Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát lợi ích của gây tê ngoài màng cứng Bupivacaine-Clonidine kết hợp với gây mê toàn thân, ảnh hưởng của Clonidine trên huyết động học trên đại phẫu ở trẻ em. Nghiên cứu này gồm có 92 bệnh nhi có ASA I, II và III, từ 5 tháng tuổi tới 15 tuổi. Dẫn mê qua đường tĩnh mạch với Fentanyl, Propofol, dãn cơ, đặt nội khí quản. Bệnh nhi được theo dõi mạch, huyết áp (HA), SpO2, EtCO2. Gây tê ngoài màng cứng với Bupivacaine 0,25% 1 ml.kg-1+ Clonidine 2 mcg.kg-1(không quá 20ml).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪUTHUẬT LỚN Ở TRẺ EM Phan Thò Minh Tâm*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Gây tê vùng kết hợp gây mê toàn thân cho trẻ em làm giảm đau tốt giảm tác dụng phụ gây mê toàn thân Mục đích nghiên cứu khảo sát lợi ích gây tê màng cứng BupivacaineClonidine kết hợp với gây mê toàn thân, ảnh hưởng Clonidine huyết động học đại phẫu trẻ em Nghiên cứu gồm có 92 bệnh nhi có ASA I, II III, từ tháng tuổi tới 15 tuổi Dẫn mê qua đường tónh mạch với Fentanyl, Propofol, dãn cơ, đặt nội khí quản Bệnh nhi theo dõi mạch, huyết áp (HA), SpO2, EtCO2 Gây tê màng cứng với Bupivacaine 0,25% ml.kg-1 + Clonidine mcg.kg-1 (không 20ml) Isoflurane dùng trì mê Trong mổ, đánh giá đau cách theo dõi mạch, HA, SpO2, EtCO2 Khi mạch, HA tăng vọt 20% bệnh nhân đau Giảm đau sau mổ thực sau rạch da 30–50 phút với Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml liều 0,3ml/kg/giờ Tai biến, biến chứng, độ giảm đau theo dõi 24- 48 sau mổ đánh giá thang điểm trả lời đơn giản thang điểm đánh giá đau khách quan Thuốc giảm đau cho số ≥ Kết quả: trung bình tuổi 4,46± 3,51 tuổi, cân nặng 14,47± 8,18kg, thời gian mổ 120,54± 38,52 phút, thời gian rút nội khí quản 12± 7,56 phút Có 42 trường hợp (TH) mổ ống động mạch, TH mổ lồng ngực, 33 TH mổ bụng 14 TH cho phẫu thuật khác Trong có 14 TH bò cao áp phổi, TH có tim bẩm sinh Trong mổ tất BN có huyết động học ổn đònh, ngoai trừ TH tụt HA thoáng qua, TH bò ngưng tim chảy máu nhiều Không có BN cần thêm thuốc giảm đau sau mổ Phối hợp gây tê màng cứng gây mê toàn thân an toàn trẻ em, giảm đau tốt sau mổ, giảm liều thuốc mê nên BN mau tỉnh Clonidine làm ổn đònh huyết động học mổ, bệnh nhi mổ ống động mạch SUMMARY INTRA-POSTOPERATIVE ANALGESIA BY EPIDURAL AENESTHESIA IN MAJOR PEDIATRIC SURGERY Phan Thi Minh Tam, Nguyen Van Chöng* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 135 - 141 The combination of regional anesthesia and general anesthesia (GA) in children can provide optimum pain relief and reduce side effects of GA Purposes of this study are to investigate the benefits of combination of epidural and general anesthesia, the effect of Clonidine in the hemodynamic in major surgery in children We studied 92 children, ASA I, II and III, aged of months to 15 yrs undergoing a major surgery Anesthesia was induced by injection of Fentanyl, Propofol, curarisation and tracheal intubation After induction, patients were allocated to receive an epidural Bupivacaine 0,25% ml.kg-1 (up to 20 ml) with Clonidine mcg.kg-1 Anesthesia was maintained with Isoflurane Intra-operative pain was assessed by monitoring heart rate (HR), blood pressure (BP), SpO2, EtCO2 When HR, BP suddenly raised more than 20% meant pain increased After incision 30–50 min, a postoperative analgesia was performed with Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml 0,3ml/kg/hour * Bệnh viện Nhi Đồng II TP Hồ Chí Minh ** Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 135 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y hoïc Side effects, complications and analgesia were observed until 24- 48 hours post-operating Postoperative pain was assessed by the simple verbal scale or the modified objective pain score Analgesic was administered when it exceeded points Results: The average value of age was 4,46 ± 3,51 yrs, weight was 14,47 ± 3,51 kg, the operation time was 120,54 ± 38,52 min, and the extubation time was 12,00 ± 7,56 This study consisted of 42 children of patents ductus arteriosus, of thoracic sugery, 33 of abdominal surgery and 14 of other surgery… with the pulmonary hypertension in 14 children and the congenital heart disease in children During operation, all of children were in a stable hemodynamic, except 2ø cases had a temporary hypotension and one child had a cardiac arrest due to a severe bleeding Any patient required neither an intraoperative reinjection of local anesthetic nor other analgesic postoperating Combination of epidural and general anesthesia was realised safety in children, it provided an effectively intra-postoperative analgesia, decreased the need of anesthetic so that the patients could be awake earlier Furthermore, Clonidine maintained the stability of hemodynamic in operating, especially in PDA surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Có nhiều phương pháp giảm đau cho trẻ em (TE) sau mổ sử dụng thuốc phiện, thuốc giảm đau không-Steroid (AINS-Paracétamol), gây tê vùng… Thuốc giảm đau, thuốc phiện có tác dụng giảm đau tốt cho TE không loại trừ hết đau đớn dội sau mổ Việc phối hợp phương pháp gây mê (GM) gây tê vùng phẫu thuật (PT) TE người lớn mang lại nhiều lợi ích giảm đau hiệu sau mổ, giảm liều, giảm tác dụng phụ thuốc mê, bệnh nhân (BN) mau hồi tỉnh Nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê với loại thuốc khác để giảm liều lượng thuốc tê màtăng hiệu gây tê Clonidine, loại chủ vận α2 adrénergique, từ lâu dùng phối hợp gây mê, gây tê vùng để tăng tác dụng giảm đau kéo dài thời gian giảm đau mổ Nhiều tác giả phối hợp Clonidine với loại thuốc tê gây tê vùng trẻ em đạt kết đáng khích lệ Nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát tác dụng Clonidine huyết động học (nhòp tim, huyết áp), hiệu giảm đau phối hợp với thuốc tê, lợi ích gây tê màng cứng (GTNMC) phối hợp với gây mê phẫu thuật lớn trẻ em PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 92 BN từ tháng tới 15 tuổi cần 136 PT từ lồng ngực trở xuống khoa phẫu thuật gây mê-hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng II TPHCM thời gian từ tháng năm 2004 tới tháng 10 năm 2004 Tiêu chuẩn loại: BN có chống đònh GTNMC, thời gian PT 60 phút Với phương tiện theo dõi mạch, huyết áp (HA), SpO2, EtCO2 phòng mổ Bệnh nhi dẫn đầu mê qua đường tónh mạch với Fentanyl mcg/kg, Propofol 2,5-3 mg/kg dãn Sau đặt nội khí quản, bệnh nhi trì mê với Isoflurane BN đặt nằm nghiêng để gây tê màng cứng khoảng đốt sống từ T8 – L5 với kim Tuohy 18G-80 mm (BN >30 kg), 18G-50 mm (BN10-30 kg), 20G-50 mm (BN 20% giá khóc la trẻ bò kích nhiều trò ban đầu dội thích, đòi cha mẹ ASA I 49 - bệnh nhi bò tụt huyết áp > 20% giá trò ban đầu - bệnh nhi ngưng tim mổ xuất huyết ạt Tai biến sau mổ: - bệnh nhi bí tiểu - bệnh nhi bò ngứa - bệnh nhi nôn ói - Không có trường hợp bò nhiễm trùng catheter, 137 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 BÀN LUẬN Sự phối hợp gây tê vùng gây mê trẻ em • Gây tê vùng trở nên kỹ thuật vô cảm áp dụng rộng rãi cho trẻ em đạt hiệu giảm đau cao sau mổ Kỹ thuật ngày phổ biến nhờ vào hiểu biết cần thiết phải giảm đau cho trẻ em, cải tiến dụng cụ gây tê thích hợp Nhiều nghiên cứu cho thấy nhờ gây tê vùng mà lượng thuốc phiện, thuốc giảm đau, thuốc mê sử dụng giảm nhiều sau mổ; đồng thời rút ngắn thời gian bệnh nhi thở máy hay thở máy sau mổ(2,4,5,7,8) Theo Bạch Văn Cam, sau mổ lồng ngực BVNĐ hầu hết bệnh nhi cần thở máy, trung bình 2,4 ngày(1) Trong nghiên cứu chúng tôi, 92 bệnh nhi thở máy sau mổ, có 45 TH mổ lồng ngực Nhờ phối hợp gây mê với gây tê vùng mà bệnh nhi rút nội khí quản sớm sau mổ, trung bình 12,01 phút ± 7,56 phút Bệnh nhi theo dõi khoa hồi sức trung bình 24-48 Điều rút ngắn thời gian nằm phòng hồi sức (săn sóc đặc biệt), giảm chi phí điều trò • Gây tê phối hợp với gây mê mang lại hiệu giảm đau cao sau mổ; hẳn loại thuốc giảm đau khác (Á phiện, AINS) cho qua đường tiêm mạch, uống hay tọa dược(4,7,9) Trong nghiên cứu này, Fentanyl liều mcg/kg dùng dẫn đầu mê; có TH cần cho thêm Fentanyl mổ kết gây tê đạt mức trung bình Tuy phẫu thuật lồng ngực, bụng cao, gây nhiều đau đớn sau mổ nhờ phối hợp gây mê với gây tê vùng nên thuốc giảm đau sau mổ dùng nhiều BN giảm đau sau mổ sau rạch da từ 30-50 phút, với Bupivacaine 0,1% + Fentanyl mcg/ml liều 0,3ml/kg 24-48 Nhờ sau mổ huyết động học BN ổn đònh, dù có 14 BN cao áp phổi, BN có tim bẩm sinh Trong giai đoạn lưu KT, không BN cần thêm thuốc gỉam đau • Lợi ích gây mê phối hợp: bệnh nhi mổ 138 Nghiên cứu Y học thường bò kích xúc phải xa cha mẹ, khung cảnh xa lạ, sợ bò tiêm chích… nên cần gây mê trước gây tê vùng để loại bỏ kích xúc Trong gây tê màng cứng trẻ em, khoảng cách từ da tới khoang màng cứng ngắn, nên việc cho bệnh nhi ngủ mê trước tránh tai biến thủng màng cứng hay tổn thương thần kinh(6,9) Theo tác giả DALENS MURAT(5,14), tỷ lệ thủng màng cứng bệnh nhi tuổi 1%, người lớn 2,5% Trong nghiên cứu trường hợp thủng màng cứng Đây ưu điểm gây mê phối hợp gây tê màng cứng Phối hợp Clonidine Gây mê Hồi sức • Clonidine loại thuốc chủ vận α2 adrénergique, từ lâu thuốc dùng để điều trò cao huyết áp, lực thụ thể α2 mạnh thụ thể α1 nhiều lần (tỉ lệ 200/1) Từ đầu thập niên 90 kỷ XX, có nhiều nghiên cứu tác dụng Clonidine phương diện gây mê hồi sức(3,16) • Trong gây mê toàn thân, việc tiền mê Clonidine 4-6 mcg/kg uống từ 90–120 phút trước mổ có tác dụng an thần yếu Benzodiazépine(3,10) + Nhiều thực nghiệm cho thấy, tiền mê Clonidine giúp giảm nồng độ thuốc mê trì mổ Với liều 5mcg/kg uống giảm 30% nồng độ Isoflurane giảm 50% liều Fentanyl sử dụng(3) Trong nghiên cứu với Clonidine 2mcg/kg GTNMC, giảm khoảng 60% nồng độ Isoflurane giảm khoảng 80% liều Fentanyl, nhờ tăng thêm tác dụng thuốc tê + Đối với bệnh nhân có kèm bệnh tim mạch bệnh mạch vành, cao huyết áp, sử dụng Clonidine tiền mê ngăn ngừa cao huyết áp nhòp tim tăng vọt phuẫu thuật FLACKE cộng sự(3) cho thấy phẫu thuật bắc cầu mạch vành, Clonidine có tác dụng ổn đònh mạch huyết áp khâu thao tác mạch máu Điều cho thấy, giảm hay Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 không cần sử dụng thêm thuốc giảm đau, không tăng nồng độ thuốc mê giai đoạn mổ Tỷ lệ mổ ống thông động mạch nghiên cứu 45,65%, nhờ phối hợp với Clonidine mà huyết động học ổn đònh bóc tách, cột cắt ống thông động mạch + Trong trường hợp gây mê hạ huyết áp huy, liều Clonidine 20 mcg/kg tiêm tónh mạch làm giảm liều Nitroprussiate cần để hạ huyết áp ngăn ngừa mạch, huyết áp tăng vọt lên ngừng Nitroprussiate, thực nghiệm thực nghiệm chó(3) MARCHAL cs sử dụng Clonidine 300mcg làm phục dược tiền mê người lớn để giảm chảy máu phẫu thuật vùng tai giữa(12) Nhiều tác gỉa khác dùng Clonidine tiền mê trẻ em với mục đích phẫu thuật cắt Amidan(16) + Việc phối hợp Clonidine cho thấy giảm tỷ lệ Noradrénaline Adrénaline giai đoạn chu phẫu Tương tự, Clonidine làm giảm đáp ứng nội tiết tố (hormones) tác động phẫu thuật đường huyết, kích võ thượng thượng tố (ACTH), Hydrocortisone, Rénine… thay đổi phẫu thuật(3,11,15) Như vậy, cần giảm liều thuốc mê, thuốc giảm đau phối hợp với Clonidine để tránh mạch chậm hay hạ huyết áp thái quá(3) • Trong gây tê vùng + Trong thử nghiệm, Clonidine dùng phối hợp gây tê tủy sống có hiệu giảm đau mạnh, giảm đáp ứng xung động thần kinh đau sừng sau tủy sống kích thích đau sợi A-delta sợi C(3,16) + Clonidine tác dụng lên thụ thể α2 adrénergique chất keo vùng Rolando màng tiền-hậu synape dây thần kinh; giảm phóng thích chất P gây kích thích sợi A-delta sợi C Tác dụng giảm đau Clonidine gây tê vùng Clonidine tác dụng lên thụ thể α2 adrénergique sừng sau tủy sống, vùng tủy(14,16) Tuy nhiên Clonidine có tác dụng lên Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức hệ giao cảm phó giao cảm + Ở trẻ em, việc phối hợp Clonidine với loại thuốc tê gây tê xương cùng, gây tê màng cứng áp dụng từ năm đầu thập niên 1990s, cho thấy kéo dài thời gian giảm đau sau mổ đáng kể(2,15,17,18,19); Với thời gian kéo dài tác dụng cho phép giảm tỷ lệ đặt catheter màng cứng phẫu thuật kéo dài 2–3 giờ, với phối hợp Clonidine-Bupivacaine cần liều nhất(17) Trong nghiên cứu thời gian phẫu thuật trung bình 120,54 phút ± 38,52 phút, bệnh nhi không cần thêm liều thuốc tê mổ + Nhiều nghiên cứu cho thấy, trẻ em, liều Clonidine gây tê màng cứng thường từ 13 mcg/kg kéo dài thời gian giảm đau sau mổ mà không làm thay đổi huyết động học so với nhóm không dùng Clonidine(2,3,15,17,19) Tuy nhiên, dùng Clonidine với liều mcg/kg gây hạ huyết áp chậm nhòp tim nghiêm trọng Chúng có TH hạ HA thoáng qua, sau cho dòch chảy nhanh HA ổn đònh, TH ung thư gan, tháng tuổi bò tụt HA, ngưng tim chảy máu nhiều lúc bóc tách u; Sau hồi sức, bơm máu, BN hồi phục lại, diễn tiến hậu phẫu tốt + Do ảnh hưởng ức chế locus coeruleus, Clonidine có tác dụng an thần tương ứng với liều lượng thuốc sử dụng, phẫu thuật tương đối ngắn(3,14) Tác dụng ức chế hô hấp trung bình báo cáo nghiên cứu người lớn với liều 300 mcg, chưa nghiên cứu trẻ em Chúng nhận thấy với liều Clonidine 2mcg/kg, giai đọan hồi tỉnh bệnh nhi êm dòu • Trong nghiên cứu này, phối hợp Bupivacaine 0,25% ml/kg Clonidine mcg/kg gây tê màng cứng, nhận thấy nồng độ Isoflurane sử dụng trung bình 0,92% ± 0,25% thấp nhiều trì mê mà không kèm gây tê Chúng nhận thấy tình trạng huyết động học bệnh nhi mổ ổn đònh, nhòp tim không tăng nhiều không tăng huyết áp 139 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 giai đoạn kẹp mở kẹp mạch máu, phẫu thuật ống thông động mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Điều trò đau sau mổ • Tùy theo loại PT độ đau BN mà chọn lựa phương pháp điều trò, gây tê vùng, thuốc phiện, thuốc giảm đau ngoại biên (AINS- Paracetamol) Các phương pháp phối hợp hay dùng đơn thuần(4,8) Đoiá với PT lồng ngực vùng bụng cao, để điều trò đau sau mổ thường phối hợp cách trên, để giảm tác dụng phụ Tuy nhiên cần điều trò sớm để đạt hiệu cao với lượng thuốc • Trong nghiên cứu này, giảm đau sau mổ tiến hành sau rạch da 30-50 phút với Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml, bơm liên tục qua Catheter NMC 0,3ml/kg/giờ Các BN giảm đau tốt không cần phải cho thêm thuốc giảm đau khác Có TH bí tiểu, 2/3 TH phải đặt sonde tiểu, TH bò ngứa, TH nôn ói Đây tai biến nhẹ dễ xử trí GTNMC tác dụng phụ Fentanyl KLAMT cs so sánh giảm đau sau mổ truyền liên tục qua Catheter NMC Clonidine 0,2mcg/kg/giờ sau cho liều tải 2mcg/kg, với Ropivacaine 0,2mg/kg/giờ + Clonidine 0,2mcg/kg/giơ,ø cho thấy BN đạt độ giảm đau nhau, nhóm dùng Clonidine đơn tác dụng an thần xảy nhiều hơn(13) Với phương tiện BVNĐ 2, dùng Fentanyl để phối hợp với Bupivacaine, thay Clonidine để tránh tác dụng an thần giai đoạn hậu phẫu KẾT LUẬN Phối hợp gây tê màng cứng gây mê bệnh nhi chòu phẫu thuật lớn an toàn, có hiệu giảm đau cao sau mổ, giúp giảm liều thuốc mê thuốc giảm đau, bệnh nhi mau hồi tỉnh Phối hợp Clonidine-Bupivacaine gây tê màng cứng cho phép kéo dài thời gian tác dụng Bupivacaine, làm ổn đònh huyết động học sau mổ Điều trò đau sau mổ qua catheter màng cứng tiến hành sớm đạt kết tốt 140 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 Bạch Văn Cam, Đặng Thanh Tuấn Hồi sức hô hấp lồng ngực trẻ em, Y Học TP.Hồ Chí Minh, Phụ số tập 5, 2001: 28-31 Nguyễn Thò Quý cs Phối hợp gây tê màng cứng với gây mê toàn thân bệnh mổ tim kín Phụ số tập 5, 2001; 83-91 Phan Thò Minh Tâm Phối hợp Bupivacaine Clonidine gây tê màng cứng bệnh nhi phẫu thuật ống động mạch Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ số 4, Tập 5, 2001: 17-22 Beauvoir C., Rochette A., Raux O., Ricard C., Canaud N., D’Athis F Prolongation de l’anestheùsie caudale de l’enfant par la Clonidine Résumés des 36è Congrès de la SFAR, Masson, Paris Ann Fr Anesth Reùanim, 13, 1994: 300 Bernard JM, Quintin L, Pinaud M Clonidine: du traitement de l’hypertension artérielle l’utilisation en anestheùsie Ann Fr Anesth Reùanim, Masson, Paris, 1990; 9:59-66,423-432 Dalens B, Tanguy A, Haberer JP Lumbar epidural anesthesia for operative and postoperative pain relief in infants and young children Anesth Analg, 1986; 65:1069-1073 Dalens B L'anestheùsie locoreùgionale en chirurgie enfantile Précis d'Anesthésie Locorégionale, GauthierLafaye P 2è édition, 1988, Masson; 283-302 Dalens B Reglè de sécurité en anesthésie locorégionale chez l'enfant Conférences d'Actualisation 1995 Congrès National d’Anesthésie et de Reùanimation, 1995, Masson; 143-152 Dalens B Anestheùsie Locoreùgional Anestheùsiologique Peùdiatrique, Meùdicine – Sciences, 1997, Flammarion, Paris; 10:117-128 Desparmet J.F Analgeùsie Postopeùratoire en Peùdiatrie Anestheùsiologie peùdiatrique, Meùdicine-Sciences, 1997, Flammarion, Paris; 13:145–154 Eùcoffey C Anestheùsie Reùgionale Blocs Centraux: Bloc Caudal, Bloc Epidural, Radrianesthésie Manuel d’Anesthésie Pédiatrique 2ème édition, ditions Pradel, 1994; 27: 565–578 Fazil, Jantzen EC, Rose JB and al Comparision of oral Clonidine and oral Midazolam as premedication medications in the paediatric tonsillectomy patient Anesth Analg 2001; 92: 56-61 Lattemann R, Schricker T, Georgieff M, Schreber M Low dose Clonidine premedication accentuates the hyperglycemia response to surgery Can J Anaesth 2001; 48: 755-759 Marchal JM, Gomez-Loque A, Martos-Crespo F and al Clonidine decreases intraoperative bleeding in middle ear microsurgery Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 627-633 Klamt JG, Garcia LV, Stocche RM and al Epidural infusion of Clonidine or Clonidine plus Ropivacaine 0.1% for postoperative analgesia in children Reg Anesth Pain Med 2001; 26 S: 119 Murat I Anestheùsie locoreùgional chez l’enfant Conférence d’experts (Congrès SFAR 1997), Ann Fr Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học 17 18 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Anesth Réanim, 1997, Elservier, Paris; 16: 985 – 1029 Nishina K, Mikawa K Clonidine in paediatric anaesthesia Current Opinion Anaesthesiology 2002; 15: 309-316 Rochette A., Beauvoir C., Raux O., Ricard C., Canaud N., D’Athis F Prolongation de l’anestheùsie peridurale de l’enfant par la Clonidine Résumés des 36è Congrès Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 19 de la SFAR, Masson, Paris Ann Fr Anesth Reùanim, 13, 1994: 299 Sharpe P, Klein JR, Thompson JP and al Analgesia for circumcision in a paediatric population: Comparision of caudal Bupivacaine alone with Bupivacaine plus two doses of Clonidine Paediatr Anesth 2001; 11: 695-700 141 ... Fentanyl mổ kết gây tê đạt mức trung bình Tuy phẫu thuật lồng ngực, bụng cao, gây nhiều đau đớn sau mổ nhờ phối hợp gây mê với gây tê vùng nên thuốc giảm đau sau mổ dùng nhiều BN giảm đau sau mổ sau. .. gây tê vùng gây mê trẻ em • Gây tê vùng trở nên kỹ thuật vô cảm áp dụng rộng rãi cho trẻ em đạt hiệu giảm đau cao sau mổ Kỹ thuật ngày phổ biến nhờ vào hiểu biết cần thiết phải giảm đau cho trẻ. .. an thần giai đoạn hậu phẫu KẾT LUẬN Phối hợp gây tê màng cứng gây mê bệnh nhi chòu phẫu thuật lớn an toàn, có hiệu giảm đau cao sau mổ, giúp giảm liều thuốc mê thuốc giảm đau, bệnh nhi mau hồi