Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng

Nghiên cứu có mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 47 bệnh nhân.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI, KHỚP HÁNG Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Thi Hùng**, Nguyễn Văn Chừng* TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu tác dụng phụ gây tê tủy sống kết hợp gây tê màng cứng phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 47 bệnh nhân Các bệnh nhân gây tê tủy sống kết hợp gây tê màng cứng để vô cảm giảm đau cho phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng Mạch, huyết áp, nhịp thở tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo dõi trước sau tiêm thuốc giảm đau Chúng phối hợp chặt chẻ với phẫu thuật viên đặc biệt điều chỉnh liều thuốc giảm đau lúc Xác định tỷ lệ tai biến biến chứng sau mổ Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình: 96,7 ± 18,3 phút Thang điểm đánh giá đau VAS: 90% từ đến điểm.Tỷ lệ biến chứng: Tụt huyết áp: 19,1%, đau đầu: 2,1%, đau lưng: 4,2%, rối loạn bàng quang: 6,4%, lạnh run: 8,5%, buồn nôn, nôn: 6,4% Không ghi nhận tác dụng phụ, tai biến biến chứng quan trọng Kết luận: Gây tê tủy sống kết hợp gây tê màng cứng an toàn hiệu cho phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng Sự theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật để phát xử trí kịp thời tai biến biến chứng xảy góp phần cho thành cơng Từ khóa: Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngồi màng cứng, giảm đau ngồi màng cứng, tình trạng sức khỏe bệnh nhân, phẫu thuật thay khớp ABSTRACT EVALUATE THE EFFICIENCY OF COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANESTHESIA FOR KNEE AND HIP ARTHROPLASTY Nguyen Van Chinh, Nguyen Thi Hung, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 328 - 336 Purpose: This study is performed to evaluate the efficiency and side - effects of combined spinal - epidural anesthesia for knee and hip arthroplasty Methods: Prospective study on 47 patients All of them have undergone combined spinal - epidural anesthesia for knee and hip arthroplasty Pulse, blood presure, resspiratory rate and health status of the patients were monitored right before and after analgesic injection We must collaborate with the surgeon and specially the adjustment in analgesic drugs must be carried down at time To determine the proportion of complications during and after the operation Results: Duration of the intervention: 96,7 ± 18,3 minutes VAS score: over 90% from to The proportion of complications: hypotension: 19.1%, headache: 2.1%, backache: 4.2%, urinary retention: 6.4%, shivering: 8.5%, nausea and vomiting: 6.4% Side-effects, accidents and complications were not noted  Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh, ĐT: 0903885497, Email: chinhnghiem2006@yahoo.com 328 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Conclusions: Combined spinal - epidural anesthesia for knee and hip arthroplasty is safe and effective Close careful monitoring during and after the operation must be applied in order to detect and manage in time complications It will contribute to succesful method Keyword: Combined Spinal - Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Health Status of Patients, Arthroplasty thay khớp háng, khớp gối hay không? Phương ĐẶT VẤN ĐỀ pháp có tác dụng khơng mong Giảm đau vấn đề bệnh nhân muốn gì? Chính câu hỏi mà thầy thuốc quan tâm, đặc biệt lĩnh vực thực đề tài với mục tiêu ngoại khoa Đau tạo nên nỗi sợ hãi cho bệnh nghiên cứu: nhân phải mổ làm ảnh hưởng đến kết - Đánh giá hiệu giảm đau sau hồi phục sức khỏe tâm lý bệnh nhân mổ gây tê tủy sống kết hợp với gây tê Như vậy, việc lựa chọn phương pháp vô màng cứng phẫu thuật thay khớp gối, cảm phù hợp thực tốt việc giảm đau khớp háng sau mổ hỗ trợ nhiều cho bệnh - Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng nhân mổ phục hồi sức khỏe sau mức độ hài lòng bệnh nhân trình mổ Đồng thời, giúp bệnh nhân vận động trở lại thực sớm, hạn chế nhiều biến chứng, góp phần vào thành cơng phẫu thuật rút ngắn thời gian nằm viện Phương pháp gây tê tủy sống gây tê màng cứng (GTNMC) áp dụng rộng rãi từ lâu chuyên ngành GMHS GTNMC có luồn catheter Curbelo thực cơng trình nghiên cứu vào năm 1949 Cuba Dùng kết hợp phương pháp để giảm đau sau mổ áp dụng rộng rãi giới từ nhiều thập niên qua Kết nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy làm giảm biến chứng sau mổ, cải thiện tình trạng phục hồi chức sau mổ giảm tỷ lệ tử vong sau mổ phẫu thuật nặng thay khớp gối, khớp háng (7,10) Trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, đặc biệt phẫu thuật lớn phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối, thường thực bệnh nhân cao tuổi, có kèm theo nhiều bệnh lý nội khoa, cơng tác chăm sóc hậu phẫu phức tạp Đồng thời, bệnh nhân lại cần phải vận động sớm sau mổ Vì vậy, vấn đề giảm đau sau mổ nhà Gây mê Hồi sức nhà phẫu thuật quan tâm nhiều Tuy nhiên, liệu phương pháp GTTS kết hợp GTNMC (CSE) có thực hiệu giảm đau an toàn để áp dụng cho phẫu thuật Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có định phẫu thuật thay khớp háng khớp gối bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thời gian từ 01/ 2010 đến 08/ 2011 Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận Khơng có chống định gây tê tủy sống, GTNMC Có định phẫu thuật thay khớp gối khớp háng Có yêu cầu làm giảm đau NMC Tiêu chuẩn loại Bệnh nhân nhiễm khuẩn tồn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hồn Khơng thực chọc dò NMC Có chống định GTNMC: - Tiền sử dị ứng thuốc tê thuốc họ Morphin - Có dị dạng, bệnh lý cột sống 329 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 - Rối loạn đông máu - Nhiễm khuẩn chỗ chọc kim - Có bệnh hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ - Bệnh nhân không giao tiếp - Thu thập thiếu số liệu Phương tiện trang thiết bị Phương tiện theo dõi hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… máy monitor theo dõi: mạch, huyết áp, điện tâm đồ, đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), … Dụng cụ gây tê tủy sống GTNMC: kim tê tủy sống, GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô khuẩn Thuốc dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml, Bupivacain for Spinal (Marcain) 0,5%, 4ml, Fentanyl 100 mcg (2ml) Thuốc sát khuẩn, cấp cứu, dịch truyền…: Phương thức tiến hành - Đặt BN nằm nghiêng tư cong lưng tôm Mốc chọc dò GTNMC luồn catheter khoảng liên đốt sống thắt lưng 3-4 - Người thực rửa tay, mang găng, sát khuẩn vùng chọc Betadin, trải khăn lỗ - Tê chỗ thắt lưng 3-4 với Lidocaine 2% 2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg) GTNMC thắt lưng 3-4 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo BN - Xác định khoang màng cứng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu cm Bơm liều test Lidocaine 2% 2ml có Adrenaline 1/200.000 - Thực phương pháp gây tê tủy sống khoảng liên đốt sống thắt lưng 4-5, bơm thuốc Bupivacaine tăng trọng 2ml (10mg) pha với Fentanyl 20mcg vào tủy sống - Cố định catheter băng keo trong, cho BN nằm ngữa bắt đầu phẫu thuật - Sau mổ xong, chúng tơi trì liên tục giảm đau màng cứng với dung dịch gồm: Bupivacain 0,1% + Fentanyl mcg/ml dụng cụ bơm tiêm điện với vận tốc 4-8 ml/giờ Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận tiêu chuẩn loại Theo dõi dấu sinh tồn BN trước, sau thực thủ thuật, xử lý rối loạn cần Thăm khám, giải thích chuẩn bị bệnh nhân gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, chức vận động… kiểm tra xét nghiệm thường qui, yếu tố đơng máu, điện tâm đồ… Tại phòng mổ: sau gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… phút/ lần suốt trình mổ, kết thúc mổ Ghi nhận đánh giá yếu tố cần nghiên cứu: mức tê, độ liệt … Đánh giá, phân loại nguy theo ASA, kiểm tra định chống định GTNMC Sau mổ: tiếp tục trì giảm đau qua catheter NMC bơm điện liên tục 72 giờ, bệnh nhân trại, thăm khám BN ngày/ lần viện để ghi nhận cảm tưởng BN biến chứng muộn bí tiểu, đau lưng, đau đầu… Giải thích cho bệnh nhân ký phiếu yêu cầu làm giảm đau Thực phương pháp GTNMC gây tê tủy sống: - Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl 0,9% hay Lactate Ringer - Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN thở oxy 2-3 lít/ phút 330 Thu thập xử lý số liệu Dữ liệu nghiên cứu: tuổi, giới, cân nặng, bệnh kèm theo, đặc điểm phương pháp CSE, tình trạng huyết động trước sau thực phương pháp CSE Thang điểm đau, mức độ phong bế vận động sau mổ, tác dụng không mong muốn mức độ hài lòng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh nhân Tất số liệu ghi lại phiếu theo dõi nghiên cứu nhập vào máy vi tính Quản lý xử lý tất số liệu theo chương trình SPSS 13.0 Tính trị số trung bình độ lệch chuẩn cho biến liên tục Các số biểu số trung bình  độ lệch chuẩn Tính tần suất tỷ lệ phần trăm cho biến định tính Tính trị số P value khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Phép kiểm T sử dụng để kiểm định đồng giá trị trung bình cho biến liên tục phân phối chuẩn mẫu phụ thuộc hay độc lập Phép kiểm 2 để kiểm định biến số rời rạc, mục đích để kiểm tra tính phù hợp, tính đồng tính độc lập cho biến nhiều mẫu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/ 2010 đến 08/ 2011 Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương TPHCM, tiến hành theo dõi 47 trường hợp phẫu thuật thay khớp gối khớp háng Kết thu thập phân tích sau: Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm chung Trung bình Tuổi 67,4 ± 9,5 Chiều cao (cm) 152,6 ± 11,8 Cân nặng (kg) 52,2 ± 8,3 Thời gian mổ 96,7 ± 18,3 (phút) Nhỏ 47 143 45 Lớn 86 168 77 50 135 Bệnh kèm theo Bảng 2: Bệnh kèm theo bệnh nhân Bệnh kèm theo Số trường hợp Cao huyết áp 14 Thiếu máu tim Bệnh hô hấp Tai biến mạch máu não Tiểu đường Bệnh khác Thay đổ sinh hiệu bệnh nhân Bảng 3: Thay đổi sinh hiệu bệnh nhân Chuyên Đề Ngoại Khoa Tỷ lệ (%) 29,8 10,6 12,8 4,3 10,6 8,5 Thay đổi sinh hiệu Mạch Trước gây tê 81,6  8,4 Sau gây tê Trong mổ Sau mổ P value 90,2  10,1 91,4  9,9 89,7  10,8 > 0,05 Nghiên cứu Y học Huyết áp max Huyết áp Tần số thở 110,2  9,4 73,1  10,2 105,7  5,7 64,4  8,5 105,9  7,8 67,2  7,3 110,4 8,5 65,1 8,3 > 0,05 > 0,05 21,3  2,2 20,8  2,1 19,9  2,3 20,4  2,4 > 0,05 Đặc điểm kỹ thuật – tai biến biến chứng Đặc điểm kỹ thuật Bảng 4: Các thông số đặc điểm kỹ thuật Đặc điểm kỹ thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%) < 20 40 85,1 Thời gian làm 21 – 30 12,8 thủ thuật (phút) 31 – 40 2,1 Đường 34 72,3 Đường chích Đường bên 13 27,7 < 4cm 6,4 Khoảng cách từ da đến - 5cm 39 83,0 khoang NMC > 5cm 10,6 Tai biến - Biến chứng Bảng 5: Các tai biến, biến chứng Biến chứng Tụt huyết áp Lạnh run Buồn nôn - nôn Đau đầu Đau lưng Rối loạn bàng quang Số trường hợp Tỷ lệ % 19,1 8,5 6,4 10,6 4,2 6,4 Đánh giá hiệu giảm đau Giảm đau mổ Bảng 6: Đánh giá giảm đau mổ Giảm đau mổ Số trường hợp Tỷ lệ % Vùng cảm giác đau bên 47 100 Thang điểm đau (0 điểm) 47 100 Phong bế vận động bên (độ 4) 47 100 Giảm đau sau mổ Vùng cảm giác đau Bảng 7: Vùng cảm giác đau Vùng cảm giác đau Bên trái Bên phải Hai bên Không Số trường hợp 41 Tỷ lệ % 4,2 6,4 87,3 2,1 331 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thang điểm đau (VAS) Cân nặng BN phù hợp với thể tạng người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg Cân nặng trung bình: 52,2 kg  8,3 kg, cao 77kg, thấp 45kg Chúng nhận thấy BN béo phì, khơng nguy chọc dò khó khăn mà vấn đề hơ hấp, tuần hoàn bệnh lý kèm Bảng 8: Thang điểm đau Thang điểm đau Số trường hợp Tỷ lệ % 0–1 35 74,5 >1 – >3 – 17,0 >5 - >8 - 10 6,4 2,1 0 P < 0,05  có khác biệt thống kê điểm đau Phong bế vận động Đánh giá theo thang điểm Bromage Bảng 9: Mức phong bế vận động Phong bế vận động Số trường hợp Tỷ lệ % Độ 41 87,3 Độ 10,6 Độ 2,1 Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân Bảng 10: Mức độ hài lòng bệnh nhân Mức độ hài lòng Số trường hợp Tỷ lệ % Tốt 41 87,3 Khá 8,5 Trung bình 4,2 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung (Bảng 1) Tuổi trung bình bệnh nhân (BN): 67,4 tuổi  9,5 tuổi Tuổi thấp 47 tuổi, tuổi cao 86 tuổi Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân thường GTNMC toàn phần, bệnh nhân 50 tuổi thối hóa cột sống, tổ chức xơ tăng sinh làm hẹp lỗ liên hợp, thay đổi tính thấm thuốc tê qua lỗ liên hợp nên phải giảm liều thuốc tê người cao tuổi Mặc khác, thuốc tê hấp thu phần qua tuần hoàn máu sau tiêm vào phần lại hấp thu chậm Thuốc tê khuếch tán xuyên qua màng não đến dịch não tủy tủy sống Ơ người trẻ, thuốc tê thấm qua lỗ cạnh đốt sống làm tăng tác dụng thuốc tê(4) Chiều cao chiếm đa số 150 – 160 cm, cao 168 cm, thấp 143 cm Chiều cao trung bình: 152,6 cm  11,8 cm Yếu tố chiều cao ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng thuốc tê việc tính liều lượng thuốc tê GTNMC(8) 332 Thời gian mổ trung bình: 96,7 phút  18, phút Thời gian mổ nhanh 50 phút lâu 135phút Thời gian ngắn so với tác giả khác thời gian mổ 125,16 phút ± 14,5 phút(6) Bệnh kèm theo (Bảng 2) Theo kết nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo cao huyết áp 14 TH chiếm 29,8%, thiếu máu tim TH chiếm 10,6%, bệnh hô hấp TH chiếm 12,8%, tiểu đường TH chiếm 10,6%, tai biến mạch máu não TH chiếm 4,3% Tất trường hợp có bệnh kèm theo, chúng tơi cho hội chẩn điều trị theo chuyên khoa ổn định trước xếp lịch mổ chương trình Bệnh nhân cao huyết áp cần kiểm tra chức tâm thất trái, tình trạng mạch vành, chức thận soi đáy mắt trước mổ Gây tê tủy sống gây tê màng cứng bệnh nhân cao huyết áp, dễ có nguy tụt huyết áp khả vận mạch bị giảm sút(1) Tuy nhiên, gây tê tủy sống gây tê màng cứng mổ gây tê màng cứng để giảm đau hậu phẫu lại cho thấy giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy tai biến tim mạch sau mổ Các thuốc điều trị tăng huyết áp đường uống tiếp tục dùng ngày mổ sợ tai biến tăng huyết áp ngưng thuốc; trừ nhóm ức chế men chuyển tác dụng kéo dài, cần ngưng trước mổ 24 giờ(3,11) Thiếu máu tim tổn thương phổ biến nguy hiểm phẫu thuật, liên quan với bệnh nhân cao huyết áp.Tai biến sau mổ suy tim, suy thận bệnh lý mạch máu não liên quan với cao huyết áp Chứng cớ thấp mối liên quan huyết áp trước mổ < 180/110 mmHg với nguy tim mạch Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 giai đoạn chu phẫu Do việc kiểm sốt huyết áp mức < 180 mmHg trước mổ điều kiện cần thiết cho mổ chương trình(5) Bệnh nhân cần truyền tối thiểu 10 mL/kg cân nặng dịch tinh thể (khoảng 500 mL cho người bình thường), để làm đầy lòng mạch trước thực thủ thuật gây tê Nếu có tai biến tụt huyết áp sau gây tê tủy sống gây tê màng cứng, dùng phenylephrine với liều 10 - 80 g/phút tốt khơng làm mạch nhanh Thường chúng tơi sử dụng ephedrine, người ta khun dùng với liều - 50 mg(9,11) Thay đổ sinh hiệu bệnh nhân (Bảng 3) Thay đổi sinh hiệu bệnh nhân, cho thấy số mạch, huyết áp, nhịp thở thời điểm trước gây tê, sau gây tê, lúc mổ, sau mổ khác khơng có ý nghĩa mặt thống kê với p> 0,05 Đây ưu điểm phương pháp gây tê tủy sống kết hợp GTNMC giảm liều thuốc tê vào khoang tuỷ sống khoang ngồi màng cứng (2).Tuy nhiên nhóm nghiên cứu chúng tơi hầu hết khơng có dấu hiệu máu đến mức cần phải truyền máu Hơn nữa, sử dụng liều thuốc Bupivacaine Fentanyl thấp nên không ảnh hưởng đến huyết động học, lượng dung dịch tinh thể truyền cho bệnh nhân đủ nhu cầu sinh lý bình thường Chúng tơi nhận thấy với độ tuổi nghiên cứu trung bình 67,4 tuổi  9,5 tuổi, áp dụng phương pháp vô cảm gây tê tủy sống kết hợp gây tê màng cứng hiệu giảm đau ổn định chức sống bệnh nhân sau mổ, sau mổ tiếp tục kiểm sốt đau bệnh nhân mà khơng cần dùng thêm loại thuốc giảm đau toàn thân khác, bệnh nhân thấy thoải mái sau mổ Đặc điểm kỹ thuật – tai biến biến chứng Chọc dò cột sống thắt lưng thực với bệnh nhân tư ngồi nằm nghiêng Bất kỳ chọn lựa tư nào, bệnh nhân Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học yêu cầu cúi cong cột sống tối đa Đường nối đỉnh hai mào chậu, thường qua thân đốt sống L4, mốc phổ biến Trên đường thẳng thường khoảng gian đốt L3-4, thường khoảng gian đốt L4-5 Việc chọn lựa khoảng gian đốt quan trọng, kim tê khơng đưa vào mức mà chạm vào tủy sống Ở người lớn, tủy sống thường kết thúc mức ngang L1 Tuy nhiên, kết thúc xa ngang mức L2, chí L3 Vì vậy, kim tê tủy sống đưa vào với mục đích chẩn đốn gây tê khơng chọc cao mức gian đốt L3-4, ngoại trừ trường hợp cá biệt Chọc dò cột sống thắt lưng thường thực qua đường Trong nghiên cứu, thực 34 TH chiếm 72,3% theo đường (bảng 4) Sau gây tê chỗ, kim đưa vào qua lớp cấu trúc: da, tổ chức da, dây chằng gai, dây chằng gian gai, dây chằng vàng màng cứng Chọc dò cột sống thắt lưng theo đường bên gây tê tủy sống gây tê ngồi màng cứng, chúng tơi có 13 TH chiếm 27,7% theo đường bên (bảng 4) Phương thức hữu dụng đáng kể trường hợp bệnh nhân có khó khăn cúi gập cột sống trường hợp dây chằng gai dây chằng liên gai bị vơi hóa làm kim chọc dò qua khó khăn Người ta khuyên nên vào theo đường khoảng cách khoang ngồi màng cứng rộng nhất; giảm nguy chọc nhầm vào tĩnh mạch màng cứng, động mạch cột sống, rễ thần kinh thành phần chủ yếu nằm phần bên khoang màng cứng Một nghiên cứu nhà gây mê sản khoa Anh năm 1993 cho thấy, 85% bác sĩ gây mê thích chọn đường gây tê ngồi màng cứng, có 2% chọn đường bên Lý mà nhiều người tránh vào đường bên, làm bệnh nhân đau nhiều hơn(10) Nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách từ da đến khoang màng cứng tập trung 83% từ – cm (bảng 4) Điều phù hợp theo tác giả khác, nghĩa khoảng cách từ da đến 333 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khoang ngồi màng cứng thay đổi từ - cm, đa số từ - cm Khoảng cách bị ảnh hưởng tư bệnh nhân chọc dò khoang NMC Trị số trung bình 4,44 ± 0,82 cm tư ngồi, 5,03 ± 1,05 cm tư nằm nghiêng(6) Bằng phương pháp siêu âm, Currie đo khoảng cách từ da đến khoang NMC 75 bệnh nhân, trước thực GTNMC Kết chiều dài đo siêu âm 71/ 75 bệnh nhân ngắn 0,2 cm so với kết đo thực nghiệm kim Tuohy Trị số độ sâu trung bình khoang NMC đo siêu âm 4,13 cm (trong khoảng 2,9 - 7,2 cm), đo kim tê 4,35 cm (trong khoảng 3,2 - 7,1 cm)(10) Điều muốn nói rằng, cần lưu ý vấn đề để tránh làm tuột catheter NMC đẩy kim Tuohy vào, chiều sâu vượt qua da gần cm kim đến khoang NMC, cần tập trung thao tác Trường hợp chưa dò khoang NMC với chiều sâu kim > 4,5 cm nghĩa kim chệch hướng Tỷ lệ tai biến – biến chứng thấp, khác biệt khơng có ý nghĩa so với tác giả khác (6,10) Với tỷ lệ tụt huyết áp: 19,1% đa số gây tê tủy sống xảy lúc mổ, lạnh run: 8,5%, buồn nôn – nôn: 6,4%, đau đầu: 10,6%, đau lưng: 4,2% rối loạn bàng quang: 6,4% Chúng không ghi nhận tai biến biến chứng nặng như: máu tụ màng cứng, ngộ độ thuốc tê, thủng màng cứng, tê tủy sống tồn bộ…Chúng tơi xử trí tai biến biến chứng sau: - Tụt huyết áp: cho bệnh nhân thở oxy, làm đầy lòng mạch, đa số dùng thuốc Ephedrine ổn định huyết áp, khơng có trường hợp phải dùng đến thuốc vận mạch Tụt huyết áp gây tê tủy sống nguyên nhân chủ yếu từ ức chế giao cảm tiền hạch Điều dẫn đến giãn động mạch ngoại biên, mức độ giãn tùy thuộc vào số đốt sống liên quan Nhiều giả thuyết khác giải thích tụt huyết áp gây tê tủy sống là: ảnh hưởng trực tiếp ức chế tuần hoàn thuốc tê; suy thượng thận tương đối; liệt vân; ức chế vận mạch tủy sống; liên đới ức chế học hô hấp(2) 334 - Lạnh run: xử trí cho bệnh nhân thở oxy, sưởi ấm, dùng 25mg Pethidine (Dolargan) tiêm TM bệnh nhân hết lạnh run - Buồn nôn nôn: cho bệnh nhân hít thở sâu cho thở dưỡng khí Nếu buồn nơn, nơn kèm theo tức ngực, khó thở cho bệnh nhân nằm đầu cao, giảm liều Bupivacaine, kiểm tra huyết áp, mức vô cảm - Đau đầu: thường thoát dịch não tủy sau chọc gây tê tủy sống, chúng tơi phòng ngừa dịch não tủy dùng kim gây tê tủy sống đường kính nhỏ Đa số bệnh nhân đau đầu thông thường: nhức nửa bên đầu, căng thẳng, mức độ nhẹ, khơng điển hình đáp ứng với thuốc giảm đau thơng thường Ngồi ra, thân phương pháp gây tê ngồi màng cứng khơng gây đau đầu trừ có biến chứng chọc thủng màng cứng - Đau lưng: nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh chứng minh khơng có tương quan GTNMC với vấn đề đau lưng sau mổ - Rối loạn bàng quang: dùng biện pháp xoa, day xương mu, chườm nóng, cho bệnh nhân ngồi dậy, ngồi vào bệ tiểu, mở vòi nước chảy để bệnh nhân nghe âm nước chảy… khơng tự tiểu dùng thuốc đặt thơng tiểu Thơng thường sau giờ, bệnh nhân ngồi dậy lại hết bí tiểu Đánh giá hiệu giảm đau Vơ cảm q trình phẫu thuật kỹ thuật gây tê tủy sống nghiên cứu đạt 100% trường hợp giảm đau chất lượng tốt (bảng 6), không trường hợp cần dùng thêm loại thuốc giảm đau khác Trong phẫu thuật thay khớp, yêu cầu đạt vô cảm sâu kèm theo liệt vận động tốt chủ yếu, mặc khác phần lớn phẫu thuật thay khớp đối mặt với tình trạng đau hậu phẫu Từ đầu thập niên 1990, định gây tê tủy sống - màng cứng phối hợp đề xuất giảm đau thực nghiệm Giảm đau thực nghiệm đạt dùng phiện đơn qua đường tủy sống, đồng thời thực qua Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ngã màng cứng Điều làm giảm đáng kể lượng thuốc tê đưa vào hệ làm giảm nguy mức độ liệt vận động Bệnh nhân có khả di chuyển mà nhận kỹ thuật vô cảm qua ngã tủy sống - màng cứng phối hợp.(4) Giảm đau sau mổ gây tê màng cứng: - Trong nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ cảm giác đau bên trái chiếm 4,2%, bên phải chiếm 6,4%, hai bên 87,3% khơng có vùng cảm giác đau 2,1% (bảng 7) Sự không đối xứng liên quan đến khuếch tán không tốt thuốc tê, vị trí catheter khoang NMC chọc dò chưa Tuy nhiên tỉ lệ giảm đau bên thấp bên lại hồn tồn bình thường, có giảm đau khơng đạt hiệu mong muốn Còn lại, đa số giảm đau hai bên (87,3%) Điều phù hợp theo nghiên cứu khác Asato (1996) nghiên cứu 236 bệnh nhân GTNMC, khảo sát bệnh nhân cảm giác lạnh bên chụp cản quang khoang NMC Asato xác định có bệnh nhân (57%) đầu catheter phần trước khoang NMC, bệnh nhân (43%) catheter chui qua lỗ màng cứng Tất đặt lại catheter khác vô cảm thành công Tác giả cho yếu tố làm catheter bên là: (a) tiêm chậm thể tích nhỏ, (b) vách ngăn bẩm sinh đường màng cứng, (c) dính đường mắc phải, (d) đầu catheter vào vùng cạnh cột sống, (e) đặt đầu mũi catheter vào phần trước khoang NMC(10) - Theo Norris cộng sự, so sánh hai nhóm: nhóm sử dụng Bupivacaine đơn nhóm sử dụng phối hợp Bupivacaine Sufentanil Kết ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê đánh giá thang điểm đau VAS hai nhóm Sự khác biệt bắt đầu từ phút thứ khác biệt rõ kể từ sau phút thứ 15(5) Trong nghiên cứu này, sử dụng thang điểm VAS, thang điểm thường dùng đơn giản thang Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học điểm nhìn mắt Sự giảm đau đánh giá cho điểm (từ đến 10 điểm) thông qua vẻ mặt hỏi bệnh nhân, kết thu được: có 91,5% TH khơng đau đến đau với điểm đau từ đến điểm, 6,4% TH đau trung bình với điểm đau từ đến điểm (bảng 8) Ngoài ra, để đánh giá chất lượng hiệu giảm đau, nhờ bệnh nhân nhận xét đau giảm nhẹ kiểm tra lại châm kim, sờ, cảm giác nóng lạnh phân đoạn thần kinh da giúp ước lượng mức tê GTNMC bên phải hay bên trái (sự không đối xứng) mức tê theo thời gian Điều giúp phát tê không đủ, chủ yếu catheter di chuyển - Theo kết nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân khơng có phong bế vận động (độ 0) 87,3%, phong bế độ 1: 10,6%, phong bế độ 2: 2,1%, khơng có trường hợp phong bế vận động hoàn toàn (bảng 9) Trong đó, mức phong bế vận động độ thường rơi vào nhóm bệnh nhân có thời gian trì thuốc tê > 12 tất mức phong bế vận động độ rơi vào nhóm bệnh nhân có thời gian trì thuốc tê > 24 Mức độ hài lòng bệnh nhân Nhận xét SP đánh giá phương pháp nghiên cứu quan trọng, điều cho biết mức độ thành công phương pháp, thái độ, cung cách phục vụ,… nhiều yếu tố khác Để có kết hài lòng từ đối tượng nghiên cứu chuyện dễ dàng, phương pháp lạ bệnh nhân nhân viên y tế Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ đánh giá hài lòng mức độ tốt 87,3%, đánh giá 8,5%, đánh giá trung bình 4,2%, khơng có TH đánh giá (bảng 10) Như vậy, tỉ lệ xem đạt yêu cầu chiếm gần 95,8%, số có ý nghĩa Như nguyên nhân phân tích trên, tỉ lệ thành cơng nói lên tầm quan trọng khâu kỹ thuật, yếu tố định cho thành công phương pháp 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT LUẬN Kết cho thấy kỹ thuật an toàn, hiệu khơng có tai biến biến chứng quan trọng Hơn nữa, hiệu giảm đau liên tục sau mổ kỹ thuật CSE giúp cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ, thực tốt tập vật lý trị liệu, hạn chế tai biến hơ hấp, tuần hồn bệnh nhân lớn tuổi, yêu cầu đặc thù phẫu thuật thay khớp Do đó, đề tài nên ứng dụng rộng rãi cho bệnh viện có phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối Chúng khuyến cáo áp dụng phương pháp phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị phải có quy trình phác đồ thống với phận liên quan 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 336 Brown DL (2000) “Spinal, epidural and caudal anesthesia” Anesthesia (5th) Churchill Livingstone, pp 1491 – 1519 Chaimsky G, Eldor J (1988) “Combined spinal-epidural needle (CSEN)” Can J Anaesth, (35), pp 537 - 539 Chu Đình Khang, Nguyễn Văn Chừng (2006) “Đánh giá hiệu gây tê màng cứng liên tục để giảm đau mổ sau mổ chỉnh hình chi dưới” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 10 (1), tr 39 - 44 11 Công Quyết Thắng (2004), “Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tủy sống bupivacaine màng cứng morphin dolargan fentanyl để mổ giảm đau sau mổ”, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, tr 84 – 109 Finucane BT, Tsui BCH, (2008) “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume (49), pp 1053 – 1080, Medical Books, McGraw – Hill, USA Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008), “Gây tê màng cứng gây tê tủy sống phối hợp phẫu thuật chỉnh hình chi dưới” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr 78 - 83 Nguyễn Thị Phương Dung, Nguyễn Văn Chừng (2010) “Đánh giá hiệu gây tê tủy sống kết hợp gây tê màng cứng phẫu thuật chi dưới” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr 211 - 216 Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu tính an toàn giảm đau sau mổ gây tê màng cứng” Sinh hoạt khoa học chuyên đề áp dụng GTNMC để giảm đau sau mổ, TP HCM, tr – Raff M (2006) “Continuous spinal and epidural anesthesia” Anesthesia and orthopaedic surgery (30), pp 371 – 384, Medical Books, McGraw – Hill, USA Võ Quang Nguyên Phổ (2009) “Hiệu gây tê tủy sống màng cứng phối hợp phẫu thuật bướu xương vùng chậu chi dưới”, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược TPHCM, tr 65 – 69 Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010) “Máu tụ màng cứng sau gây tê màng cứng” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr 278 - 282 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... mổ Gây tê tủy sống gây tê màng cứng bệnh nhân cao huyết áp, dễ có nguy tụt huyết áp khả vận mạch bị giảm sút(1) Tuy nhiên, gây tê tủy sống gây tê màng cứng mổ gây tê màng cứng để giảm đau hậu phẫu. .. giảm tỷ lệ tử vong sau mổ phẫu thuật nặng thay khớp gối, khớp háng (7,10) Trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, đặc biệt phẫu thuật lớn phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối, thường thực bệnh nhân... Gây tê màng cứng gây tê tủy sống phối hợp phẫu thuật chỉnh hình chi dưới” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr 78 - 83 Nguyễn Thị Phương Dung, Nguyễn Văn Chừng (2010) “Đánh giá hiệu gây tê tủy