Luận văn tiến hành so sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-fentanyl với bupivacainfentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 4/2019 So sánh tác dụng vô cảm gây tê khoang levobupivacain-fentanyl với bupivacain-fentanyl phẫu thuật vùng rốn trẻ em Comparison of the anesthesia efficacy of levobupivacaine-fentanyl with bupivacaine-fentanyl in pediatric patients undergoing caudal blockage for umbilical surgery Lê Đình Tuấn*, Nguyễn Đức Lam** *Bệnh viện Sản nhi Hà Nam, **Trường Đại học Y Hà Nội Tóm tắt Mục tiêu: So sánh tác dụng gây tê khoang levobupivacain-fentanyl với bupivacainfentanyl phẫu thuật vùng rốn trẻ em Đối tượng phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, 70 bệnh nhi phẫu thuật vùng rốn gây tê khoang gây mê mask quản, chia thành hai nhóm nhau: Nhóm I sử dụng levobupivacain 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg, nhóm II sử dụng bupivacain 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg Kết quả: Mức phong bế cao hai nhóm đa số T10 (p>0,05), tỷ lệ bệnh nhân có chất lượng tê tốt nhóm I 94,3% khơng khác biệt với nhóm II (91,2%) (p>0,05) Điểm FLACC trung bình sau mổ hai nhóm ≤ Thời gian giảm đau trung bình sau mổ 605,5 ± 160,6 phút nhóm I, khơng khác biệt so với nhóm II (570,3 ± 190,7 phút), (p>0,05) Kết luận: Gây tê khoang để phẫu thuật vùng rốn trẻ em levobupivacain-fentanyl có hiệu vơ cảm tương đương với gây tê khoang bupivacain-fentanyl Từ khóa: Gây tê khoang cùng, levobupivacain, bupivacain, phẫu thuật trẻ em Summary Objective: To compare the anesthesia efficacy of levobupivacaine-fentanyl with bupivacainefentanyl in pediatric patients undergoing umbilical surgery with caudal blockade Subject and method: A randomized, placebo-controlled trial of over 70 patients undergoing umbilical surgery by caudal blockage and laryngeal mask anesthesia, divided into two groups: Group I using levobupivacaine 2mg/kg + fentanyl 1μg/kg, group II used bupivacaine 2mg/kg + fentanyl 1μg/kg for caudal blockage Result: The highest blockages of both groups at T10 (p>0.05), the percentage of patients with good quality of anesthesia in group I was 94.3%, not different from group II (91.2%) (p>0.05) Mean FLACC scores in both groups were ≤ The mean pain relief time after surgery was 605.5 ± 160.6 minutes in group I, no difference from group II (570.3 ± 190.7 min), (p>0.05) Conclusion: Anesthesia efficacy of caudal blockade of levobupivacaine-fentanyl in pediatric patients undergoing umbilical surgery was similar that of bupivacaine-fentanyl Ngày nhận bài: 07/6/2019, ngày chấp nhận đăng: 14/6/2019 Người phản hồi: Nguyễn Đức Lam, Email: lamgmhs75@gmail.com - Trường Đại học Y Hà Nội 29 Vol.14 - No4/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Keywords: Caudal blockage, levobupivacaine, bupivacaine, pediatric surgery Phân nhóm ngẫu nhiên thành nhóm: Đặt vấn đề Gây mê thuốc mê bốc kết hợp với gây tê khoang phương pháp vô cảm phổ biến cho hầu hết phẫu thuật vùng rốn trẻ em đảm bảo vơ cảm trì tự thở suốt mổ Thuốc tê thường sử dụng trước bupivacain, nhiên thuốc có độc tính cao tim mạch thần kinh Levobupivacain đồng phân S (-) bupivacain nên độc tim mạch thần kinh trung ương bupivacain, vậy, nước phát triển, levobupivacain khuyến cáo thay cho bupivacain gây tê màng cứng [6] Ở Việt Nam, thuốc levobupivacain nhập nên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu vơ cảm levobupivacain gây tê màng cứng qua khe xương đối tượng trẻ em Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm gây tê khoang levobupivacainfentanyl với bupivacain- fentanyl phẫu thuật vùng rốn trẻ em Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng Đối tượng bệnh nhi từ tuổi - 10 tuổi có định phẫu thuật vùng rốn vô cảm phương pháp gây mê toàn thân phối hợp gây tê khoang Tiêu chuẩn lựa chọn Gia đình bệnh nhi đồng ý với phương pháp vô cảm Phân loại sức khỏe ASA I, II Có định vơ cảm phương pháp gây mê toàn thân phối hợp gây tê khoang Tiêu chuẩn loại trừ Chống định gây tê khoang (nhiễm trùng vùng cụt, rối loạn đông máu, rối loạn vận động cảm giác chi dưới…) Tiền sử dị ứng thuốc tê Có tai biến phẫu thuật gây mê 30 Nhóm I (levobupivacain): Bệnh nhi vơ cảm gây mê hít gây tê khoang hỗn hợp levobupivacain 0,25% liều 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng Nhóm II (bupivacain): Bệnh nhi vơ cảm gây mê hít gây tê khoang hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng 2.2 Phương pháp Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh Bệnh nhi khám, giải thích trước mổ cho gia đình việc tham gia nghiên cứu phương pháp vô cảm tiến hành cho bệnh nhi 2.3 Cách thức tiến hành Tiền mê: Tất bệnh nhi tiền mê midazolam 0,1mg/kg tiêm tĩnh mạch trước phẫu thuật - 10 phút, sau trẻ ngủ đưa vào phòng mổ Khởi mê sevoran 8%, đặt mask quản BIS 40 - 50 Duy trì mê sevoran 2% Gây tê màng cứng qua khe xương kim 22G, xác định cảm giác “sựt” sức cản qua màng cụt Tiêm liều test trước tiêm thuốc tê Xác định mức vô cảm kẹp da Sau mổ, rút mask quản, đánh giá đau Phòng Hồi tỉnh Điều trị đau tùy theo mức độ đau theo thang điểm FLACC Đánh giá hiệu vô cảm theo bảng điểm Gunter, thời gian giảm đau dựa theo thang điểm FLACC Thang điểm FLACC: FLACC viết tắt Face - khuôn mặt, Leg - chân, Activity - hoạt động, Cry - khóc Consolability - an ủi Thang điểm đau FLACC giúp bác sĩ gây mê đánh giá mức độ đau trẻ nhỏ để hợp tác lời nói Thang đo FLACC dựa TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 4/2019 quan sát, cho từ - điểm cho tiêu chí (Khn mặt: - trẻ cười, - nhăn nhó, - run run hay nghiến Chân: - tư bình thường, - căng thẳng, hay phải thay đổi tư thế, - đạp chân hay giơ chân Hoạt động: - nằm yên, - căng thẳng, hay thay đổi tư thế, - cong vẹo, cứng đờ Khóc: - khơng khóc, - kêu rên rỉ khóc thút thít, - khóc liên tục, la hét Khả tự nguôi ngoai: - lòng, - trấn an vỗ về, - khó ngi ngoai) Điểm tổng thể ghi lại sau: = thư giãn thoải mái, đến = khó chịu nhẹ; đến = đau vừa; đến 10 = đau dội Phân độ đau theo Gunter để đánh giá chất lượng tê sau chọc tê Nồng độ thuốc mê bốc giảm mạch, huyết áp tăng > 20% so với trước mổ Nồng độ thuốc mê bốc giảm mạch, huyết áp tăng < 20% so với lúc trước mổ Cách đánh giá độ đau theo Gunter thể rõ cách đánh giá độ đau hiệu vô cảm gây tê khoang phối hợp với gây mê thuốc mê hô hấp sevoran Điểm Dấu hiệu xác định Các tiêu chí theo dõi đánh giá bao gồm: Thời gian khởi tê T10, T12 tính phút, mức phong bế cảm giác cao nhất, chất lượng tê đánh giá điểm Gunter, hiệu giảm đau đánh giá bảng Các thời điểm nghiên cứu: Trước sau gây tê, thời điểm mổ, sau mổ Không thể hạ nồng độ thuốc mê bốc thời điểm phẫu thuật Có đánh giá thêm tác dụng không mong muốn tim mạch, thần kinh trung ương, vận động, bí tiểu… Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hạ Bảng điểm Gunter Kết 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân phẫu thuật Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân phẫu thuật Chỉ tiêu nghiên cứu Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) 4,1 ± 1,67 3,9 ± 1,5 2-8 2-9 16,3 ± 5,0 15,5 ± 4,6 10 - 28 - 30 1,03 ± 0,17 1,06 ± 0,23 1-2 1-2 Thoát vị bẹn (5,7%) (14,3%) >0,05 Loại phẫu thuật Ẩn tinh hoàn (22,9%) (17,1%) >0,05 (n, %) Lỗ đái thấp 11 (31,45) 10 (28,6%) >0,05 Nang nước thừng (22,9%) (22,9%) >0,05 X ± SD p Tuổi (năm) Min - Max X ± SD Cân nặng (kg) >0,05 Min - Max ASA (độ) X ± SD Min - Max 31 Vol.14 - No4/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY tinh Các phẫu thuật khác Thời gian phẫu thuật (phút) X ± SD (17,1%) (17,1%) >0,05 45,8 ± 25,4 48,1 ± 26,6 >0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt đặc điểm chung bệnh nhân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật hai nhóm nghiên cứu 3.2 Đặc điểm gây tê khoang Bảng Đặc điểm gây tê khoang Thông số X ± SD Thời gian khởi tê T12 Min - Max X ± SD T11 Min - Max X ± SD T10 Min - Max T10 Mức phong bế cao T9 (n, %) T11 Tốt Chất lượng gây tê Trung bình theo Gunter Kém Nhóm I (n = 35) 11,4 ± 2,6 - 18 14,5 ± 2,6 - 21 18,4 ± 2,2 14 - 24 33 (94,3%) (5,7%) 33 (94,3%) (2,86%) (2,86%) Nhóm II (n = 35) 6,5 ± 1,2 5-9 9,7 ± 1,2 - 13 13,7 ± 1,3 12 -16 32 (91,4%) (8,6%) 32 (91,4%) (5,7%) (2,86%) p 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Có khác biệt thời gian khởi tê hai nhóm (p0,05 Nhận xét: Điểm FLACC sau mổ hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Bảng Thời gian giảm đau sau mổ điều trị đau sau mổ 32 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Chỉ tiêu nghiên cứu Thời gian giảm đau sau mổ (phút) Thời điểm dùng giảm đau (phút) Số lần dùng thuốc giảm đau /24 (lần) Các thuốc khác: Midazolam (lần) Tập 14 - Số 4/2019 X ± SD Nhóm I (n = 35) 605,5 ± 160,6 Nhóm II (n = 35) 570,3 ± 190,7 p >0,05 X ± SD 646,66 ± 167,42 601,60 ± 193,77 >0,05 1,80 ± 0,63 1-3 1,65 ± 0,73 1-3 1,80 ± 0,76 1-3 1,79 ± 0,73 1-3 X ± SD Min - Max X ± SD Min - Max >0,05 >0,05 Nhận xét: Thời gian giảm đau sau mổ khơng có khác biệt hai nhóm nghiên cứu (p>0,05) Bảng Một số tác dụng khơng mong muốn Nhóm I (n = 35) Triệu chứng Nhóm II (n = 35) Số bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nôn-buồn nôn 5,7 8,6 Mẩn ngứa 5,7 2,85 Run 5,7 5,7 Bí tiểu 2,85 2,85 Ức chế hô hấp 0 0 Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê số tác dụng khơng mong muốn hai nhóm nghiên cứu (p>0,05) Bàn luận Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (tuổi, cân nặng, ASA) đặc điểm phẫu thuật (loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật), đó, ảnh hưởng đến kết nghiên cứu Hiệu vô cảm Chúng đánh giá thời gian khởi tê hai vị trí: T10, T12 Thời gian khởi tê tính từ tiêm thuốc tê vào khoang làm nghiệm pháp dùng panh kẹp da bệnh nhân mà tần số tim huyết áp thay đổi không 20% so với thời điểm trước gây tê Theo Bảng 2, thời điểm khởi tê mức T12 nhóm I 11,4 ± 2,6 phút (ngắn phút, dài 18 phút) nhóm II 6,5 ± 1,2 phút (ngắn phút, nhân Tỷ lệ % p >0,05 dài phút) Thời gian khởi tê mức T10 nhóm I 18,4 ± 2,2 phút (ngắn 14 phút, dài 24 phút), nhóm II 13,7 ± 1,3 phút (ngắn 12 phút, dài 16 phút) Sự khác biệt hai nhóm hai mức phong bế có ý nghĩa thống kê với p0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với kết Trịnh Xuân Cường [1],… thể tích thuốc tê 1ml/kg cho mức phong bế chủ yếu đạt mức T10 (93,5%), điều phù hợp với nhu cầu phẫu thuật Tuy nhiên, phẫu thuật 33 Vol.14 - No4/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY kích thích mạnh thơ bạo hay kéo căng thừng tinh tinh hồn mức phong bế cần cao T10 chi phối thần kinh cho vùng dây giao cảm xuất phát từ T10, T11 cịn có nhánh xuất phát từ đám rối thận cung động mạch chủ (T4) Trong nghiên cứu chúng tơi có thời điểm mạch, huyết áp tần số thở tăng kích thích gây Chất lượng tê đánh giá theo bảng điểm Gunter, nghiên cứu chất lượng tê tốt chiếm 94,3% nhóm I, chiếm 91,4% nhóm II; chất lượng tê trung bình: 2,86% nhóm I; 5,7% nhóm II; chất lượng tê kém: 2,86% nhóm I 2,86% nhóm II (1 trường hợp hai nhóm phải tăng nồng độ thuốc mê bốc sevoran), khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê p>0,05 Kết phù hợp với kết nhiều tác giả nước (Trịnh Xuân Cường) giới (Beyaz, Frawley) [1], [3], [5] Tác dụng giảm đau sau mổ Đánh giá đau trẻ em đơi khó khăn Trong nghiên cứu này, sử dụng thang điểm FLACC, thang điểm đánh giá đau qua hành vi đáp ứng với đau trẻ Trong đầu sau mổ, điểm FLACC trung bình hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết phù hợp với kết Ahmet Sen, Trịnh Xuân Cường [1], [2] Thời gian giảm đau trung bình sau mổ nhóm I 605 ± 160,6 phút dài so với nhóm II (570,3 ± 190,7 phút), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết phù hợp với kết Ahmet Sen [2] Thời gian từ kết thúc phẫu thuật đến dùng thuốc giảm đau liều nhóm I 646,66 ± 167,42 phút, dài so với nhóm II (601,60 ± 193,77 phút), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Số lần dùng thuốc giảm đau 24 sau mổ nhóm I 1,80 ± 0,63 lần nhóm II 1,80 ± 0,76 lần, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Theo ghi nhận bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau sớm nhiều lần thường gặp ca mổ kéo dài, 34 mổ có gây tổn thương nhiều tổ chức, vết mổ dài Các thuốc khác dùng 24 sau mổ nhóm I nhóm II khác biệt có ý nghĩa thống kê p>0,05 Kết luận Gây tê khoang để phẫu thuật vùng rốn trẻ em levobupivacain-fentanyl có hiệu vơ cảm tương đương với gây tê khoang bupivacain-fentanyl: Mức phong bế cao đa số T10 (p>0,05), tỷ lệ bệnh nhân có chất lượng tê tốt nhóm I 94,3% khơng khác biệt với nhóm II (91,2%) (p>0,05) Điểm FLACC trung bình sau mổ hai nhóm ≤ Thời gian giảm đau trung bình sau mổ 605,5 ± 160,6 phút nhóm I, khơng khác biệt so với nhóm II (570,3 ± 190,7 phút), (p>0,05) Tài liệu tham khảo Trịnh Xuân Cường (2014) Nghiên cứu hiệu vô cảm gây tê khoang hỗn hợp levobupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y Ahmet S et al (2014) A randomized-controlled, double-blind comparison of the postoperative analgesic efficacy of caudal bupivacaine and levobupivacaine in minor pediatric surgery Korean J Anesthesiol 66: 457-461 Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A (2011) Caudal epidural block in children and infants: Retrospective analysis of 2088 cases Ann Saudi Med 31: 494-497 Christian Breschan et al (2005) A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade Pediatric Anesthesia 15: 301-306 Frawley GP, Downie S, Huang GH (2006) Levobupivacaine caudal anesthesia in children: A randomized double-blind comparison with bupivacaine Paeditr Anaesth 16(7): 754-760 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 O Raux et al (2009) Paediatric caudal Tập 14 - Số 4/2019 anaesthesia Update in Anaesthesia: 32-36 35 ... biệt có ý nghĩa thống kê p>0,05 Kết luận Gây tê khoang để phẫu thuật vùng rốn trẻ em levobupivacain-fentanyl có hiệu vô cảm tương đương với gây tê khoang bupivacain-fentanyl: Mức phong bế cao đa... nhóm: Đặt vấn đề Gây mê thuốc mê bốc kết hợp với gây tê khoang phương pháp vô cảm phổ biến cho hầu hết phẫu thuật vùng rốn trẻ em đảm bảo vơ cảm trì tự thở suốt mổ Thuốc tê thường sử dụng trước bupivacain,... tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm gây tê khoang levobupivacainfentanyl với bupivacain- fentanyl phẫu thuật vùng rốn trẻ em Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng Đối