Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl là phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển da. Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề sử dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP BUPIVACAINE 0,075% VÀ FENTANYL Nguyễn Văn Chinh* , Nguyễn Văn Chừng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê màng cứng với phối hợp thuốc tê Bupivacaine thuốc giảm đau trung ương Fentanyl phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong chuyển da Tuy nhiên, thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp tồn tai biến, biến chứng bàn cải vấn đề sử dụng nồng độ thuốc cho thấp nhất, hợp lý mà đạt hiệu mong muốn Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 102 sản phụ vào giai đoạn chuyển hoạt động chia làm nhóm Nhóm 1, sản phụ gây tê màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,075% Fentanyl 2mcg/ml Nhóm 2, sản phụ gây tê màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,1% Fentanyl 2mcg/ml Tình trạng sức khỏe thai nhi sản phụ theo dõi liên tục trước, sau tiêm thuốc giảm đau Kết quả: Các số đặc điểm chung, thông số kỹ thuật tai biến biến chứng không khác nhóm nghiên cứu Chỉ số Apgar thời điểm phút nhỏ (p< 0,05), số SpO2 giảm có ý nghĩa (nhỏ 90%) 20 phút đầu sau sanh (P= 0,001) nhóm, sau dần trở trị số bình thường Kết luận: Giảm đau chuyển gây tê màng cứng với phối hợp Bupivacaine 0,075% Fentanyl 2mcg/ml an toàn hiệu Để giảm bớt bất lợi phương pháp cần có phối hợp chặt chẻ với nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt sở giục sanh thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai đặc biệt can thiệp lúc Từ khóa: Giảm đau chuyển dạ, gây tê màng cứng, giảm đau màng cứng, trẻ sơ sinh, giai đoạn trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai ABSTRACT EPIDURAL ANESTHESIA BY COMBINED BUPIVACAINE 0,075% AND FENTANYL FOR PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 44 - 51 Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery This study is performed to look for the effects of epidural analgesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl during labor and delivery Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial 102 pregnant women in labor stages were randomically divided into groups The first group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl 2mcg/ml The second group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0,1% and Fentanyl 2mcg/ml Health status of the neonates and pregnants were monitored right before and after analgesic injection Results: groups: Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic injection Apgar score less than at minute (p< 0.05), SpO2 decreased significantly (less than 90%) within first 20 minutes after delivered (P= 0.001) and returned gradually at the baseline level * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh - ĐT: 0903885497- Email: chinhnghiem2006@yahoo.com 44 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Conclusions: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl 1mcg/ml is safe and effective To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time Key words: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages, Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate giảm đau trung ương dùng đường ĐẶT VẤN ĐỀ màng cứng phổ biến lĩnh vực Giảm đau chuyển GTNMC giảm đau chuyển áp dụng từ 50 năm trước Năm Mục tiêu nghiên cứu 1956, Hingson có cơng trình hệ thống - So sánh hiệu giảm đau chuyển phương pháp giảm đau (1) gây tê màng cứng Bupivacain chuyển Kể từ quan điểm giảm 0,075% so sánh với Bupivacain 0,1% phối hợp đau chuyển củng cố vững với Fentanyl dựa tác dụng thuốc tê trình chuyển Tại Việt Nam, bệnh viện Hùng Vương - Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) thực giảm đau chuyển từ năm 1988 Năm 1997, Tô Văn Thình thực luồn catheter NMC để giảm đau sản khoa cho 62 sản phụ bệnh viện Hùng Vương (8) Tuy nhiên, chưa có báo cáo tổng kết hay cơng trình nghiên cứu mang tính hệ thống phương pháp giảm đau chuyển để phổ biến rút kinh nghiệm Hiện nay, phương pháp giảm đau chuyển áp dụng rộng rãi GTNMC với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương cho thấy ưu điểm, thuận lợi rõ rệt cải thiện chất lượng giảm đau, giảm bớt liều lượng sử dụng hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công việc người làm công tác sản khoa,(1,5)…Tuy nhiên, thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp tồn tai biến, biến chứng bàn cải vấn đề sử dụng nồng độ thuốc cho thấp nhất, hợp lý mà đạt hiệu mong muốn Chính lý đó, nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá, so sánh nồng độ thuốc sử dụng để chọn lựa phối hợp tốt thuốc tê thuốc Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học - Đánh giá tai biến, biến chứng xác định tỉ lệ an toàn phương pháp giảm đau chuyển gây tê màng cứng với phối hợp Bupivacain 0,075% với Fentanyl, từ đưa phác đồ điều trị thích hợp để áp dụng cho sản phụ chuyển PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Những SP chuyển có yêu cầu làm giảm đau chuyển Dân số nghiên cứu Chọn ngẫu nhiên SP đến sinh bệnh viện Quận Thủ Đức, bệnh viện Đại học Y Dược (nay BV Phụ Sản Mê Kông), bệnh viện Hùng Vương bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thời gian nghiên cứu (từ 01/2015 đến 12/2016) có yêu cầu làm giảm đau chuyển Chúng làm số thăm ghi rõ làm nghiên cứu theo nhóm Bupivacain 0,075% số thăm lại theo nhóm Bupivacain 0,1% Sau sản phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, người thực bốc thăm chọn thăm Nếu bốc trúng thăm thuộc nhóm sản phụ thu nhận vào nhóm nghiên cứu tương ứng tiến hành nghiên cứu theo nhóm Như vậy, sản phụ chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nhóm I: sử dụng bupivacaine 0,075% + fentanyl mcg/1ml Nhóm II: sử dụng bupivacaine 0,1% + fentanyl mcg/1ml Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận - SP có khả sanh ngã âm đạo - SP có yêu cầu làm giảm đau chuyển Tiêu chuẩn loại - SP nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hồn - Khơng thực chọc dò NMC - Có chống định GTNMC Tiền sử dị ứng thuốc tê thuốc họ Morphin Có dị dạng, bệnh lý cột sống Rối loạn đông máu Nhiễm trùng chỗ chọc kim Có bệnh hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ - Sa dây rốn - Sản giật, tiền sản giật nặng Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận tiêu chuẩn loại Hội chẩn sản khoa khả sanh đường dưới, bất thường sanh, thời điểm GTNMC để giảm đau chuyển giai đoạn hoạt động 102 sản phụ chọn ngẫu nhiên áp dụng kỹ thuật giảm đau chuyển GTNMC với thuốc tê Bupivacain (Marcain) phối hợp với thuốc giảm đau trung ương Fentanyl.và chia thành nhóm Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu làm giảm đau chuyển Thăm khám, giải thích chuẩn bị bệnh nhân gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, chức vận động… kiểm tra xét nghiệm thường qui, yếu tố đông máu, điện tâm đồ… Đánh giá, phân loại nguy theo ASA, kiểm tra định chống định GTNMC Thực phương pháp GTNMC cho SP nhóm Sau GTNMC, sản phụ theo dõi - Thai suy cấp liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp thời - Nhau tiền đạo điểm: trước GTNMC, sau GTNMC phút, 10 - SP không giao tiếp phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút Phương tiện trang thiết bị Phương tiện theo dõi hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo dõi tim thai gò… Dụng cụ: GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng Thuốc dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml) Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch truyền… 46 Phương thức tiến hành > Trong sau sanh, tất 100 trẻ sơ sinh theo dõi chặt chẻ, 30 phút đầu tiên, bao gồm: số Apgar, màu da, nhịp thở, nhịp tim, SpO2…ứng với thời điểm phút (T1), phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút (T15), 20 phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30) Ngồi ra, theo dõi thơng số khác như: cách sanh, chiều cao, cân nặng, Thu thập xử lý số liệu Tất số liệu ghi lại phiếu theo dõi nghiên cứu nhập vào máy vi Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tính để phân tích xử lý số liệu Quản lý xử lý tất số liệu theo chương trình SPSS 13.0 Trong thời gian từ 12/ 2014 đến 06/ 2015 bệnh viện Nguyễn Tri Phương, bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện Sản Mê Kông bệnh viện Quận Thủ Đức TPHCM, tiến hành theo dõi 102 trường hợp thuộc nhóm nhóm Kết thu thập phân tích sau Đặc điểm chung Nhóm (%) Nhóm (%) 0–1 >1 – >3 –5 >5 - 13 21 12 (25,5) (41,5) (23,5) (7,8) 15 20 (39,2) 14 (27,5) (3,9) (29,4) > 8-10 (2,0) (0,0) P < 0,05 có khác biệt thống kê điểm đau nhóm Phong bế vận động Đánh giá theo thang điểm Bromage Bảng 4- Phong bế vận động Bảng 1- Đặc điểm chung Thông số Thang điểm đau (VAS) Bảng 3- Thang điểm đau (VAS) Thang điểm đau KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhóm Nghiên cứu Y học NHÓM (%) NHÓM (%) Tuổi Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) So Con Rạ Trai Giới tính Gái < 2,5 Cân nặng 2,5-3.5 con(kg) >3,5 Sanh thường Cách sanh Sanh dụng cụ Sanh mổ N 26,8±2,5 55,6±3,8 154,6±13,8 29 (56,9%) 22 (43,1%) 28 (54,9%) 23 (45,1%) (1,9%) 41 (80,5%) (17,6%) 46 (90,2) (3,9) (5,9) 51 26,2±3,3 54,7±4,1 152,5±12,7 31 (60,8%) 20 (39,2%) 24 (47,1%) 27 (52,9%) (3,9%) 42 (82,4%) (13,7%) 44 (86,3) (5,9) (7,8) 51 Đặc điểm kỹ thuật – tai biến biến chứng Đặc điểm kỹ thuật Bảng 2- Đặc điểm kỹ thuật Thông số NHÓM (%) NHÓM (%) Thời gian làm tê NMC (phút) 15,14 1,12 16,41 0,49 Thời gian lưu catheter (giờ) 3,48 0,77 4,27 0,82 Đường 38 (74,5) 32 (62,7) Đường chích Đường bên 13 (25,5) 19 (37,3) Tốt 30 (58,8) 34 (66,6) Hiệu giảm Khá 15 (29,4) 13 (25,5) đau Trung bình (9,8) (7,9) sanh Kém (2,0) (0,0) Bên trái (9,8) (3,9) Bên phải (3,9) (5,9) Vùng cảm giác đau Hai bên 43 (84,3) 46 (90,2) Không (2,0) (0,0) N 51 (100%) 51 (100%) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Phong bế vận động Nhóm (%) Nhóm (%) Độ Độ 41 (80,4) (15,7) 38 (74,5) (17,6) Độ Độ (3,9) (5,9) (0,0) (2,0) Tai biến biến chứng Bảng 5- Tai biến biến chứng Biến chứng Tụt HA Lạnh run Buồn nôn - nôn Đau đầu Đau lưng Rối loạn BQ Nhóm (%) 1(2,0) 2(3,9) 1(2,0) 2(3,9) 3(5,9) 1(2,0) Nhóm (%) 2(3,9) 3(5,9) 2(3,9) 1(2,0) 6(11,8) 5(9,8) Đặc điểm sức khỏe Mẹ Con Thay đổi sinh hiệu Mẹ trước sau bơm thuốc Bảng 6: Thay đổi sinh hiệu Mẹ trước sau bơm thuốc Thông số Mẹ Trước bơm thuốc Sau phút Sau 10 phút Sau 15 phút Sau 20 phút Sau 25 phút Sau 30 phút Sau > P value Mạch Huyết áp trung bình Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm 83,5 7,4 81,7 6,2 91,8 10,5 91,5 10,3 87,8 9,9 88,6 8,2 87,7 7,8 86,9 8,4 83,5 7,4 82,8 7,3 > 0,05 89,2 9,4 90,5 10,7 89,3 8,7 86,6 9,1 82,7 7,9 85,8 8,1 82,9 7,8 80,3 6,5 > 0,05 92,1 11,4 87,9 10,8 92,1 9,5 87,9 10,3 85,7 9,8 87,6 8,5 90,3 8,4 87,5 7,6 86,4 6,7 88,7 7,9 85,6 7,6 89,2 8,7 > 0,05 91,5 8,1 86,8 8,6 83,6 7,9 87,7 8,2 88,2 7,2 87,6 8,4 > 0,05 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Đặc điểm thông số trẻ sơ sinh thời điểm sanh Bảng 7- Đặc điểm thông số trẻ sơ sinh thời điểm sanh Nhóm Thơng số Nhóm (%) Nhóm (%) (5,9) 48 (94,1) (7,8) 47 (92,2) 48 (94,1) (5,9) 3(5,9) 48(94,1) (3,9) 48 (94,1) (2,0) (3,9) 48 (94,1) (2,0) 46 (90,2) (9,8) (9,8) 46(90,2) < 30 30-50 > 50 < 120 Nhịp tim 120-160 > 160 Hồng Màu da Tím Hồi sức Có Sau sanh Khơng Nhịp thở Thay đổi số Apgar Bảng 8- Thay đổi số Apgar Nhóm Apgar 0,05 > 0,05 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung (bảng 1) - Đa số SP thuộc nhóm nằm tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi trung bình: 26,3 tuổi 2,4 tuổi Tuổi thấp 17 tuổi, tuổi cao 39 tuổi Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân 48 thường GTNMC toàn phần Mặc khác, thuốc tê hấp thu phần qua tuần hoàn máu sau tiêm vào phần lại hấp thu chậm Thuốc tê khuếch tán xuyên qua màng não đến dịch não tủy tủy sống Ở người trẻ, thuốc tê thấm qua lỗ cạnh đốt sống làm tăng tác dụng thuốc tê (8) - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg Cân nặng trung bình nhóm lần lượt: 55,6 ± 3,8 kg 54,7 ± 4,1kg, cao 80kg, thấp 41kg Chúng nhận thấy SP béo phì, khơng nguy chọc dò khó khăn mà vấn đề hơ hấp, tuần hồn bệnh lý kèm người mẹ ảnh hưởng nhiều đến - Chiều cao chiếm đa số 150 – 160 cm, cao 165 cm, thấp 140 cm Chiều cao trung bình nhóm lần lượt: 154,6 ± 13,8 cm 152,5 ± 12,7 cm Yếu tố chiều cao ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng thuốc tê việc tính liều lượng thuốc tê GTNMC - Tỷ lệ sanh so rạ gần tương đương nhóm nhóm sản phụ sanh so chiếm tỷ lệ cao Với SP sanh so, trình chuyển lâu hơn, cảm giác đau nhiều Hơn tâm lý không ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển kéo dài… nhiều yếu tố khác làm ảnh hưởng lớn đến trình chuyển Có lẽ mà nhiều sản phụ sanh so yêu cầu làm giảm đau Mặc khác, phương pháp giảm đau phổ biến cộng đồng nên nhiều người biết đến sản phụ sanh đầu lòng - Cân nặng trẻ trung bình nhóm: 3,06 kg 0,18 kg, trẻ nặng 4,2 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ 2,4 kg Hơn nữa, với SP sanh > kg nhiều nguy có bệnh tiểu đường kèm kéo theo loạt nguy khác từ bệnh lý - Cách sanh cân nặng trẻ sơ sinh khơng khác nhóm Các cách sanh thường, sanh mổ sanh dụng cụ khác biệt không Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 có ý nghĩa thống kê Đặc điểm kỹ thuật – tai biến biến chứng - Thời gian làm thủ thuật trung bình: 15,48 phút 0,73 phút, cao 30 phút, thấp 10 phút Trên thực tế, người có kinh nghiệm GTNMC thời gian tiến hành thủ thuật cần phút hay cần đâm kim lần thành công - Thời gian lưu catheter trung bình: 4,17 0,52 giờ, cao giờ, thấp 1,5 Đối với SP sanh rạ thời gian chuyển sanh ngắn trình lưu catheter ngắn hơn, SP sanh so ngược lại, trình chuyển thường kéo dài nên kéo theo thời gian lưu catheter lâu Hơn nữa, thời điểm mà tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất SP chuyển vào giai đoạn hoạt động, nghĩa CTC mở cm Do so với tác giả khác, thời gian lưu catheter nghiên cứu tương đối ngắn hơn(11) Tôi tiến hành rút catheter sanh xong may TSM xong (nếu có cắt TSM) Trong TH SP có định mổ lấy thai, thông qua catheter NMC, tiến hành GTNMC toàn phần để mổ bắt bơm thuốc liên tục để giảm đau sau mổ - Hiệu khác sanh đánh giá bao gồm yếu tố: cảm giác mắc rặn, hiệu lúc sổ thai mức độ giãn nỡ TSM hay mức độ đau may TSM Kết cho thấy số thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê nhóm GTNMC khơng ảnh hưởng đến cảm giác mắc rặn SP Đặc biệt SP có cắt TSM sau sổ thai, may lại TSM SP khơng đau 100%, ưu GTNMC liên tục qua catheter NMC tiếp tục giảm đau cho thủ thuật thực sau sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra tử cung, giảm đau sau sanh mổ - Trong nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ cảm giác đau hai bên 84 - 90% nhóm, có tỷ lệ nhỏ giảm đau bên Sự không đối xứng liên quan đến khuếch tán không tốt Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học thuốc tê, vị trí catheter khoang NMC chọc dò chưa Tuy nhiên tỉ lệ giảm đau bên thấp bên lại hồn tồn bình thường, có giảm đau không đạt hiệu mong muốn Điều phù hợp theo nghiên cứu khác (3,6) Ngoài ra, biến số thang điểm đau mức độ phong bế vận động không khác nhóm - So sánh tai biến biến chứng nhóm, chúng tơi ghi nhận tai biến biến chứng chiếm tỷ lệ thấp không khác biệt nhóm nghiên cứu, khơng ghi nhận tai biến nặng hay đe dọa an toàn cho sản phụ thai nhi Trong đó, nhóm có 1(2,0%) TH tụt HA, (3,9%) TH lạnh run, 1(2,0%) TH buồn nôn, nôn, 2(3,9%)TH đau đầu, 3(5,9%) TH đau lưng 1(2,0%) TH có rối loạn tiểu Tỷ lệ tai biến nhóm có 2(3,9%) TH tụt HA, (5,9%) TH lạnh run, 2(3,9%) TH buồn nôn, nôn, 1(2,0%)TH đau đầu, 6(11,8%) TH đau lưng 5(9,8%) TH có rối loạn tiểu Đặc điểm sức khỏe Mẹ Con - Sau tiến hành xong gây tê màng cứng, luồn cố định catheter, bơm thuốc tê thuốc giảm đau trung ương, theo dõi sát yếu tố cần khảo sát nhóm (bảng 6), nhận thấy + Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp (HA) thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê, có số trường hợp có tụt huyết áp thường có cảm giác khó chịu, nơn ói kèm theo xảy trước hạ HA Xử trí truyền dịch nhanh, thở Oxy, khơng có trường hợp phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch + Trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp tim thai kèm theo hạ huyết áp lúc lưu lượng máu tử cung – giảm ảnh hưởng thai liên quan đến thời gian hạ HA: nhịp tim thai chậm sau phút, thiếu oxy huyết toan chuyển hóa sau 10 phút Chúng tơi nhận thấy nguyên nhân thường gặp nằm ngửa, gây 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong bế giao cảm xảy đột ngột Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với cộng hưởng yếu tố nguyên nhân gây trụy mạch trầm trọng trường hợp có kèm theo hạ khối lượng tuần hồn nguyên nhân hay rối loạn hệ thần kinh thực vật, béo phì Sự đáp ứng người mẹ có hạ HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo nhịp tim nhanh co thắt tĩnh mạch chủ yếu phần thân thể Chính vậy, sau bơm thuốc tê thuốc giảm đau phải theo dõi kỹ nhịp tim thai phải phân biệt rõ chậm nhịp tim thai thuốc, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, suy thai hay nguyên nhân khác - Theo dõi từ thời điểm trẻ sanh nhóm (bảng 7), nhận thấy nhịp thở, nhịp tim thai nhi thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu so sánh hiệu loại thuốc họ morphine dùng đường NMC (fentanyl 50 mcg, sufentanyl 15 mcg butorphanol mg) với nhóm chứng, khơng tìm thấy khác biệt biến đổi nhịp tim trẻ sơ sinh Tóm lại, tác dụng trực tiếp thuốc họ morphine quanh tủy sống tùy thuộc nồng độ huyết tương người mẹ, liều thuốc dùng đường NMC làm cho nồng độ máu gần với nồng độ đo sau tiêm bắp Vấn đề dùng thuốc họ morphine đơn liều thấp khơng có tác dụng làm thay đổi huyết động học Theo số nghiên cứu cho phối hợp thuốc họ morphine với thuốc tê dường không làm tăng tần suất hạ HA người mẹ Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, trẻ sơ sinh nhóm có tỷ lệ màu sắc da tím nhiều trẻ sơ sinh bình thường tỷ lệ hồi sức sơ sinh nhóm tăng có ý nghĩa (bảng 7) Khác biệt có ý nghĩa lâm sàng bắt đầu triển khai thực rộng rãi phương pháp giảm đau chuyển (3,7) - Đánh giá số Apgar trẻ sơ sinh nhóm giảm có ý nghĩa phút (T1) (bảng 8) khác biệt ý 50 nghĩa mặc thống kê nhóm Đo độ bảo hòa Oxy mao mạch (SpO2) thấy trẻ sơ sinh nhóm có giá trị thấp Sự thay đổi có ý nghĩa thời điểm T5, T10, T15, T20 nghĩa tập trung 20 phút đầu sau sanh (bảng 9) Tuy nhiên sau 25 phút tự hồi phục dần nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp phải diễn tiến nặng Giải thích tượng ngạt thống qua ức chế hơ hấp tạm thời từ việc dùng thuốc tê thuốc giảm đau người mẹ đường màng cứng KẾT LUẬN Giảm đau chuyển gây tê màng cứng với phối hợp Bupivacaine 0,075% Fentanyl 2mcg/ml an toàn hiệu Đặc biệt SP có cắt TSM sau sổ thai, may lại TSM SP khơng đau 100%, ưu GTNMC liên tục qua catheter NMC tiếp tục giảm đau cho thủ thuật thực sau sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra tử cung, giảm đau sau sanh mổ Đồng thời, số thay đổi khác biệt khơng có ý nghĩa nhóm nghiên cứu Để giảm bớt bất lợi phương pháp cần có phối hợp chặt chẻ với nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt sở giục sanh thời điểm, theo dõi sát đáp ứng giảm đau trình chuyển để có điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau bơm vào khoang màng cứng thật hợp lý TÀI LIỆU THAM KHẢO Chiron B, Laffon M (2009), “Analgeùsie peùridurale obsteùtricale: analyse systeùmique d’une erreur de vitesse de seringue autopousseuse Cas cliniques, Annales Franỗaises dAnestheựsie et de Reùanimation, Vol 28, (N05), Elsevier Masson et SFAR, pp 489 – 492 Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional Analgesia/Anesthesia” Obstetric Anesthesia Handbook, (4th), Springer, USA, pp 130 – 171 Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume (49), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 1053 – 1080 Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”, Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 358 – 373 Guay J (2006), “The epidural test dose: A review” Anesth Analg, (102), pp 921 - 929 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia in labor” Anesth Analg, (104), pp 412 - 415 Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010) “Đánh giá tai biến, biến chứng phương pháp giảm đau chuyển dạ” Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ số 1, tr 260 - 270 Nguyễn Văn Chinh, Vũ Thị Nhung, Nguyễn Văn Chừng (2011) “Gây tê màng cứng phối hợp Bupivacaine với Fentanyl để giảm đau chuyển dạ” Y học Thành Phố Hồ Chí Minh; 15 (3): tr 186 - 194 Sanjay Datta (2006), “Relief of Labor Pain by Systemic Medication” Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp 79 – 88 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học 10 Tơ Văn Thình (2001), “Giảm đau chuyển gây tê vùng” Y học TPHCM; (4), tr 90-95 11 Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 1471 – 1501 Ngày nhận báo: 20/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/9/2015 Ngày báo đăng: 20/10/2015 51 ... sánh hiệu giảm đau chuyển phương pháp giảm đau (1) gây tê màng cứng Bupivacain chuyển Kể từ quan điểm giảm 0,075% so sánh với Bupivacain 0,1% phối hợp đau chuyển củng cố vững với Fentanyl dựa... trường hợp phải diễn tiến nặng Giải thích tượng ngạt thống qua ức chế hô hấp tạm thời từ việc dùng thuốc tê thuốc giảm đau người mẹ đường màng cứng KẾT LUẬN Giảm đau chuyển gây tê màng cứng với phối. .. để giảm đau chuyển giai đoạn hoạt động 102 sản phụ chọn ngẫu nhiên áp dụng kỹ thuật giảm đau chuyển GTNMC với thuốc tê Bupivacain (Marcain) phối hợp với thuốc giảm đau trung ương Fentanyl. và