Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống (GTTS) bằng levobupivacain kết hợp fentanyl với levobupivacain kết hợp fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi u phì đại tuyến tiền liệt.
Trang 1169
SO SÁNH GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG LEVOBUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL VỚI LEVOBUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL VÀ MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI U PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT
n * o n n n *
n n n* n c c *
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống (GTTS) bằng levobupivacain kết hợp fentanyl với levobupivacain kết hợp fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi u ph i tuyến ti n li t (UPĐTTL)
Phương pháp: 70 b nh nhân (BN) > 60 tuổi c ch nh phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL, chia ngẫu nhiên thành hai nh m: nh m I sử dụng 5 mg levobupivacain + 25 µg fentanyl và nh m II sử dụng 5 mg levobupivacain + 25 µg fentanyl + 100 µg morphin Theo d i và ánh giá th i gian h i phát tác dụng giảm
au, th i gian c chế cảm giác ến T 10 , ch t lượng vô cảm trong mổ, c chế vận ộng, biến ổi huyết ộng,
th i gian giảm au sau mổ và các tác dụng hông mong muốn
Kết quả: 2 nh m u c hi u quả giảm au cao trong mổ, m c c chế cảm giác cao nh t tới T 8 Nh m phối hợp levobupivacain-fentanyl-morphin c th i gian giảm au sau mổ dài hơn c ngh a thống ê so với nh m levobupivacain-fentanyl (4,1 0,5 gi so với 21,3 3,8 gi ) Các tác dụng hông mong muốn g p với t l th p, thoáng qua
Kết luận: TTS bằng h n hợp levobupivacain-fentayl-morphin c th i gian giảm au hi u quả dài hơn
so với h n hợp levobupivacain-fentanyl trong phẫu thuật c t UPĐTTL
* Từ h a: U ph i lành t nh tuyến ti n li t; Levobupivacain; Fentanyl; Morphin; Ngư i cao tuổi
COMPARISION INTRATHECAL LEVOBUPIVACAINE-FENTANYL MIXTURES WITH OR WITHOUT MORPHIN FOR TRANSURETHRAL
RESECTION OF PROSTATE SUMMARY
Objective: To compare effects of intrathecal levobupivacain-fentanyl with or without morphin for transurethral resection of prostate surgery
Methods: 70 patients ≥ 60 year of age undergoing transurethral resection of prostate surgery was assigned randomely into two groups: Group I: spinal anesthesia with 5 mg of levobupivacain and 25 µg of fentanyl mixtures and groups II: spinal anesthesia with 5 mg of levobupivacain and 25 µg of fentanyl and
100 µg of morphin mixtures The characteristics of sensory and motor block, hemodynamic data, side effects were recorded
* Bệnh viện Quân y 103
ờ p ản ồ ( o espond n ): n n n (d k en103@ ma l.com)
n ận b : 28/06/2014 p ản b n đán á b báo: 28/07/2014
b báo đ ợc đ n : 08/08/2014
Trang 2170
Results: Both groups had a great analgesia effect during surgery, the highest level of sensory block was T 8 Duration of analgesia effect was significantl longer in group II than group I (21.3 ± 3.8 hours vs 4.1 ± 0.5 hours) Side effects were in low rate and mild
Conclusion: Spinal anesthesia with levobupivacain-fentanyl-morphin mixtures had a longer duration of
analgesia effect when we compare to levobupivacain-fentanyl mixtures for transurethral resection of prostate
surgery
* Key words: Benign prostatic hypertrophy; Levobupivacain; Fentanyl; Morphin; The elderly
ĐẶT VẤN ĐỀ
ây tê tủy sống là thuật gây tê vùng
ược áp dụng lâm sàng từ cuối thế k 19
Ngày nay, GTTS ược ch nh vô cảm phổ
biến cho phẫu thuật vùng bụng dưới, chi
dưới, sản hoa và tiết ni u, trong c ch
nh vô cảm trong phẫu thuật nội soi UPĐTTL
B nh l UPĐTTL là b nh thư ng g p ngư i
cao tuổi và ược vô cảm bằng GTTS phẫu
thuật c t u nội soi 5 Đây là nh m BN c
nhi u b nh phối hợp như b nh tim m ch, hô
h p, ái tháo ư ng… Do , h n chế ảnh
hư ng lên huyết ộng và hô h p, cần giới
h n m c TTS bằng cách giảm li u thuốc tê
và phối hợp với thuốc nh m opioid 4
bupivacain với ưu i m ổn nh huyết ộng,
t tác dụng phụ hông mong muốn hơn nên r t
th ch hợp GTTS trong phẫu thuật cho BN cao
tuổi Vi t Nam, levobupivacain ược sử
dụng từ năm 2010 Tuy nhiên, chưa c
nghiên c u ánh giá hi u quả vô cảm của
phối hợp levobupivacain-fentanyl với morphin
trong GTTS cho phẫu thuật nội soi c t
UPĐTTL V vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
c u tài với mục tiêu:
- So sánh tác dụng vô cảm của GTTS bằng
levobupivacain kết hợp fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi UPĐTTL
của 2 phương pháp vô cảm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
70 BN > 60 tuổi c ch nh phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL, ược vô cảm bằng GTTS t i Khoa Gây mê - B nh vi n Quân y 103 từ tháng 10 - 2013 ến 4 - 2014
ASA III; ồng với phương pháp GTTS
nghiên c u; chống ch nh GTTS; d ng với thuốc levobupivacain, fentanyl, morphin
+ Tiêu chuẩn ưa ra hỏi nghiên c u: BN tai biến, biến ch ng phẫu thuật, hông thu thập
ủ ch tiêu nghiên c u
2 Phương pháp nghiên cứu
Thử nghi m lâm sàng, c so sánh BN bốc thăm ngẫu nhiên vào 2 nh m nghiên c u:
levobupivacain 0,5% + 25 µg fentanyl
µg morphin
Trang 3171
* Phương pháp tiến hành:
- Hôm trước phẫu thuật: hám ti n mê, bổ
sung các xét nghi m cần thiết, hướng dẫn BN
cách sử dụng thước ước lượng ộ au (VAS)
- T i phòng mổ: t ư ng truy n t nh
m ch ngo i vi với kim luồn 18G, truy n dung
d ch natriclorua 9‰ 6 ml/kg/gi trong 10 -
15 phút trước khi tiến hành GTTS
+ GTTS: BN ngồi trên bàn mổ, ầu cúi
gập vào ngực, lưng cong, hai chân du i
thẳng trên bàn Ngư i tiến hành thuật ội
mũ, eo hẩu trang, rửa tay, m c áo, i găng
vô huẩn Sát huẩn vùng chọc kim 3 lần (1
d ch n o tủy chảy ra, tiêm h n hợp thuốc tê
(theo từng nh m) vào hoang dưới nh n
trong th i gian 30 giây; rút im, dán opsite vào
v tr chọc im và t BN v tư thế phẫu thuật
+ Th oxy qua mũi với lưu lượng 3 l t/phút
+ Theo d i nh p tim, huyết áp, tần số th ,
NIHON KOHDEN (Nhật Bản)
- Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
+ Các ch tiêu chung: tuổi; cân n ng; chi u
cao; b nh ết hợp, th i gian phẫu thuật
+ M c c chế cảm giác au trên da: xác nh
bằng phương pháp Pin-prick, dùng im ầu tù
20G châm trên da theo ư ng tr ng giữa trên
rốn, dưới rốn, m t trong ùi và cẳng chân, hỏi
BN nhận biết cảm giác au So sánh với cảm
giác nhận biết au này với ch th ch tương tự
trên vai phải
+ Th i gian ti m tàng c chế cảm giác au
x o n g thuốc tê vào khoang dưới nh n ến
theo 3 m c: tốt: BN hoàn toàn hông au;
ược, phải dùng thêm thuốc giảm au fentanyl 50 - 100 µg, cuộc phẫu thuật vẫn tiến hành b nh thư ng; ém: BN au nhi u, dùng thuốc giảm au, nhưng hông ết quả, phải chuy n sang phương pháp hác như gây mê
t nh m ch, mê nội h quản
ầu phẫu thuật, sau mổ 2 gi /lần cho ến 24
gi sau mổ bằng thước o i m au VAS với các quy ước: 0 i m: hông au; 1 - 2 i m:
au t; 3 - 4 i m: au vừa; 5 - 6 i m: au nhi u; 7 - 8 i m: au r t nhi u; 9 - 10 i m:
au hông ch u ược
i m của Bromage: m c 0: hông li t; m c 1: chân du i thẳng hông nh c lên ược khỏi
m t bàn, tương ng phong bế 25% ch c năng vận ộng; m c 2: hông co ược khớp gối, nhưng vẫn cử ộng ược bàn chân tương ng phong bế 50% ch c năng vận ộng; m c 3: hông g p ược bàn chân và
ng n cái tương ng với phong bế 75% ch c năng vận ộng tr lên
- Th i gian ti m tàng c chế vận ộng (phút): là th i gian t nh từ lúc tiêm thuốc tê vào hoang dưới nh n cho ến khi c chế vận ộng 2 chi dưới m c cao nh t
Trang 4172
- Th i gian phục hồi vận ộng (phút): là
th i gian t nh từ khi c chế vận ộng hai chi
dưới m c cao nh t cho ến khi nh c ược
chân du i thẳng lên hỏi m t bàn mổ ho c
giư ng b nh (hết c chế vận ộng - M0)
- Th i gian phẫu thuật (phút): là th i gian
t nh từ lúc t ống nội soi cho ến hi rút ống
nội soi kết thúc phẫu thuật
- Theo d i th i gian giảm au hi u quả
(gi ): là th i gian t nh từ hi tiêm hết h n hợp
thuốc gây tê vào hoang dưới nh n ến khi
BN c i m VAS ≥ 4
- Theo d i tần số tim, huyết áp:
+ Nếu tần số tim ≤ 60 chu /phút, tiêm t nh
m ch atropin 0,5 mg
+ Nếu huyết áp ộng m ch trung b nh giảm
> 20% so với lúc trước gây tê ho c huyết áp
tối a < 90 mmHg, tiêm t nh m ch chậm
d ch natriclorua 0,9%, haesteril 6%
- Theo d i các tác dụng hông mong muốn:
nôn, buồn nôn, run, ng a, au ầu, buồn nôn,
nôn
tê); t5, t10, t15, t20, t25, t30 sau gây tê 5, 10, 15,
20, 25, 30 phút; t40, t50, t60, t70, t80 sau gây tê
40, 50, 60 phút
- Kết quả nghiên c u ược xử l theo
phương pháp thống ê y học bằng phần m m
Epi info 7 0 iá tr p < 0,05 ược coi c
ngh a thống ê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Các chỉ tiêu chung
Bảng 1:
5,7
163,7 5,5
B nh kết hợp (%)
M c c chế cảm giác au cao nh t (%)
Th i gian ti m tàng c chế vận ộng các m c
ộ (phút)
M c ộ vô cảm trong phẫu thuật (%)
Th i gian phục hồi vận ộng (phút)
78,6 11,3
77,4 9,5
Th i gian giảm au
hi u quả (gi )
Tác dụng hông mong muốn
(*p < 0,05)
2 Biến đổi huyết áp, tần số tim, tần số thở, SpO2
* Thay đổi huyết áp động mạch trung bình
ở các thời điểm theo dõi:
Biểu đồ 1: Thay ổi huyết áp ộng m ch trung
b nh các th i i m
Tần số tim cả 2 nh m u giảm sau 20 phút gây tê, hông BN nào c nh p tim chậm <
60 nh p/phút cả 2 nh m, sự hác bi t giữa 2
nh m hông c ngh a thống ê (p > 0,05)
* Thay đổi tần số thở ở các thời điểm theo dõi:
Trang 5173
Biểu đồ 2: Thay ổi tần số th các th i i m
theo d i
3 Thay đổi độ bão hòa oxy máu mao
mạch tại các thời điểm
Độ b o hòa oxy máu mao m ch các th i
i m của 2 nh m hác nhau hông c ngh a
thống ê (p > 0,05)
BÀN LUẬN
Tuổi trung b nh của BN nh m I là 71,3
9,6, nh m II: 73,0 9,8 tuổi; sự hác bi t v
tuổi, chi u cao, cân n ng giữa 2 nh m hông
c ngh a thống ê, ch ng tỏ 2 nh m c
phân bố ngẫu nhiên
Đ c i m sinh l c trưng của ngư i cao
tuổi là suy giảm ch c năng các cơ quan sống,
c nhi u b nh m theo B nh l v tim m ch
i m với tuổi già chiếm t l há cao,
nh m I là 26,1% và nh m II là 23,2%, b nh l
hô h p nh m I: 8,7% và nh m II là 8,7%
Ngoài các b nh l v tim m ch và hô h p,
trong 2 nh m nghiên c u còn g p các b nh l hác như ái tháo ư ng Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên c u v ngư i cao tuổi của Hoàng Văn Bách 1 , Nguyễn Th Thanh Hương và CS 2 BN ược phẫu thuật nội soi
c t UPĐTTL thư ng là ngư i cao tuổi, c nhi u b nh l m theo do suy giảm ch c năng các cơ quan nên r t dễ g p biến ch ng trong, sau phẫu thuật, khả năng phục hồi sau
mổ ém Do vậy, vi c lựa chọn phương pháp
vô cảm phù hợp, tránh ược nhi u biến
ch ng luôn là mối quan tâm hàng ầu của bác s gây mê
TTS là một k thuật ơn giản, dễ thực
hi n, chi ph th p Hi u quả vô cảm và m c
c chế cảm giác áp ng yêu cầu của phẫu thuật c t u ti n li t tuyến nội soi Tuy nhiên, GTTS cũng c một số tác dụng hông mong muốn như h huyết áp, m ch chậm… V vậy, cần phải giảm li u thuốc tê, phối hợp thuốc và gây tê v tr th p tránh các tác dụng hông mong muốn nhằm em l i lợi ch, an toàn, hi u quả cho ngư i cao tuổi, c bi t là phẫu thuật tiết ni u, vùng bụng dưới, chi dưới Trong phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL, TTS
là phương pháp vô cảm ược lựa chọn hàng
ầu với nhi u ưu i m hơn gây mê do tránh ược biến ch ng của gây mê toàn thân và t ống nội h quản Ngoài ra, trong quá tr nh phẫu thuật, BN vẫn t nh táo nên dễ phát hi n sớm các biến ch ng trong mổ như hội ch ng tái h p thu nước (TURP), thủng bàng quang
Trang 6174
Đối với BN c b nh l ư ng hô h p, GTTS
an toàn hơn, v trong gây mê nội h quản do
tư thế BN c th làm giảm th t ch h lưu
thông, giảm dung t ch c n ch c năng và tăng
nguy cơ trào ngược Ngược l i, trong GTTS, tư
thế này g p phần làm tăng tuần hoàn tr v
và do vậy c th cải thi n biến ch ng tụt
huyết áp 9 Hale 5 nghiên c u trên 90 BN
GTTS bằng levobupivacain phẫu thuật nội
soi c t UPĐTTL và ết luận phương pháp này
t hi u quả tê tốt, phù hợp với BN cao tuổi
Li u lượng thuốc tê tối ưu sử dụng trong
TTS cho phẫu thuật nội soi c t u xơ lành
t nh tuyến ti n li t cũng là v n còn tranh
luận nh m I, chúng tôi sử dụng
levobupivacain 0,5% ồng t trọng li u 5 mg
kết hợp với 25 µg fentanyl, nh m II là
levobupivacain 0,5% ồng t trọng li u 5 mg
kết hợp với fentanyl 25 µg và 100 µg morphin
Mục ch nghiên c u là giảm li u
levobupivacain khi kết hợp với fentanyl và
morphin nhằm giảm bớt ảnh hư ng ến huyết
ộng, tim m ch, tác dụng hông mong muốn,
nhưng vẫn ảm bảo ch t lượng vô cảm, th i
gian giảm au phẫu thuật th ch hợp và éo dài
th i gian giảm au sau mổ Trong phẫu thuật
nội soi c t UPĐTTL, do BN là ngư i cao
tuổi, c nhi u b nh l m theo nên r t dễ
g p các biến ch ng trong và sau mổ Do
vậy, giảm thi u biến ch ng và tác dụng
hông mong muốn, cần giảm li u thuốc tê
và phối hợp với fentanyl ho c morphin
Krobot và CS (2007) 6 nghiên c u 2
nh m: nh m sử dụng levobupivacain li u 10
mg ơn thuần và nh m levobupivacain 7,5 mg
phối hợp fentanyl 25 µg nhận th y c chế
cảm giác tốt, ổn nh tim m ch, giảm au sau
mổ tốt và hồi phục vận ộng sớm Erkan [4] nhận th y m c ộ vô cảm tốt, t c chế vận ộng, huyết ộng ổn nh, BN dễ ch u khi sử dụng levobupivacain li u 5 mg phối hợp fentanyl 25 µg GTTS trong phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL
Ngoài ra, các yếu tố ảnh hư ng ến m c
tê là li u lượng và th t ch thuốc tê Li u cần thiết t ược m c tê tùy thuộc vào th
t ch hoang dưới nh n Th t ch hoang dưới
nh n tăng theo chi u cao và giảm theo tuổi Trong nghiên c u của chúng tôi, do c i m
b nh l UPĐTTL thư ng g p ngư i cao tuổi, nên cùng một li u thuốc tê th m c tê c
th cao hơn Trên cơ s chúng tôi th y li u lượng levobupivacain sử dụng trong nghiên
c u phù hợp với yêu cầu vô cảm cho phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL
Fentanyl kết hợp với levobupivacain trong TTS vừa làm li u thuốc tê vừa làm tăng
cư ng ch t lượng giảm au mà hông c chế giao cảm và hông c chế vận ộng Erkan Yavuz A caboy 4 , Krobot R 6 nghiên c u
sử dụng fentanyl 25 µg ết hợp levobupivacain trong GTTS phẫu thuật nội soi
c t UPĐTTL cho ết quả ổn nh huyết ộng,
c chế cảm giác tốt, BN thoải mái, t tác dụng hông mong muốn Một số nghiên c u cho
th y sử dụng morphin phối hợp trong TTS
c tác dụng giảm au sau mổ từ 18 - 24 gi Hơn nữa, các nghiên c u cho th y dùng li u morphin 0,01 mg c tác dụng giảm au sau
mổ tương ương li u cao hơn và c t l tác dụng hông mong muốn th p hơn 2, 9, 10]
Do vậy, chúng tôi sử dụng li u morphin với
Trang 7175
li u 0,1 mg (nh m II - nh m ết hợp hai thuốc
họ opioid) phù hợp trong TTS phẫu thuật
nội soi c t UPĐTTL
Th i gian ti m tàng c chế cảm giác au
1,4 phút (nh m I) và 6,3 1,7 phút
(nh m II) Kết quả này tương ương với
nghiên c u của Ozgun Cuvas 7 : trung b nh
6,3 3,5 phút 100% BN cả 2 nh m nghiên
tê cần thiết cho phẫu thuật nội soi c t
UPĐTTL
Theo Parlow JL [9], khi pha trộn fentanyl
với thuốc tê ồng t trọng sẽ làm giảm t trọng
của h n hợp thuốc tê, ết quả là hướng
chuy n ộng i lên Tác giả kết luận i u này
c ngh a quan trọng trong dự oán m c ộ
phong bế tủy sống trong thực hành lâm sàng
V vậy, hi tiêm thuốc tê cho BN tư thế ngồi,
tốc ộ tiêm thuốc càng chậm, h n hợp thuốc
tê sẽ càng dễ khuếch tán lên trên và t ược
m c tê nhanh hơn
Nghiên c u của chúng tôi cho th y m c c
Kết quả này phù hợp với nghiên c u của
Ozlem Sagir [8] sử dụng levobupivacain ồng
t trọng li u 5 mg kết hợp 20 µg fentanyl trong
phẫu thuật nội soi khớp gối bằng GTTS v tr
cao nh t t ược là m c T8
Trong GTTS, m c tê phụ thuộc vào tuổi, cân n ng, chi u cao, t trọng, li u lượng và
th t ch thuốc, v tr chọc im, tư thế BN Trong phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL, nếu dùng li u thuốc tê cao hơn sẽ gây c chế giao cảm m c cao hơn, c chế vận ộng nhi u hơn, th i gian phục hồi vận ộng dài hơn và
dễ dẫn ến rối lo n huyết ộng và hô h p Như vậy, với li u lượng thuốc 2 nh m nghiên c u, m c c chế cảm giác au cao
nh t t ược trên BN hoàn toàn phù hợp với yêu cầu vô cảm cho phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL
M c ộ vô cảm của 2 nh m u t hi u quả cho phẫu thuật, hông c BN nào phải chuy n phương pháp vô cảm Tốt: 100%
nh m I và nh m II Như vậy, vi c sử dụng li u lượng levobupivacain và fentanyl trong 2
nh m và morphin nh m II là th ch hợp và
t m c ộ vô cảm tốt trong TTS phẫu thuật UPĐTTL
Th i gian giảm au hi u quả trung b nh
nh m II là 21,3 3,8 gi , dài hơn c ngh a thống ê so với nh m I (4,1 0,5 gi ) Theo Desai S và CS 3 , sử dụng h n hợp 10 mg bupivacain, 15 µg fentanyl và 100 µg morphin trong TTS mổ l y thai c ết quả giảm
au trong mổ t tốt 100% và trong 24 gi
ầu sau mổ, các sản phụ u c i m EVA <
2 Vi c phối hợp morphin với thuốc tê nhằm
éo dài th i gian giảm au sau mổ c ngh a
r t lớn ối với BN, v sau phẫu thuật nội soi
c t UPĐTTL, 100% BN phải t sonde bàng quang qua ni u o, vi c này gây cảm giác
Trang 8176
au rát, căng t c r t h ch u ối với ngư i
b nh Vi c éo dài th i gian giảm au sau mổ
giúp ngư i b nh c ược tâm l thoải mái,
phục hồi vận ộng sớm, tránh biến ch ng
toàn thân sau phẫu thuật như viêm phổi,
nhiễm trùng Như vậy, phối hợp morphin và
fentanyl với levobupivacain (nh m II) trong
nghiên c u này hoàn toàn phù hợp với kết
quả của các tác giả trên
Th i gian ti m tàng c chế vận ộng trung
b nh ộ 1 và ộ 2 nh m I là 5,0 1,1 phút
và 8,0 1,6 phút; nh m II lần lượt là 5,1
1,2 phút và 8,0 1,5 phút Sự hác bi t v
th i gian ti m tàng c chế vận ộng các
m c ộ giữa 2 nh m nghiên c u hông c
ngh a thống ê Phẫu thuật nội soi c t
UPĐTTL là phẫu thuật hông òi hỏi c chế
vận ộng nhi u nên phần lớn nghiên c u u
tập trung vào mục ch giảm li u thuốc tê và
phối hợp với fentanyl ảm bảo c chế cảm
giác, t c chế vận ộng, t c chế giao cảm, t
tác dụng hông mong muốn, BN vận ộng
sớm, hồi phục nhanh,
Th i gian phục hồi vận ộng trung b nh
nh m I là 78,5 11,2 phút; nh m II là 77,4
9,5 phút Th i gian phục hồi vận ộng nh m
I dài hơn so với nh m II Kết quả của chúng
tôi phù hợp với Ozlem Sagir 8 dùng 5 mg
levobupivacain ết hợp 20 µg fentanyl TTS
cho mổ nội soi hớp gối, th i gian phục hồi
vận ộng là 75 phút (45 - 165 phút) Các
nghiên c u sử dụng levobupivacain trong
TTS phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL của
hai tác giả sau cũng ưa ra ết luận: th i gian
phục hồi vận ộng nh m levobupivacain
ơn thuần dài hơn nh m levobupivacain phối
hợp với fentanyl: Ozgun Cuvas 7 (291 81,0
phút và 213,7 59,4 phút với p < 0,001), Krobot R và CS 6 (137 43 phút và 95 37 phút với p < 0,01) So sánh với hai tác giả này
th y ết quả v th i gian phục hồi vận ộng của chúng tôi ng n hơn cả 2 nh m C lẽ
do tác giả dùng li u levobupivacain cao hơn
cả 2 nh m: Ozgun Cuvas (12,5 mg và 11 mg), Krobot R (10 mg và 7,5 mg) Như vậy, vi c giảm li u thuốc tê và phối hợp với fentanyl (nh m I) hay phối hợp fentanyl và morphin (nh m II) u ảm bảo c chế cảm giác do tác dụng hi p ồng của thuốc, t gây li t vận ộng, th i gian phục hồi vận ộng sớm sau
mổ, rút ng n th i gian nằm vi n Đi u này r t cần thiết cho BN cao tuổi, tránh ược biến
ch ng do nằm lâu như t c m ch, xẹp phổi, viêm phổi do ọng
Biến ch ng hay g p hi TTS n i chung
và ngư i cao tuổi n i riêng là m ch chậm
và tụt huyết áp Đây là biến ch ng hay g p
nh t trong TTS, c bi t GTTS ngư i cao tuổi r t dễ xảy ra và nguy hi m do c các
b nh tim m ch m theo, nguy cơ cao dẫn
ến thiếu máu cục bộ cơ tim th phát sau tụt huyết áp Tần số tim trung b nh th i i m trước gây tê của nh m I là 78,8 12,9
c /phút, nh m II là 83,9 9,9 c /phút, hông
c hác bi t v tần số tim trung b nh trước gây tê giữa hai nh m (p > 0,05) T i th i i m sau GTTS, tần số tim trung b nh của 2 nh m
u giảm, sự hác bi t v tần số tim trung
b nh sau gây tê giữa 2 nh m hông c ngh a thống ê (p > 0,05) Trong cùng một
nh m nghiên c u, tần số tim các th i i m sau gây tê so với trước gây tê u giảm cả
2 nh m, sự hác bi t hông c ngh a thống
ê (p > 0,05) Không g p trư ng hợp nào c
Trang 9177
tần số tim chậm (< 60 c /phút) cả 2 nh m
Huyết áp ộng m ch trung b nh sau TTS
của 2 nh m u giảm so với trước gây tê (p >
0,05) Huyết áp ộng m ch trung b nh t i các
th i i m sau gây tê của 2 nh m hác nhau
hông c ngh a thống ê (p > 0,05) Đây là
ết quả của vi c dùng li u th p thuốc tê nên t
c chế chu i h ch giao cảm hai bên c nh
sống Nguyên nhân tụt huyết áp hi TTS
thư ng do c chế h ch giao cảm hai bên
c nh sống, gây gi n m ch ngo i vi, hậu quả
là thiếu khối lượng tuần hoàn tương ối và
giảm cung lượng tim Trong 2 nh m nghiên
c u, chúng tôi hông g p BN nào b tụt huyết
áp Kết quả này phù hợp với nghiên c u
GTTS bằng levobupivacain trong phẫu thuật
nội soi c t UPĐTTL của Hale Borazan [5],
Krobot R 6 và Ozgun Cuvas 7
Tần số th t i các th i i m sau gây tê của
2 nh m hác nhau hông c ngh a thống ê
(p > 0,05) Thay ổi tần số th t i các th i
i m sau gây tê so với trước tê trong m i
nh m nghiên c u hác nhau hông c ngh a
thống ê (p > 0,05) Không BN nào trong 2
nh m nghiên c u c giảm tần số th (< 10
lần/phút) ho c th nhanh (> 30 lần/phút)
TTS hông ảnh hư ng nhi u ến hô h p, do
m c c chế vận ộng thư ng th p hơn m c
c chế cảm giác từ 1 ến 2 hoanh tủy, nên
nếu cơ liên sư n b li t, cơ hoành vẫn c hả
năng bù trừ Suy hô h p ch xảy ra hi TTS
lên cao ho c tê tủy sống toàn bộ 5, 6, 7
Một trong những yếu tố quan trọng liên
quan ến suy hô h p là giảm huyết áp ộng
m ch, gây giảm lưu lượng máu ến n o và
ngừng th BN trong nghiên c u này u
ược th oxy h trợ 3 l t/phút và duy tr huyết
áp ổn nh nên hông g p trư ng hợp nào c
bi u hi n suy hô h p Do vậy, công tác dự phòng và i u tr p th i tụt huyết áp cũng là một bi n pháp hữu hi u ngăn ch n suy hô
h p trong TTS, c bi t ngư i già Như vậy, với li u fentanyl 25 µg (nh m I), fentanyl
25 µg và morphin 100 µg (nh m II) sử dụng trong nghiên c u là an toàn, hông gây suy
hô h p Một số tác dụng hông mong muốn hác như run, ng a, buồn nôn và nôn g p với t l
th p cả 2 nh m Trong nh m I, 1 BN run (2,8%), nh m II hông c trư ng hợp nào, sự hác bi t giữa 2 nh m hông c ngh a thống
ê (p > 0,05)
T l run khi GTTS ngư i cao tuổi trong nghiên c u của Nguyễn Th Thanh Hương 2
là 3,8% Run sẽ làm tăng nhu cầu sử dụng oxy cơ tim, tăng thông h và tăng cung lượng tim, c th nguy h i cho BN cao tuổi c ch c năng tim phổi h n chế Cơ chế của run hi n nay vẫn chưa r ràng, c nhi u giả thuyết v tác dụng hông mong muốn này C tác giả cho rằng run do m t nhi t trung tâm v thuốc
tê c chế ư ng dẫn truy n cảm giác n ng
l nh tới trung tâm i u nhi t vùng dưới ồi Một số hác nêu nguyên nhân là do rối lo n
i u hòa các neuron vận ộng sừng trước tủy sống dưới tác dụng của thuốc tê Cũng c tác giả cho rằng run là hậu quả của quá tr nh
m t nhi t do gi n m ch, do truy n d ch l nh
và do bốc hơi qua vết mổ
Ng a nh m II g p 1 trư ng hợp (2,8%);
nh m I hông g p trư ng hợp nào, ết quả này th p hơn của Erkan Yavuz Alkaboy [4] 20,8%, Hale Borazan [5] 15,6%, Krobot R [6] 25% Ng a là tác dụng c hi u của opioid
Trang 10178
hi ưa vào hoang dưới nh n, ng a g p chủ
yếu vùng m t Ng a hông liên quan ến
giải ph ng histamin, nên hông cần sử dụng
thuốc háng histamin trong ti n mê Các tác
giả trên u nhận th y ng a ch m c ộ
nhẹ, hông gây h ch u cho BN và hông
cần i u tr Trong nghiên c u, ng a ch xu t
hi n m t, cổ thoáng qua, tự hết và hông
cần i u tr
Không g p các tác dụng hông mong
muốn hác như buồn nôn, nôn, au ầu, au
lưng
KẾT LUẬN
ây tê tủy sống bằng 5 mg levobupivacain kết
hợp 25 µg fentanyl và 100 µg morphin
phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL c hi u quả vô
cảm trong mổ tốt, th i gian giảm au hi u quả
dài hơn c ngh a thống ê so với sự phối
hợp 5 mg levobupivacain với 25 µg fentanyl
nh hư ng t lên h tim m ch, hô h p: hông
BN nào tụt huyết áp ho c m ch chậm, hông
BN nào suy hô h p Các tác dụng hông
mong muốn nhẹ, thoáng qua
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hoàng Văn Bách Đánh giá tác dụng
GTTS của bupivacain và fentanyl li u th p trong c t
mổ nội soi UPĐTTL Luận văn Th c s Y khoa
Trư ng Đ i học Y Hà Nội 2001
2 Nguy ễn Thị Thanh Hương, Lê Ngọc Bình,
Nguyễn Thị Thư Đánh giá tác dụng giảm au
trong và sau mổ nội soi u xơ ti n li t tuyến bằng
GTTS li u th p bupivacain kết hợp morphin T p ch
Y học thực hành, chuyên gây mê hồi s c
2012, số 835
3 Desai S, Lim Y, Tan CH A randomised
controlled trial of hyperbaric bupivacaine with opioids, injected as either a mixture or sequentially, for spinal anaesthesia for caesarean section Anaesth Intensive Care 2010, 38 (2), pp.280-284
4 Erkan Yavuz Akcaboy, Zeynep Nur Akcaboy, Nermin Gogus Low dose levobupivacaine 0.5%
with fentanyl in spinal anaesthesia for transurethral resection of prostate surgery Journal of Research
in Medical Sciences 2011,16 (1), pp.68-73
5 Hale Borazan et el The effects of low dose
levobupivacain with or without Sufentanil intrathecally in transurethal resection of prostate European Journal of General Medicine 2010, 8 (2), pp.134-140
6 Krobot R, BacaK I, Premuzic J
Levobupivacaine - fentanyl spinal anaesthesia for transurethral urologic surgery European Journal of Anaesthesiology 2007, 24, p.27
7 Ozgun Cuvas et al Spinal anesthesia for
transurethal resection operations: Levobupivacain with
or without fentanyl M E J Anesthesia 2010, 4,
pp.547-551
8 Ozlem Sagir, Sabri Ozaslan Comparison
between intrathecal hyperbaric bupivacaine and levobupivacaine for ambulatory knee arthroscopy World J Anesthesiol 2013, 2 (3), pp.18-25
9 Parlow JL , Money P Addition of opioids
alters the density and spread of intrathecal local anesthetics? An in vitro study Canadian Journal of Anaesth esia 1999, 46 (1), pp.66-70
10 Unlugenc H , Gunduz M , Guzel B , Isik G A
comparative study on the effects of intrathecal morphine added to levobupivacaine for spinal anesthesia 2012, 8 (2), pp.105-113