Giảm đau đa mô thức có kết hợp gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực được đánh giá cao và hiệu quả nhất sau phẫu thuật dạ dày. Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực có ưu điểm hơn sử dụng morphin tĩnh mạch. Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu là so sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực với chuẩn độ morphin.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CẮT DẠ DÀY BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI BUPIVACAIN – MORPHIN Đào Thị Bích Thủy* TĨM TẮT Mở đầu: Giảm đau đa mơ thức có kết hợp gây tê ngồi màng cứng đoạn ngực đánh giá cao hiệu sau phẫu thuật dày Gây tê màng cứng đoạn ngực có ưu điểm sử dụng morphin tĩnh mạch Nghiên cứu thực với mục tiêu so sánh hiệu giảm đau phương pháp gây tê màng cứng đoạn ngực với chuẩn độ morphin Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, ngẫu nhiên đối chứng 84 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dày có ASA I, II III với độ tuổi 18-75 Sau rút nội khí quản đánh giá đau, bệnh nhân phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm E bệnh nhân tê màng cứng sử dụng bupivacain 0,125% 2mg morphin, sau tự kiểm sốt đau với bupivacain 0,125%, nhóm M chuẩn độ morphin 2-3mg Sau phẫu thuật đánh giá điểm đau VAS, thời gian xuất trung tiện, tác dụng phụ, lượng morphin sử dụng 24 Kết quả: Điểm đau nhóm E thấp thời điểm Lượng morphin nhóm E 2,21mg so với 43,5mg nhóm M (p=0,001) Thời gian xuất trung tiện sau phẫu thuật 70,5 nhóm E 84 nhóm M (p=0,001) Suy hô hấp, nôn buồn nôn không xảy hai nhóm Lạnh run chiếm tỉ lệ 30,9% nhóm E 16,6% nhóm M Ngứa mạch chậm xảy nhóm M Kết luận: Giảm đau màng cứng đoạn ngực với bupivacain 0,125% + mg morphin có chất lượng giảm đau tốt giảm đau chuẩn độ morphin tĩnh mạch sau phẫu thuật cắt dày Từ khóa: Gây tê ngồi màng cứng đoạn ngực, bupivacain, morphin tĩnh mạch ABSTRACT EFFICACY OF EPIDURAL ANALGESIA WITH BUPIVACAIN AND MORPHIN AFTER GASTRECTOMY Dao Thi Bich Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 116 - 123 Background: Multimodal analgesia combining with thoracic epidural analgesia is evaluated the most efficient technique after gastrostomy Thoracic epidural analgesia is more effective than intravenous morphine titration in pain relief The purpose of the study was to compare the postoperative pain management of thoracic epidural analgesia with intravenous morphine titration Patient and Methods: 84 patients underwent gastrostomy with ASA I, II and III, aged between 18-75 years voluntarily participated in this prospective, randomized and controlled study When the patient awoke and extubated, the evaluation of pain scale was performed immediately: The patients were randomly divided into two: E group (n=42) received thoracic epidural analgesia with 2mg morphine and bupivacaine 0.125%, following with patient-controlled bupivacaine 0.125% alone M group (n=42) received 2-3 mg intravenous morphine titration postoperatively Visual analogue scales (VAS) at rest and on coughing, time to first passage of flatus, side effects, dose of opioids were recorded for 24 hr after surgery Results: Pain scores were significantly lower in the thoracic epidural group at most time points The mean * Bệnh viện Ung Bướu Tác giả liên lạc: BS.CKII Đào Thị Bích Thủy 116 ĐT: 01695071024 Email: bichthuyni@yahoo.com.vn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học postoperative dose of morphine was 2.21 mg in the group E, and 43.5 mg in the group M (p bolus qua catheter vào khoang NMC thêm ml bupivacain 0,125% để đạt VAS ≤ 3, thêm thuốc hai lần cách 15 phút Nếu VAS > 3, chuẩn độ morphin đến VAS ≤ thực PCEA Sau trì PCEA bupivacain 0,125% với: Liều trì ml/giờ, liều bơm lần ml, thời gian khóa 15 phút, tổng liều giới hạn ml/giờ Nhóm M Pha morphin với NaCl 0,9% thành dung dịch 0,1% (1mg morphin/ml) Khởi đầu bolus tĩnh mạch 2mg BN > 65 tuổi 3mg morphin BN ≤ 65 tuổi, sau phút đánh giá lại BN có VAS > tiêm tĩnh mạch 1mg morphin, lập lại với khoảng cách lần tiêm phút đến VAS ≤ (tổng liều morphin < 20mg/4 giờ) thực PCA Liều PCA: liều lần BN bấm máy ml, thời gian khóa 10 phút, khơng có liều trì, tổng liều giới hạn 20 ml/4giờ (20 mg/4giờ) Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thông kê Stata 16.0 Nếu biến số biến định lượng kiểm định t - test Nếu biến số biến định tính kiểm định test chi bình phương χ2 Fisher’s exact test Nếu biến số phân phối không chuẩn dùng phép kiểm Mann – Whitney Các phép kiểm có giá tri p < 0,05 xem khác biệt có ý nghĩa thơng kê KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung Biến số Tuổi(năm) Cân nặng(kg) Chiều cao(cm) BMI(kg/m ) Nam/nữ (n) I (%) II (%) ASA III (%) PCA(n=42) TB±ĐLC 57,8±10,2 53,2±8,4 162,3±7,6 20,2±3,4 33/9 27(64,3) 11(26,2) PCEA(n=42) TB±ĐLC 55,17±12,9 50,1±8,7 159,2±6,8 19,7±2,7 25/17 33(78,6) (14,3) (9,5) (7,1) Nhận xét: Các đặc điểm chung hai nhóm tương đồng 118 P t-test 0,235 0,295 0,053 0,482 0,059 0,331 χ Tổng(n=84) TB±ĐLC 56,5±11,6 51,6±8,6 160,7±7,4 20±3 59/25 60(71,4) 17(20,2) (8,4) Lượng morphine sử dụng giảm đau sau mổ nhóm PCEA nhóm PCA 24 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001) (Bảng 2) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Bảng 2: So sánh lượng morphine tiêu thụ hai nhóm 24 PCA (n=42) TB±ĐLC 43,5 ± 19,5 P ttest 0,01 PCA Điểm đau VAS PCA Biểu đồ 1: so sánh VAS lúc NGHỈ sau phẫu thuật Nhận xét: hai nhóm có mức độ đau vừa đến đau nhiều (VAS từ – 6) thời điểm T0 Mức độ đau hai nhóm giảm theo thời gian đạt mức đau nhẹ (VAS ≤ 3) từ thời điểm T1 Nhóm PCA ln có điểm đau cao nhóm PCEA tất thời điểm Trung vị điểm đau VAS nhóm PCA PCEA có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (test Mann Whitney) Thời điểm T0 hai nhóm có mức độ đau vừa đến đau nhiều (VAS từ - 6) Điểm đau 84 82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 62 T0 T1 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T36 T48 Thời gian Tần số tim nhóm giảm theo thời gian Điểm đau nhóm PCA cao nhóm PCEA thời điểm Trung vị điểm đau VAS nhóm PCA PCEA có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (test Mann - Whitney) Tại thời điểm T1, nhóm PCEA đạt VAS ≤ nhóm PCA có VAS > Nhóm PCA đạt VAS ≤ thời điểm T6 (Biểu đồ 2) T0 T1 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T36 T48 Điểm đau VAS Morphin (mg) PCEA (n=42) TB±ĐLC 2,21 ± 0,78 Nghiên cứu Y học Thời gian Biểu đồ 2: so sánh VAS HO sau phẫu thuật Bảng Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau Thời gian (phút) PCA (n=42) TB±ĐLC 54,4±20,1 PCEA (n=42) P t-test TB±ĐLC 40,1±9,3 0,01 Nhận xét: Thời gian khởi phát hiệu giảm đau (VAS ≤ 3) nhóm PCA 54 phút nhóm PCEA 40 phút Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001) PCA PCEA T0 T1 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T36 T48 Thời gian Biểu đồ 3: Nhịp tim theo thời gian nhóm Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 119 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 mmHg Nghiên cứu Y học 200 PCA 150 PCEA 100 50 T0 T1 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T36 T48 Thời gian % Biểu đồ 4: Huyết áp tâm thu thời điểm nhóm 100 99 98 97 96 95 PCA PCEA T0 T1 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T36 T48 Thời gian Biểu đồ 5: Diễn biến SpO2 sau phẫu thuật Bảng 4: So sánh thời gian có trung tiện Thời gian có trung tiện (giờ) PCA (n=42) TB ± ĐLC 84,07±27,9 Nhận xét: thời gian xuất trung tiện sau phẫu thuật hai nhóm nghiên cứu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,032) Bảng 5: Tác dụng phụ Suy hô hấp Nôn, buồn nôn PCA (n=42) n(%) 0(0) 0(0) Liệt vận động 0(0) 0(0) Ngứa Run Mạch chậm Hạ huyết áp 1(2,4) 7(16,7) 3(7,1) 5(11,9) 0(0) 13(30,9) 0(0) 4(9,5) PCEA (n=42) n(%) P χ 0(0) 0(0) 0,12 0,31 0,75 Nhận xét: Khơng có trường hợp xảy suy hô hấp, nôn, buồn nôn, liệt vận động nhóm M E Có trường hợp ngứa xảy nhóm M Run chiếm tỷ lệ cao nhóm E, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Mạch chậm hạ huyết áp, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm M E (p>0,05) 120 PCEA (n=42) TB ± ĐLC 70,5±29,1 P t-test 0,03 Bảng 6: Đánh giá độ an thần theo thời gian sau phẫu thuật Thời PCA(n=42) n(%) điểm Độ Độ Độ T1 0(0)) 0(0) 42(100 T2 0(0) 10(24) 32(76) T4 1(2) 23(55) 18(43) T6 6(14) 29(69) 7(17) T8 14(34) 27(64) 1(2) T10 18(43) 24(57) 0(0) T12 30(71) 12(29) 0(0) T18 37(88) 5(12) 0(0) 42(10 T24 0(0) 0(0) 0) PCEA(n=42) n(%) Độ Độ Độ 0(0) 4(9) 38(91) 5(12) 27(64) 10(24) 15(36) 25(59) 2(5) 28(66) 14(34) 0(0) 40(95) 2(5) 0(0) 42(100) 0(0) 0(0) 42(100) 0(0) 0(0) 42(100) 0(0) 0(0) 42(100) 0(0) P χ 0,116* 0,001 0,001 0,001 0,001 0(0) Nhận xét: bệnh nhân nhóm E tỉnh táo sớm nhóm M Bảng 7: Đánh giá hài lòng BN hiệu giảm đau Mức độ hài lòng Rất hài lòng PCA (n=42) 2(4,8) PCEA (n=42) 21(50) p 0,01 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 BÀN LUẬN Đặc điểm chung Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy độ tuổi có định cắt dày phổ biến ≤ 65 tuổi, tình trạng dinh dưỡng trung bình nên thuận lợi thực TNMC T7 – T9, thời gian thực từ – phút , có hai trường hợp kim hai lần, khơng có trường hợp thủng màng cứng, tụ máu màng cứng, tổn thương thần kinh, nhiễm trùng nơi chích, liệt vận động Theo nghiên cứu Ganapathi S cộng sự(5), tỉ lệ thành công TNMC đoạn ngực 91% khơng có biến chứng thần kinh So sánh lượng morphin sử dụng 24 Lượng morphin sử dụng TNMC 2,21 mg giảm rõ rệt so với morphin đường tĩnh mạch 43,5 mg 24 đầu sau phẫu thuật Nghiên cứu giống với nghiên cứu tác giả Zhu Z(14), Zingg U(15), Zheng X(13), Cata J.P(2) Hiệu giảm đau nghỉ, ho NGHỈ: Tại thời điểm T1, nhóm E có 100% BN đạt VAS ≤ 3, nhóm M có 22(52,4%) BN đạt VAS ≤ Thời điểm T2, BN nhóm M E đạt VAS ≤ Thời gian đạt hiệu giảm đau nhóm E nhanh nhóm M HO: Thời điểm T1 ho, 100% BN nhóm M đạt VAS > 100% BN nhóm E đạt VAS ≤ Thời điểm T12, 100% BN nhóm M đạt VAS ≤ Thời gian đạt VAS ≤ nhóm M dài nhóm E Điểm đau VAS nhóm E ln thấp nhóm M nghỉ ho Như hiệu đau nhóm E tốt nhóm M Kết giống với kết tác giả Werawatganon T(11), Ono K(9), Mercanoğlu E(7), Liu H(6), Zheng X(13), Zhu Z(14) Nghiên cứu Y học hiệu giảm đau 54 phút dài nhóm E 40 phút Do dùng bupivacain 0,125% + mg morphin nên thời gian khởi phát giảm đau nhóm E dài nghiên cứu tác giả khác dùng bupivacain 0,25% Cao Thị Anh Đào(1) Sinh hiệu Nhóm E có dấu hiệu sinh tồn ổn định nhóm M, nhóm E đạt hiệu giảm đau tốt nhóm M Từ bàn luận chúng tơi rút nhận định: BN kiểm sốt đau phương pháp TNMC với bupivacain + morphin cho tác dụng giảm đau sau mổ tốt so với phương pháp BN kiểm soát đau morphin qua đường tĩnh mạch Thời gian trung tiện Thời gian trung tiện nhóm E 70 nhóm M 84 giờ, kết giống kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Trung Kiên, Yanagimoto Y(12), Zheng X(14), Zingg U(15), Tác dụng phụ Nghiên cứu Flisberg P cs(3) 2696 BN nhận định tỉ lệ suy hơ hấp nhóm TNMC nhóm PCA morphin 0,04% 1,2% (p < 0,012) Cả hai nhóm không suy hô hấp, kết giống kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Trung Kiên(8), Zhu Z(14) Nghiên cứu Cao Thị Anh Đào(1) thực TNMC (bupivacain+morphin) để giảm đau sau PT bụng có tỉ lệ nơn, buồn nơn 7,9% Buồn nôn, nôn, không xuất nghiên cứu Kết giống kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Trung Kiên(8), Zhu Z(14) Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp bị tê, yếu chân sau phẫu thuật, tất BN cử động chân bình thường Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp ngứa nhóm M, dùng morphin TNMC gây ngứa Nghiên cứu chúng tơi, nhóm M chuẩn độ morphin thời gian khởi phát Tỉ lệ lạnh run hai nhóm nghiên cứu cao cần ủ ấm, dùng thuốc Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Hạ huyết áp nghiên cứu cần truyền tĩnh mạch 500ml NaCl 0,9% huyết áp trở giá trị bình thường trước phẫu thuật ruột sớm hơn, tác dụng phụ chuẩn độ morphine tĩnh mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO An thần Vào thời điểm T10, 100% BN nhóm E hồn tồn tỉnh táo nhóm M có 43% Và phải đến thời điểm T24 tất BN nhóm M tỉnh hồn tồn Nghiên cứu chúng tơi giống với tác giả Cao Thị Anh Đào(1), nghiên cứu mức độ an thần TNMC giảm đau sau phẫu thuật bụng Như mức độ an thần liên quan đến lượng morphin sử dụng giảm đau sau phẫu thuật Nhóm M sử dụng nhiều morphin nhóm E đưa đến mức độ an thần theo ASA cao Mức độ hài lòng bệnh nhân hiệu giảm đau Trong nghiên cứu chúng tơi tất BN hài lòng với phương pháp giảm đau chúng tơi đạt 100% tỷ lệ BN hài lòng nhóm E cao nhóm M Đánh giá hài lòng BN phương pháp giảm đau ngày quan trọng yếu tố đánh giá hiệu phương pháp giảm đau Tuy nhiên đánh giá hài lòng BN phương pháp giảm đau sau mổ phức tạp phụ thuộc nhiều yếu tố, lại chủ quan theo đánh giá BN, chưa có tiêu chuẩn cụ thể mang tính định lượng cơng cụ đánh giá có giá trị đáng tin cậy Hiện dựa tiêu chuẩn BN đau mức độ đau bệnh nhân tự đánh giá nên mang tính chủ quan, độ tin cậy khơng cao Cần phải nghiên cứu thêm có phương pháp đánh giá tin cậy hiệu 10 11 12 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 84 trường hợp cắt dày áp dụng giảm đau đa mô thức sau mổ nhận thấy, tê màng cứng đoạn ngực với bupivacain 0,125% +2 mg morphin có chất lượng giảm đau tốt hơn, thời gian phục hồi nhu động 122 13 14 Cao Thị Anh Đào (2003), Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng gây tê màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain-morphin, Luận văn Thạc sĩ Y học Đại học Y Hà Nội Cata JP, Noguera EM, Parke E, et al (2008), "Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) for postoperative pain control after lumbar spine surgery", J Neurosurg Anesthesiol, 20 (4), pp 256260 Flisberg P, Rudin A, Linner R, et al (2003), "Pain relief and safety after major surgery A prospective Study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients", Acta Anaesthesiol Scand, 47 (4), pp 457-465 Ganapathi S, Roberts G, Mogford S, et al (2015), "Epidural analgesia provides effective pain relief in patients undergoing open liver surgery", Br J Pain, (2), pp 78-85 Kehlet H (1997), "Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.", British journal of anaesthesia, 78 (5), pp 606-617 Liu H, Hu X, Duan X (2014), "Thoracic epidural analgesia (TEA) vs patient controlled analgesia (PCA) in laparoscopic colectomy: a meta-analysis", Hepatogastroenterology, 61 (133), pp 1213-1219 Mercanoglu E, Alanoglu Z, Ekmekci P (2013), "Comparison of intravenous morphine, epidural morphine with/ without bupivacaine or ropivacaine in post-thoracotomy pain management with patient controlled analgesia technique", Braz J Anesthesiol, 63 (2), pp 213-219 Nguyễn Trung Kiên (2014), Nghiên cứu hiệu giảm đau đường màng cứng ngực hỗn hợp bupivacainfentanyl bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng người cao tuổi Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành gây mê hồi sức.Viện nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Ono K, Kitoh T, Hayafuji M (2005), "The effects of postoperative continuous epidural analgesia after laparoscopy-assisted distal gastrectomy", Masui, 54 (7), pp 772-775 Trần Thanh Giang (2011), "Đánh giá hiệu phương pháp gây tê màng cứng phối hợp gây mê toàn diện phẫu thuật cắt dày", Luận án chuyên khoa II Gây mê hồi sức, Đại học Y dược TPHồ Chí Minh Werawatganon T, Charuluxananan S (2013), "WITHDRAWN: Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery", Cochrane Database Syst Rev, (3), pp Cd004088 Yanagimoto Y, Takiguchi S, Miyazaki Y (2016), "Comparison of pain management after laparoscopic distal gastrectomy with and without epidural analgesia", Surg Today, 46 (2), pp 229-234 Zheng X, Feng X, Cai X J (2016), "Effectiveness and safety of continuous wound infiltration for postoperative pain management after open gastrectomy", World J Gastroenterol, 22 (5), pp 1902-1910 Zhu Z, Wang C, Xu C, et al (2013), "Influence of patientcontrolled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia on postoperative pain control and Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 15 recovery after gastrectomy for gastric cancer: a prospective randomized trial", Gastric Cancer, 16 (2), pp 193-200 Zingg U, Miskovic D, Hamel CT (2009), "Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection : Benefit with epidural analgesia", Surg Endosc, 23 (2), pp 276-282 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 123 ... nghiên cứu 84 trường hợp cắt dày áp dụng giảm đau đa mô thức sau mổ chúng tơi nhận thấy, tê ngồi màng cứng đoạn ngực với bupivacain 0,125% +2 mg morphin có chất lượng giảm đau tốt hơn, thời gian... hiệu nhất(6) Kết hợp bupivacain morphin TNMC làm tăng tác dụng giảm đau, nhu động ruột phục hồi sớm, giảm tác dụng phụ(14) Vì vậy, thực nghiên cứu với mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ gây. .. Sinh hiệu Nhóm E có dấu hiệu sinh tồn ổn định nhóm M, nhóm E đạt hiệu giảm đau tốt nhóm M Từ bàn luận rút nhận định: BN kiểm soát đau phương pháp TNMC với bupivacain + morphin cho tác dụng giảm đau