Đánh giá tính an toàn và tác dụng chống viêm, giảm đau của viên nang cứng từ cây Hoàng Kinh trên thực nghiệm

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO QUAN ĐIỂM Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Nguyên nhân .3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.5 Các phương pháp điều trị 1.2 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO QUAN ĐIỂM Y HỌC CỔ TRUYỀN .12 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT theo YHCT 12 1.2.2 Phân thể lâm sàng điều trị 14 1.3 TỔNG QUAN MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 18 1.3.1 Một số nghiên cứu điều trị VKDT thuốc YHHĐ 18 1.3.2 Một số nghiên cứu điều trị VKDT thuốc YHCT 21 1.4 TỔNG QUAN VỀ CÂY HOÀNG KINH .26 1.4.1 Đặc điểm chung Hoàng Kinh 26 1.4.2 Các nghiên cứu Hoàng Kinh : 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 NGHIÊN CỨU THÀNH PHẦN HĨA HỌC CỦA LÁ CÂY HỒNG KINH 32 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.2 Hóa chất, dung môi 32 2.1.3 Thiết bị 32 2.1.4 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2 BÀO CHẾ VÀ ĐÁNH GIÁ ĐỘ ỔN ĐỊNH CỦA VIÊN NANG CỨNG TỪ CÂY HOÀNG KINH 35 2.2.1 Chất liệu nghiên cứu 35 2.2.2 Thiết bị nghiên cứu 35 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3 NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM 37 2.3.1 Chất liệu nghiên cứu 37 2.3.2 Đối tượng nghiên cứu 37 2.3.3 Địa điểm nghiên cứu 38 2.3.4 Phương pháp nghiên cứu 38 2.4 NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG .45 2.4.1 Chất liệu nghiên cứu 45 2.4.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 46 2.4.3 Đối tượng nghiên cứu .46 2.4.4 Phương pháp nghiên cứu 47 2.4.5 Phương pháp đánh giá kết nghiên cứu 50 2.4.6 Xử lý số liệu: .51 2.4.7 Đạo đức nghiên cứu 51 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .53 3.1 THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA LÁ CÂY HOÀNG KINH 53 3.1.1 Đặc điểm thực vật Hoàng Kinh 53 3.1.2 Định tính nhóm chất hữu Hồng kinh 54 3.1.3 Kết định lượng flavonoid toàn phần Hoàng kinh 55 3.2 NGHIÊN CỨU BÀO CHẾ VIÊN NANG CỨNG TỪ CÂY HOÀNG KINH 56 3.2.1 Nghiên cứu xây dựng công thức bào chế viên nang cứng từ cao đặc.56 3.2.2 Cơng thức quy trình bào chế viên nang 58 3.3 ĐỘ ỔN ĐỊNH VIÊN NANG HOÀNG KINH 62 3.3.1 Độ ổn định điều kiện thường 62 3.3.2 Độ ổn định điều kiện lão hóa cấp tốc 64 3.4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM .65 3.4.1 Độc tính cấp bán trường diễn cao Hoàng Kinh 65 3.4.2 Tác dụng giảm đau, chống viêm viên nang Hoàng Kinh thực nghiệm 73 3.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG 82 3.5.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 82 3.5.2 Kết điều trị theo YHHĐ .84 3.5.3 Mức độ cải thiện bệnh theo phân loại thể bệnh hàn nhiệt YHCT 95 3.5.4 Tác dụng không mong muốn 98 Chương 4: BÀN LUẬN 100 4.1 THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA LÁ HOÀNG KINH .100 4.1.1 Đặc điểm thực vật Hoàng kinh 100 4.1.2 Thành phần hóa học Hồng kinh 100 4.2 BÀN LUẬN VỀ BÀO CHẾ VÀ ĐÁNH GIÁ ĐỘ ỔN ĐỊNH CỦA VIÊN NANG HOÀNG KINH 101 4.2.1 Bào chế viên nang cứng Hoàng kinh 101 4.2.2 Độ ổn định viên nang cứng Hoàng kinh .103 4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM 103 4.3.1 Độc tính cấp bán trường diễn cao Hồng Kinh 103 4.3.2 Tác dụng giảm đau, chống viêm viêm nang Hoàng Kinh 110 4.4 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 119 4.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 119 4.4.2 Sự tương đồng hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 122 4.5 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN LÂM SÀNG 123 4.5.1 Hiệu điều trị theo YHHĐ 123 4.5.2 Hiệu điều trị theo phân loại thể bệnh hàn nhiệt YHCT 135 4.5.3 Tác dụng không mong muốn Hoàng Kinh 136 KẾT LUẬN 139 KHUYẾN NGHỊ 141 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT - Rheumatoid Arthritis) bệnh tự miễn Bệnh gặp quốc gia giới, chiếm khoảng 1% dân số VKDT diễn biến phức tạp với biểu khớp, khớp toàn thân mức độ khác [1], [2], [3], [4], [5] Hiện nay, việc điều trị VKDT theo y học đại (YHHĐ) thường phải phối hợp nhiều nhóm thuốc Bên cạnh hiệu tích cực điều trị thuốc YHHĐ có tác dụng khơng mong muốn viêm dày, xuất huyết tiêu hóa, lỗng xương… [6], [7 ] Vì vậy, việc nghiên cứu để tìm thuốc có hiệu điều trị tác dụng không mong muốn mục tiêu nhà y học Trong tài liệu y văn y học cổ truyền (YHCT) kinh nghiệm dân gian có nhiều vị thuốc, thuốc dùng điều trị bệnh lý thấp khớp có hiệu hầu hết thuốc có tính an tồn cao khơng gây tác dụng phụ [8], [9], [10], [11] Do vậy, hướng nghiên cứu thuốc YHCT dùng điều trị bệnh lý thấp khớp nhà khoa học quan tâm Trong nghiên cứu thuốc YHCT điều trị VKDT, phần lớn thuốc có xuất xứ từ thuốc cổ phương, cổ phương gia giảm nghiệm phương với thành phần gồm nhiều vị thuốc phối hợp nhiều vị số phải nhập ngoại chủ yếu từ Trung Quốc Điều dẫn tới giá thành thuốc cao không chủ động nguồn dược liệu Việt Nam nằm vùng khí hậu nhiệt đới, có nguồn gen thuốc phong phú Người dân có nhiều kinh nghiệm sử dụng thuốc địa phương để chăm sóc sức khỏe Việc nghiên cứu thuốc Nam dùng chữa bệnh Nhà nước Bộ Y tế khuyến khích hướng đắn hướng đến mục đích tăng cường cung cấp nguồn thuốc tốt cho cộng đồng xét phương diện tính hiệu quả, tính an tồn, giá thành tính sẵn có Hồng Kinh vị thuốc Nam sẵn có vùng đồng bằng, miền núi, trung du Việt Nam sử dụng phổ biến dân gian để điều trị nhiều bệnh bệnh khớp, cảm cúm, sốt, ho, hen, bong gân, viêm đại tràng… [8], [9], [12] Các nghiên cứu thực nghiệm nước cho thấy Hồng Kinh có tác dụng kháng viêm, kháng nấm, kháng khuẩn, trị ho, long đờm, hạ sốt [13], [14], [15], [16], [17] Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu thành phần hóa học, tác dụng dược lý, tác dụng lâm sàng Hoàng Kinh đặc biệt tác dụng điều trị bệnh VKDT Từ kết khảo sát ban đầu thực địa việc tham khảo kết nghiên cứu thực nghiệm nước tác dụng dự phòng viêm khớp thực nghiệm với mong muốn tận dụng loại dược liệu q, sẵn có Việt Nam, chúng tơi tiến hành nghiên cứu thuốc Hoàng Kinh với mục tiêu: Xác định thành phần hóa học Hoàng Kinh Bào chế đánh giá độ ổn định viên nang cứng từ Hoàng Kinh Đánh giá tính an tồn tác dụng chống viêm, giảm đau viên nang cứng từ Hoàng Kinh thực nghiệm Đánh giá tác dụng viên nang cứng từ Hoàng Kinh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thể hoạt động nhẹ vừa Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO QUAN ĐIỂM Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1 Khái niệm Viêm khớp dạng thấp bệnh tự miễn dịch thường gặp đặc trưng trình viêm mạn tính khớp VKDT khơng điều trị kịp thời dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính biến dạng khớp VKDT diễn biến phức tạp, ngồi biểu khớp cịn có biểu khớp toàn thân nhiều mức độ khác [1], [2], [3], [4] Ảnh 1.1 Ảnh 1.2 Các vị trí Viêm khớp tổn thương ngón gần 1.1.2 Nguyên nhân Ảnh 1.3 Bàn tay gió thổi Ảnh 1.4 Hạt thấp da Theo YHHĐ, nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, VKDT coi bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền [1], [5] Các yếu tố nhiễm khuẩn virus hay vi khuẩn đề cập đến Tuy nhiên, chưa có tác nhân nhiễm khuẩn xác minh chắn [3] Yếu tố di truyền đề cập đến có nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan bệnh VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA - DR4 [18] Ngồi ra, VKDT có liên quan rõ rệt đến giới tính lứa tuổi VKDT thường xuất nặng thời kỳ sau sinh đẻ, sau mãn kinh, chứng tỏ có vai trị hormon giới tính [5] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Các nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng vai trị bệnh VKDT Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch tế bào lympho T đóng vai trị then chốt Các tế bào lympho T sau tiếp xúc với kháng nguyên hoạt hoá (chủ yếu TCD4) tiết cytokin [3], [19] [20], [21] Các cytokin tế bào T tiết tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch [3], [22] + Tế bào lympho B tiết tự kháng thể yếu tố thấp (rheumatoid factor - RF), kháng thể đặc hiệu với cylic citrulinated peptide (anti - CCP) Tế bào lympho B khớp viêm cịn tiết cytokin gây viêm trình diện nhiều loại peptid mang tính kháng nguyên đến tế bào T, làm cho tế bào T hoạt hóa tiết cytokin gây viêm tạo nên vòng xoắn bệnh lý Đây sở cho việc điều trị VKDT nhằm đích tế bào B [5], [23], [24] + Các cytokin hoạt hoá đại thực bào tiết cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn, tạo thành màng máu Màng máu giải phóng enzym colagenase, stromelysin, elastase gây phá hủy cấu trúc trung tâm sụn khớp Một số cytokin Interleukin (IL - 1), Interleukin (IL - 6), TNFα… tập trung cao độ màng hoạt dịch bệnh nhân VKDT, kích hoạt tế bào hủy xương làm tiêu phần xương sát sụn Các nghiên cứu mô hình VKDT thực nghiệm gần cho thấy vai trị mang tính trung tâm IL - 17 tế bào sản xuất cytokin (TH17- nhóm tế bào TCD4) Các nghiên cứu vai trò IL - 17 VKDT mang đến hướng phát triển thuốc nhằm vào TH17 IL 17 điều trị VKDT tương lai [18], [25] Ngoài ra, cytokin Interleukin (IL - 1) chứng minh mơ hình VKDT thực nghiệm cytokin quan trọng chế bệnh sinh VKDT [26] Như vậy, VKDT bệnh tự miễn hình thành phức hợp miễn dịch màng hoạt dịch khớp dẫn đến phản ứng viêm mạn tính khớp với hoạt hóa hàng loạt tế bào, có tế bào TCD4, lympho B, đại thực bào, bạch cầu trung tính, nguyên bào sợi màng hoạt dịch…tại khớp viêm Các tế bào khớp viêm tương tác với thông qua cytokin tế bào tiết Kết tương tác tế bào khớp viêm gây tăng sinh màng hoạt dịch khớp, hoạt hóa hủy cốt bào gây phá hủy sụn khớp, đầu xương sụn, dẫn đến xơ hố, dính biến dạng khớp Cơ chế bệnh sinh VKDT thể sơ đồ sau: Kháng nguyên Tế bào trình diện kháng nguyên T CD4 Cytokin Tế bào LymphoB hoạt hoá Tế bào nội mơ Đại thực bào hoạt hố Yếu tố dạng thấp Phức hợp miễn dịch Tổn thương khớp Cytokin Tế bào MHD Nguyên bào xơ Tế bào sụn Giải phóng enzym Phân tử kết dính Tập trung tế bào viêm Tăng sinh Hình thành màng máu Huỷ xương, sụn Xơ hố, dính khớp Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.4.1 Chẩn đoán xác định Bệnh VKDT đề cập đến từ sớm, đến năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (American college of Rheumatology - ACR) đưa 11 tiêu chuẩn chẩn đoán Tuy nhiên, đến năm 1987, Hội thống đưa tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987) [3], [5], [27] Các tiêu chuẩn sau: Cứng khớp buổi sáng kéo dài Viêm số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên) Trong có khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay Có tính chất đối xứng Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết dương tính X - quang điển hình (hình bào mịn, chất khống thành dải) Thời gian diễn biến bệnh phải tuần Chẩn đốn xác định có 4/7 tiêu chuẩn Hiện tiêu chuẩn ACR 1987 ứng dụng rộng rãi tồn giới để chẩn đốn VKDT Tuy nhiên, với bệnh nhân giai đoạn đầu bị VKDT, tiêu chuẩn chưa đáp ứng Vì vậy, Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism) đưa tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT để áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn sớm, trước tuần [28] 126 Hệ số điểm trung bình theo Tác giả Vũ Tuấn Anh [85] Trần Thị Hiên [83] Nguyễn Văn Tâm [81] Nguyễn Thị Thanh Tú Phương pháp điều trị Bài Quyên tý thang Bài Xúc tý thang Viên Phong tê thấp Viên nang Hoàng Kinh VAS1 n Trước ( X ± SD) Sau p điều trị điều trị 30 30 30 9,5  0,62 7,24 ± 1,24 7,37 + 0,56 1,6  1,41 2,36 ± 1,58 3,26 + 1,48 < 0,05 < 0,05 < 0,05 36 6,36 ± 0,87 2,28 ± 0,7 < 0,05 Kết bảng 4.3 cho thấy mức độ đau theo thang điểm VAS1 bệnh nhân tự lượng giá nghiên cứu khác nhau, nhiên sau điều trị mức độ đau giảm có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu chúng tơi, cịn lượng giá VAS2 (bệnh nhân lượng giá mức độ hoạt động bệnh) VAS3 (thầy thuốc lượng giá mức độ hoạt động bệnh) mà số nghiên cứu trước không đánh giá VAS2 VAS3 làm tăng tính khách quan lượng giá thang điểm VAS Theo kết biểu đồ 3.4; 3.5 3.6, tỷ lệ bệnh nhân cải thiện 20% số VAS1, VAS2, VAS3 nhóm nghiên cứu 90%, mức độ cải thiện 20% nhóm chứng 70%, Mức độ cải thiện 20% theo số VAS nhóm nghiên cứu có xu hướng tăng nhóm chứng nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết giảm đau theo thang điểm VAS hoàn toàn phù hợp với kết giảm thời gian cứng khớp, giảm số khớp đau giảm số Ritchie nghiên cứu Hơn nữa, kết giảm đau thực nghiệm nước kết giảm đau thực nghiệm nghiên cứu Hoàng Kinh minh chứng khẳng định cho tác dụng giảm đau 127 Vai trò giảm đau Hồng Kinh lâm sàng có lẽ thành phần hóa học dược liệu có tác dụng ức chế sinh tổng hợp prostaglandin - chất trung gian hóa học phản ứng viêm Nhờ vậy, thuốc có tác dụng làm giảm cảm thụ dây thần kinh cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, histamin, serotonin [148] * Cải thiện số Ritchie Ngồi tính số khớp đau trung bình, chúng tơi cịn sử dụng số Ritchie để đánh giá mức độ đau nhằm tăng tính khoa học nghiên cứu Bảng 3.33 cho thấy số Ritchie nhóm nghiên cứu nhóm chứng sau tuần điều trị giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,05) Biểu đồ 3.7 cho thấy tỷ lệ cải thiện ≥ 20% số Ritchie nhóm nghiên cứu 77,78%, nhóm chứng 61,11% Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) So sánh số Ritchie trung bình với kết nghiên cứu số tác giả khác: 128 Bảng 4.4 So sánh mức độ cải thiện số Ritchie trung bình số nghiên cứu Hệ số điểm trung bình theo Ritchie Phương pháp Tác giả n điều trị Trước ( X ± SD) Sau p điều trị Vũ Tuấn Anh [85] Trần Thị Hiên [83] Nguyễn Văn Tâm [81] Nguyễn Thị Thanh Hoa [96] Nguyễn Thị Thanh Tú điều trị Bài Quyên tý thang Bài Xúc tý thang Viên Phong tê thấp 30 19,5  5,64 2,2  1,81 30 10,43 ± 2,37 3,26 ± 2,16 30 14,76 + 1,43 6,56 + 3,14 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Viên nang Regimune 30 Viên nang Hoàng Kinh 10,3 ± 2,36 4,6 ± 1,12 < 0,05 36 11,47 ± 2,21 3,89 ± 2,72 < 0,05 Bảng 4.4 cho thấy, sau điều trị số Ritchie nghiên cứu giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong nghiên cứu chúng tôi, biểu sưng khớp, đau khớp, cứng khớp cải thiện sau điều trị Chính mà số Ritchie cải thiện hoàn toàn phù hợp Các nghiên cứu thực nghiệm Hoàng Kinh nghiên cứu thành phần hóa học cho thấy viên nang Hồng Kinh có tác dụng làm giảm gốc tự do, giảm oxy hóa lớp phospholipid màng tế bào giảm giải phóng số chất trung gian hóa học dẫn đến viêm đau Tác dụng giảm đau minh chứng thực nghiệm gây đau quặn acid acetic chuột nhắt trắng 4.5.1.2 Tác dụng chống viêm 129 Tác dụng chống viêm viên nang Hoàng Kinh lâm sàng thể tác dụng giảm sưng lâm sàng cải thiện số viêm cận lâm sàng * Cải thiện số khớp sưng Kết bảng 3.34 cho thấy số khớp sưng trung bình nhóm giảm có ý nghĩa thống kê sau 30 ngày điều trị Cải thiện trung bình nhóm nghiên cứu 1,17 ± 1,36 (khớp) nhiều nhóm chứng 0,5 ± 0,88 (khớp) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biểu đồ 3.8 cho thấy tỷ lệ cải thiện 20% số khớp sưng nhóm nghiên cứu 58,33%, nhóm chứng 33,33%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu cao lỏng Hồng Kinh điều trị thối hóa khớp gối cho thấy cao lỏng Hồng Kinh có tác dụng giảm chu vi khớp gối có ý nghĩa thống kê bệnh nhân thối hóa khớp gối kèm theo sưng khớp gối với p < 0,05 [147] Sưng khớp phản ứng viêm màng hoạt dịch khớp Sưng khớp trình xuất tiết tạo dịch rỉ viêm với sản phẩm rối loạn chuyển hóa q trình viêm Kết giảm sưng lâm sàng hoàn toàn phù hợp với kết nghiên cứu thực nghiệm nước Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy viên nang Hồng Kinh có tác dụng chống viêm cấp thời điểm sau gây phù chân chuột cống trắng carrageenin Nghiên cứu Hồng Kinh có tác dụng làm giảm số lượng bạch cầu dịch rỉ viêm tác dụng chống viêm mạn tính mơ hình gây viêm mạn u hạt chuột nhắt trắng tương đương methylprednisolon liều 10mg/kg Nghiên cứu tác giả Chattopadhyay P cộng thực nghiệm Hoàng Kinh cho thấy tinh dầu chiết xuất từ Hồng Kinh có tác dụng ức chế COX - COX - [149] Các nghiên cứu điều trị VKDT tác giả khác đánh giá mức độ cải thiện số khớp sưng Nghiên cứu tác giả Hoàng Thị Quế năm (2011) sử dụng “Tam Tý thang gia giảm” điều trị bệnh nhân viêm khớp 130 dạng thấp số trung bình khớp sưng trước điều trị 8,87 ± 2,25 (khớp) sau điều trị giảm xuống 3,18 ± 2,7 (khớp) [88] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thanh Hoa (2014), nghiên cứu viên Regimune hỗ trợ điều trị VKDT nhóm nghiên cứu giảm từ 4,77 ± 0,36 khớp thời điểm bắt đầu nghiên cứu xuống 0,5 ± 0,05 khớp với p < 0,05 [96] So sánh với kết nghiên cứu với tác giả khác cho thấy mức độ trung bình khớp sưng trước điều trị nhóm nghiên cứu thấp nghiên cứu khác tiêu chuẩn chọn bệnh nhân có khác thiết kế nghiên cứu khác (thuốc nhóm nghiên cứu khác nhau) Chính vậy, mức độ cải thiện khác số nghiên cứu Theo nghiên cứu tác giả Hữu Thị Chung, thuốc điều trị Methotrexat prednisolon hoặc, Celebrex, Meloxicam, Diclofenac, B Nalgesin [144] Còn nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thanh Hoa thuốc Methotrexat Mobic [96] Như vậy, nghiên cứu khác sử dụng phác đồ điều trị YHHĐ Methotrexat kết hợp thuốc chống viêm Cịn nghiên cứu chúng tơi, sử sụng đơn Methotrexat làm thuốc cho nhóm Chính khơng có tương đồng thiết kế nghiên cứu nên kết nghiên cứu có khác biệt * Mức độ cải thiện số viêm cận lâm sàng Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp bilan viêm gồm tốc độ máu lắng tắng cao CRP dương tính Khi tốc độ máu lắng đầu cộng 1/2 thứ chia lớn 10 đánh giá có tình trạng viêm Tốc độ máu lắng có ý nghĩa để đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo dõi hiệu điều trị Trong nghiên cứu kết máu lắng thể Bảng 3.35 Kết cho thấy sau điều trị tốc độ máu lắng trung bình nhóm nghiên cứu giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,05) Kết khác biệt với nhóm chứng với p < 0,05 Ngoài ra, để đánh giá mức độ cải thiện bệnh theo ACR chúng tơi cịn đánh giá mức độ cải thiện 20% coi đáp ứng với điều trị Biểu đồ 3.9 cho thấy có 58,33% số bệnh nhân nhóm nghiên cứu 33,33 % bệnh nhân nhóm chứng có cải thiện tốc độ 131 máu lắng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như vậy, tác dụng chống viêm viên nang Hồng Kinh có xu hướng mạnh nhóm chứng Một số tác giả khác nghiên cứu tác dụng thuốc YHCT sử dụng số để đánh giá Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thanh Hoa cho thấy tốc độ máu lắng đầu nhóm nghiên cứu nhóm chứng giảm so với trước điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả không đánh giá tốc độ máu lắng trung bình thứ thứ [ 96] Bên cạnh tốc độ máu lắng, CRP số quan trọng để đánh giá mức độ viêm cận lâm sàng tiên lượng điều trị Nếu triệu chứng lâm sàng giảm CRP tăng người bệnh cần phải tiếp tục điều trị Bảng 3.36 cho thấy CRP nhóm trước điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Sau điều trị CRP nhóm nghiên cứu cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,05) Nhóm chứng tỏ có xu hướng giảm, nhiên chưa có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p > 0,05) Như vậy, viên nang Hồng Kinh có tác dụng chống viêm rõ cận lâm sàng Các nghiên cứu trước YHCT điều trị VKDT chưa đánh giá số Như vậy, nghiên cứu lâm sàng cho thấy viên nang Hoàng Kinh có tác dụng chống viêm lâm sàng cận lâm sàng Tác dụng chống viêm hoàn toàn phù hợp với kết nghiên cứu thực nghiệm - viên nang Hồng Kinh có tác dụng chống viêm cấp mạn 4.5.1.3 Tác dụng cải thiện hoạt động bệnh * Cải thiện chức vận động trung bình đánh giá theo câu hỏi HAQ Mức cải thiện 20% bệnh theo tiêu chuẩn ACR (gọi tắt cải thiện ACR20) mốc để đánh giá có đáp ứng với điều trị hay không Mức độ cải thiện 20% bệnh phụ thuộc vào số có số HAQ Bộ câu 132 hỏi HAQ gồm có bộ, điểm trung bình tổng điểm chia trung bình Đây số đánh giá mức độ tổn thương khớp làm ảnh hưởng đến hoạt động thường ngày bệnh nhân Bảng 3.37 cho thấy mức độ cải thiện chức vận động nhóm nghiên cứu nhóm chứng sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,05) Sự cải thiện nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) Các nghiên cứu gần YHHĐ có đánh giá mức độ cải thiện HAQ, nghiên cứu thuốc YHCT chưa đánh giá số Theo nghiên cứu tác giả Hữu Thị Chung (2009), sử dụng bùn khống Mỹ Lâm điều trị VKDT có số cải thiện trung bình (sautrước - 0,5 ± 0,60 nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.27) có cải thiện nhóm nghiên cứu - 1,15 ± 0,58 nhóm chứng - 0,86 ± 0,76 Tuy mức độ cải thiện nhóm nghiên cứu chúng tơi cao nhóm chứng cao nhóm sử dụng bùn khống, khác biệt khơng có ý nghĩa với p > 0,05 [144] Biểu đồ 3.11 cho thấy mức độ cải thiện 20% nhóm nghiên cứu 97,22%, nhóm chứng 83,33% (p > 0,05) Theo nghiên cứu tác giả Hữu Thị Chung tỷ lệ cải thiện 20% bùn khoáng Mỹ Lâm 72% [144] Kết nghiên cứu khác biệt với kết tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu khác Mức độ cải thiện chức vận động HAQ phụ thuộc vào mức độ giảm đau giảm sưng lâm sàng Khi mức độ đau, sưng cải thiện nhiều mức độ cải thiện chức vận động HAQ rõ Với kết nghiên cứu tác dụng giảm đau chống viêm thực nghiệm mức độ cải thiện số HAQ nghiên cứu chúng tơi hồn tồn phù hợp * Sự cải thiện tiêu đánh giá theo ACR/ EULAR 2000 Biểu đồ 3.12 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khơng cải thiện nhóm chứng (33,33%) cao nhóm nghiên cứu (13,89%) tỷ lệ bệnh nhân cải thiện 133 ≥ 20% nhóm nghiên cứu (75%) cao nhóm chứng (58,34%) (p < 0,05) Ở mức cải thiện 50%, hai nhóm khơng có khác biệt Tiêu chuẩn ACR hầu hết nghiên cứu YHHĐ sử dụng để đánh giá hiệu điều trị nghiên cứu lâm sàng VKDT Tuy nhiên, nay, có nghiên cứu YHCT nước áp dụng tiêu chuẩn để đánh giá Bảng 4.5 Mức độ cải thiện theo ACR số nghiên cứu Tác giả Klareskog L [62] Higashida J [65] Hữu Thị Chung [144] Phương pháp ĐT Etanercept Rituximab Nước khoángbùn 549 17 Tỷ lệcải thiện ( %) ACR20 ACR50 ACR70 gian năm 78 51 tháng 67 17 17 75 tháng 65,3 27 1,3 55 tháng 87,27 56,36 9,09 36 tháng 75 11,2 n Thời khống Tam Tý Hồng Thị Quế [88] Nguyễn Thị Thanh Tú thang gia giảm Viên nang Hoàng Kinh Bảng 4.5 cho thấy nghiên cứu tác giả Klareskog L Higashida J tác nhân sinh học Etanercept Rituximab có tỷ lệ cải thiện ACR50 ACR70 cao nghiên cứu Đây nghiên cứu tập trung vào tế bào đích với thời gian nghiên cứu dài nên có tỷ lệ cải thiện cao Điều hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu tập trung vào tế bào đích Hơn thời gian nghiên cứu chúng tơi cịn ngắn nên việc đánh giá hiệu hạn chế * Đáp ứng điều trị theo hệ số DAS 28 134 Trong bệnh VKDT, tình trạng hoạt động bệnh phức tạp nên khơng thể dùng biến đơn để đo lường tình trạng viêm DAS số lâm sàng gồm nhiều biến số dùng đánh giá mức độ hoạt động viêm bệnh Cơng thức tính số DAS 28 dựa trên: - Tổng số khớp sưng số 28 khớp quy ước - Tổng số khớp đau số 28 khớp quy ước - Tốc độ lắng máu đầu - Thang điểm VAS người bệnh tự lượng giá Công thức DAS 28 Hội thấp khớp châu Âu EULAR khuyến cáo sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh đánh giá hiệu điều trị bệnh Để đánh giá hiệu điều trị bệnh dựa vào hiệu số DAS 28 trước sau điều trị Mức độ cải thiện theo DAS 28 phụ thuộc vào mức độ cải thiện số khớp sưng, đau, tốc độ máu lắng đầu Kết bảng 3.38 cho thấy số DAS 28 trung bình trước điều trị nhóm nghiên cứu 4,06 ± 0,61, sau điều trị 3,32 ± 0,81, mức độ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biểu đồ 3.13 cho thấy mức độ không cải thiện, cải thiện trung bình, cải thiện tốt theo DAS 28 nhóm nghiên cứu nhóm chứng khơng có khác biệt với p > 0,05 Như vậy, đánh giá theo ACR DAS đánh giá tổng hợp Tuy nhiên đánh giá theo tiêu chuẩn ACR cho biết số bệnh nhân đáp ứng số bệnh nhân không đáp ứng với điều trị Đánh giá theo tiêu chuẩn EULAR (DAS 28) cho biết cách rõ ràng số bệnh nhân đáp ứng tốt, trung bình số bệnh nhân không đáp ứng 4.5.2 Hiệu điều trị theo phân loại thể bệnh hàn nhiệt YHCT Hoàng Kinh dược liệu chưa ghi nhận Dược điển Việt Nam IV Để tìm hiểu tác dụng hàn nhiệt Hoàng Kinh, sau phân loại thể bệnh YHCT, tổng hợp lại hai thể bệnh lâm sàng 135 (hàn chứng nhiệt chứng) tìm mối tương quan với hiệu điều trị theo YHHĐ Kết bảng 3.40 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cải thiện theo DAS 28 thể Phong hàn thấp thể Thấp nhiệt khơng có khác biệt Tuy nhiên, thể Can thận hư 100% bệnh nhân không cải thiện theo DAS 28 Chúng cho rằng, bệnh nhân thuộc thể Can thận hư bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày có biến dạng khớp Hơn nữa, Can thận hư thuộc hư nhiệt Mặc dù Hồng Kinh minh chứng có tác dụng chống oxy hóa thực nghiệm thời gian nghiên cứu ngắn nên tác dụng viên nang Hồng Kinh thể bệnh cịn hạn chế Kết nghiên cứu bảng 3.40; 3.41; 3.42 cho thấy rằng, mức độ cải thiện bệnh ≥ 20% theo số Ritchie, DAS 28 HAQ hai thể hàn nhiệt nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt (p > 0,05) Kết phù hợp với tài liệu có ghi chép tính hàn nhiệt Hồng Kinh Theo YHCT Hồng Kinh có tính “Bình” [9] Có lẽ cần nghiên cứu số lượng bệnh nhân nhiều với mặt bệnh khác khẳng định thêm tính hàn nhiệt theo YHCT vị thuốc 4.5.3 Tác dụng khơng mong muốn Hồng Kinh 4.5.3.1 Trên lâm sàng Kết bảng 3.43 cho thấy, qua nghiên cứu 30 ngày 72 bệnh nhân chia làm nhóm, nhóm nghiên cứu sử dụng viên nang Hồng Kinh chưa ghi nhận trường hợp có tác dụng khơng mong muốn lâm sàng Nhóm sử dụng Mobic có bệnh nhân xuất triệu chứng đau thượng vị phải sử dụng thuốc ức chế bơm proton bệnh nhân có cảm giác đầy bụng đợt điều trị Khám lâm sàng bệnh nhân bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày, sử dụng nhiều thuốc giảm đau chống viêm tiền sử bị viêm dày Các thuốc YHHĐ điều trị VKDT thường có tác dụng giảm đau, chống viêm mạnh, nhiên kèm theo tác dụng khơng mong muốn 136 kích ứng đường tiêu hóa, tăng nguy loãng xương, tăng enzym gan Kể tác nhân sinh học dùng điều trị đích tác dụng khơng mong muốn xảy Các phương pháp khác tắm bùn mang lại hiệu điều trị có tỷ lệ cao tác dụng không mong muốn Theo nghiên cứu tác giả Hữu Thị Chung sử dụng bùn khống Mỹ Lâm có tỷ lệ cao có tác dụng khơng mong muốn tắm khống mệt mỏi (46%), chóng mặt (29,3%), buồn nơn (5,3%), hồi hộp (10,6%), nhức đầu (4%) phù chi (5,3%) Ngồi xét nghiệm cận lâm sàng có bệnh nhân tăng enzym gan cao 800 UI/l/ phải can thiệp điều trị [144] Với nghiên cứu thuốc chống viêm glucocorticoid cho thấy có nhiều tác dụng không mong muốn so với thuốc YHCT Năm 2007 tác giả Nguyễn Thị Nga, Nguyễn Thị Ngọc Lan nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương 232 bệnh nhân VKDT gút có sử dụng glucorticoid Nghiên cứu bệnh nhân VKDT gút điều trị glucorticoid kéo dài mật độ xương giảm, tỷ lệ lỗng xương tăng sử dụng liều glucorticoid cao [150] Còn theo nghiên cứu Klareskog L cộng nghiên cứu lâm sàng mở năm 549 bệnh nhân VKDT điều trị thuốc sinh học Etanercept, tác dụng phụ xuất nhiễm trùng đường hô hấp trên, hội chứng cúm, dị ứng nhiễm trùng chỗ tiêm [62] Một số tác nhân sinh học Leflunomide có tác dụng khơng mong muốn tiêu chảy, buồn nơn, rụng tóc, mẩn ngứa, đau đầu, tăng enzym gan, giảm miễn dịch [67] Nghiên cứu thành phần hóa học Hồng Kinh nghiên cứu thực nghiệm cao chiết xuất từ Hoàng Kinh cho thấy với liều dùng lâm sàng theo kinh nghiệm dân gian Hồng Kinh an tồn với người bệnh 137 Nhìn chung nghiên cứu thuốc YHCT thuốc vị thuốc cho thấy có tác dụng cải thiện triệu chứng VKDT chưa ghi nhận có tác dụng khơng mong muốn lâm sàng cận lâm sàng 4.5.3.2 Trên cận lâm sàng Kết bảng 3.44 3.45 cho thấy thay đổi số huyết học hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu số sinh hóa đánh giá chức gan, thận nằm giới hạn bình thường sau điều trị Như vậy, viên nang Hồng Kinh khơng làm ảnh hưởng đến số cận lâm sàng bệnh nhân VKDT Kết hoàn toàn phù hợp với kết nghiên cứu thực nghiệm cao chiết xuất từ Hoàng Kinh Trên thực nghiệm, với liều tương đương lâm sàng liều gấp lần liều dùng lâm sàng khơng có thay đổi số huyết học, sinh hóa khơng có biến đổi đại thể vi thể gan thận thỏ Một số số biến đổi có lợi: Phân tích kết bảng 3.46 cho thấy số lipid máu sau điều trị Cholesterol, Triglycerid, LDLC giới hạn bình thường nhóm nghiên cứu sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị Điều mở hướng nghiên cứu lâm sàng tác dụng điều trị rối loạn lipid máu Hoàng kinh Một số nghiên cứu nước khẳng định vai trị chống oxy hóa Hồng Kinh Tóm lại, viên nang Hồng kinh khơng có tác dụng khơng mong muốn lâm sàng cận lâm sàng sau 30 ngày điều trị KẾT LUẬN 138 Thành phần hóa học Hồng kinh có chứa flavonoid, alkaloid, tinh dầu, sterol, iridoid, đường khử, acid hữu cơ, triterpenoid, gơm/ chất nhầy - Trong flavonoid nhóm chất chính, với tinh dầu - Đã xác định hàm lượng flavonoid cây, đạt khoảng 0,47% tính theo apigenin dược liệu khơ tuyệt đối, với sai số lần định lượng nằm giới hạn chấp nhận (RSD = 4,9%) Công thức bào chế viên nang độ ổn định viên nang: - Cơng thức: Cao đặc Hồng kinh: 316 mg, tá dược (Magnesi cacbonat, Avicel, PVP K30, magnesi stearat, talc): vừa đủ viên nang số - Độ ổn định: Sau tháng bảo quản điều kiện thường tháng bảo quản điều kiện 400C, viên có hình thức, định tính đạt tiêu chất lượng đề Chưa xác định độc tính cấp (LD50) độc tính bán trường diễn cao Hoàng Kinh động vật thực nghiệm Viên nang Hồng Kinh có tác dụng giảm đau theo chế giảm đau ngoại biên có tác dụng chống viêm cấp, mạn mơ hình động vật thực nghiệm - Trên chuột nhắt trắng với liều 620,25g /kg thể trọng gấp 64,61 lần liều tối đa dùng cho người khơng xác định LD50 - Hồng Kinh với liều tương đương lâm sàng (3,2g /kg thể trọng) liều gấp lần liều lâm sàng (9,6g/kg thể trọng) uống tuần chưa thấy biến đổi số huyết học, hóa sinh khơng biến đổi hình thái đại thể vi thể gan thận thỏ so với lơ chứng (p > 0,05) - Hồng Kinh liều 9,6g 28,8g/kg thể trọng chuột/ngày uống ngày liên tục có tác dụng giảm đau rõ rệt mơ hình gây quặn đau acid acetic so với lô chứng (p < 0,05) 139 - Viên nang Hồng Kinh có tác dụng chống viêm cấp mơ hình gây phù chân chuột carrageenin thời điểm mơ hình gây tràn dịch màng bụng chuột cống trắng carrageenin + formaldehyde (p < 0,05) - Viên nang Hồng Kinh có tác dụng chống viêm mạn tính: Thuốc làm giảm trọng lượng khối u hạt chuột nhắt từ 40,20% đến 41,24% so với lô chứng (p < 0,01 đến p < 0,001) Tác dụng tương đương methylprednisolon liều 10mg/kg Viên nang Hoàng Kinh kết hợp Methotrexat có tác dụng cải thiện số triệu chứng bệnh VKDT giai đoạn hoạt động vừa nhẹ lâm sàng - Thời gian cứng khớp trung bình, số khớp đau trung bình, số VAS1, VAS2, VAS3 Ritchie sau điều trị cải thiện có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,05) Mức độ cải thiện đau trung bình hoạt động bệnh theo đánh giá bệnh nhân (VAS1, VAS2) nhóm nghiên cứu cao nhóm chứng (p < 0,05) - Số khớp sưng trung bình, ESR CRP giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,05) Mức độ cải thiện cao so với nhóm chứng (p < 0,05) - Chức vận động theo HAQ, DAS 28, ACR20 cải thiện có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,05) - Tác dụng cải thiện bệnh theo số Ritchie, DAS28, HAQ thể hàn nhiệt theo YHCT khác biệt (p > 0,05) - Chưa thấy tác dụng khơng mong muốn viên nang Hồng Kinh lâm sàng cận lâm sàng 30 ngày điều trị bệnh nhân VKDT 140 KHUYẾN NGHỊ Cần nghiên cứu phương pháp tách chiết hoạt chất có tác dụng Hoàng Kinh phương pháp bào chế viên nang với hoạt chất tách chiết để tinh giảm số lượng viên nang điều trị Bước đầu nghiên cứu lâm sàng cho thấy Viên nang Hồng Kinh sử dụng tiện lợi, an tồn có hiệu điều trị tốt bệnh nhân VKDT Vì vậy, nên triển khai nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn với thời gian dài ... giá độ ổn định viên nang cứng từ Hoàng Kinh Đánh giá tính an tồn tác dụng chống viêm, giảm đau viên nang cứng từ Hoàng Kinh thực nghiệm Đánh giá tác dụng viên nang cứng từ Hoàng Kinh bệnh nhân... tác nhân gây đau Để tìm hiểu chế giảm đau viên nang Hồng Kinh, thử tác dụng giảm đau theo chế giảm đau trung ương chế giảm đau ngoại biên  Nghiên cứu tác dụng giảm đau trung ương: Tác dụng giảm. .. 4.2 BÀN LUẬN VỀ BÀO CHẾ VÀ ĐÁNH GIÁ ĐỘ ỔN ĐỊNH CỦA VIÊN NANG HOÀNG KINH 101 4.2.1 Bào chế viên nang cứng Hoàng kinh 101 4.2.2 Độ ổn định viên nang cứng Hoàng kinh .103 4.3 BÀN LUẬN