mổ: - ml/giờ (100 mg bupivacain + 150 ml NaCl 0,9% + 10 mg morphin) - BN gây tê tư nằm nghiêng bên ghép thận Vị trí gây tê khe L2-L3 Chọc kim gây tê NMC, xác định kim vào khoang NMC kỹ thuật sức cản GTTS kỹ thuật kim xuyên kim Luồn catheter vào khoang NMC, đ u catheter khoảng T12-L1 Thực liều test (tiêm ml lidocain 2% có adrenalin 1/200.000 qua catheter) * Các tiêu đánh giá: - Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao - Thời gian tiềm tàng: đánh giá phương pháp châm kim da (phương pháp Pin-Prick) Phẫu thuật mức giảm đau đến T6 - Thời gian tác dụng (tính từ cảm giác đau BN thấy lại cảm giác đau vùng phẫu thuật) - Thời gian phẫu thuật (tính từ rạch da đến khâu xong vết mổ) - Mức độ giảm đau phẫu thuật: tốt, trung bình (thang điểm Abouleizh) - Hiệu giảm đau sau phẫu thuật tính theo thước đo VAS (thang điểm từ - 10: 0: khơng đau; - 2: đau ít; - 4: đau vừa; - 6: đau nhiều; - 8: đau nhiều; - 10: đau dội) - Liều thuốc gây tê NMC - Thời gian xuất kéo dài liệt vận động, mức độ liệt vận động (đánh giá liệt vận động theo Bromage: M0: không liệt; M1: không nhấc chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn; M2: không co khớp gối; M3: khơng gấp bàn chân ngón cái) - Tu n hoàn: theo dõi nhịp tim (chu kỳ/phút), huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu huyết áp trung bình (mmHg) thời điểm: T0 (BN vào phòng mổ); T1 (gây tê); T5 (gây tê phút); T10; T15; T20; T25; T30; T60; T90; T120; T150; T180; H (thời điểm rạch da); H0 (thời điểm kết thúc phẫu thuật); H1/2 (sau mổ 1/2 giờ); H1; H2; H6; H12; H18; H24 - Hô hấp: t n số thở; độ bão hòa oxy mao mạch - Tác dụng khơng mong muốn: đau đ u, buồn nôn, nôn, ngứa, run, đau chỗ gây tê * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học ph n mềm Epi.info 2002 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Đặc điểm BN (bảng 1) TUỔI (n m) CÂN NẶNG (kg) X  SD MinMax X  SD MinMax 29,67 ± 10,23 16 - 61 56,17 ± 4,38 43 - 74 CHIỀU CAO (cm) X  SD MinMax 163,62 153 - 72 ± 4,38 - Trong 67 BN nghiên cứu, nam 74,6% (50 BN), nữ 25,4% (17 BN) Như vậy, BN nam nhiều gấp l n nữ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - BN nhỏ 16 tuổi, lớn 61 tuổi, trung bình 29,67 ± 10,23 tuổi, chủ yếu lứa tuổi < 40 (80%) - Chiều cao trung bình 163,62 ± 4,3 cm Chiều cao yếu tố chọn liều bupivacain Nhằm kéo dài thời gian giảm đau mềm cơ, nên dùng liều - 11 mg Chú ý tiêm khoảng 20 giây để đề phòng tác dụng khơng mong muốn GTTS tụt huyết áp, mạch chậm, giảm suy thở - Cân nặng trung bình 56,17 ± 4,38 kg, nhẹ 43 kg, nặng 74 kg Nhóm 50 - 60 kg chiÕm chủ yếu (53,33%) Thời gian tiềm tàng đạt mức T6 (giây) Thời gian tiềm tàng đạt mức T6 160 ± 25 giây Sau GTTS, BN luồn catheter NMC Do đó, với thời gian tiềm tàng này, sau luồn catheter phẫu thuật Kết nghiên cứu phù hợp với báo cáo Parikh G.P [4], G Bhosale [2] gây tê phối hợp ghép thận, Trương Như Khánh [1] GTTS lấy sỏi thận Thời gian tác dụng giảm đau mức T6 Thời gian giảm đau mức T6 trung bình 135,83 ± 17,67 phút, nhanh 125 phút, lâu 195 phút Thời gian không bảo đảm cho phẫu thuật (170,9 ± 20,7 phút) Do đó, c n phối hợp với gây tê NMC thời gian mổ (tiêm - 10 ml bupivacain 0,5%) Đây ưu điểm phương pháp nghiên cứu GTTS có tác dụng giảm đau làm mềm cơ, tạo điều kiện cho phẫu thuật, trường hợp mổ kéo dài (GTTS không đủ giảm đau cho mổ), nên kết hợp với gây tê NMC Thời gian phẫu thuật (bảng 2) ­ THỜI GIAN PHẪU THUẬT (phút) SỐ BN TỶ LỆ % 120 - 150 17 25,4 151 - 180 41 61,2 181 - 210 13,4 X  SD 170,9 ± 20,7 Thời gian mổ chủ yếu khoảng 151 - 180 phút (41 BN = 61,2%) Thời gian phẫu thuật nghiên cứu thấp so với G.Bhosale V.Shah (212 ± 42 phút) [2], Parikh G.P CS (278,56 ± 23,79 phút) [4], tác giả thực GTTS NMC cho mổ ghép thận Mức độ giảm đau phẫu thuật 100% BN đạt mức độ tốt Khơng có BN phải chuyển phương pháp vô cảm Kết phù hợp với báo cáo G.Bhosale V.Shah [2] gây tê phối hợp để ghép thận cho 50 BN, Parikh G.P v CS [4] gây tê cho 468 BN Tuy nhiên, để BN dễ chịu mổ, đặc biệt, gây tê NMC mổ c n phối hợp thêm an th n (an th n nhẹ propofol, midazolam) Mức độ giảm đau sau mổ theo VAS (b¶ng 3) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 THỜI ĐIỂM H0 H1/2 H1 H2 H6 H12 H18 H24 VAS ( X  SD ) (n = 67) 2,70 ± 0,80 1,50 ± 0,90 0,87 ± 0,86 0,73 ± 0,96 0,62 ± 0,77 0,57 ± 0,67 0,63 ± 0,64 0,70 ± 0,76 Mức độ giảm đau sau mổ có giá trị trung bình (0,57 - 2,70) Khơng có BN điểm VAS > BN hoàn toàn giảm đau với liều gây tê NMC - ml/giờ Liều thuốc gây tê NMC - Trong mổ: 57 BN c n phối hợp gây tê NMC, tổng lượng bupivacain 0,5% sử dụng 15 ± ml - 24 sau mổ (bảng 4): X  SD Min - Max Tốc độ tiêm NMC (ml/giờ) 4,1 ± 0,58 3-6 Tổng liều thuốc tê NMC (ml) 125 ± 24,6 72 - 146 Do mức độ can thiệp phẫu thuật ghép thận không lớn, c n giảm đau 24 sau mổ Thời gian giảm đau, liều thuốc nghiên cứu phù hợp báo cáo G Bhosale [2] Parikh GP [4] Thời gian xuất liệt vận động kéo dài ức chế vận động (phút) (bảng 5) THỜI GIAN XUẤT HIỆN LIỆT VẬN ĐỘNG M3 THỜI GIAN KÉO ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG X  SD Min - Max X  SD Min - Max 4,76 ± 0,49 3-5 143,98 ± 12,65 120 - 162 Như vậy, sau gây tê NMC, 100% BN mềm cơ, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Thời gian tương đương Trương Như Khánh [1] (4,6 ± 0,55 phút) Thời gian kéo dài ức chế vận động thấp thời gian phẫu thuật (170,9 ± 20,7 phút) Do đó, có tình trạng cứng đóng vết mổ Với BN này, c n phối hợp thêm thuốc an th n Mức độ liệt vận động (bảng 6) ĐIỂM BROMAGE GÂY TÊ NMC (SAU MỔ) GTTS n % n % M0 0 62 92,5 M1 0 7,5 M2 0 0 M3 67 100 0 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 100% BN nghiên cứu liệt vận động mức M3 (thời gian xuất liệt vận động trung bình 4,76 ± 0,49 phút, sớm sau phút, muộn sau phút) Sau mổ, BN (7,5%) có liệt mức M1 Giảm liều thuốc, sau 20 phút hết tình trạng liệt vận động (từ M1 M0) Tần số tim Thời điểm HA tối đa H2 H6 H1 H1 H2 T5 T1 T1 T2 T2 T3 T6 T9 T1 20 T1 50 T1 80 H1 /2 H1 145 135 125 115 105 95 85 75 65 55 T0 T1 Giá trị 10 Ảnh hƣởng lên tần số tim, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch trung bình, huyết áp động mạch tâm trƣơng HA tối thiểu HA trung bình Hình 1: Như vậy, thời điểm T0 T1, huyết áp tối đa thường t ng cao thời điểm khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trạng thái tâm lý BN vào phòng mổ Sau GTTS, huyết áp tối đa có giảm, khơng có ý nghĩa thống kê Điều nói lên t m quan trọng trình thực kỹ thuật tiêm thuốc GTTS, c n tiêm chậm (khoảng 20 - 30 giây), bàn mổ tư nằm ngang để hạn chế lan thuốc tê lên cao Khơng có BN phải dùng thuốc co mạch Kết nghiên cứu phù hợp với Hadimioglu N [3] so sánh ổn định mạch, huyết áp GTTS kết hợp NMC gây mê nội khí quản ghép thận tương đương với kết Soon Ho Cheong [5] nghiên cứu huyết động gây tê phối hợp 20 BN ghép thận 11 Thay đổi hô hấp mổ 20 18 Thời gian H 18 H H T1 80 T1 20 T6 T2 T1 T5 16 To Tần số 22 Tần số thở Hình 2: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Sau GTTS, t n số thở BN giảm so với thời điểm BN vào phòng mổ gây tê, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Độ bão hòa oxy ổn định thời gian thực kỹ thuật gây tê phẫu thuật T n số hô hấp thời điểm gây tê NMC tương đối ổn định (p > 0,05) T n số thở tối thiểu 16 ck/phút, tối đa 20 ck/phút 12 Tác dụng không mong muốn (bảng 7) CÁC TÁC DỤNG TRONG MỔ SAU MỔ n % n % Nôn, buồn nôn 0 0 Run 0 Đau đ u 0 0 Ngứa 0 0 4,5 Đau vị trí gây tê - Gây tê tủy sống bupivacain - 11 mg + 30 µg fentanyl bảo đảm vơ cảm cho ghép thận Gây tê NMC giảm đau tốt 24 sau mổ - Phương pháp vô cảm phối hợp không ảnh hưởng đến chức n ng tu n hồn, hơ hấp 24 sau mổ, gặp tác dụng không mong muốn TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Như Khánh Đánh giá tác dụng GTTS phối hợp gây tê NMC liên tục hỗn hợp bupivacain-sufentanyl sau phẫu thuật lấy sỏi thận Luận v n Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2010 G Bhosale, V Shah Combined spinalepidural anesthesia for renal transplantation Transplantation Proceedings 2008, 40 (4), pp.1122-1124 Trong mổ, BN run BN hết run sau tiêm 30 mg dolargan tĩnh mạch Khơng có trường hợp nơn, buồn nôn BN nằm yên thời gian mổ Hadimioglu N, Ertug Z, et al A randomized study comparing combined spinal epidural or general anesthesia for renal transplant surgery Transplant Proc 2005, 37 (5), pp.2020-2022 24 sau mổ, BN đau lưng vùng chọc (do cột sống thoái hóa, phải chọc lại l n hai để xác định khoang NMC) Không gặp tác dụng mong muốn khác Parikh GP, Modi MP, et al Combined spinal-epidural anaesthesia (CSEA) for renal transplantation Transplantation India 2005, (1), pp.8-12 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 BN ghép thận theo phương pháp vô cảm GTTS với gây tê NMC hỗn hợp bupivacain thuốc giảm đau họ morphin Bệnh viện 103, Học viện Quân y từ tháng - 2008 đến - 2012, chúng tơi có số kết luận: Soon Ho Cheong, Sang Eun Lee, et al Clinical assessment of regional anesthesia for renal transplantation Korean J Anesthesiol 2005, 49 (5), pp.652-656 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ... đồng ý với phương pháp gây tê * GTTS kết hợp gây tê NMC: - Liều thuốc: tê tủy sống bupivacain heavy spinal - 11 mg + fentanyl 25 µg Tê NMC mổ (khi hết tác dụng giảm đau gây tê) tiêm - 10 ml bupivacain. .. TRONG MỔ SAU MỔ n % n % Nôn, buồn nôn 0 0 Run 0 Đau đ u 0 0 Ngứa 0 0 4,5 Đau vị trí gây tê - Gây tê tủy sống bupivacain - 11 mg + 30 µg fentanyl bảo đảm vô cảm cho ghép thận Gây tê NMC giảm đau. .. Mức độ giảm đau sau mổ có giá trị trung bình (0,57 - 2,70) Khơng có BN điểm VAS > BN hồn tồn giảm đau với liều gây tê NMC - ml/giờ Liều thuốc gây tê NMC - Trong mổ: 57 BN c n phối hợp gây tê NMC,