Luận văn thạc sĩ so sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain fentanyl với bupivacain fentanyl phối hợp gây mê hít trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Gây mê nông bằng các thuốc mê bốc hơi kết hợp với gây tê khoang cùng GTKC là phương pháp vô cảm phổ biến cho hầu hết các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em [2].. Tiêm liều duy nhất levobu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Khuyến cáo liều tối đa cho phép trong gây tê vùng 24

Bảng 1.2 Liều lượng các thuốc thêm vào 24

Bảng 2.1 Bảng điểm Gunter 40

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ an thần Ramsay 41

Bảng 2.3 Thang điểm FLACC 42

Bảng 2.4 Mức độ vận động chân Bromage 43

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính 47

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, cân nặng và ASA 48

Bảng 3.3 Loại và thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3.4 Thời gian khởi tê 50

Bảng 3.5 Mức phong bế cao nhất 51

Bảng 3.6 Chất lượng tê theo Gunter 52

Bảng 3.7 Mức độ an thần theo Ramsay 54

Bảng 3.8 Điểm FLACC trung bình sau mổ 55

Bảng 3.9 Thời gian giảm đau sau mổ 56

Bảng 3.10 Các thuốc sử dụng sau mổ 57

Bảng 3.11 Mức độ ức chế vận động sau mổ 58

Bảng 3.12 Thay đổi tần số tim trung bình trong mổ 59

Bảng 3.13 Thay đổi tần số tim trung bình sau mổ 60

Bảng 3.14 Thay đổi huyết áp động mạch trong mổ 61

Bảng 3.15 Thay đổi huyết áp động mạch sau mổ 62

Bảng 3.16 Thay đổi tần số thở trong mổ 63

Bảng 3.17 Thay đổi tần số thở sau mổ 64

Bảng 3.18 Thay đổi EtCO2 trong mổ 66

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn sau mổ 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sự khác biệt tủy sống và màng cứng ở trẻ em và người lớn 15

Hình 1.2 Giải phẫu xương cùng 17

Hình 1.3 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18

Hình 1.4 Công thức hóa học và đối quang của levobupivacain 19

Hình 1.5 Sơ đồ minh họa cơ chế tác dụng của levobupivacain 20

Hình 1.6 Công thức hóa học bupivacain 25

Hình 1.7 Công thức hóa học của fentanyl 27

Hình 1.8 Hệ thống máy mê, máy theo dõi và các phương tiện khác 32

Hình 1.9 Levobupivacain (Chirocain) 0,5% 32

Hình 1.10 Bupivacain 0,5% 33

Hình 1.11 Fentanyl lọ 100 µg/2ml 33

Hình 1.12 Mask và mask thanh quản 33

Hình 1.13 Sensor Bis 34

Hình 1.14 Gây mê hít sevoran qua mask thanh quản để gây tê 37

Hình 1.15 Xác định mốc trước khi chọc: GCST gai chậu sau trên; SC sừng cùng; KC khe cùng; ĐXC đỉnh xương cụt 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo ASA 48

Biểu đồ 3.3 Loại phẫu thuật 49

Biểu đồ 3.4 Thời gian phẫu thuật 49

Biểu đồ 3.5 Thời gian khởi tê 50

Biểu đồ 3.6 Mức phong bế cao nhất 51

Biểu đồ 3.7 Chất lượng tê theo Gunter 52

Biểu đồ 3.8 Nồng độ sevoran sử dụng trong mổ 53

Biểu đồ 3.9 Thay đổi chỉ số bis trong gây mê phẫu thuật 53

Biểu đồ 3.10 Thời gian hồi tỉnh theo Ramsay 54

Biểu đồ 3.11 Thời gian giảm đau sau mổ 56

Biểu đồ 3.12 Mức độ ức chế vận động sau mổ 58

Biểu đồ 3.13 Thay đổi tần số tim trung bình trong mổ 59

Biểu đồ 3.14 Thay đổi tần số tim sau mổ 60

Biểu đồ 3.15 Thay đổi HATB trong mổ 61

Biểu đồ 3.16 Thay đổi HATB sau mổ 62

Biểu đồ 3.17 Thay đổi tần số thở trung bình trong mổ 63

Biểu đồ 3.18 Thay đổi tần số thở sau mổ 64

Biểu đồ 3.19 Thay đổi SpO2trong mổ 65

Biểu đồ 3.20 Thay đổi SpO2 sau mổ 65

Biểu đồ 3.21 Thay đổi EtCO2 trong mổ 66

Biểu đồ 3.22 Các tác dụng không mong muốn sau mổ 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong sự tiến bộ chung của nền y học thế giới và y học Việt Nam, ngành gây mê hồi sức vẫn không ngừng phát triển, để đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu vô cảm và hồi sức sau mổ cho các loại phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp, cho mọi lứa tuổi, đặc biệt trong lĩnh vực gây mê hồi sức trẻ em đã đạt được những thành tựu vượt bậc [1]

Gây mê nông bằng các thuốc mê bốc hơi kết hợp với gây tê khoang cùng (GTKC) là phương pháp vô cảm phổ biến cho hầu hết các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em [2] GTKC được mô tả lần đầu tiên năm 1933 bởi Meredith Campbell [3], khi bà tiến hành thủ thuật soi bàng quang trên trẻ em, cho thấy kết quả tốt Trải qua hơn tám thập kỷ nghiên cứu và áp dụng trên khắp thế giới [4], kỹ thuật GTKC đã được hiểu biết sâu rộng và được áp dụng rộng rãi, nay đã trở thành kỹ thuật đơn giản, an toàn và có tỷ lệ thành công cao đem lại hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt [5], [6] Các thuốc tê đã được dùng trong GTKC ở trẻ em như: lidocain [7][8][9], bupivacain [10][11][12], ropivacain [13], levobupivacain [14][15][16]

Levobupivacain là một đồng phân S (-) của racemic bupivacain [17], [18], nó có đặc tính và hiệu lực gây tê giống racemic bupivacain [12], [19] Levobupivacain được tạo ra từ bupivacain sau khi đã bỏ đi đồng phân đối quang R (+) – dextro do đó nó ít độc trên tim mạch và thần kinh trung ương hơn bupivacain [20][21][18]

Tiêm liều duy nhất levobupivacain qua đường khoang cùng có thể đem lại hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt cho các phẫu thuật dưới rốn, tuy nhiên thời gian tác dụng giảm đau sau mổ ngắn Để kéo dài thời gian giảm đau sau

mổ nhiều tác giả nước ngoài, cũng như ở Việt Nam đã khắc phục nhược điểm

đó bằng cách đặt catheter truyền liên tục hoặc phối hợp thêm với một số thuốc khác như: nhóm opioid [8],[16], clonidin [7],[22], ketamin [9], [23], neostigmin [24],[25], tramadol [26],[27], dexamethason [13], magnesium, adrenalin [28] …

Theo Ivani G (2003) [29] và Tarkase A.S (2012) [30] GTKC với nồng

độ 0,125% đủ hiệu quả vô cảm cho các phẫu thuật nhỏ vùng dưới rốn (ẩn tinh hoàn, thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, hẹp bao quy đầu, lỗ tiểu thấp…),

ít ức chế vận động, tuy nhiên gian giảm đau sau mổ ngắn Nồng độ 0,2%, 0,25% thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn Tác giả Ahmet Sen [31] (2014) GTKC bằng levobupivacain nồng độ 0,125% kêt hợp fentanyl cho thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn levobupivacain 0,125% đơn thuần mà ít gây ức chế vận động sau mổ

Hiện nay, thuốc levobupivacain đang dần được sử dụng trên lâm sàng cho mục đích vô cảm cho phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho nhiều đối tượng bệnh nhân Ở Việt Nam, chúng tôi thấy ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả vô cảm của levobupivacain trên đối tượng trẻ em Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl phối hợp gây mê hít trong phẫu thuật vùng dưới rốn

ở trẻ em” nhằm hai mục tiêu:

1 So sánh tác dụng GTKC bằng levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

2 So sánh các tác dụng không mong muốn khi GTKC bằng levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử GTKC ở trẻ em

1.1.1 Thế giới

1.1.1.1 Lịch sử ra đời

Kỹ thuật GTKC ở trẻ em được báo cáo lần đầu tiên trên trang báo của hiệp hội gây tê vùng Mỹ bởi Meredith Campbell năm 1933 khi bà tiến hành soi bàng quang [3] Trước đó bệnh nhi được tiền mê bằng morphin, hoặc phenobacbitan đôi khi là truyền nhỏ giọt novocain vào đường tiết niệu, hoặc trẻ được gây mê toàn thân (30%) Sau này do sự từ chối phương pháp gây mê trên của cha mẹ trẻ nên phương pháp GTKC đã được ứng dụng rộng rãi, trong 83 trẻ

từ 4- 14 tuổi được GTKC để soi bàng quang hoặc phẫu thuật đường tiết niệu có

tỉ lệ thành công ban đầu 80%, 9 ca phải chuyển sang gây mê toàn thân

Năm 1963 với sự ra đời của bupivacaine, thuốc tê nhóm amid có tác dụng mạnh và kéo dài, gây tê vùng ngày càng được áp dụng rộng rãi cho cả các trường hợp đau cấp, đau sau mổ và trong sản khoa

Năm 1996 ropivacain ra đời và đến 1998 levobupivacain đã được giới thiệu ra toàn cầu Hai thuốc này đã được chứng minh ít độc trên thần kinh và tim mạch, đồng thời ít ức chế vận động hơn so với bupivacain

Ngày nay kỹ thuật GTKC phối hợp gây mê nhẹ toàn thân là phương pháp vô cảm được các nhà gây mê nhi khoa áp dụng rộng rãi, không những giảm đau trong và sau mổ mà còn được ứng dụng trong điều trị đau cấp và mạn tính [32]

1.1.1.2 Các nghiên cứu về thể tích thuốc tê

Năm 1950, Harry Cuwen là tác giả đầu tiên đưa ra vấn để thể tích thuốc tê bao nhiêu để làm đầy khoang NMC khi ông GTKC cho 90 trẻ sơ sinh Ông cho rằng thể tích thuốc tê phụ thuộc chiều cao, cân nặng, và mức phong bế

Năm 1962, Spiegell [33] GTKC cho 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi và tác giả đưa ra công thức: V = 4 + (D-15)/2

- V là thể tích thuốc tê cần dùng (ml)

- D (cm): khoảng cách từ C7 tới khe cùng

Tỉ lệ thành công là 76,7%, mặc dù tỉ lệ thất bại tới 23,3 % nhưng ông

đã có nhiều đóng góp và cải tiến trong kỹ thuật gây tê , đó là phối hợp gây mê với gây tê

Năm 1977, Takasaki [34] và cộng sự dùng lidocain 1% có adrenalin 1/200.000 nghiên cứu GTKC 250 trẻ từ sơ sinh đến 7 tuổi đã tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê và cân nặng hơn là chiều cao hay tuổi của trẻ Đây là một phát hiện quan trọng mà cho tới ngày nay cân nặng vẫn được dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê với công thức tính: V (ml)

= 0,056 x Số đốt thần kinh cần phong bế x Cân nặng (kg)

Năm 1982, McGrown [35] là tác giả đầu tiên công bố GTKC thể tích thuốc tê lên đến 1,7 ml/kg để vô cảm cho 500 trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi mổ trên và dưới rốn

Cuối những năm 1989, Dalens [5] là một trong những nhà gây mê có nhiều nghiên cứu lớn, được coi là chuẩn mực đã đưa ra thể tích thuốc trong GTKC để phẫu thuật dưới rốn là 0,75 - 1 ml/kg cho một lần tiêm duy nhất Năm 2002, Moyao [36] dùng thể tích 1,6 ml/kg bupivacain liều 4 mg/kg GTKC cho 223 trẻ phẫu thuật mở cơ môn vị, kết quả có 96% trẻ không cần dùng thuốc giảm đau trong mổ, không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận

Năm 2006, Silvani [37] và cộng sự GTKC thể tích 1,8 ml/kg ropivacain 0,1% có hiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt hơn so với thể tích 0,5 ml/kg ropivacain 0,375% cho phẫu thuật dưới rốn, không có biến chứng nguy hiểm nào được báo cáo

Năm 2009, Hong JY [38] và cộng sự đã pha thuốc cản quang cùng thuốc tê rồi tiêm vào khoang cùng Kết quả cho thấy: khi bơm 1 ml/kg ropivacain 0,225% thuốc lên tới T11 và 1,5 ml/kg ropivacain 0,15 % thuốc tê lên tới T6 Năm 2011, Loetwiriyakul [39] so sánh cùng liều 3 mg/kg bupivacain ở hai thể tích thuốc tê khác nhau 1,2 ml/kg và 1,5 ml/kg cho phẫu thuật bụng, kết quả giảm đau trong và sau mổ của nhóm 1,5 ml/kg tốt hơn

Năm 2012, Beyaz [16] đã dùng 1,5 ml/kg levobupivacain 0,5% GTKC cho 120 bệnh nhân từ 3 - 7 tuổi mổ mở viêm ruột thừa Kết quả giảm đau trong và sau mổ rất tốt mà không có biến chứng nguy hiểm nào

Năm 2014, Waleed A.M [40] đã dùng 1,8 ml/kg levobupivacain 0,125% kết hợp 1 µg/kg fentanyl cho 50 bệnh nhân từ 2 – 8 tuổi mổ tim mở, hiệu quả

vô cảm tốt, giảm được các đáp ứng stress do phẫu thuật

1.1.1.3 Các nghiên cứu về nồng độ thuốc tê

Bupivacain ra đời năm 1963 [41], nồng độ khuyên dùng GTKC ≤ 0,25%

có thể đạt được chất lượng vô cảm tốt, nồng độ thuốc trong huyết thanh ở mức an toàn

Năm 1989, Wolf [42] và cộng sự GTKC cho 114 BN từ 6 tháng tới 10 tuổi sử dụng bupivacain nồng độ 0,0625% - 0,125% - 0,25% cho phẫu thuật dưới rốn Tác giả đưa ra kết luận: nồng độ 0,25% có tác dụng giảm đau tốt nhưng ức chế vận động nhiều nhất

Năm 1991, Gunter [43] so sánh 6 nồng độ bupivacain khác nhau từ 0,125% đến 0,25% cho phẫu thuật thoát vị bẹn ông khuyến cáo nên dùng nồng độ 0,175% cho kết quả an toàn, hiệu quả

Theo Ivani G [29] (2003) và Tarkase A.S [30] (2012) so sánh ba nồng

độ levobupivacain khác nhau 0,125% - 0,2% - 0,25% trong các phẫu thuật dưới rốn Hai tác giả đã nhận thấy rằng cả ba nồng độ trên đều đảm bảo vô cảm trong mổ Với nồng độ 0,125% không có bệnh nhân nào còn ức chế vận

động sau giờ đầu sau mổ, nhưng thời gian giảm đau sau mổ ngắn nhất Với các nồng độ 0,2% và 0,25% thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn nhưng cũng ức chế vận động lâu hơn

1.1.1.4 Các nghiên cứu về liều lượng, và ngộ độc thuốc tê

Hầu hết các trường hợp ngộ độc thuốc trong gây tê thường do tiêm nhầm vào mạch máu, hoặc dùng quá liều Ngày càng nhiều các câu hỏi được đặt ra

là liều tối đa an toàn và liều độc của bupivacain và levobupivacain là bao nhiêu Bởi vì khi bị ngộ độc các biểu hiện của hệ thống tim mạch xuất hiện trước sau đó mới xuất hiện co giật, hoặc dấu hiệu co giật bị lu mờ bởi gây mê toàn thân [44]

Năm 1978, Eyres [45] ở Melbourne, là người đầu tiên nghiên cứu nồng độ thuốc tê trong máu sau các kỹ thuật và các liều thuốc tê khác nhau Theo kết quả nghiên cứu với liều 3mg/kg bupivacain thì nồng độ thuốc cao nhất trong máu ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi, nồng độ trung bình là 1,39 µg/ml, hiếm thấy nồng độ 2 µg /ml Ông khẳng định đây là liều an toàn, nhưng thực tế có tác giả đã dùng liều cao hơn tới 4 mg/kg mà không có bất kỳ dấu hiệu ngộ độc nào [46] Theo Moore DC, Eyres RL nồng độ thuốc bupivacain trong huyết thanh khi bệnh nhân đang co giật đo được từ 5,1 đến 7,5 µg /ml

Năm 1982, tác giả McGown [35] đã báo cáo 4 ca tử vong, và 7 ca ngừng tim trong 500 ca nghiên cứu thì có ít nhất 4 trường hợp do quá liều (lignocain 27,8 – 41,1 mg/kg, bupivacain 5 mg/kg trên một trẻ sơ sinh 3kg)

Năm 2002, Lerman [47] và cộng sự nghiên cứu tính hiệu quả, an toàn và dược lực học của levobupivacain có hoặc không kết hợp fentanyl sau khi truyền liên tục (tốc độ 0,3 ml/kg/h) ngoài màng cứng ở trẻ em Cho thấy nồng

độ thuốc trong huyết thanh của fentanyl 1mcg/ml, levobupivacain 0,125% và 0,0625% là thấp, an toàn, nhưng vẫn hiệu quả

Năm 2004, Chalkiadis GA [48] và cộng sự đã nghiên cứu dược lực học của levobupivacain 0,25% sau khi GTKC ở trẻ dưới 2 tuổi Kết quả nghiên

cứu chứng minh rằng sau GTKC bằng levobupivacain 0,25 % ở trẻ em dưới 2 tuổi, nồng độ đỉnh của thuốc trong máu trong giới hạn an toàn Năm 2005 ông nghiên cứu trên nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi, nồng độ đỉnh trong huyết tương thay đổi và xuất hiện muộn hơn nhóm trẻ dưới 2 tháng tuổi

1.1.1.5 Phối hợp thuốc trong GTKC ở trẻ em

Sự phối hợp thuốc tê với các thuốc khác trong GTKC ở trẻ em nhằm làm tăng hiệu lực hoặc độ mạnh của thuốc tê [49][50][51] Chúng được sử dụng với hai mục đích: thứ nhất là kéo dài thời gian giảm đau sau GTKC liều duy nhất, thứ hai là cải thiện chất lượng giảm đau, trong khi giảm được liều lượng

và nồng độ thuốc tê dẫn tới giảm được các tác dụng không mong muốn như:

ức chế vận động kéo dài, độc với tim mạch và thần kinh trung ương… Tuy nhiên, không phải cách phối hợp thuốc nào cũng đem lại hiệu quả, trái lại chúng còn gây ra một số tác dụng không mong muốn như tăng mức độ an thần sau mổ [52]

GTKC liều duy nhất bằng bupivacain, ropivacain hay levobupivacain có tác dụng giảm đau hiệu quả và an toàn, nhưng chỉ kéo dài tối đa từ 4 đến 6h [53] Truyền liên tục thuốc tê bằng catheter cũng là biện pháp giảm đau hiệu quả, nhưng giảm mức độ an toàn do tăng nguy cơ nhiễm trùng và độc tính do tích lũy thuốc, đồng thời làm tăng chi phí cho bệnh nhân Hiện nay các cách phối hợp thuốc nhằm các mục đích trên rất đa dạng, và ngày càng phổ biến (tăng từ 58% [6] lên 80% [54]) Việc chọn lựa chất thêm vào phải được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ tiềm tàng Cần dựa vào độ tuổi, chiều cao, cân nặng, diện tích da, sự sẵn có thuốc, thời gian giảm đau sau mổ, bệnh kèm theo, bệnh nhân nội trú hay ngoại trú…

1.1.2 Việt Nam

GTKC đã áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX Đầu những năm 1960, Trương Công Trung [55] lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dưới ở người lớn tại

Bệnh viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnh viện Việt Đức

Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp [10] nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng bupivacain kết hợp với fentanyl và adrenalin cho mổ bụng vùng dưới rốn trên trẻ em có kết quả tốt

Năm 2005, Trần Quang Hải [22], báo cáo GTKC bằng bupivacain và clonidin, Đoàn Tuấn Thành [7], báo cáo GTKC bằng lidocain và clonidin để

mổ vùng dưới rốn ở trẻ em đều cho kết quả tốt

Năm 2006, Đoàn Văn Thông [8], GTKC bằng lidocain và morphin, Trần Minh Long [11], kết hợp bupivacain với morphin trong GTKC ở trẻ em cho

mổ vùng dưới rốn đem lại kết quả giảm đau kéo dài

Năm 2007, Đỗ Quốc Anh [9], nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng lidocain

và ketamin cho mổ vùng dưới rốn đạt hiệu quả cao

Năm 2008, Nguyễn Mạnh Tùng [24], GTKC bằng bupivacain và neostigmin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt

Năm 2009, Đỗ Xuân Hùng [26], dùng hỗn hợp bupivacain và tramadol cho GTKC ở trẻ em phẫu thuật vùng dưới rốn đạt hiệu quả tốt

Năm 2010, Nguyễn Thị Quý [14], kết hợp gây mê NKQ với GTKC bằng levobupivacain phối hợp morphin liều cao 1,5 ml/kg cho BN mổ tim đạt hiệu quả giảm đau trong mổ và sau mổ tốt 14 - 16h

Năm 2013, Nguyễn Thị Thu Hằng [15], phối hợp GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin thể tích cao 1,5 ml/kg với gây mê NKQ cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em cho thấy hiệu quả tốt, thời gian rút nội khí quản ngắn hơn so với nhóm gây mê đơn thuần

Năm 2014, Trịnh Xuân Cường [56], nghiên cứu GTKC bằng levobupivacain kết hợp morphin trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em thấy hiệu quả

vô cảm tốt

1.2 Cơ chế tác dụng của gây tê khoang cùng

1.2.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC - khoang cùng

Với thuốc tê [57][58]:

Khi bơm thuốc tê vào khoang cùng, thuốc lan toả xung quanh vùng đuôi ngựa và lên trên, sang 2 bên vào các khoang cạnh cột sống qua các lỗ chia và phong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối các khu vực tương ứng cuối cùng vào các hạch giao cảm cạnh cột sống Ngoài ra một lượng thuốc tê ngấm qua màng cứng vào dịch não tủy gây tê tủy sống muộn, nhưng theo Foldes đậm độ không đủ để GTTS

Trong khoang ngoài màng cứng: với sừng lưng, thuốc tê có thể phong bế

cả kênh natri và kênh kali của tế bào thần kinh, ức chế sự phát động và dẫn truyền cảm giác đau Phong bế vận động xuất hiện với cơ chế tương tự với các tế bào ở sừng bụng Việc ngăn chặn kênh canxi ở các tế bào tủy sống dẫn tới các kích thích điện từ sợi hướng tâm bị chặn lại, tạo nên cơ chế giảm đau rất mạnh của các thuốc tê Ngoài ra, sự phong bế các kênh ion đó còn gián tiếp ức chế tạo chất P và các chất dẫn truyền thần kinh khác: glutamate, calcitonin gene-related peptide (CGRP), neurokini-1, -2 (NK1, NK2) Do đó, gây tê NMC có thể gián tiếp ức chế truyền tín hiệu đau

Với thuốc họ morphin [57]:

Ở sừng sau tủy sống có vùng Rolando tập trung các receptor morhin Morphin dễ tan trong nước, còn fentanyl và sunfentanyl tan nhiều trong mỡ hơn Sau khi tiêm, một phần thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn qua các tĩnh mạch tạo nên tác dụng giảm đau nhanh, phần lớn thuốc được hấp thu nhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng Ronaldo ở sừng sau tủy sống Tuy nhiên, fentanyl và sufentanil thải trừ khỏi dịch não tủy nhanh hơn nhiều so với morphin, do đó nguy cơ thuốc lan lên cao gây tác dụng không mong muốn ít hơn morphin

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê trong khoang cùng

Tư thế BN và kỹ thuật tiêm

- Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sự phân

bố thuốc trong khoang ngoài màng cứng Nhưng theo Dalens [5] vẫn có một

tỷ lệ trẻ có mức tê ở phía dưới cao hơn ở phía trên từ 1-2 phân đốt khi GTKC

và độ tê càng mạnh, ngược lại ở phình thắt lưng L5 - S1 khó phong bế hơn

- Nồng độ thuốc tê cũng ảnh hưởng đến kết quả gây tê, sử dụng thuốc tê

có nồng độ cao thì ức chế cảm giác, vận động cũng như giao cảm nhiều hơn nồng độ thấp Vậy, để phong bế vận động cần thuốc tê có nồng độ cao hơn so với chỉ phong bế cảm giác [29]

- Thêm thuốc co mạch [28] vào dung dịch thuốc tê làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu Do đó, làm tăng độ mạnh, tăng thời gian tê và giảm độc tính của thuốc tê

- Sự kiềm hóa dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng không ion hóa của thuốc làm tăng tốc độ ức chế thần kinh [58]

1.2.3 Tác dụng gây tê NMC-GTKC ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan

Hệ tim mạch [57][58]: Giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và nhịp

tim nhanh, dẫn đến tụt huyết áp Tụt huyết áp bị trầm trọng thêm bởi ức chế các sợi thần kinh giao cảm chi phối tuyến thượng thận, làm giảm tiết cathecholamin Nếu ức chế lên tới T2, chi phối thần kinh giao cảm tim từ T2-

T5 cũng bị gián đoạn và có thể gây nhịp chậm Kết quả làm giảm tưới máu các tạng quan trọng và đòi hỏi phải khôi phục lại huyết áp và cung lượng tim, như

là truyền dịch và các thuốc co mạch Các sợi thần kinh giao cảm đi ra kéo dài từ T5 – L2 và ức chế các rễ thần kinh dưới mức này ví dụ như là phẫu thuật vùng dưới rốn, thì rất ít khi gây ức chế hệ thần kinh giao cảm so với các phẫu thuật đòi hỏi phải ức chế lên trên rốn Trong GTKC nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh

Hệ hô hấp [58]: Thông thường không ảnh hưởng trừ khi ức chế lên cao

tới T4 đủ để tác động đến chi phối thần kinh các cơ gian sườn (các rễ thần kinh vùng ngực) dẫn tới phụ thuộc vào thở bằng một mình cơ hoành Điều này có thể gây khó chịu cho trẻ vì cảm giác không thể thở sâu một cách thỏa đáng

Hệ tiêu hóa [58]: Ức chế hệ thần kinh giao cảm từ T5-L1 của hệ tiêu hóa dẫn tới ưu thế phó giao cảm (dây phế vị và trung tâm phó giao cảm ở đám rối cùng), dẫn tới giãn cơ vòng và tăng nhu động ruột, co rút hỗng tràng làm khó khăn cho thao tác phẫu thuật trên hệ tiêu hóa

Hệ nội tiết: Ức chế thần kinh tới tuyến thượng thận dẫn tới giảm tiết

cathecholamin

Đường tiết niệu sinh dục [59]: Bí tiểu là tình trạng phổ biến với gây tê

NMC nói chung và GTKC nói riêng Tình trạng tụt huyết áp nặng có thể ảnh hưởng tới mức lọc cầu thận nếu sự lan tỏa ức chế lên cao đủ để gây giãn mạch đáng kể

1.3 Đau ở trẻ em và các phương pháp đánh giá

1.3.1 Đau ở trẻ em

Khái niệm đau:

- Đau là một cảm giác chủ quan [60] Theo định nghĩa của tổ chức nghiên cứu về đau quốc tế: “đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc có liên quan tới tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng hay được mô tả

giống như vậy” [61] Đáp ứng đau khác nhau giữa mỗi cá thể và được học tập qua quá trình học hỏi từ xã hội và trải nghiệm cá nhân Các qui trình chăm sóc

y tế gây đau thường gặp ở thời kì trẻ nhỏ cả thường qui lẫn cấp cứu bao gồm: tiêm chủng, xét nghiệm máu, cắt bao qui đầu, chăm sóc nha khoa, khâu vết rách, đau trong và sau phẫu thuật Cùng với các trải nghiệm gây đau nhẹ trong sinh hoạt như ngã, va chạm, rách da tạo nên phần lớn các sự kiện đau ở trẻ em nói chung Vì thế, việc chống đau không thỏa đáng và những kinh nghiệm của trẻ trải qua trong các thủ thuật gây đau sẽ đóng vai trò đáng kể trong việc hình thành các đáp ứng đau ở trẻ em với các sự kiện xảy ra trong tương lai [62]

Các yếu tố không thay đổi trước khi tiến hành thủ thuật

- Tuổi: Trẻ nhỏ thể hiện phản ứng khó chịu và đánh giá cường độ đau cao hơn trẻ lớn Chỉ có trẻ lớn mới có khả năng phân biệt “đau” với “ không thoải mái” và “sợ”

- Sự phát triển: Giai đoạn phát triển ảnh hưởng tới khả năng của trẻ về hiểu biết và xử lí các sự kiện gây đau, song mối liên quan là không hoàn toàn

- Giới tính: Nghiên cứu trên người lớn và thiếu niên cho thấy giới nữ thông báo về đau nhiều lần hơn, và có nhận cảm đau nặng hơn so với cùng một kích thích trên nam giới Tuy nhiên trên trẻ em lại không đồng nhất

- Chủng tộc: Nghiên cứu trên người lớn đã cho thấy sự khác nhau về mặt chủng tộc khi đánh giá đau, ở trẻ em các nghiên cứu này ít hơn

Các yếu tố có thay đổi trước khi tiến hành thủ thuật

- Độ nhạy cảm đau

- Tính sao chép và mức độ lo lắng

Các yếu tố thay đổi trong quá trình tiến hành thủ thuật

- Sự có mặt của cha mẹ: Tác dụng của sự hiện diện của cha mẹ lên đáp ứng đau và sự khó chịu của trẻ bị pha trộn và dường như phụ thuộc vào chính mức độ lo lắng của cha mẹ trẻ, sự tương tác giữa trẻ và cha mẹ, và khả năng của cha mẹ để giúp trẻ hợp tác một cách hiệu quả

- Hành vi của người lớn: Những hành vi nhất định của cha mẹ và nhân viên y tế có liên quan tới việc giảm đau và khó chịu cho trẻ bao gồm làm xao nhãng, trực tiếp ra lệnh để sử dụng kĩ thuật sao chép và khen ngợi Hành vi của người lớn có liên quan tới tăng sự khó chịu của trẻ em bao gồm nhắc lại

sự cam đoan, chỉ trích, xin lỗi và trao quyền kiểm soát cho trẻ Nhắc lại sự cam đoan thường được sử dụng bởi cha mẹ và nhân viên y tế, và mặc dù nhằm làm giảm sự cẳng thẳng của trẻ song lại thường khiến nó tăng thêm

- Chuẩn bị: Các thông tin về quá trình tiến hành thủ thuật được các nhân viên y tế đưa cho trẻ hay gia đình, đặc biệt là các thông tin về những cảm giác có thể có, những thông tin hướng tới việc làm tăng tính hiện thực hóa của quá trình sẽ diễn ra, có liên quan tới việc làm giảm khó chịu ở trẻ

- Sử dụng các biện pháp can thiệp: Mặc dù đã có một lượng lớn các nghiên cứu lí thuyết ủng hộ hiệu quả của các biện pháp can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc hiện đang có, vẫn còn tồn tại một khoảng trống trong việc chúng ta hiểu biết những gì hữu ích với những gì chúng ta đang thực hiện

Đau do phẫu thuật

- Đau do phẫu thuật ở trẻ em ngày càng được quan tâm hơn, giảm đau trong và sau mổ tốt góp phần quan trọng vào thành công của ca mổ [63] Đau sau mổ nếu không được điều trị thỏa đáng có thể gây nên các rối loạn về tâm sinh lý ở trẻ và phá vỡ sự yên ổn trong gia đình, và gây lo lắng cho các bậc cha mẹ Trẻ được điều trị giảm đau hợp lý có thể ức chế được các đáp ứng bất lợi như: ảnh hưởng huyết động (mạch nhanh, tăng huyết áp), chuyển hóa (tăng dị hóa), lên miễn dịch (suy giảm miễn dịch), hô hấp (suy thở, thiếu oxy), cầm máu hệ thống (hoạt hóa tiểu cầu) Vì vậy, với mọi lứa tuổi, cả trẻ sơ sinh đều cần dự phòng và điều trị chống đau thật tốt

1.3.2 Đánh giá đau ở trẻ em

Đánh giá đau qua hành vi như thang điểm nét mặt, khóc, cử động, đạp, ngôn từ chống đối và nhu cầu giải tỏa (thang điểm FLACC [64][65]) Một số trẻ có khả năng kiểm soát hành vi của chúng, tuy nhiên lại dẫn tới việc kém

tương quan với báo cáo đau do đó việc đánh giá đau có thể thiếu chính xác Thang điểm đau đánh giá bằng hành vi cũng được sử dụng cho các trẻ chậm phát triển hoặc không có khả năng giao tiếp

1.4 Phối hợp mê đường hô hấp và gây tê khoang cùng ở trẻ em

Trẻ em không phải người lớn thu nhỏ, ngoài ba khác biệt cơ bản với người lớn về sinh lý, giải phẫu và chuyển hóa thì còn điểm khác biệt quan trọng nữa đã gây khó khăn cho các nhà gây mê nhi khoa đó là trẻ em thiếu sự hợp tác với bác sỹ gây mê Trẻ dễ bị kích thích, sợ hãi khi bị tách khỏi cha mẹ, người thân Chính vì vậy, hầu hết các thủ thuật, phẫu thuật trên trẻ em đều cần phải cho trẻ ngủ hoặc tiến hành gây mê toàn thân để tránh các tác động xấu đến tâm lí và hành vi của trẻ sau này, đặc biệt là lứa tuổi tiền học đường

Với sự ra đời của nhiều loại thuốc mê bốc hơi mới (halothan, isofluran, sevoran…) đã giúp cho việc khởi và thoát mê nhanh êm dịu, duy trì mê ổn định, thuận lợi cho việc tiến hành các thủ thuật, tránh được các đau đớn, sợ hãi khi trẻ tỉnh

Lợi ích của gây tê khoang cùng là rất lớn, nó giúp ổn định huyết động, giảm tối thiểu nồng độ thuốc mê bốc hơi ở phế nang, giảm lượng thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giãn cơ, an thần, giảm đau…, kéo dài thời gian giảm đau sau

mổ, không ức chế hô hấp, giảm thời gian thở máy, sớm phục hồi chức năng của ruột, ngăn chặn các đáp ứng stress, không ức chế miễn dịch, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho bệnh nhân [66]

Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng sevoran, đây là thuốc mê bốc hơi có nhiều ưu điểm nhất như: khởi mê và thoát mê nhanh, êm dịu, duy trì mê ổn định ít gây thay đổi huyết động và dễ điều chỉnh độ mê Một ưu điểm khác là sevoran đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ cơ tim trong các trường hợp tim bị thiếu máu nuôi dưỡng hoặc trong mổ tim mở [67] Ngoài ra sevoflurane chỉ gây ngủ mà không có tác dụng giảm đau, hoặc chỉ có tác dụng làm tăng ngưỡng đau hay tăng tác dụng của các thuốc dùng kết hợp Chính vì vậy không ảnh hưởng tới việc đánh giá hiệu quả vô cảm khi gây tê

1.5 Giải phẫu cột sống, tủy sống, xương cùng, chi phối thần kinh liên quan tới GTKC ở trẻ em

1.5.1 Cột sống, tủy sống trẻ em

Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực,

5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt

Bốn đường cong sinh lý của cột sống được hình thành theo sự phát triển

về vận động của trẻ Lúc mới sinh, cột sống từ cổ tới thắt lưng là một đường thẳng Khi trẻ biết lẫy, tạo thành đường cong ra trước của cột sống cổ Khi trẻ biết ngồi, cột sống thắt lưng cong ra sau Lúc trẻ biết đi, thông thường lúc một tuổi, đường cong sinh lý được hình thành như người lớn: cổ và thắt lưng cong

ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau [58]

Trẻ em sau sinh, nón cùng tủy sống kết thúc ở đốt sống thắt lưng 3 (L3), nón cùng màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 4 (S4) Do sự phát triển của tủy sống chậm hơn so với cột sống nên khi trẻ 1 tuổi tủy sống kết thúc ở L1 và nón cùng màng cứng kết thúc ở S2 như ở người lớn [59] hình 1.1

Hình 1.1 Sự khác biệt tủy sống và màng cứng ở trẻ em và người lớn

Nguồn: theo Charles J Cote, Jerrold Lerman, Brian J Anderson (2013), "Regional anesthesia",

A practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp 835-880 [68]

1.5.2 Cấu tạo xương cùng và khoang – khe cùng cụt

Xương cùng của trẻ em hẹp và phẳng hơn so với người lớn, lúc mới sinh, xương cùng của trẻ được hợp bởi 5 đốt sống cùng, chúng chưa được cốt hóa hóa hoàn toàn và chỉ phát triển thành khối khi lên 8 tuổi Sự cốt hóa không hoàn toàn của các cung đốt sống cùng tạo nên khe cùng.Trẻ dưới 1 tuổi, vị trí xương cùng so với xương chậu cao hơn ở người lớn nên trẻ càng nhỏ, khe cùng nằm càng cao hơn so với trẻ lớn và người lớn

Khe cùng tạo bởi khe hở giữa 2 sừng cùng của đốt sống cùng S5, phía trên là mỏm gai S4, phía dưới là xương cụt, khe này tạo với 2 gai chậu sau trên thành một tam giác đều ở trẻ nhỏ và thành tam giác cân ở trẻ lớn và người lớn Ở trẻ em và trẻ nhũ nhi khe này rất dễ xác định

Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ (hình chữ U ngược) uốn theo chiều dài cong của xương cùng [59], tiếp nối phía trên với khoang NMC thắt lưng, phía dưới với khe cùng Thành sau khoang cùng được phủ bởi màng cùng cụt, thành bên hợp với các cuốn đốt sống và các lỗ liên hợp vào các lá đốt sống, thành trước là bản xương mỏng tiếp giáp với trực tràng Vì vậy ở trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh có nguy cơ chọc xuyên qua bản xương này vào trực tràng dẫn tới nhiễm trùng khoang cùng [69] Trong khoang cùng có nón cùng màng cứng, màng nhện, thần kinh, giàu mạch máu, bạch huyết và tổ chúc mỡ Tổ chức mỡ mỏng và lỏng lẻo nên dễ hấp thu và lan rộng thuốc, đồng thời cũng dễ đưa catether lên khoang NMC vùng lưng và ngực thấp Trong khoang cùng có đám rối tĩnh mạch nên dễ chọc kim vào tĩnh mạch này, khi GTKC không làm test mất sức cản bằng khí, và phải hút thử khi tiêm thuốc để tránh tiêm thuốc vào mạch máu Khoảng 5% khoang này có cấu trúc bất thường [59]

Hai sừng cùng nằm hai bên khe cùng là mốc quan trọng để xác định vị trí chọc kim vào khoang cùng Khoảng cách từ da tới thành sau khoang cùng dưới 2 mm ở trẻ sơ sinh, trước khi kim đi vào khoang cùng sẽ có cảm giác sựt rồi mất sức cản do đi qua màng cùng cụt Trẻ càng lớn (> 8 tuổi) khe cùng càng bị thu hẹp lại nên càng khó xác định hơn [59]

Hình 1.2 Giải phẫu xương cùng

Nguồn theo: Nguyễn Quang Quyền (2001), "Atlat giải phẫu người",

Nhà xuất bản y học, tr 161 [70]

1.5.3 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Sự phân chia các dễ thần kinh ở gai sống cho từng đốt sống ở trẻ em cũng như người lớn là cố định không thể thay đổi về mặt giải phẫu Chỉ có nón tủy và túi cùng màng cứng cũng như xuất chiếu trên vùng da có sự thay đổi theo các lứa tuổi

Trẻ dưới 1 tuổi mức chi phối cảm giác da theo khoanh tủy cao hơn trẻ lớn một đốt sống

Trẻ trên một tuổi mức chi phối tương ứng như sau: C4 - Cơ hoành ;

T1-T5 - Tim ; T2-T6 - Phổi ; T4 - Ngang núm vú ; T6 - Mũi ức ; T7-T9 - Dạ dày,

gan, túi mật, tụy, hõm ức ; T10 - Rốn; T12 - Nếp bẹn

Hình 1.3 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Nguồn: theo Charles J Cote, Jerrold Lerman, Brian J Anderson (2013), "Regional anesthesia",

A practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp 835-880 [68]

1.5.4 Hệ thần kinh thực vật

Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy

sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống

để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ

quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao

cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm,

huyết áp giảm

Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở

hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của sừng trước tủy sống từ S2 -S4 theo

rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơ

quan được chi phối Trẻ em hệ phó giao cảm mạnh hơn giao cảm tuy nhiên trẻ

dưới 3 ngày tuổi hệ phó giao cảm còn chưa phát triển đặc biệt vùng thanh môn

vì vậy ta có thể đặt nội khí quản sống mà không cần gây mê hoặc gây tê

1.6 Dược lý của Levobupivacain

1.6.1 Công thức hóa học, lý tính và cơ chế tác dụng

1.6.1.1 Công thức hóa học và lý tính:

Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình

đơn của bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,

6’-xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCl, trọng lượng

phân tử là 324.9 dantol Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ

150C là khoảng 100mg/ml

Tên hóa học: (S)-1-butyl-2- piperidylformo-2’, 6’-xylidide hydrochloride

Hình 1.4 Công thức hóa học và đối quang của levobupivacain

Nguồn theo: McLeod GA, Burke D (2001), " Levobupivacaine", Anaesthesia 56, pp 331-341 [17]

Tính chất hóa học:

Levobupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28,

pKa là 8,1 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương > 97% (ở đậm độ huyết

tương 0,1-1,0 mcg/ml) Dung dịch muối hydrochlorid của levobupivacain tan

trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4.5 đến 6 Thời gian bán hủy 3,5 giờ tác

dụng mạnh, kéo dài hơn lidocain

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của levobupivacain mạnh gấp 4 lần so với lidocain Nồng độ thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là 0,125% đến 0,5%

1.6.1.2 Cơ chế tác dụng

Levobupivacain phong bế dẫn truyền các xung động thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh, làm chậm sự lan tỏa của các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động Về mặt lâm sàng, quá trình mất chức năng thần kinh xảy ra theo thứ tự: đau, nhiệt

độ, cảm giác bản thể, cảm giác sờ, vận động và trương lực cơ vân [71]

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipids của tế bào thần kinh Hơn nữa do levobupivacain có pKa cao (8.1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệ kiềm ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng

tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của levobupivacain lại kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [17][18]

Hình 1.5 Sơ đồ minh họa cơ chế tác dụng của levobupivacain

Nguồn theo: Nguyễn Thị Thu Hằng (2013), "Nghiên cứu phối hợp GTKC bằng hỗn hợp Levobupivacain và Morphin với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em",

Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học y Hà Nội [15]

Do levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so

với lidocain, người ta đã đo được thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian

cư trú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của levobupivacain là 15

giây Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của levobupivacain kéo dài

Ngoài ra, khác với lidocain, do levobupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với

protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta

thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm độ

thuốc thấp, levobupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức ức

chế vận động nhiều nhất ở đậm độ levobupivacain 0,75% Trong khi lidocain ức

chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều

Các sợi thần kinh bị ức chế theo trình tự: cảm giác nhiệt, cảm giác đau,

cảm giác sờ, cảm giác trương lực cơ

1.6.2 Dược động học

Hấp thu

Nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc

vào liều dùng và đường dùng thuốc vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêm thuốc bị

ảnh hưởng bởi mạch máu ở mô Nồng độ cao nhất trong máu đạt được khoảng

30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến 150 mg thì nồng

độ tối đa trong huyết tương là 1,2 µg/ml [17][48][72]

Các dạng thuốc và đường vào là tê thấm, tê đám rối, tê ngoài màng cứng,

tủy sống và khoang cùng Thuốc có thể hấp thu qua đường niêm mạc nhưng

hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng

Phân bố

Sự liên kết của levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ở

nồng độ 0,01-1 µg/ml và tăng lên 32% ở nồng độ 10 µg/ml Thể tích phân bố

của levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít Thuốc dễ tan trong mỡ

nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh [12][73]

Chuyển hóa

Chuyển hóa của levobupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid 71% các sản phẩm chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phân Các dạng CYP3A4 isoform và CYP1A2 isoform là chất trung gian cho

sự chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain và 3-hydroxy levobupivacain, 3-hydroxy levobupivacain tiếp tục chuyển hoá thành dạng

liên hợp glucuronid và sulfat [18]

Thải trừ

Levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bình trong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ Trong 95% đó, khoảng 71% được tìm thấy trong nước tiểu và chỉ có 24% trong phân

Thời gian bán huỷ trung bình của toàn bộ hoạt động phóng xạ trong huyết tương là khoảng 3,3 giờ [18]

1.6.3 Dược lực học

Levobupivacain có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain Khi hấp thu vào cơ thể có thể gây ra các tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương

Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều thấp hơn so với bupivacain [71][17][18]

Tác dụng trên hệ tim mạch

Levobupivacain ít gây độc cho tim mạch so với bupivacain [74][75][12] Thuốc ít gây ức chế cơ tim nên khả năng co bóp và tốc độ dẫn truyền của cơ tim ít bị ảnh hưởng hơn so với bupivacain Tuy nhiên khi dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụt huyết áp, có thể gây rung thất)

Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Levobupivacain được chứng minh ít độc với thần kinh trung ương hơn

so với bupivacain do ái lực với tế bào thần kinh kém hơn so với bupivacain [75][20][17]

* Gây tê để phẫu thuật

Phẫu thuật lớn: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh ngoại vi

Phẫu thuật nhỏ: gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong phẫu thuật mắt

* Giảm đau :

Gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều lần tiêm để giảm đau sau phẫu thuật, giảm đau trong đẻ Để giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục, có thể phối hợp levobupivacain với các thuốc khác như fentanyl, morphin hay adrenalin, clonidin

Liều dùng cho trẻ em

Levobupivacain được sử dụng để GTKC cho cả trẻ sơ sinh Trẻ dưới 3 tháng độ thanh thải levobupivacain bằng 1/2 người lớn [48]

Trẻ dưới 2 tuổi [72]: sử dụng levobupivacain 2,5mg/kg nồng độ đỉnh trong máu của levobupivacain vẫn trong giới hạn an toàn ở nồng độ 0,2% và 0,25%

Nghiên cứu của Christian Breschan [76] và cộng sự trên 182 trẻ 1-7 tuổi

chia thành ba nhóm sử dụng bupivacain, levobupivacain và ropivacain 0,2%

với thể tích 1ml/kg cũng đưa ra kết luận levobupivacain và ropivacain ít ức

chế vận động hơn bupivacain trong vòng 2h đầu sau mổ

Năm 2006, tác giả Frawley [12] nghiên cứu 310 trẻ từ 1 tháng đến 11 tuổi dùng levobupivacain hoặc bupivacaine 0,25% (2,5 mg/kg) cho hiệu quả tốt, an toàn, khởi tê nhanh, giảm đau sau mổ đạt hơn 97,5%

Bảng 1.1 Khuyến cáo liều tối đa cho phép trong gây tê vùng

(trừ gây tê tủy sống)

Thuốc tê Nồng độ Liều tối đa dung dịch

đẳng trương (mg/kg)

Liều tối đa khi trộn cùng Epinephin (mg/kg)

Lidocain 0,25-2 5 (hoặc 400 mg) 10 (hoặc 700 mg) Bupivacain 0,125-0,5 2 (hoặc 150 mg) 3 (hoặc 200 mg) Levobupivacain 0,125-0,5 3 (hoặc 200 mg) 4 (hoặc 250 mg) Ropivacain 0.1-0,5 3 (hoặc 300 mg) Chưa nghiên cứu

Nguồn theo: Dalens Bernard J (2010), "Regional Anesthesia in Children", Miller's

Anesthesia, Seventh Edition, pp 1235-1305 [77]

Trong trường hợp dùng levobupivacain với các thuốc khác như opioid để giảm đau, người ta khuyên nên giảm liều levobupivacain và dùng với liều nhỏ nhất

Bảng 1.2 Liều lượng các thuốc thêm vào

Thuốc thêm vào Đường dùng Liều thông thường Liều tối đa

Nguồn theo: Dalens Bernard J (2010), "Regional Anesthesia in Children", Miller's

Anesthesia, Seventh Edition, pp 1235-1305 [77]

Dung dịch levobupivacain cần phải pha với nước muối sinh lý 9‰ không có chất bảo quản tuân theo tiêu chuẩn vô trùng bệnh viện

1.6.5 Tác dụng không mong muốn

Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn của levobupivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tương hay ở gan, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoá phân huỷ thuốc quá chậm [75][17][18]

Tác dụng không mong muốn có thể gặp:

- Tim mạch: hạ huyết áp, nhịp chậm, ngoại tâm thu, rung nhĩ, ngừng tim

- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: giảm chức năng vận động, co cơ không tự ý, co thắt, rùng mình, ngất, lú lẫn

- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, táo bón

- Hô hấp: co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở

1.7 Dược lý của bupivacain

1.7.1 Tính chất hóa học

Bupivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino – acid là dẫn chất của mepivacain bằng cách thay nhóm butyl vào nhóm methyl trên nhân piperidin pKa là 8,1, hệ số phân bố giữa n-heptan và nước là 3 và tỷ lệ gắn protein huyết tương là 95%

Hình 1.6 Công thức hóa học bupivacain 1.7.2 Dược động học

Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amid, có tác dụng kéo dài, có liên quan hóa học đến nhóm lidocain và mepivacain Hoạt tính gấp khoảng 4 lần

so với lidocain

Ở nồng độ 5mg/ml thuốc có thời gian kéo dài, từ 2 – 5 giờ với tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và tới 12 giờ sau khi phong bế thần kinh

ngoại biên Sự khởi phát phong bế thì chậm hơn so với lidocain, đặc biệt khi gây tê thần kinh lớn Khi ở nồng độ thấp hơn (2,5 mg/ml), tác dụng trên sợi thần kinh vận động sẽ ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn Tuy nhiên nồng

độ thấp có thể sử dụng thích hợp để giảm đau kéo dài

Nồng độ bupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều sử dụng, đường sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm Bupivacain để phong bế thần kinh ngoại biên, ngoài màng cứng hoặc khoang cùng nồng độ đỉnh cuả bupivacain trong huyết tương đạt được trong vòng 30 – 45 phút Sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 – 6 giờ tiếp sau Ở trẻ em, sự hấp thu nhanh (nồng độ thuốc trong huyết tương trong khoảng 1 – 1,5 mcg/ml sau một liều 3mg/kg) được nghi nhận khi gây tê khe cùng

Độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 l/ phút, thể tích phân bố ở trạng thái hằng định 73 L Thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệ chiết xuất ở gan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở người lớn

Bupivacain gắn kết chủ yếu với alpha – 1 glycoprotein axit trong huyết tương với tỷ lệ gắn kết trong huyết tương là 96% Sự gia tăng alpha – glycoprotein axit xảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độ bupivacain trong huyết tương toàn phần, phần thuốc tự do vẫn không đổi Bupivacain bài tiết qua nước tiểu chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và 6 %

ở dạng không đổi Sau khi tiêm ngoài màng cứng lượng bupivacain tìm thấy trong nước tiểu 0,2%

1.7.3 Dược lực học

Bupivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion Natri đi vào qua màng tế bào thần kinh

Thuốc gây tê có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não

và cơ tim, nếu lượng thuốc quá lớn đi vào hệ tuần hoàn nhanh (thường do tiêm nhầm vào mạch máu) triệu chứng và các dấu hiệu ngộ độc sẽ xuất hiện Xuất phát chủ yếu ở hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch Nhiễm độc hệ thần

kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động trên hệ tim mạch Tác động trực tiếp của thuốc tê trên cơ tim bao gồm: chậm dẫn truyền ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác động gián tiếp lên tim mạch như là chậm nhịp tim, giãn mạch hạ huyết áp có thể xảy ra sau khi gây tê ngoài màng cứng Các biểu hiện trên thần kinh trung ương thường xảy ra rất nhanh như lơ mơ, mất tri giác, một số trường hợp co giật, ức chế hô hấp và ngừng thở

1.7.4 Độc tính

Quá liều hay tiêm bupivacain vào mạch máu sẽ xuất hiện các triệu chứng ngộ độc bao gồm: tác động lên thần kinh trung ương lơ mơ, mất tri giác, co giật, ức chế hô hâp, ngừng thở, tác động tên tim mạch làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và gây ngừng tim

1.7.5 Liều sử dụng thuốc trong gây tê khoang cùng trẻ em

Liều tối đa của bupivacain cho tê khoang cùng 2 mg/ kg cân nặng

1.8 Fentanyl

Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 và được sử dụng vào năm 1960 [78][79]

1.8.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.7 Công thức hóa học của fentanyl [78]

Nguồn theo: Đỗ Ngọc Lâm (2006), "Thuốc giảm đau dòng họ Morphin", Bài giảng gây mê

hồi sức tập I, tr 411- 416

Tên hóa học: N-(1-(2-phenylethyl)-4-piperidinyl)-N-phenylpropanamide

Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid [78], tác động chủ yếu lên thụ thể µ-opioid, trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4 Fentanyl là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so với morphin, do vậy fentanyl ngấm vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng và thời gian tác dụng ngắn hơn

1.8.3.1 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều thấp và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

- Gây táo bón, bí đái, giảm ho

1.8.4 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500 µg fentanyl hoặc 2ml có 100µg, không màu, không mùi

- Có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào khoang dưới màng nhện

và ngoài màng cứng

- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản Liều 1- 2 µg/kg thể trọng cứ 30 phút tiêm nhắc lại một lần

- Dùng giảm đau trong tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng: fentanyl

có thể kết hợp với các thuốc tê bupivacain hoặc levobupivacain với liều 1-2 µg/kg

1.9 Sử dụng adrenalin trong lâm sàng

Adrenalin 1:200 000 được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu, tác dụng làm tăng thời gian tê, làm test xem kim gây tê có vào mạch máu hay không, ngoài ra còn có tác dụng tăng cung lượng tim, tăng sức cản ngoại vi, tăng áp lực động mạch

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm gây mê hồi sức và khoa phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ tháng 3/2017 đến 6/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng: là các bệnh nhi từ 2 tuổi – 10 tuổi có chỉ định phẫu thuật vùng dưới rốn và được vô cảm bằng phương pháp gây mê nông toàn thân phối hợp GTKC

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Gia đình bệnh nhi đồng ý với phương pháp vô cảm trên

- Thể trạng bệnh nhi xếp loại ASA I, II

- Có chỉ định vô cảm bằng phương pháp gây mê nông toàn thân phối hợp GTKC

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chống chỉ định GTKC (nhiễm trùng vùng cùng cụt, rối loạn đông máu, rối loạn vận động cảm giác 2 chi dưới…)

- Tiền sử dị ứng thuốc tê

- BN bị sốt trong mổ (nhiệt độ > 37,5OC)

- Bố mẹ hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân tai biến, biến chứng phẫu thuật

- Không thu thập đủ chỉ tiêu hoặc từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

N = 70 bệnh nhân chia thành 2 nhóm Mỗi nhóm 35 bệnh nhân

2.3.3 Cách chia nhóm

Phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm:

- Nhóm I (levobupivacain): Bệnh nhi được vô cảm bằng gây mê hít và

GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng, nồng độ 0,25%

- Nhóm II (bupivacain): Bệnh nhi được vô cảm bằng gây mê hít và

GTKC bằng hỗn hợp bupivacain liều 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng, nồng độ 0,25%

2.3.4 Các bước tiến hành GTKC

2.3.4.1 Phương tiện và dụng cụ

- Máy mê Datex Ohmeda S/5 Aespire (Mỹ) (hình 1.8)

- Máy monitor Life Scope của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản) theo dõi liên tục (hình 1.8)

- Máy theo dõi Bis (hình 1.8)

- Hệ thống dây thở trẻ em

- Panh phẫu thuật không có mấu để kẹp da bệnh nhân

Hình 1.8 Hệ thống máy mê, máy theo dõi và các phương tiện khác

2.3.4.2 Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

- Thuốc tê levobupivacain (Chirocain) 0,5% ống 10ml của hãng Abbott (Hoa Kỳ)

Hình 1.9 Levobupivacain (Chirocain) 0,5%

- Thuốc tê bupivacain 0,5% 5mg/ml

Hình 1.10 Bupivacain 0,5%

- Thuốc mê bốc hơi sevoran chai 250ml của hãng Abott (Hoa Kỳ)

- Fentanyl ống 100 µg/2ml nhà sản xuất Rotexmedica, Đức

Hình 1.11 Fentanyl lọ 100 µg/2ml

- Midazolam ống 5 mg/1ml nhà sản xuất Rotexmedica, Đức

- Dịch truyền các loại (dịch tinh thể, dịch keo, máu…)

- Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức cấp cứu…để hỗ trợ khi cần thiết

- Mask, mask thanh quản các cỡ:

Hình 1.12 Mask và mask thanh quản

- 01 đôi găng vô khuẩn

- 05 miếng gạc vô khuẩn

- Pince sát khuẩn

- Betadin10%, cồn sát khuẩn ethylic 70o

- Khay vô khuẩn đựng thuốc tê

- Vải có lỗ

- NaCl 0,9 % chai 100 ml

2.3.5 Cách pha thuốc tê

Pha liều test:

Liều test trong gây tê khoang cùng ở trẻ em: 0,1 ml/kg lidocain 1% cộng với 0,5 µg/kg epinephrin [80][59]

Pha thuốc tê

Cách pha adrenalin 1/200.000: Lấy 1 ống adrenalin 1ml/1mg pha với 9ml Nacl 9%0 ta có dung dịch adrenalin gốc 1/1000 tương đương 100mcg/1ml

Lấy 19ml thuốc tê + 1ml dung dịch adrenalin gốc ta được 20ml thuốc tê

có adrenalin 1/200000 có nghĩa là trong mỗi ml dung dịch thuốc tê này có 5mcg adrenalin

VD: Nếu dịch pha tổng dung dịch thuốc tê là 19ml cần bao nhiêu dung dịch gốc adrenalin?

Ta lấy 19/2 =9,5 lùi sang trái 1 dấu phẩy ta được 0,95ml dung dịch gốc adrenalin

Pha fentanyl: Lấy 8ml NaCl 9%0 + 2ml fentanyl(100mcg/ml) ta được dung dịch chứa 10mcg/ml fentanyl

Cụ thể pha thuốc cho bệnh nhân nhi nặng 20kg:

Nhóm I: Tổng thể tích thuốc tê là 16ml Lấy 8ml levobupivacain 0,5% (2mg/kg) + 20mcg Fentanyl (2ml) + 0,8ml adrenalin gốc =10,8ml + 5,2ml NaCl 9%0 = 16ml dung dịch thuốc tê tương đương Levobupivacain 0,25%

Nhóm II: Tổng thể tích thuốc tê là 16ml Lấy 8ml bupivacain 0,5% (2mg/kg) + 20mcg Fentanyl(2ml) + 0,8ml adrenalin gốc =10,8ml + 5,2ml NaCl 9%0 = 16ml dung dịch thuốc tê tương đương bupivacain 0,25%

Đánh giá sau tiêm liều test: theo dõi sau tiêm liều test chủ yếu đánh giá

sự thay đổi huyết động, là dấu hiệu cảnh báo tiêm thuốc vào mạch máu, vì các biểu hiện thần kinh bị che mờ bởi gây mê toàn thân Sau khi tiêm nếu mạch tăng >10 nhịp, huyết áp tăng >15mmHg so với cơ bản và kéo dài hơn 2 phút, cần hết sức thận trọng có thể tiêm nhầm vào mạch máu Nhiều tác giả còn theo dõi dấu hiệu được cho là đáng tin cậy hơn đó là sự thay đổi > 25 % biên

độ sóng T ở đạo trình D2 sau khi tiêm 60 – 90 giây

2.3.6 Kỹ thuật tiến hành

2.3.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Bệnh nhi được khám, giải thích trước mổ cho gia đình về việc tham gia nghiên cứu và phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành cho bệnh nhi Dặn

người nhà bệnh nhân đo cân nặng, vệ sinh sạch sẽ vùng phẫu thuật và vùng gây tê, nhịn ăn uống trước phẫu thuật theo quy định (dung dịch trong suốt: 2 giờ, dịch có mầu như sữa mẹ: 4 giờ, sữa công thức, đồ ăn nhẹ, lỏng: 6 giờ, thức ăn đặc ít nhất: 8h)

2.3.6.3 Khởi mê:

- Sau khi tiền mê trẻ được khởi mê bằng úp mask sevoran 8 % với lưu lượng khí mới 5 lít/ phút, nồng độ Oxy 100% Khi trẻ mê tiến hành đặt Mask thanh quản giai đoạn đặt mask thanh quản chúng tôi cũng duy trì sevofluran

ở nồng độ cao và BIS duy trì từ 40-50 để đảm bảo không có kích thích về đường thở ở trẻ [81], sau đặt mask kiểm tra thông khí hai phổi, cố định mask,

để bệnh nhân tự thở, nếu có suy thở chuyển thở máy, giảm nồng độ sevoran xuống 2- 4 %, FiO2 40 -60 %, lưu lượng khí mới 2 lít/ phút

- Theo dõi: mạch, huyết áp không xâm nhập, SpO2, tần số thở, điện tim (ECG), EtCO2 liên tục

Hình 1.14 Gây mê hít sevoran qua mask thanh quản để gây tê

- Bác sỹ gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, đi găng vô trùng

- Sát khuẩn vùng gây tê

- Xác định mốc gây tê: Bác sỹ gây tê dùng ngón 1 hoặc 2 tay trái ấn dọc theo đường giữa vùng cuối xương cùng Sẽ sờ thấy một khe nhỏ lõm xuống, hai bên có hai sừng cùng hơi nhô cao hơn và đối xứng nhau Khe này tạo với hai gai chậu sau trên thành một tam giác đều Đây chính là vị trí tiêm (thường tiêm theo đường phân giác của tam giác), ta đánh dấu vị trí này