đáng giá hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực bằng gây tê ngoài màng cứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2017 - 2019 HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2017 - 2019 Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TUẤN ANH HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tiểu luận tốt nghiệp, bên cạnh nỗ lực thân, nhận giúp đỡ quý báu nhà trường, bệnh viện, gia đình bạn bè Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn Tuấn Anh – Giảng viên Bộ môn Lao bệnh phổi, thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tận tình, bảo, đóng góp ý kiến quý báu, giúp tiểu luận tơi hồn chỉnh Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo Đại học, trường Đại học Y Hà Nội - Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Lãnh đạo B ệnh viện Phổi Trung Ương đồng ý tạo điều kiện cho tiến hành làm nghiên cứu khoa học đơn vị - Cảm ơn cộng sự, cộng tác viên anh chị đồng nghiệp Bệnh viện Phổi Trung Ương nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tiến hành thu thập số liệu cách thuận lợi xác Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Nguyễn Tiến Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thân tơi hướng dẫn TS.BS Nguyễn Tuấn Anh Tất số liệu, kết nêu nghiên cứu trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Nguyễn Tiến Dũng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologist - Hội gây mê Mỹ ASA I - II : Phân loại thể trạng bệnh nhân theo Hội gây mê Mỹ BF 0,125%/2 : Hỗn hợp bupivacain 0,125% fentanyl microgam/ml BN : Bệnh nhân Cl- C2 : Đốt sống cổ 1- cổ D4- D5 : Đốt sống lưng – lưng D5-D6 : Đốt sống lưng 5- lưng HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương L1 – L2 : Đốt sống thắt lưng 1- thắt lưng L2 – L3 : Đốt sống thắt lưng 2- thắt lưng mcg : Microgam NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng PCA : Patient Control Analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển PCEA : Patient Control Extradural Analgesia Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển SpO2 : Độ bão hoà oxy qua mao mạch V : Thể tích VAS : Visual Analog Scale - Thang điểm đau MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau 1.1.3 Đau nội tạng 1.1.4 Vai trò hệ thần kinh giao cảm 1.1.5 Những chất gây đau 1.1.6 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 1.2 Sinh lý gây tê màng cứng 1.2.1 Cơ chế tác dụng gây tê màng cứng 1.2.2 Tác dụng gây tê màng cứng lên huyết động 10 1.2.3 Tác dụng gây tê ngồi màng cứng lên hơ hấp 11 1.2.4 Tác dụng gây tê màng cứng lên chức nội tiết 11 1.2.5 Tác dụng gây tê màng cứng lên chức tiêu hóa 11 1.2.6 Tác dụng khác gây tê màng cứng 11 1.3 Giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến gây tê màng cứng 12 1.3.1 Cột sống 12 1.3.2 Các hệ thống dây chằng 14 1.3.3 Màng não, gồm có: màng cứng, màng nhện, màng ni 14 1.3.4 Khoang màng cứng 15 1.3.5 Tuỷ sống 16 1.3.6 Dịch não tuỷ 16 1.3.7 Chi phối thần kinh theo khoang tuỷ 17 1.4 Thuốc dùng gây tê màng cứng 18 1.4.1 Bupivacain: thuốc tê loại amino amide 18 1.4.2 Fentanyl 20 1.4.3 Tác dụng hỗn hợp bupivacain fentanyl khoang màng cứng 21 1.5 Các nghiên cứu kỹ thuật gây tê màng cứng 22 1.5.1 Các nghiên cứu giới 22 1.5.2 Các nghiên cứu Việt Nam 23 1.6 Các phương pháp lượng giá đau sau mổ 24 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 27 2.3.3 Các nhóm biến số nghiên cứu 27 2.3.4 Các tiêu chuẩn để đánh giá số nghiên cứu 28 2.3.5 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 30 2.3.6 Các phương pháp thu nhập số liệu 32 2.4 Thu thập phân tích số liệu 35 2.5 Hạn chế biện pháp khắc phục 35 2.6 Đạo đức nghiên cứu 36 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 37 3.1.1 Đặc điểm giới tính 37 3.1.2 Đặc điểm tuổi 37 3.1.3 Nghề nghiệp 38 3.1.4 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật 40 3.1.5 Vị trí chọc kim 42 3.2 Hiệu giảm đau 43 3.2.1 Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ 43 3.2.2 Thời gian chờ tác dụng giảm đau 43 3.2.3 Diễn biến điểm đau sau mổ (điểm VAS) 44 3.3 Tác dụng không mong muốn 45 3.3.1 Tác dụng hơ hấp tuần hồn 45 3.3.2 Tác dụng an thần 46 3.3.3 Tác dụng gây nôn buồn nôn 47 3.3.4 Tác dụng gây bí tiểu 47 3.3.5 Tác dụng không mong muốn biến chứng khác 48 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân: 49 4.1.1 Về tuổi: 49 4.1.2 Về giới tính: 49 4.1.3 Về chiều cao, cân nặng: 50 4.1.4 Về nghề nghiệp: 50 4.1.5 ASA 51 4.1.6 Về phương pháp phẫu thuật: 51 4.1.7 Về thời gian phẫu thuật 52 4.1.8 Về chiều dài vết mổ 52 4.1.9 Về đặc điểm kỹ thuật gây tê NMC 53 4.2 Bàn luận hiệu giảm đaus: 54 4.2.1 Về vấn đề lựa chọn kết hợp thuốc: 54 4.2.3 Về hiệu giảm đau 56 4.3 Các tác dụng không mong muốn 56 4.3.1 Về tác dụng tuần hoàn 56 4.3.2 Về tác dụng hô hấp tác dụng an thần 57 4.3.3 Về tác dụng gây nôn buồn nôn 60 4.3.4 Về tác dụng gây bí tiểu 60 4.3.5 Biến chứng khác 61 KẾT LUẬN 62 KHUYẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 65 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, chiều cao, cân nặng 37 Bảng Phân bố đối tượng nghiên cứu theo ASA 38 Bảng 3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử 39 Bảng Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán trước mổ 39 Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật 40 Bảng Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chiều dài vết mổ 41 Bảng Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian chọc tê 41 Bảng Khoảng cách từ điểm chọc kim da đến khoang NMC 41 Bảng Độ dài Catheter khoang màng cứng 42 Bảng 10 Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ bệnh nhân 43 Bảng 11 Thời gian chờ tác dụng giảm đau 43 Bảng 12 Điểm đau sau mổ thời điểm nghiên cứu 44 Bảng 13 Các thông số tuần hồn hơ hấp thời điểm nghiên cứu 45 Bảng 14 Tác dụng an thần 46 Bảng 15 Tác dụng gây bí tiểu sau mổ 47 Bảng 16 Tác dụng không mong muốn 48 59 hấp Ngược lại morphin dễ tan tỏng nước nên tiêm vào khoang NMC thuốc chủ yếu vào dịch não tuỷ lên não Mặt khác với truyền liên tục, lượng fentanyl vào dịch não tuỷ so với tiêm liều ngắt quãng Thuốc dự trữ tổ chức mỡ tuỷ sống khoang NMC, nơi có van an tồn cung cấp lượng nhỏ fentanyl mà thơi Tuy nhiên bão hồ tiêm liều cao Liều fentanyl tác giả cho 200mcg 0,5-1 mcg Suy hô hấp nặng gây ngừng thở sau liều 100 mcg fentanyl tiêm NMC Trên thực tế tai biến hơ hấp liên quan đến gây tê NMC fentanyl, nghiên cứu lâm sàng cho tỷ lệ gây suy hô hấp phải can thiệp khoảng 1,8% Như nói fentanyl an tồn sử dụng đường NMC thuốc vào não [45], [36] Độ bão hồ oxy mao mạch kết q trình thơng khí, trao đổi màng hơ hấp tình trạng hemoglobin máu Trong nghiên cứu này, SpO2 thay đổi thời điểm nghiên cứu Các đầu sau mổ, thông thường bệnh nhân thở oxy từ thứ 16 trở hầu hết bệnh nhân thở khí trời biểu đồ ta thấy SpO2 giảm so với thời điểm từ H0 đến H8 Nghiên cứu phù hợp với nhiều ghi nhận trọng nghiên cứu khác nghĩa SpO bệnh nhân ln giới hạn an tồn suốt q trình dùng thuốc giảm đau sau mổ nhóm nghiên cứu Điều dùng liều nhỏ sử dụng cách bơm liên tục qua catheter NMC làm hiệu giảm đau ổn định khơng có biến chứng hơ hấp tuần hồn Kết phù hợp với kết nghiên cứu khác [46] 60 Tất tác giả điều khẳng định an toàn truyền liên tục bupivacain phối hợp với fentanyl so với dùng thuốc họ morphin dùng đơn đường tĩnh mạch/NMC bupivacain phối hợp với morphin Trong nghiên cứu tất bệnh nhân có trạng thái an thần an tồn, ca có trạng thái an thần mức độ (S1), chiếm tỷ lệ 1,7% thoáng qua vào thứ sau truyền thuốc giảm đau Vì gây tê NMC để giảm đau sau mổ áp dụng trung tâm phẫu thuật lớn địi hỏi phải có bác sỹ gây mê hồi sức kinh nghiệm, đội ngũ điều dưỡng thành thục, bệnh nhân theo dõi với phác đồ chuẩn thống nhất, đầy đủ trang thiết bị, thuốc men để theo dõi xử trí cấp cứu có tai biến xảy Bên cạnh nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân phải ngừng thuốc phải dùng thuốc đối kháng họ Morphin tác dụng an thần thuốc giảm đau 4.3.3 Về tác dụng gây nôn buồn nôn Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân nơn/ buồn nơn nhẹ thống qua chiếm 3,3% Tác dụng không mong muốn thường gặp 24 đầu sau mổ Điều giải thích tính chất thuốc họ morphin phẫu thuật lồng ngực khơng liên quan đến đường tiêu hóa Ngun nhân gây nơn thuốc họ morphin kích thích trực tiếp lên thụ cảm hóa học vùng sàn não thất IV fentanyl vào não so với morphin nên tác dụng gây nơn/buồn nơn gặp [40] 4.3.4 Về tác dụng gây bí tiểu Tình trạng bí tiểu có bệnh nhân, chiếm 8,3%, phải đặt sonde có bệnh nhân chiếm 1,7%; đặt sonde mà dùng biện pháp chườm ấm đạt hiệu có bệnh nhân chiếm 6,7% 61 Điều giải thích tác động thuốc họ morphin lên thụ thể opioid vùng tủy gây ức chế đường dẫn truyền thần kinh phó giao cảm làm dãn vịng bàng quang, tăng thể tích tối đa bàng quang gây bí tiểu Bí tiểu làm cho bệnh nhân cảm thấy khó chịu, nhiên bí tiểu tạm thời Việc phải đặt sonde gây chấn thương làm tăng nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu Đây nhược điểm việc phối hợp thuốc tê chỗ với thuốc họ morphin [47] 4.3.5 Biến chứng khác Trong nghiên cứu trường hợp bệnh nhân run sau gây tê điều trị 30mg Dolargan pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm hầu hết bệnh nhân hết run sau lần tiêm thứ Tất trường hợp gặp tác dụng không mong muốn nghiên cứu chúng tôi: run, đau đầu mức dộ nhẹ, thống qua có khơng điều trị triệu chứng hết Theo xu hướng phát triển y học, ngày thầy thuốc quan tâm đến chất lượng hiệu điều trị, đặc biệt đặt mục tiêu an toàn lên hàng đầu, hạn chế thấp tai biến, biến chứng phẫu thuật Do khơng nằm ngồi xu hướng phát triển chung y học, thực nghiên cứu giảm liều thuốc tê Bupivacain phối hợp với Fentanyl tê tủy sống nhằm hạn chế biến chứng cho bệnh nhân mà đảm bảo vô cảm tốt phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Phổi Trung Ương 62 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng phương pháp gây tê NMC cao, liên tục để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực người lớn hỗn hợp Bupivacain Fentanyl thực với 60 bệnh nhân khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng năm 2019 đến tháng 12 năm 2019, chúng tơi có số kết luận sau: Hiệu giảm đau, ổn định tác dụng giảm đau hỗn hợp thuốc tính an tồn phƣơng pháp - Tác dụng gairm đau tốt dần qua thời điểm, từ thứ 16 trở 100% bệnh nhân trì mức tốt hết trình theo dõi - Mặt khác việc sử dụng hỗn hợp Bupivacain- Fentanyl hạn chế nhiều tác dụng không mong muốn Trong suốt trình theo dõi giảm đau sau mổ khơng có bệnh nhân bị suy hơ hấp, lú lẫn, tụt huyết áp mạch chậm Hai chức quan trọng hô hấp tuần hồn ổn định suốt q trình giảm đau tác dụng không mong muốn so với sử dụng hỗn hợp Bupivacain- Morphin - So sánh với kết nhiều nghiên cứu khác khẳng định ưu điểm hỗn hợp Bupivacain 0,125% Fentanyl 2mcg/ml tiêm liên tục vào khoang NMC đoạn cột sống cao để giảm đau sau mổ phẫu thuật lồng ngực Phương pháp áp dụng khoa sau phẫu thuật bệnh nhân theo dõi chặt chẽ theo phác đồ giảm đau thống Ảnh hƣởng phƣơng pháp chức sống thể tác dụng không mong muốn - Phương pháp không gây biến chứng tim mạch, hô hấp đáp ứng yêu cầu giảm đau phẫu thuật lồng ngực Tuy nhiên 63 nên áp dụng cho trung tâm phẫu thuật có đủ trang thiết bị hồi sức với đội ngũ y bác sĩ có kinh nghiệm chăm sóc theo dõi - Tác dụng gây bí tiểu 8,4%, nơn/buồn nơn 3,3%, đau đầu 1,7%, run 1,7%, chảy máu 5%, tụ máu 1,7% tác dụng không mong muốn chủ yếu gặp đầu dùng thuốc giảm đau hết tác dụng hỗn hợp thuốc tê - Mặc dù trình nghiên cứu khơng có tai biến xảy như: suy hơ hấp, suy tuần hồn, nhiễm trùng nơi chọc kim, đau vị trí chọc địi hỏi kỹ thuật phải tiến hành tuyệt đối vô trùng, bệnh nhân phải theo dõi chặt chẽ suốt q trình giảm đau Để đảm bảo an tồn, việc áp dụng phương pháp giảm đau nên tiến hành theo dõi phòng hồi sức hồi tỉnh 64 KHUYẾN NGHỊ Nghiên cứu cần tiếp tục thực với cỡ mẫu lớn Nên phát triển ứng dụng phương pháp kỹ thuật vào thời điểm trước mổ để giảm lượng thuốc họ Morphin phải dùng mổ làm giảm lượng thuốc, nồng độ thuốc Bupivacain Fentanyl dùng để giảm đau sau mổ Phương pháp áp dụng trung tâm có phẫu thuật lồng ngực địi hỏi phải có bác sĩ gây mê hồi sức kinh nghiệm, đội ngũ điều dưỡng thành thục, bệnh nhân theo dõi với phác đồ chuẩn thống nhất, đầy đủ trang thiết bị, thuốc men để theo dõi xử trí cấp cứu có tai biến xảy Cần phát triển song song kỹ thuật gây tê NMC để giảm đau sau mổ phương pháp phẫu thuật lồng ngực nhằm giảm can thiệp gây sang chấn cho người bệnh nâng cao chất lượng sống TÀI LIỆU THAM KHẢO Sean C, Grondin and Colin Schieman (2017), "Thoracic Surgery Education in Canada", J Thorac Cardiovasc Surg, 153(2), 493-497 Ara A Vaporciyan (2019), "How to Give Effective Formative Feedback in Thoracic Surgery Education", Thorac Surg Clin, 29(3), 249-257 Hayek SM, McEwan MT and Veizi E (2020), "Effects of Bupivacaine on Opioid Patient-Controlled Intrathecal Analgesia in Chronic Pain Patients Implanted with Drug Delivery Systems", Pain Med, 123(54), 1237-9 M Higashi, K Shigematsu and E Nakamori (2019), "Efficacy of Programmed Intermittent Bolus Epidural Analgesia in Thoracic Surgery: A Randomized Controlled Trial", BMC Anesthesiol, 19(1), 107 Gabor Kiss and Maria Castillo (2015), "Non-intubated Anesthesia in Thoracic Surgery-Technical Issues", Ann Transl Med, 3(8), 109 Dostalova V, Visnovsky P and Dostal P (2008), "The epidural postoperative analgesia after a major urological procedures a comparison of trimecaine and morphine to bupivacaine and fentanyl", Bratisl Lek Listy, 109(3), 111-115 Kyung S and Jeon J (2013), "Bupivacaine injection to lateral rectus in abducens nerve palsy", Korean J Ophthalmol, 27(4), 304-307 Phạm Gia Cường (2001), Sinh lý đau, Đau, Nhà xuất Y học Nguyễn Thụ (2002), Sinh lý thần kinh đau, Bài giảng Gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, Trường đại học Y Hà Nội 10 Phạm Thị Minh Đức (1996), Sinh lý đau, Chuyên đề sinh lý học, ed, Trường Đại học Y Hà Nội 11 Nguyễn Văn Chừng (2002), Gây mê hồi sức phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh 12 Cơng Quyết Thắng (2002), Gây tê tuỷ sống- Tê NMC, Bài giảng Gây mê hồi sức, tập 2, Nhà xuất Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Bộ Y Tế (2001), Quy trình gây tê ngồi màng cứng, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Bệnh viện, tập 2, Nhà xuất Y học 14 Đỗ Ngọc Lâm (2002), Thuốc giảm đau họ morphin, Bài giảng Gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 15 Trịnh Văn Minh (2013), Giải phẫu người, tập 24, Nhà Buất Bản Giáo Dục Việt Nam, Phúc Yên 16 Frank H Netter (1972), Atlas of Human Anatomy, CiBa, Geigy Corporation, 338, 351 17 Bộ môn Dược lý Trường Đại học Y Hà Nội (2003), Dược lý lâm sàng, Nhà xuất y học 18 HA McLure and AP Rubin (2005), "Review of local anaesthetic agents", Minerva anestesiol, 71(3), 59-74 19 JB Whiteside and JAW Wildsmith (2001), "Developments in local anaesthetic drugs", British journal of anaesthesia, 87(1), 27-35 20 K Knudsen, M Beckman Suurkula, S Blomberg et al (1997), "Central nervous and cardiovascular effects of i.v infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers", Br J Anaesth, 78(5), 507-14 21 Celleno D and Capogna G (1988), "Epidural fentanyl plus bupivacain 0.125% for labor: analgesic effects", CanJ Anaesth, 35(12), 375-378 22 Silvasti M and Pitkonen M (2000), "Continuous epidural analgesia withbupivacaine-fentanyl versus patient-controlled analgesia with morphinefor postoperative pain relief after knee ligament surgery", ActaAnaesthesiol Scand, 44(1), 37-42 23 Tơ Văn Thình (2001), "Giảm đau sản khoa bơm tiêm điện với marcain 0,125% fentanyl", Y học thực hành, 12(23), 15-19 24 Nguyễn Thị Quý (2001), "Gây tê NMC ngực liên tục vớimarcainfentanyl phẫu thuật tim hở", Y học thực hành, 45(12), 15-19 25 Cao Thị Anh Đào (2002), "Giảm đau sau mổ bụng tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain - morphin", luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội 26 Vũ Tuấn Việt (2003), Giảm đau sau phẫu thuật bụng phương pháp gây tê NMC với morphin tiêm ngắt quãng, Luận văn nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 27 Nguyễn Thành Long (2012), Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực người lớn phương pháp gây tê màng cứng cao, liên tục với hỗn hợp bupivacain - Fentanyl Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 28 Trần Ngọc Mỹ Nguyễn Văn Chừng (2007), "Hiệu gây tê màng cứng bupivacaine fentanyl phẫu thuật lồng ngực", Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 11(1), 57-62 29 Nguyễn Thành Long (2012), Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực người lớn phương pháp gây tê màng cứng cao liên tục với hỗn hợp bupivacain fentalyl, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 30 Trần Thành Trung Trịnh Văn Đồng (2013), "Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực hỗn hợp bupivacaine - fentanyl qua cathetẻ màng cứng", Y học thực hành, 858(2), 17-20 31 Đinh Hữu Hào, Lê Thị Ngọc Cang Trịnh Minh Đức (2009), "Đánh giá hiệu tính an toàn gây tê tuỷ sống bupivâcine 0,5% liều thấp mg mổ trĩ", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13(6), 217-225 32 Nguyễn Văn Tân (2011), "So sánh hiệu qủa gây tê tuỷ sống với marcain tăng trọng liều thấp phối hợp fentanyl marcain tăng trọng đơn phẫu thuật cắt trĩ Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Mơn năm 2010", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(4), 68-76 33 Clinical Anesthesia (2017), Clinical Anesthesia, Handbook of clinical anesthesia, Lippincott, Philadelphia 34 Lu TJ1, Chen JH and Hsu HM (2011), "Efficiency of infiltration with bupivacain after modified radical mastectomy", Acta Chir Belg, 111(6), 360-363 35 Hina M, Hourigan JS and Moore RA (2014), "Surgeon-administered conscious sedation and local anesthesia for ambulatory anorectal surgery", Am Surg, 80(1), 21-5 36 M Licker (2019), "Anaesthetic Management and Unplanned Admission to Intensive Care After Thoracic Surgery", Anaesthesia, 74(9), 10831086 37 Y Y Lee, W D Ngan Kee, K Muchhal et al (2005), "Randomized double-blind comparison of ropivacaine-fentanyl and bupivacainefentanyl for spinal anaesthesia for urological surgery", Acta Anaesthesiol Scand, 49(10), 1477-82 38 A Gurbet, G Turker, N K Girgin et al (2008), "Combination of ultralow dose bupivacaine and fentanyl for spinal anaesthesia in out-patient anorectal surgery", J Int Med Res, 36(5), 964-70 39 X Basurto Ona, S M Uriona Tuma, L Martinez Garcia et al (2013), "Drug therapy for preventing post-dural puncture headache", Cochrane Database Syst Rev, (2), Cd001792 40 S Friedrich, D Raub and B J Teja (2019), "Effects of Low-Dose Intraoperative Fentanyl on Postoperative Respiratory Complication Rate: A Pre-Specified, Retrospective Analysis", Br J Anaesth, 122(6), 180-188 41 Manchikanti L, Knezevic NN and Parr A (2020), "Does Epidural Bupivacaine with or Without Steroids Provide Long-Term Relief? A Systematic Review and Meta-analysis", Curr Pain Headache Rep, 24(6), 26 42 Kehlet H (2020), "Comment on "Epidural Analgesia (TEA) vs IVPCA After Open Liver Surgery"", Ann Surg, 271(5), 126 43 S Leone, S Di Cianni, A Casati et al (2008), "Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine", Acta Biomed, 79(2), 92-105 44 Torsten Loop (2016), "Fast Track in Thoracic Surgery and Anaesthesia: Update of Concepts", Curr Opin Anaesthesiol, 29(1), 20-5 45 Ben Shelley, Alistair Macfie and John Kinsella (2011), "Anesthesia for Thoracic Surgery: A Survey of UK Practice", J Cardiothorac Vasc Anesth, 25(6), 1014-7 46 Imbelloni LE, Gouveia MA and Cordeiro JA (2010), "Hypobaric 0.15% bupivacaine versus hypobaric 0.6% lidocaine for posterior spinal anesthesia in outpatient anorectal surgery.", Rev Bras Anestesiol, 60(2), 113-120 47 Vu Van Kim Long, Le Thi Hong Hoa and Nguyen Van Chung (2006), "Spinal anesthesia with low dose of heavy bupivacain and fentanyl for transurthral prostatectomy", Y Hoc TP Ho Chi Minh, 10(1), – 13 PHỤ LỤC ASA (American Society of Anesthesiologist) PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN THEO HIỆP HỘI GÂY MÊ MỸ - ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt - ASA 2: Có bệnh khơng ảnh hưởng đến sức khỏe sinh hoạt hàng ngày người bệnh - ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân (loét hànhtá tràng, sỏi thận, đái đường ) - ASA 4: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng (ung thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính ) - ASA 5: Tình trạng bệnh nhân nặng, hấp hối khơng có khả sốngđược vịng 24 dù có mổ hay khơng mổ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên: Tuổi: Nam/Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Trình độ văn hố: Số bệnh án: Ngày vào viện: Ngày mổ: Độ ASA: Chiều cao: Cân nặng: Tiền sử : Chẩn đoán trước mổ: Chẩn đoán sau mổ: Cách thức mổ: Thời gian mổ: Thời gian gây tê: Độ dài đường rạch da: Vị trí chọc kim da: Số lần chọc: Tổng thời gian làm thủ thuật: Khoảng cách từ điểm chọc da đến khoang NMC: cm Độ dài Catheter khoang NMC: cm Giờ bắt đầu dùng thuốc NMC: Thời gian chờ tác dụng giảm đau: Giờ kết thúc dùng thuốc NMC: Liều tiêm ngắt quãng đầu tiên: Số lần tiêm ngắt quãng thêm trình trì: Liều trì lúc ban đầu : Liều trì lúc kết thúc : Tổng liều thuốc - Marcain: -Fentanyl: BẢNG THEO DÕI BỆNH NHÂN Các thời Ho Ho.15 Ho.30 H1 H2 H4 điểm Liều trì Liều ngắt quãng Mạch Huyết áp SpO2 Nhịp thở Điểm đau nằm nghỉ Điểm đau vận động Mức độ an thần Mức ức chế cảm giác Mức ức chế vận động Ngứa Nôn /buồn nôn Bí tiểu H : Trước tiêm thuốc giảm đau H6 H8 H16 H24 H36 H48 H : Sau tiẽm Ho.15 : Sau tiêm 15 phút H8: Sau tiêm Ho.30: Sau tiêm 30 phút H16 : Sau tiêm 16 H : Sau tiêm H 24 : Sau tiêm 24 H : Sau tiêm H 36 : Sau tiêm 36 H : Sau tiêm H 48 : Sau tiêm 48 Ghi chú: - Thất bại: Phương pháp thay thế: Loai thuốc thay thế: Đường dùng: Liều dùng: - Đau đầu: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Ban, mề đay: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Run: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Nhiễm trùng: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Chảy máu nơi choc kim: Thời gian xuất hiện: .Thời gian kéo dài: Điều tri: - Tu máu NMC: Thời gian xuất hiện: Thời gian kéo dài: Điều tri: - Cong, gập, đứt catheter, luồn catheter thất bại, đau nod chọc kim Xử trí: - Các vấn đề khác: Ngày tháng .năm 2018 Ngƣời theo dõi ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG... mục tiêu sau đây: Đánh giá hiệu giảm đau phương pháp gây tê màng cứng Bệnh viện Phổi Trung Ương Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau sau mổ gây tê màng cứng Bệnh viện Phổi Trung... tác dụng phụ, hiệu kinh tế điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực gây tê ngồi màng cứng? ?? với hai mục tiêu sau