Luận văn thạc sĩ so sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain fentanyl với bupivacain fentanyl phối hợp gây mê hít trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Khuyến cáo liều tối đa cho phép gây tê vùng 24 Bảng 1.2 Liều lượng thuốc thêm vào 24 Bảng 2.1 Bảng điểm Gunter 40 Bảng 2.2 Đánh giá mức độ an thần Ramsay 41 Bảng 2.3 Thang điểm FLACC 42 Bảng 2.4 Mức độ vận động chân Bromage 43 Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính 47 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, cân nặng ASA 48 Bảng 3.3 Loại thời gian phẫu thuật 49 Bảng 3.4 Thời gian khởi tê 50 Bảng 3.5 Mức phong bế cao 51 Bảng 3.6 Chất lượng tê theo Gunter 52 Bảng 3.7 Mức độ an thần theo Ramsay 54 Bảng 3.8 Điểm FLACC trung bình sau mổ 55 Bảng 3.9 Thời gian giảm đau sau mổ 56 Bảng 3.10 Các thuốc sử dụng sau mổ 57 Bảng 3.11 Mức độ ức chế vận động sau mổ 58 Bảng 3.12 Thay đổi tần số tim trung bình mổ 59 Bảng 3.13 Thay đổi tần số tim trung bình sau mổ 60 Bảng 3.14 Thay đổi huyết áp động mạch mổ 61 Bảng 3.15 Thay đổi huyết áp động mạch sau mổ 62 Bảng 3.16 Thay đổi tần số thở mổ 63 Bảng 3.17 Thay đổi tần số thở sau mổ 64 Bảng 3.18 Thay đổi EtCO2 mổ 66 Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn sau mổ 67 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sự khác biệt tủy sống màng cứng trẻ em người lớn 15 Hình 1.2 Giải phẫu xương 17 Hình 1.3 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18 Hình 1.4 Công thức hóa học đối quang levobupivacain 19 Hình 1.5 Sơ đồ minh họa chế tác dụng levobupivacain 20 Hình 1.6 Công thức hóa học bupivacain 25 Hình 1.7 Công thức hóa học fentanyl 27 Hình 1.8 Hệ thống máy mê, máy theo dõi phương tiện khác 32 Hình 1.9 Levobupivacain (Chirocain) 0,5% 32 Hình 1.10 Bupivacain 0,5% 33 Hình 1.11 Fentanyl lọ 100 µg/2ml 33 Hình 1.12 Mask mask quản 33 Hình 1.13 Sensor Bis 34 Hình 1.14 Gây mê hít sevoran qua mask quản để gây tê 37 Hình 1.15 Xác định mốc trước chọc: GCST gai chậu sau trên; SC sừng cùng; KC khe cùng; ĐXC đỉnh xương cụt 38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính 47 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo ASA 48 Biểu đồ 3.3 Loại phẫu thuật 49 Biểu đồ 3.4 Thời gian phẫu thuật 49 Biểu đồ 3.5 Thời gian khởi tê 50 Biểu đồ 3.6 Mức phong bế cao 51 Biểu đồ 3.7 Chất lượng tê theo Gunter 52 Biểu đồ 3.8 Nồng độ sevoran sử dụng mổ 53 Biểu đồ 3.9 Thay đổi số bis gây mê phẫu thuật 53 Biểu đồ 3.10 Thời gian hồi tỉnh theo Ramsay 54 Biểu đồ 3.11 Thời gian giảm đau sau mổ 56 Biểu đồ 3.12 Mức độ ức chế vận động sau mổ 58 Biểu đồ 3.13 Thay đổi tần số tim trung bình mổ 59 Biểu đồ 3.14 Thay đổi tần số tim sau mổ 60 Biểu đồ 3.15 Thay đổi HATB mổ 61 Biểu đồ 3.16 Thay đổi HATB sau mổ 62 Biểu đồ 3.17 Thay đổi tần số thở trung bình mổ 63 Biểu đồ 3.18 Thay đổi tần số thở sau mổ 64 Biểu đồ 3.19 Thay đổi SpO2trong mổ 65 Biểu đồ 3.20 Thay đổi SpO2 sau mổ 65 Biểu đồ 3.21 Thay đổi EtCO2 mổ 66 Biểu đồ 3.22 Các tác dụng không mong muốn sau mổ 67 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong tiến chung y học giới y học Việt Nam, ngành gây mê hồi sức không ngừng phát triển, để đáp ứng ngày tốt nhu cầu vô cảm hồi sức sau mổ cho loại phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp, cho lứa tuổi, đặc biệt lĩnh vực gây mê hồi sức trẻ em đạt thành tựu vượt bậc [1] Gây mê nông thuốc mê bốc kết hợp với gây tê khoang (GTKC) phương pháp vô cảm phổ biến cho hầu hết phẫu thuật vùng rốn trẻ em [2] GTKC mô tả lần năm 1933 Meredith Campbell [3], bà tiến hành thủ thuật soi bàng quang trẻ em, cho thấy kết tốt Trải qua tám thập kỷ nghiên cứu áp dụng khắp giới [4], kỹ thuật GTKC hiểu biết sâu rộng áp dụng rộng rãi, trở thành kỹ thuật đơn giản, an toàn có tỷ lệ thành công cao đem lại hiệu vô cảm giảm đau sau mổ tốt [5], [6] Các thuốc tê dùng GTKC trẻ em như: lidocain [7][8][9], bupivacain [10][11][12], ropivacain [13], levobupivacain [14][15][16] Levobupivacain đồng phân S (-) racemic bupivacain [17], [18], có đặc tính hiệu lực gây tê giống racemic bupivacain [12], [19] Levobupivacain tạo từ bupivacain sau bỏ đồng phân đối quang R (+) – dextro độc tim mạch thần kinh trung ương bupivacain [20][21][18] Tiêm liều levobupivacain qua đường khoang đem lại hiệu vô cảm giảm đau sau mổ tốt cho phẫu thuật rốn, nhiên thời gian tác dụng giảm đau sau mổ ngắn Để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ nhiều tác giả nước ngoài, Việt Nam khắc phục nhược điểm cách đặt catheter truyền liên tục phối hợp thêm với số thuốc khác như: nhóm opioid [8],[16], clonidin [7],[22], ketamin [9], [23], neostigmin [24],[25], tramadol [26],[27], dexamethason [13], magnesium, adrenalin [28] … Theo Ivani G (2003) [29] Tarkase A.S (2012) [30] GTKC với nồng độ 0,125% đủ hiệu vô cảm cho phẫu thuật nhỏ vùng rốn (ẩn tinh hoàn, thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, hẹp bao quy đầu, lỗ tiểu thấp…), ức chế vận động, nhiên gian giảm đau sau mổ ngắn Nồng độ 0,2%, 0,25% thời gian giảm đau sau mổ kéo dài Tác giả Ahmet Sen [31] (2014) GTKC levobupivacain nồng độ 0,125% kêt hợp fentanyl cho thời gian giảm đau sau mổ kéo dài levobupivacain 0,125% đơn mà gây ức chế vận động sau mổ Hiện nay, thuốc levobupivacain dần sử dụng lâm sàng cho mục đích vô cảm cho phẫu thuật giảm đau sau mổ cho nhiều đối tượng bệnh nhân Ở Việt Nam, thấy nghiên cứu đánh giá hiệu vô cảm levobupivacain đối tượng trẻ em Vì vậy, tiến hành nghiên cứu: “So sánh tác dụng gây tê khoang levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl phối hợp gây mê hít phẫu thuật vùng rốn trẻ em” nhằm hai mục tiêu: So sánh tác dụng GTKC levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl phẫu thuật vùng rốn trẻ em So sánh tác dụng không mong muốn GTKC levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl phẫu thuật vùng rốn trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử GTKC trẻ em 1.1.1 Thế giới 1.1.1.1 Lịch sử đời Kỹ thuật GTKC trẻ em báo cáo lần trang báo hiệp hội gây tê vùng Mỹ Meredith Campbell năm 1933 bà tiến hành soi bàng quang [3] Trước bệnh nhi tiền mê morphin, phenobacbitan truyền nhỏ giọt novocain vào đường tiết niệu, trẻ gây mê toàn thân (30%) Sau từ chối phương pháp gây mê cha mẹ trẻ nên phương pháp GTKC ứng dụng rộng rãi, 83 trẻ từ 4- 14 tuổi GTKC để soi bàng quang phẫu thuật đường tiết niệu có tỉ lệ thành công ban đầu 80%, ca phải chuyển sang gây mê toàn thân Năm 1963 với đời bupivacaine, thuốc tê nhóm amid có tác dụng mạnh kéo dài, gây tê vùng ngày áp dụng rộng rãi cho trường hợp đau cấp, đau sau mổ sản khoa Năm 1996 ropivacain đời đến 1998 levobupivacain giới thiệu toàn cầu Hai thuốc chứng minh độc thần kinh tim mạch, đồng thời ức chế vận động so với bupivacain Ngày kỹ thuật GTKC phối hợp gây mê nhẹ toàn thân phương pháp vô cảm nhà gây mê nhi khoa áp dụng rộng rãi, giảm đau sau mổ mà ứng dụng điều trị đau cấp mạn tính [32] 1.1.1.2 Các nghiên cứu thể tích thuốc tê Năm 1950, Harry Cuwen tác giả đưa vấn để thể tích thuốc tê để làm đầy khoang NMC ông GTKC cho 90 trẻ sơ sinh Ông cho thể tích thuốc tê phụ thuộc chiều cao, cân nặng, mức phong bế Năm 1962, Spiegell [33] GTKC cho 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi tác giả đưa công thức: V = + (D-15)/2 - V thể tích thuốc tê cần dùng (ml) - D (cm): khoảng cách từ C7 tới khe Tỉ lệ thành công 76,7%, tỉ lệ thất bại tới 23,3 % ông có nhiều đóng góp cải tiến kỹ thuật gây tê , phối hợp gây mê với gây tê Năm 1977, Takasaki [34] cộng dùng lidocain 1% có adrenalin 1/200.000 nghiên cứu GTKC 250 trẻ từ sơ sinh đến tuổi tìm thấy mối tương quan chặt chẽ thể tích thuốc tê cân nặng chiều cao hay tuổi trẻ Đây phát quan trọng mà ngày cân nặng dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê với công thức tính: V (ml) = 0,056 x Số đốt thần kinh cần phong bế x Cân nặng (kg) Năm 1982, McGrown [35] tác giả công bố GTKC thể tích thuốc tê lên đến 1,7 ml/kg để vô cảm cho 500 trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi mổ rốn Cuối năm 1989, Dalens [5] nhà gây mê có nhiều nghiên cứu lớn, coi chuẩn mực đưa thể tích thuốc GTKC để phẫu thuật rốn 0,75 - ml/kg cho lần tiêm Năm 2002, Moyao [36] dùng thể tích 1,6 ml/kg bupivacain liều mg/kg GTKC cho 223 trẻ phẫu thuật mở môn vị, kết có 96% trẻ không cần dùng thuốc giảm đau mổ, biến chứng nghiêm trọng ghi nhận Năm 2006, Silvani [37] cộng GTKC thể tích 1,8 ml/kg ropivacain 0,1% có hiệu giảm đau mổ, sau mổ tốt so với thể tích 0,5 ml/kg ropivacain 0,375% cho phẫu thuật rốn, biến chứng nguy hiểm báo cáo Năm 2009, Hong JY [38] cộng pha thuốc cản quang thuốc tê tiêm vào khoang Kết cho thấy: bơm ml/kg ropivacain 0,225% thuốc lên tới T11 1,5 ml/kg ropivacain 0,15 % thuốc tê lên tới T6 Năm 2011, Loetwiriyakul [39] so sánh liều mg/kg bupivacain hai thể tích thuốc tê khác 1,2 ml/kg 1,5 ml/kg cho phẫu thuật bụng, kết giảm đau sau mổ nhóm 1,5 ml/kg tốt Năm 2012, Beyaz [16] dùng 1,5 ml/kg levobupivacain 0,5% GTKC cho 120 bệnh nhân từ - tuổi mổ mở viêm ruột thừa Kết giảm đau sau mổ tốt mà biến chứng nguy hiểm Năm 2014, Waleed A.M [40] dùng 1,8 ml/kg levobupivacain 0,125% kết hợp µg/kg fentanyl cho 50 bệnh nhân từ – tuổi mổ tim mở, hiệu vô cảm tốt, giảm đáp ứng stress phẫu thuật 1.1.1.3 Các nghiên cứu nồng độ thuốc tê Bupivacain đời năm 1963 [41], nồng độ khuyên dùng GTKC ≤ 0,25% đạt chất lượng vô cảm tốt, nồng độ thuốc huyết mức an toàn Năm 1989, Wolf [42] cộng GTKC cho 114 BN từ tháng tới 10 tuổi sử dụng bupivacain nồng độ 0,0625% - 0,125% - 0,25% cho phẫu thuật rốn Tác giả đưa kết luận: nồng độ 0,25% có tác dụng giảm đau tốt ức chế vận động nhiều Năm 1991, Gunter [43] so sánh nồng độ bupivacain khác từ 0,125% đến 0,25% cho phẫu thuật thoát vị bẹn ông khuyến cáo nên dùng nồng độ 0,175% cho kết an toàn, hiệu Theo Ivani G [29] (2003) Tarkase A.S [30] (2012) so sánh ba nồng độ levobupivacain khác 0,125% - 0,2% - 0,25% phẫu thuật rốn Hai tác giả nhận thấy ba nồng độ đảm bảo vô cảm mổ Với nồng độ 0,125% bệnh nhân ức chế vận động sau đầu sau mổ, thời gian giảm đau sau mổ ngắn Với nồng độ 0,2% 0,25% thời gian giảm đau sau mổ kéo dài ức chế vận động lâu 1.1.1.4 Các nghiên cứu liều lượng, ngộ độc thuốc tê Hầu hết trường hợp ngộ độc thuốc gây tê thường tiêm nhầm vào mạch máu, dùng liều Ngày nhiều câu hỏi đặt liều tối đa an toàn liều độc bupivacain levobupivacain Bởi bị ngộ độc biểu hệ thống tim mạch xuất trước sau xuất co giật, dấu hiệu co giật bị lu mờ gây mê toàn thân [44] Năm 1978, Eyres [45] Melbourne, người nghiên cứu nồng độ thuốc tê máu sau kỹ thuật liều thuốc tê khác Theo kết nghiên cứu với liều 3mg/kg bupivacain nồng độ thuốc cao máu nhóm trẻ tuổi, nồng độ trung bình 1,39 µg/ml, thấy nồng độ µg /ml Ông khẳng định liều an toàn, thực tế có tác giả dùng liều cao tới mg/kg mà dấu hiệu ngộ độc [46] Theo Moore DC, Eyres RL nồng độ thuốc bupivacain huyết bệnh nhân co giật đo từ 5,1 đến 7,5 µg /ml Năm 1982, tác giả McGown [35] báo cáo ca tử vong, ca ngừng tim 500 ca nghiên cứu có trường hợp liều (lignocain 27,8 – 41,1 mg/kg, bupivacain mg/kg trẻ sơ sinh 3kg) Năm 2002, Lerman [47] cộng nghiên cứu tính hiệu quả, an toàn dược lực học levobupivacain có không kết hợp fentanyl sau truyền liên tục (tốc độ 0,3 ml/kg/h) màng cứng trẻ em Cho thấy nồng độ thuốc huyết fentanyl 1mcg/ml, levobupivacain 0,125% 0,0625% thấp, an toàn, hiệu Năm 2004, Chalkiadis GA [48] cộng nghiên cứu dược lực học levobupivacain 0,25% sau GTKC trẻ tuổi Kết nghiên cứu chứng minh sau GTKC levobupivacain 0,25 % trẻ em tuổi, nồng độ đỉnh thuốc máu giới hạn an toàn Năm 2005 ông nghiên cứu nhóm trẻ tháng tuổi, nồng độ đỉnh huyết tương thay đổi xuất muộn nhóm trẻ tháng tuổi 1.1.1.5 Phối hợp thuốc GTKC trẻ em Sự phối hợp thuốc tê với thuốc khác GTKC trẻ em nhằm làm tăng hiệu lực độ mạnh thuốc tê [49][50][51] Chúng sử dụng với hai mục đích: thứ kéo dài thời gian giảm đau sau GTKC liều nhất, thứ hai cải thiện chất lượng giảm đau, giảm liều lượng nồng độ thuốc tê dẫn tới giảm tác dụng không mong muốn như: ức chế vận động kéo dài, độc với tim mạch thần kinh trung ương… Tuy nhiên, cách phối hợp thuốc đem lại hiệu quả, trái lại chúng gây số tác dụng không mong muốn tăng mức độ an thần sau mổ [52] GTKC liều bupivacain, ropivacain hay levobupivacain có tác dụng giảm đau hiệu an toàn, kéo dài tối đa từ đến 6h [53] Truyền liên tục thuốc tê catheter biện pháp giảm đau hiệu quả, giảm mức độ an toàn tăng nguy nhiễm trùng độc tính tích lũy thuốc, đồng thời làm tăng chi phí cho bệnh nhân Hiện cách phối hợp thuốc nhằm mục đích đa dạng, ngày phổ biến (tăng từ 58% [6] lên 80% [54]) Việc chọn lựa chất thêm vào phải cân nhắc lợi ích nguy tiềm tàng Cần dựa vào độ tuổi, chiều cao, cân nặng, diện tích da, sẵn có thuốc, thời gian giảm đau sau mổ, bệnh kèm theo, bệnh nhân nội trú hay ngoại trú… 1.1.2 Việt Nam GTKC áp dụng Việt Nam từ năm 50 kỷ XX Đầu năm 1960, Trương Công Trung [55] lần áp dụng kỹ thuật GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu phẫu thuật chi người lớn 11 Trần Minh Long (2006), "Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em", Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 12 Frawley GP, Downie S, Huang GH (2006), "Levobupivacaine caudal anesthesia in children: a randomized double-blind comparison with bupivacaine", Paeditr Anaesth, 16(7), pp 754-760 13 Yousef GT, et al (2014), "Enhancement of ropivacaine caudal analgesia using dexamethasone or magnesium in children undergoing inguinal hernia repair", Anesth Essays Res, 8, pp.13-19 14 Nguyễn Thị Quý (2010), "Đánh giá hiệu phối hợp tê xương với Levobupivacain Morphin với gây mê toàn thân phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh trẻ em", Báo cáo hội nghị gây mê hồi sức toàn quốc 15 Nguyễn Thị Thu Hằng (2013), "Nghiên cứu phối hợp GTKC hỗn hợp Levobupivacain Morphin với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trẻ em", Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học y Hà Nội 16 Beyaz S.G, Eman A (2012), "Comparison of Caudal Levobupivacaine versus Levobupivacaine plus Morphine Mixture for Postoperative Pain Management in Children", J Anesthe Clinic Res, 6, pp – 17 McLeod GA, Burke D (2001), " Levobupivacaine", Anaesthesia 56, pp 331-341 18 Sukhminder Jit Singh Bajwa, Jasleen Kaur (2013), "Clinical profile of levobupivacaine in regional anesthesia: A systmatic review", Journal of Anesthesiology Clinical Pharmacology, 29(4), pp 530-539 19 Ivani G, DeNegri P, Conio A et al (2002), "Comparison of racemic bupivacaine, ropivacaine and levo-bupivacaine for paediatric caudal anaesthesia: effects on post-operative analgesia and motor block", Reg Anaesth Pain Med, 27, pp 157-161 20 Gristwood RW (2002), "Cardiac and CNS toxicity of levobupivacaine : strengths of evidence for advantage over bupivacaine", Drugs Saf, 25, pp 153-163 21 Kopacz DJ, Allen HW (1999), "Accidental levobupivacaine", Anesth Analg, 89, pp 1027-1029 intravenous 22 Trần Quang Hải (2005), "Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain clonidin phẫu thuật vùng rốn trẻ em", Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 23 Locatelli BG, et al (2008), "Analgesic effectiveness of caudal levobupivacaine and ketamine", Br J Anaesth, 100(5), pp 701-706 24 Nguyễn Mạnh Tùng (2008), "Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain neostigmin phẫu thuật vùng rốn trẻ em", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 25 Sfyra E, et al (2007), "Caudal administration of levobupivacaine and neostigmine for postoperative analgesia in children", The Greek EJournal of Perioperative Medicine 2007, 5, pp 44-49 26 Đỗ Xuân Hùng (2009), "So sánh gây tê khoang hỗn hợp bupivacain tramadol phẫu thuật vùng rốn trẻ em", Luận văn thạc sỹ, Đại Học Y Hà Nội 27 Gulbin Sezen, et al (2014), "The assessment of bupivacaine-tramadol and levobupivacaine-tramadol combinations for preemptive caudal anaesthesia in children: a randominzed, double-blind, prospective study", Int J Clin Exp Med, 7(5), pp 1391-1396 28 George A Chalkiadis, Farah Abdullah, Andrew R Bjorksten (2013), "Absorption characteristics of caudal epidural levobupivacaine with adrenaline and clonidine in children", Pediatric Anesthesia, 23, pp 58-67 29 Ivani G, De Negri P, Lonnqvist P et al (2003), "A comparison of three different concentrations of Levobupivacaine for caudal block in children", Anesth Analg, 97, pp 368-371 30 Tarkase A.S, Sirsat V.S et al (2012), "Caudal epdural anaesthesia in children: a comparative study of three different concentrations of levobupivacaine", International Journal of Basic and Applied Medical Sciences ISSN, pp 2277-2103 31 Ahmet Sen, et al (2014), "A randomized-controlled, double-blind comparison of the postoperative analgesic efficacy of caudal bupivacaine and levobupivacaine in minor pediatric surgery", Korean J Anesthesiol 66, pp 457-461 32 Bosenberg AT, MBChB, FFA(SA) (2013), "Reginal anaesthesia in children: an update", South Afr Anaesth Analg 2013, 19(6), pp 282-288 33 Spiegel P (1962), "Caudal anesthesia in pediatric surgery", Anesth Analg., 41, pp 218–221 34 Takasaki M, et al (1977), "Dosage of Lidocaine for caudal anesthesia in infants and children", Anesthesiology, 97, pp 527 – 552 35 Mcgown R.G (1982), "Caudal anesthesia in children", Anesthesia, 37, pp 806-818 36 Moyao G.D, Garza L.M (2002), "Caudal block with 4mg/kg (1,6ml/kg) of bupivacaine 0,25% in children undergoing surgical correction of congenital pyloric stenosis", Paediatric Anaesthesia, 12, pp 404 – 410 37 Silvani P, Camporesi A, Agostino MR (2006), "Caudal anesthesia in pediatrics: an update", Minerva Anestesiol, 72, pp 453 – 459 38 Hong J.Y, Han S.W, Kim W.O et al (2009), "A Comparison of high volume/low concentration and low volume/high concentration ropivacaine in caudal analgesia for pediatric orchidopexy", Anesth Analg, 45, pp 722 – 725 39 Loetwiriyakul W et al (2011), "Caudal block with 3mg/kg bupivacaine for intra abdominal surgery in pediatric patients: a randomized study", Asian Biomedicine, 5(1), 93 – 99 40 Waleed A.M Al-Taher, Rasha S Bondok (2014), "Caudal levobupivacaine–fentanyl achieves stress response attenuation and early extubation in pediatric cardiac surgery ", Ain-Shams Journal of Anesthesiology, 7, pp 12-18 41 Mazoit JX, Denson DD et al (1988), "Pharmacokinetics of Bupivacaine following Caudal Anesthesia in Infants", Anesthesiology, 68, pp 387 – 391 42 Wolf A.R, et al (1989), "Combined bupivacaine/morphine caudal: duration of analgesia and plasma morphine concentration", Anesthesiology, 71( 3A), pp 1015 – 1017 43 Gunter J B, et al (1991), "Optimum concentration of bupivacaine for combined caudal general anesthesia in children", Anesthesiology, 75(p), pp 57 – 61 44 P M Ingelmo, R Fumagalli (2005), "Central blocks with levobupivacaina in children", Minerva Anestesiol, 71, pp 339-345 45 Eyres RL, et al (1978), "Local anaesthetic plasma levels in children", Anaesth Intensive Care, 6, pp 243–247 46 Eyres RL, et al (1983), "Plasma bupivacaine levels in children during caudal epidural anaesthesia", Anaesth Intensive Care, 11, pp 20–22 47 Lerman J, Stoddart PA amd, Bolton (2002), "Efficacy and pharmacokinetics of levobupivacaine with and without fentanyl in a paediatric population", IMRAPT, 14 A180, pp 245-260 48 Chalkiadis G.A, Anderson B.J et al (2005), " Pharmacokinetics of levobupivacaine after caudal epidural administration in infants less than months of age", Br J Anaesth, 95(4), pp 524 -529 49 Asokumar Buvanendran (2007), "Useful adjuvants for postoperative pain management ", Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 21(1), pp 31 – 49 50 Lennart Christiansson (2009), "Update on adjuvants in regional anaesthesia", Periodicum Biologorum, 111(2), pp 167 – 170 51 Per-Arne Lonnqvist (2014), "Adjuncts should always be used in pediatric regional anesthesia", Pediatric Anesthesia ISSN pp 1155-5645 52 Davies Kay, Wilson Graham, Engelhardt Thomas (2012), "Caudal Additives Do Not Improve the Analgesia Afforded by Levobupivacaine After Hypospadias Repair", Anesthesiology and Pain Medicine, 1(3), pp 174-177., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4018700/ 53 Elisabeth F A Dobereiner, et al (2010), "Evidence-based clinical update: Which local anesthetic drug for pediatric caudal block provides optimal efficacy with the fewest side effects? ", Can J Anesth/J Can Anesth 57, pp 1102–1110 54 Robert Menzies, et al (2009), "A survey of pediatric caudal extradural anesthesia practice", Paediatric Anaesthesia, 19, pp 829 – 836 55 Trương Công Trung (1985), "Phương pháp gây tê NMC khoang cùng", Tạp chí y học thực hành, tr 88 56 Trịnh Xuân Cường (2014), "Nghiên cứu hiệu vô cảm GTKC hỗn hợp levobupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em", Luận văn thạc sỹ Y học, Học Viện Quân Y 57 Cao Thị Anh Đào (2014), "Gây tê màng cứng", Gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, tr 277-291 58 Công Quyết Thắng (2006), "Gây tê màng cứng, gây tê khoang cùng", Bài giảng gây mê hồi sức tập II, nhà xuất y học, tr 74-84 59 O Raux, et al (2009), "Paediatric caudal anaesthesia ", Update in Anaesthesia, pp 32-36 60 Malviya S, Polaner DM, Berde C (2009), "Acute pain In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID, editors A practice of anesthesia for infants and children", Philadelphia: Saunders Elsevier, pp 939 – 978 61 Nguyễn Hữu Tú (2014), "Dự phòng chống đau sau mổ", Gây mê hồi sức, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 311-325 62 Taddio A., et al (1997), "Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination", Lancet, 349(9052), pp 599-603 63 Verghese Susan T, Hannallah Raafat S (2010), "Acute pain management in children", Journal of Pain Research, 3, pp.105-123 64 Merkel Sandra, Voepel-Lewis Terri, Malviya Shobha (2002), "Pain Control: Pain Assessment in Infants and Young Children: The FLACC Scale", The American Journal of Nursing, 102(10), pp 55-58, http://www.jstor.org/stable/3522977 65 Seattle Children’s (2013), "Pain Scales Assessing Children’s Pain", Pain Medicine, Washington, pp 1-3 66 Tejash Sharma, et al (2015), " Comparison of general anaesthesia v/s caudal epidural in paediatric infra umbilical surgeries ", International Journal of Biomedical Research 6(1), pp 35-39 67 Isobel A Russell, et al (2001), "The Safety and Efficacy of Sevoflurane Anesthesia in Infants and Children with Congenital Heart Disease ", Anesth Analg 92, pp.1152–1158 68 Charles J Cote, Jerrold Lerman, Brian J Anderson (2013), "Regional anesthesia", A practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp 835-880 69 Sathianathan V., Dobby N (2015), "Rectal puncture complicating caudal blockade in a child with severe rectal distension", Paediatr Anaesth, 7(10), pp 1268- 1288 70 Nguyễn Quang Quyền (2001), "Atlat giải phẫu người", Nhà xuất y học, tr 161, 165, 560 71 Công Quyết Thắng (2010), "Vai trò Levobupivacaine gây tê vùng giảm đau hậu phẫu", Báo cáo hội gây mê hồi sức toàn quốc 72 Chalkiadis GA, Eyres RL, Cranswick N et al (2004), "Pharmacokinetics of levobupivacaine 0.25% following caudal administration in children under years of age", Br J Anaesth 92, pp 218–222 73 Foster RH, Markham A ( 2000), "Levobupivacaine: a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic", Drugs, 59, pp 551-579 74 Breschan C, Jost R et al (2005), " A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade ", Pediatric Anesthesia, 15, pp 301 – 306 75 Crina L Burlacu, Donal J Buggy (2008), "Update on local anesthetics: focus on levobupivacaine Therapeutics and Clinical Risk Management", Ireland 4(2), pp 381–392 76 Christian Breschan, et al (2005), "A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade", pediatric Anesthesia, 15, pp 301-306 77 Dalens Bernard J (2010), "Regional Anesthesia in Children", Miller's Anesthesia, Seventh Edition, pp 1235-1305 78 Đỗ Ngọc Lâm (2006), "Thuốc giảm đau dòng họ Morphin", Bài giảng gây mê hồi sức tập I, tr 411- 416 79 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết thắng (2000), "Các thuốc giảm đau họ morphin", Thuốc sử dụng gây mê, Nhà xuất Y học, tr 180-233 80 Gualdron Luz Adriana Galindo (2014), "Test dose in regional anesthesia", Rev Colomb Anestesiol, 42(1), pp 47 – 52 81 Hoàng Văn Bách (2012) "Nghiên cứu điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa nồng độ đích não nồng độ phế nang tối thiểu thuốc mê", Luận văn tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 82 Epifanio Mondello, et al (2002), "Bisspectral index in icu: Correlation with Ramsay score on assessment of sedation level", Journal of Clinical Monitoring and Computing, 17(5), 271-277 83 Merkel S.I et al (1997), "Practice applications of research The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children", Pediatric Nursing, 23(3), 293-297 84 Bromage P.R (1978), "Mechanism of action Epidural Analgesia", Philadelphia, WB Saunders, pp 142-147 85 Bhaskar Babu B D, Kiran A V, Leena Goel (2014), "A comparative study of two different doses of fentanyl with 0,125% bupivacaine through caudal route for pediatric anesthesia and analgesia", Journal of Chemical and Pharmaceutical Research, 6(6), pp 832-837 86 Bharathi Muntha, Nagaraju Talikota, Pavan Kumar Venkata Thatisetti (2015), "Post-operative Pain Management in Children with Caudal Bupivacaine versus Caudal Bupivacaine with Fentanyl ", International Journal of Scientific Study 2(12) 87 087Appenzeller O, Ogin G (1973), "Myelinated fibres in the human paravertebral sympathetic chain; quantitative studies on white rami communicantes", J Neurol Neurosurg Psychiatry, 36, pp 777–785 88 Susan T, Verghese, Raafat S.H (2002), "Caudal Anesthesia in Children: Effect of volume versus concentration of Bupivacaine on blocking spermatic cord traction response during orchidopexy", Anesth Analg, 95, pp 1219-1223 89 Jale Bengi Çelik, et al (2013), "A Comparison of the Effects of Caudal Anesthesia with Constant Dosage of Levobupivacaine in Different Volumes and Concentrations in Children ", Erciyes Med J, 35(2), pp 42-45 90 McGrown R.G (1982), "Caudal analgesia in children", Anaesthesia, 37, 806-818 91 Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A () (2011), "Caudal epidural block in children and infants: retrospective analysis of 2088 cases", Ann Saudi Med, 31, pp 494-497 92 Elham M El-Feky, Ahmed A Abd El Aziz (2015), "Fentanyl, dexmedetomidine, dexamethasone as adjuvant to local anesthetics in caudal analgesia in pediatrics: A comparative study", Egyptian Journal of Anaesthesia, 31, pp 175-180 93 Henry H Zhou, et al (1998), "Suppression of spinal cord motoneuron excitability correlates with surgical immobility during Isoflurane anesthesia", Anesthesiology, 88, pp 955-961 94 Mondello E, et al (2002), "Bispectal Index in ICU: correlation with Ramsay score on assessment of sedation level", J Clin Monit, 17(5), pp 271-277 95 Locatelli B, Ingelmo P, Sonzogni V (2004), "Randomized, double blind, phase III, controlled trial comparing levobupivacaine 0,25%, ropivacaine 0,25% and bupivacaine 0,25% by the caudal route in children", British Journal of Anaesthesia, 94(3), 366 -371 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH Họ tên BN: .Tuổi: Giới…… Mã BA: Chiều cao: cm Cân nặng: kg Họ tên bố:……………………… Họ tên mẹ:………………………… Địa chỉ: .SĐT……………………… Nhóm nghiên cứu: Phân độ ASA: Nhóm I I: Nhóm II II: Ngày PT Giờ PT…………… Giờ kết thúc PT…………… Chẩn đoán:……………………………………………………………… Phương pháp phẫu thuật……………………………………………………… Thời gian phẫu thuật:…………phút THEO DÕI VÀ GHI CHÉP 2.1 Theo dõi tác dụng ức chế cảm giác đau - Thời điểm gây tê…………………Thời điểm rạch da……………………… - Thời gian khởi tê: T12: phút T11: phút T10 :……phút - Mức ức chế cảm giác đau cao sau 15 phút gây tê : - Mức độ giảm đau phẫu thuật theo Gunter Tốt : Trung bình : Kém : - Thời gian phục hồi cảm giác đau:……….phút (theo FLACC) 2.2 Theo dõi tác dụng ức chế vận động theo Bromage có sửa đổi - Mức độ liệt vận động sau kết thúc phẫu thuật: 0: 1: 2: Bảng theo dõi mổ Chỉ Tiêu Nghiên Cứu Thời gian Mạch (l/phút) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 HATĐ/HAT T (HATB) (mmHg) Tần số thở (l/phút ) Nồng Sp Chỉ độ EtCO2 số Sevoran (mmHg) Bis (%) Bảng theo dõi sau mổ Chỉ Tiêu Nghiên Cứu Thời Mạch gian (l/phút) (phút) HATĐ/HATT Tần số (HATB) thở (mmHg) (l/phút) Sp Điểm Điểm Điểm phong an thần FLACC bế vận Ramsay động Bảng theo dõi sau mổ Tác dụng không mong muốn Thời Nôn gian buồn (phút) nôn Ngứa-dị Rét Đi Ức chế ứng run tiểu hô hấp Loại Các thuốc thuốc giảm đau khác PHỤ LỤC ... tượng trẻ em Vì vậy, tiến hành nghiên cứu: So sánh tác dụng gây tê khoang levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl phối hợp gây mê hít phẫu thuật vùng rốn trẻ em nhằm hai mục tiêu: So. .. So sánh tác dụng GTKC levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl phẫu thuật vùng rốn trẻ em So sánh tác dụng không mong muốn GTKC levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl phẫu. .. cứu GTKC levobupivacain kết hợp morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em thấy hiệu vô cảm tốt 9 1.2 Cơ chế tác dụng gây tê khoang 1.2.1 Cơ chế tác dụng thuốc tê khoang NMC - khoang Với thuốc tê [57][58]: