Đánh giá hiệu quả và tác các dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ vấn đề lớn ảnh hưởng nhiều đến trình hồi phục sức khoẻ bệnh nhân sau mổ Giảm đau sau mổ có tầm quan trọng lớn, giúp xoa dịu đau bệnh nhân, giúp họ lạc quan, nhanh chóng lấy lại hình ảnh thể chất tinh thần trình hồi phục Nhiều nghiên cứu ngồi nước chứng minh q trình giảm đau tốt hạn chế rối loạn sinh bệnh lí quan, giảm tỉ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện giảm chí phí cho bệnh nhân [6], [13] Trong nhiều năm trở lại giới có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm tìm phương pháp giảm đau lý tưởng Hiện nay, phương pháp giảm đau áp dụng gây tê mừng cứng (NMC) chứng minh phương pháp an toàn hiệu Tại Việt Nam nhiều nghiên cứu phương pháp giảm đau cho kết khả quan Tuy nhiên chưa có nhiều sở y tế thực việc giảm đau sau mổ cách rộng rãi tiến hành cách hệ thống Tại khoa gây mê hồi sức Bệnh Viện Phổi TƯ, tất bệnh nhân phẫu thuật lớn nặng giảm đau sau mổ cách tích cực Trong số có nhiều bệnh nhân giảm đau gây tê NMC, với nhiều tính ưu việt, phương pháp bệnh nhân phẫu thuật viên hài lòng đón nhận Tuy nhiên để tiếp tục nâng cao chất lượng để áp dụng rộng rãi cần phải nghiên cứu đánh giá, rút kinh nghiệm Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau sau mổ gây tê ngồi màng cứng” với hai mục tiêu sau đây: Đánh giá hiệu giảm đau phương pháp gây tê NMC khoa gây mê hồi sức Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau sau mổ gây tê NMC 1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Đại cương Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP: International Association for Study of Pain) định nghĩa "đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thương ấy" Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đường dẫn truyền đau Đường dẫn truyền biết rõ mặt giải phẫu 1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau Kích thích đau hoạt hố thụ thể đau mơ biến thơng tin đau thành tín hiệu điện chuyển trung ương Thụ thể đau gồm ba loại chính: thụ thể học có ngưỡng cao, thụ thể cơ-nhiệt, thụ thể đa G Mỗi thụ thể đầu tận tự loại sợi thần kinh khác nhau: sợi dẫn truyền nhanh (Aα, Aβ), sợi dẫn truyền trung bình (Aδ), sợi đẫn truyền chậm (C) Thụ thể đa C nhạy cảm với chất gây đau giải phóng từ tế bào bị tổn thương bao gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất p, serotonin Sừng sau tuỷ chia thành nhiều lớp, lớp II gọi vùng chất keo Rolando, lớp V có nơron đau khơng đặc hiệu hội tụ nơron cảm giác hướng tâm xuất xứ từ da, nội tạng, - xương làm cho não tiếp nhận thông tin từ lên không phân biệt xác nguồn gốc gây đau đâu thường xác định nhầm đau có xuất xứ từ da (dấu hiệu đau lạc chỗ) Sừng sau tuỷ nơi diễn hai chế điều chỉnh đau: chế kiểm soát cổng chế kiểm sốt đường dẫn truyền xuống 2 Hình 1.1: Sơ đồ chung đường nhận cảm tổn thương Enkephalin - neuropeptid giống morphin tìm thấy vùng chất keo rolando hệ thần kinh trung ương - ngăn chặn việc giải phóng chất p (là chất trung gian hoá học gây đau) để làm giảm/mất đau Các sợi hướng tâm sau tiếp nối với nơron thứ hai đường cảm giác sừng sau bắt chéo qua đường đến cột trước - bên phía bên tuỷ hợp thành bó gai - thị Bó có hai phần: bó gai - thị bó gai - thị cổ Thơng tin đau hình thành ỏ vùng chất keo Rolando đường dẫn truyền xuống kiểm soát Serotonin nơron thân não tiết ức chế nơron dẫn truyển làm giảm/mất cảm giác đau Mặt khác, morphin hoạt hố hệ thống dẫn truyền để ức chế đau 1.1.3 Đau nội tạng Đau nội tạng có đặc điểm khác với đau thân thể, là: • Khơng khu trú rõ ràng 3 • Thường kèm theo nơn rối loạn thần kinh tự động • Thành cơn, chất đau co thắt • Thường biểu đau lạc chỗ Những kích thích đau thân thể cắt, nghiền, bóp tác động vào nội tạng không gây đau yếu tố căng trướng, thiếu máu viêm lại gây đau 1.1.4 Vai trò hệ thần kinh giao cảm Một số chứng đau có ngun nhân hệ thần kinh giao cảm Sau tổn thương quan, dẫn truyền thông tin sợi hướng tâm trở nên khơng bình thường phối hợp với rối loạn thần kinh giao cảm đường tới quan bị tổn thương, gây nên: điều hoà mạch máu khơng bình thường, phù nề , nhiệt độ thay đổi Rối loạn dinh dưỡng, rối loạn vận động Hình 1.2: Hệ thống thần kinh giao cảm, phó/đối giao cảm 4 1.1.5 Những chất gây đau Khi tế bào bị tổn thương có nhiều chất hố học tham gia vào chế gây đau, là: kali, histamin, serotonin, bradykinin, prostaglandin leucotrien Đặc biệt, chất P chất có tác động trực tiếp đến mạch máu, làm giãn mạch, giải phóng histamine serotonin Những thay đổi biểu lâm sàng giãn mạch, phù nề, làm tăng cảm giác đau kéo dài cảm giác 1.1.6 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 1.1.6.1 Ảnh hưởng phẫu thuật • Loại phẫu thuật yếu tố định tới thời gian mức độ đau sau mổ Các phẫu thuật lồng ngực, phần bụng rốn gây đau nhiều nhất, vùng thận cột sống • Vị trí, phạm vi thời gian phẫu thuật ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ • Đường rạch: bụng đường rạch chéo thường gây đau nhiều đường rạch thẳng, ngực rạch qua khe liên sườn đau qua xương ức • Đau hít sâu sau phẫu thuật ngực, bụng thận dội Các phẫu thuật khớp háng gối đau tăng co Thường đau từ thứ đến thứ sau mổ, sau đau ổn định kéo dài từ thứ 24 đến thứ 36 Đau giảm dần đau ngày thứ sau mổ 1.1.6.2 Tâm sinh lý địa bệnh nhân • Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hố, trình độ giáo dục, mơi trường bệnh viện yếu tố có khả làm biến đổi nhận thức đau sau mổ • Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau thân chúng chế gây đau • Cảm xúc liên quan tới đau liên quan chặt chẽ 5 • Tình trạng trầm cảm trước mổ khơng liên quan tới đau mãn tính mà liên quan tới đau cấp tính sau mổ Những người đau mãn tính sau mổ đau tăng lên • Việc hướng dẫn cho bệnh nhân làm cho họ chịu đau tốt 1.1.6.3 Những hiểu biết đau bệnh nhân Từ năm 1958, Janis người thấy việc giải thích trước mổ cho bệnh nhân tạo điều kiện thuận lợi cho sau mổ Sau đó, nhiều tác giả khác tiến hành nghiên cứu xác nhận kết Các dẫn cho bệnh nhân như: thay đổi tư thế, hít sâu để đỡ đau có tác dụng tốt làm giảm đáng kể lượng morphin tiêu thụ sau mổ 1.1.6.4 Ảnh hưởng gây mê Những bệnh nhân gây mê dùng thuốc giảm đau liều cao sau mổ thường đau khơng đau 4-6 đầu sau mổ 1.1.6.5 Các ảnh hưởng khác • Sự chuẩn bị mặt cho bệnh nhân trước mổ • Các biến chứng phẫu thuật gây mê xảy • Cơng tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ • Các phương pháp giảm đau sau mổ 1.2 Sinh lý gây tê NMC 1.2.1 Cơ chế tác dụng gây tê NMC 1.2.1.1 Cơ chế tác dụng gây tê NMC thuốc tê Thuốc tê vào khoang NMC dễ dàng khoang cạnh cột sống lỗ liên hợp, làm phong bế dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vực tương ứng Thuốc tê lan rộng lên xuống vị trí chọc kim từ 3-4 đốt sống, qua lỗ liên hợp thuốc lan toả đến khoang cạnh cột sống, tác dụng lên phận sau: • Các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp khoang cạnh cột sống 6 • Các hạch rễ thần kinh • Các rễ thần kinh tủy sống • Tủy sống Mỗi khoanh tuỷ đảm nhận chi phối vận động, cảm giác thực vật cho vùng định thể Đó khả tác dụng theo vùng gây tê mức khoanh tuỷ khác Dựa vào ta đánh giá mức độ tê tiên lượng biến chứng xảy lan rộng mức thuốc tê • Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê khoang NMC • Kỹ thuật tiêm: + Vị trí tiêm định tới phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế + Tư bệnh nhân tiêm thuốc khơng có tác động tới phân bố thuốc khoang NMC + Tốc độ tiêm có liên quan tới mức phân bố thuốc tê • Thuốc tê: + Thể tích thuốc tê bơm vào khoang NMC yếu tố quan trọng xác định số phân đốt bị ức chế Nếu liều thuốc tê cần để ức chế phân đốt sau tiêm vào khoang NMC thắt lưng a ml liều thuốc tê để ức chế phân đốt cho vùng ngực 0,7a ml cho vùng cụt 2a ml, người Việt Nam 1,5 ml thuốc tê lại lan toả đốt sống + Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê Đậm độ thuốc tê phải đủ cao ức chế hoàn toàn thần kinh + Tổng liều thuốc tê định theo phân đốt tuỷ sống + Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng khơng ion hố từ làm tăng tốc độ ức chế thần kinh + Tỷ trọng thuốc tê không ảnh hưởng tới tác dụng gây tê NMC 7 + Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin) làm chậm trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu làm tăng độ mạnh thời gian tê • Yếu tố bệnh nhân: + Chiểu cao: ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng thuốc tê nhiên cần tăng thể tích thuốc người cao lớn Với lml cho đốt sống bệnh nhân có chiều cao 150 cm cộng thêm 0,1 ml cho đốt sống với cm chiều cao vượt 150cm + Tuổi: thể tích thuốc tê cho phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao l,6ml/phân đốt), sau giảm dần 80 tuổi (thấp 0,8ml/phân đốt) Ở tuổi 50, thoái hoá cột sống tổ chức xơ tăng sinh gây hẹp lỗ liên hợp làm giảm tính thấm thuốc tê qua lỗ đồng thời thay đổi dược lực học thuốc tê người 50 tuổi Vì vậy, bắt buộc phải giảm liều thuốc tê dùng người cao tuổi + Ở người mang thai, nhu cầu thuốc tê giảm khoảng 1/3 1.2.1.2 Cơ chế tác dụng gây tê NMC thuốc họ morphin Từ năm 1970, người ta tìm thấy thuốc họ morphin tác dụng nhờ gắn theo phương thức chọn lọc vào vị trí đặc biệt gọi receptor opioid Cho đến người ta xác định có nhóm receptor opioid là: receptor mu (µ) (có nhóm nhỏ làµ1 µ2), receptor kappa (κ) (có nhóm nhỏ κ1, κ2, κ3) receptor delta (δ) (có nhóm nhỏ (δ), 52, 03) có receptor sigma Các receptor tìm thấy sợi thần kinh ngoại vi sợi c, sợi Aδ vùng hệ thần kinh trung ương là: thân não (tham gia vào kiểm sốt hơ hấp, phản xạ ho, buồn nôn, nôn thần kinh tự động), vùng đồi (đau sâu), vùng chất keo sừng sau tuỷ sống (kiểm soát đau), vùng đồi (chức nhiệt nội tiết) hệ limbic (chức tinh thần tình cảm) Lượng thuốc họ morphin 8 dùng để gây tê NMC giảm đau nhỏ tác dụng giảm đau lại đáng kể đặc biệt thuốc họ morphin tan mỡ Mơ hình hấp thu thuốc dòng họ morphin tiêm vào khoang NMC gần tương tự với thuốc tê Các thuốc họ morphin tới vị trí mà có tính cao receptor opioid Các receptor nằm vùng chất keo sừng sau tuỷ sống đường dẫn truyền đau sợi thần kinh ngoại vi Thuốc họ morphin theo hệ tuần hoàn chung tới receptor nằm não giữa, vỏ não, vùng đồi, hệ limbic để tác động theo chế trung ương nhiên mức ức chế dừng ức chế cảm giác không ức chế vận động giao cảm Đây ưu điểm thuốc họ morphin gây tê để giảm đau sau mổ 1.2.2 Tác dụng gây tê NMC lên huyết động • Gây tê NMC thuốc họ morphin không ảnh hưởng đến huyết động, lợi ích cần giảm đau sau mổ kéo dài • Gây tê NMC thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh sống, ảnh hưởng lớn gây tê NMC thuốc tê vùng ngực ức chế hoạt tính hệ giao cảm dẫn tới giãn mạch toàn nửa thể, làm giảm lượng máu trở tim, giảm cung lượng tim hạ huyết áp Gây tê NMC vùng thắt lưng đỡ bị ảnh hưởng tới hệ giao cảm Việc cho thêm thuốc kích thích giao cảm (ephedrin, epinephrin) hạn chế tác dụng gây hạ huyết áp Gây tê NMC thuốc tê vùng ngực cao D5 gây ảnh hưởng đến huyết động nặng hơn, ngồi việc làm giãn mạch ngoại vi gây ức chế thần kinh giao cảm, làm giảm co bóp thất trái làm chậm nhịp tim nên làm giảm cung lượng tim tụt huyết áp nặng Do vậy, phải ln ln đề phòng chống tai biến tuần hoàn gây tê NMC cao hay thấy tác dụng vô cảm lan lên mức D4 9 10 10 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO I Tài liệu tiếng Việt Bộ y tế (2001), “Quy trình gây tê ngồi màng cứng”, Hướng dẫn quy trìnhkỹ thuật Bệnh viện, Tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 552 -556 Phạm Gia Cường (2001), “Sinh lý đau”, Đau, Nhà xuất Y học, tr - 22 Cao Thị Anh Đào, Nguyễn Thụ (2002), “Giảm đau sau mổ bụng gây tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain - morphin”, Hội thảo Gây mê hồi sức Pháp-Việt lần thứ nhất, Hà Nội Nguyễn Ngọc Độ (1980), “Gây tê NMC”, Khoá luận chuyên khoa cấp II,Trường Đại học Y Hà Nội Phạm Thị Minh Đức (1996), “Sinh lý đau”, Chuyên đề sinh lý học, tập 1, Bộ môn Sinh lý, Trường Đại học Y Hà Nội, 53 -138 Nguyễn Thị Hà (1998), “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phươngpháp gây tê NMC vói hỗn hợp bupivacain morphin bơm ngắt quãngqua catheter”, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Bùi ích Kim (1997), “Thuốc gây tê bupivacain”, Bài giảng Gây mê hồisức, Tập huấn lần thứ II, Bộ Y tế, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa Gây mê hồi sức, Hà Nội, tr 1-8 Chu Mạnh Khoa (1982), “Gây tê NMC morphin để giảm đau trongchấn thương lồng ngực sau mổ tim- lồng ngực”, Tập san Ngoại khoa, 4, tr 108-112 Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin”, Bài giảng Gây mêhồi sức, tập 1, Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 407- 423 10 Tôn Đức Lang (1988), “Tổng quan ứng dụng tiêm nha phiến (opiates) vào khoang NMC khoang nhện (tuỷ sống) để giảm đau sau mổ, đẻ, điều tri ung thư vô cảm mổ”, Tập san ngoại khoa, tập 16 (2), tr l -13 11 Nguyễn Thị Mão (2002), “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ hỗnhợp bupivacain fentanyl bơm liên tục qua catherter NMC”, Luận văntốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Viết Nghĩa (2004), “Giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực phương pháp bơm liên tục marcain kết hợp fentanyl qua catheter màng cứng”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y 13 Nguyễn Thị Quý cộng (2001), “Gây tê NMC ngực liên tục vớimarcain- fentanyl phẫu thuật tim hở”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng giảm đau, Hà Nội 14 Nguyễn Văn Quỳ (2006), “Nghiên cứu giảm đau sau mổ ung thư dàybằng hỗn hợp bupivacaine - fentanyl qua catheter màng cứng bệnh nhân tự điều khiển”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 15 Nguyễn Quang Quyển (1999), “Bài giảng giải phẫu học”, tập II, Nhàxuất Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr.7-17 16 Nguyễn Đăng Tâm (1998), “Giảm đau hậu phẫu mở ngực opioids NMC”, Hội thảo Gây mê hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh 17 Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu tính an tồn giảm đau saumổ gây tê NMC”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề áp dụng gây têNMC để giảm đau sau mổ, thành phố Hồ Chí Minh 18 Cơng Quyết Thắng (1997), “Gây tê NMC để mổ giảm đau sau mổ”, Bài giảng gây mê hồi sức Tập huấn lần thứ TI, Bộ Y tế, Bệnh viênHữu nghị Việt Đức, Khoa Gây mê hồi sức, Hà Nội, Tr 81-107 19 Công Quyết Thắng (2002), “Gây tê tuỷ sống- Tê NMC”, Bài giảng Gâymê hồi sức, tập 2, Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 44-83 20 Công Quyết Thắng (2002), “Các thuốc tê”, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 1, Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 531- 549 21 Tơ Văn Thình cộng (2001), “Giảm đau sản khoa bơm tiêm điện với marcain 0,125% fentanyl”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng giảm đau, Hà Nội 22 Nguyễn Ngọc Thọ (1997), “So sánh tác dụng phụ hai phương pháp giảm đau sau mổ qua catheter NMC đoạn ngực morphin đơn hỗn hợp bupivacain- sulfentanil”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Trường đại học Y Hà Nội, tr 208-12 23 Nguyễn Thụ (2002), “Sinh lý thần kinh đau”, Bài giảng Gây mê hồi sức, tập 1, Bộ môn Gây mê hồi sức, trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 142-151 24 Trường đại học Y Hà Nội (1998), “Phương pháp nghiên cứu khoa học yhọc”, Nhà xuất Y học, Hà Nội 25 Vũ Tuấn Việt (2003), “Giảm đau sau phẫu thuật bụng phương pháp gây tê NMC với morphin tiêm ngắt quãng”, Luận văn nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 26 Nguyễn Thành Long (2012), “ Giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực phương pháp bơm liên tục bupivacaine kết hợp fentanyl qua catheter NMC”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội II Tài liệu tiếng Anh 26 Aguilar J.L, Montes A, Samper D, Roca G, Preciado M.J, (1994), “Comparison between fentanyl and a fentanyl - marcain combination using epidural PCR for postoperative analgesia after thoracotomy”, RevEsp Anestesiol Reanim, 46 pp 167-7, 27 Badner N.H, Reimer EJ, Komar W.E, Moote C.A, (1991), “Lowdosebupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopedic patients”, Anesth Analg, 72, pp 337-41 28 Berti M, Fanelli G, Casati A, Albertin A, Palmisano s, Deni F, Perotti V,Torri G (2000), “Patient supplemented epidural analgesia after majorabdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl”, Can J Anesth, 47, pp 27-32 29 Bromage P.R (1978), “Mechanism of action, Epidural Analgesia” Philadelphia, WB Saunders, pp 142-7 30 Celleno D, Capogna G (1988), “Epidural fentanyl plus bupivacain 0.125% for labor: analgesic effects”, CanJ Anaesth, 35, pp 375-378 31 Cooper D.w, Turner G (1993), “Patient-controlled extradural analgesia tocompare bupivacaine and bupivacaine with fentanyl in the treatment ofpostoperative pain”, Br J Anaesth, 70, pp 503-7 32 Cullen M.L, Staren E.D, El-Ganzouri A, Logas W.G, Ivankovich A.D,Economou S*.G (1985), “Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized, prospective, doubleblind study”, Surgery, 98, pp 718-28 33 Curatolo M, Schnider T.w, Petersen F.s, Weiss s, Signer c, Scaramozzinop, Zbinden A.M (2000), “A Direct Search Procedure to OptimizeCombinations of Epidural Bupivacaine, Fentanyl, and Qonidine for Postoperative Analgesia”, Anesthesiology, 92, pp 325-37 34 De Leon-Casasola O.A, Lema M.J (1996), “Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices?”, Anesth Analg, 83, pp.867-75 35 Dos Santos J, de Leon-Casasola O.A, Lema M.J (1997), “PostoperativeEpidural Fentanyl Analgesia”, Anesth Analg, 85, pp.463 36 Fischer R.L, Lubenow T.R, Liceaga A, McCarthy R J, Ivankovich A.D(1988), “Comparison of continuous epidural infusion of fentanyl bupivacaine and morphine-bupivacaine in management of postoperative pain”, Anesth Analg, 67, pp 559-63 37 Guinard J.p, Mavrocordatos p, Chiolero R, Carpenter R.L (1992), “Arandomised comparison of intravenous versus lumbar and thoracicepidural fentanyl for analgesia after thoracotomy”, Anesthesiology, 77, pp.l 108-15 38 Kahn L, Baxter F.J, Dauphin A, Goldsmith c, Jackson p.A, McChesneyJ, Miller J.D, Takeuchi H.L, Young J.E (1999), “A comparison ofthoracic and lumbar epidural techniques for post-thoracoabdominal esophagectomy analgesia”, CanJ Anesth, 46, pp 415-422 39 Kehlet H, Scott N.B, James K, Murphy M (1996), “Continuous thoracicepidural analgesia versus combined spinal/thoracic epidural analgesia onpain, pulmonary function and the metabolic response following colonic resection”, Acta Anaesthesiol Scand, 40(6), pp 691-6 40 Licker M, Spiliopoulos A, Tschopp J.M (2003), “Influence of thoracicepidural analgesia on cardiovascular autonomic control after thoracic surgery”, Br J Anaesth, pp 525-31 41 Liu s.s, Allen H.w, Olsson G.L (1998), “Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: Prospectiveexperience with 1030 surgical patients”, Anesthesiology, 88, pp 688-95 42 Loper K.A, Ready B, Downey M, Sandler A.N, Nessỉy M, Rapp s, Badner N (1990), “Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery”, Anesth Analg, 70, pp.72-5 43 Meister G.c, D’Angelo R, Owen M, Nelson K.E, Gaver R (2000), “Acomparison of epidural analgesia ropivacaine 0.125% with fentanyl versus bupivacaine 0.125% with fentanyl during labor”, Anesth Analg,90, pp 632-7 44 Ozalp G, Guner F, Kura N, Kadiogullari N (1998), “Postoperative patient-controlled epidural analgesia with opioid bupivacainemixtures”, Can J Anaesth, 45, pp 938-942 45 Ralley, Fiona E, (1996), “Postoperative anaesthesia care”, Can J Anaesth, 43 (8), pp 759-63 46 Saito Y, Uchida H, Kaneko M, Nakatani M, Kosaka Y (1994), “Comparison of continuous epidural infusion of morphine/bupivacainewith fentanyl/bupivacaine for postoperative pain relief’, ActaAnaesthesiol Scand, 38, pp 398-401 47 Sandler A.N, Stringer D, Panos L, et al (1992), “A randomized,doubleblind comparison of lumbar epidural and intravenous fentanylinfusions for postthoracotomy pain relief: analgesic, pharmacokinetic,and respiratory effects”, Anesthesiology, 77, pp.626-634 48 Scott D.A, Beilby D, Clymont c (1995), “Postoperative analgesia usingepidural infusions of fentanyl with bupivicaine A prospective analysis of1014 patients”, Anesthesiology, 83, pp.727-37 49 Silvasti M, Pitkonen M (2000) “Continuous epidural analgesia withbupivacaine-fentanyl versus patient-controlled analgesia with morphinefor postoperative pain relief after knee ligament surgery”, ActaAnaesthesiol Scand, 44(1), pp.37-42 50 Taenzer p, Melzack (1982), “Influence of psychological factors on postoperative pain”, Pain, 13, pp.171-183 51 Torda T.A, Hann p, Mills G, De Leon G, Penman D (1995), “Comparison of extradural fentanyl, bupivacaine and two fentanylbupivacaine mixtures for pain relief after abdominal surgery”, Br JAnaesth, 74, pp 35-40 52 Vallejo M.c, Edwards R.p, Shannon K.T, Kaul B, Finegold H, MorrisonH.L, Ramanathan s (2000), “Improved bowel function after gynecologicalsurgery with epidural bupivacaine-fentanyl than bupivacaine-morphineinfusion” Can J Anesth 47 pp 406-411 53 Wheatley R.G, Schug A.s, Watson D (2001), “Safety and efficacy ofpostoperative epidural analgesia”, BrJ Anaesth, 87(1), pp 47-61 PHỤ LỤC ASA (American Society of Anesthesiologist) PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN THEO HIỆP HỘI GÂY MÊ MỸ - ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt - ASA 2: Có bệnh không ảnh hưởng đến sức khỏe sinh hoạt hàng ngày người bệnh - ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân (loét hànhtá tràng, sỏi thận, đái đường ) - ASA 4: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng (ung thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính ) - ASA 5: Tình trạng bệnh nhân q nặng, hấp hối khơng có khả sốngđược vòng 24 dù có mổ hay không mổ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên: Tuổi: Nam/Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Trình độ văn hố: Số bệnh án: Ngày vào viện: Ngày mổ: Độ ASA: Chiều cao: Cân nặng: Tiền sử : Chẩn đoán trước mổ: Chẩn đoán sau mổ: Cách thức mổ: Thời gian mổ: Thời gian gây tê: Độ dài đường rạch da: Vị trí chọc kim da: Số lần chọc: Tổng thời gian làm thủ thuật: Khoảng cách từ điểm chọc da đến khoang NMC: cm Độ dài Catheter khoang NMC: cm Giờ bắt đầu dùng thuốc NMC: Thời gian chờ tác dụng giảm đau: Giờ kết thúc dùng thuốc NMC: Liều tiêm ngắt quãng đầu tiên: Số lần tiêm ngắt quãng thêm trình trì: Liều trì lúc ban đầu : Liều trì lúc kết thúc : Tổng liều thuốc - Marcain: -Fentanyl: BẢNG THEO DÕI BỆNH NHÂN Các thời Ho.3 Ho Ho.15 H1 H2 H4 điểm Liều trì Liều ngắt quãng Mạch Huyết áp Spo2 Nhịp thở Điểm đau nằm nghỉ Điểm đau vận động Mức độ an thần Mức ức chế cảm giác Mức ức chế vận động Ngứa Nơn /buồn nơn Bí tiểu H : Trước tiêm thuốc giảm đau H6 H8 H16 H24 H36 H48 H : Sau tiẽm Ho.15 : Sau tiêm 15 phút H8: Sau tiêm Ho.30: Sau tiêm 30 phút H16 : Sau tiêm 16 H : Sau tiêm H 24 : Sau tiêm 24 H : Sau tiêm H 36 : Sau tiêm 36 H : Sau tiêm H 48 : Sau tiêm 48 Ghi chú: - Thất bại: Phương pháp thay thế: Loai thuốc thay thế: Đường dùng: Liều dùng: - Đau đầu: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Ban, mề đay: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Run: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Nhiễm trùng: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Chảy máu nơi choc kim: Thời gian xuất hiện: .Thời gian kéo dài: Điều tri: - Tu máu NMC: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Cong, gập, đứt catheter, luồn catheter thất bại, đau nod chọc kim Xử trí: - Các vấn đề khác: Ngày tháng .năm 2018 Người theo dõi BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG SAU PHẪU THUẬT Chủ nhiệm đề tài: BS Nguyễn Đức Phương HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologist - Hội gây mê Mỹ ASA I - II : Phân loại thể trạng bệnh nhân theo Hội gây mê Mỹ BF 0,125%/2 : Hỗn hợp bupivacain 0,125% fentanyl microgam/ml BN : Bệnh nhân Cl- C2 : Đốt sống cổ 1- cổ D4- D5 : Đốt sống lưng – lưng D5-D6 : Đốt sống lưng 5- lưng HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương L1 – L2 : Đốt sống thắt lưng 1- thắt lưng L2 – L3 : Đốt sống thắt lưng 2- thắt lưng mcg : Microgam NKQ : Nội khí quản NMC : Ngồi màng cứng PCA : Patient Control Analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển PCEA : Patient Control Extradural Analgesia Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển SpO2 : Độ bão hoà oxy qua mao mạch V : Thể tích VAS : Visual Analog Scale - Thang điểm đau MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... chăm sóc theo dõi giảm đau sau mổ cách chặt chẽ 1.6 Các phương pháp lượng giá đau sau mổ Có nhiều phương pháp để lượng giá đau đáp ứng với điều trị giảm đau sau mổ bệnh nhân phương pháp tốt để bệnh... • Các biến chứng phẫu thuật gây mê xảy • Cơng tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ • Các phương pháp giảm đau sau mổ 1.2 Sinh lý gây tê NMC 1.2.1 Cơ chế tác dụng gây tê NMC 1.2.1.1 Cơ chế tác dụng gây. .. nhau, tác giả chứng minh hiệu phối hợp thuốc, vừa tăng tác dụng giảm đau tác dụng hiệp đồng, vừa hạn chế tác dụng không mong muốn dùng thuốc đơn thuần, mang lại giảm đau ổn định hiệu cao, giảm tác