Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp GTNMC với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TP.HỒ CHÍ MINH Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Nguyễn Thị Thanh Ngọc **, Nguyễn Văn Chinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê màng cứng (GTNMC) để giảm đau sau mổ áp dụng rộng rãi giới từ nhiều thập niên qua Kết nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy phương pháp làm giảm biến chứng sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ phẫu thuật nặng Mục tiêu: Đánh giá an toàn hiệu giảm đau sau mổ phương pháp GTNMC với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả Từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 Bệnh viện Bình Dân TPHCM, tiến hành nghiên cứu 37 trường hợp ASA từ đến 3, phẫu thuật lớn vùng bụng với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau sau phẫu thuật Kết quả: tuổi trung bình mẫu nghiên cứu: 56,1 ± 13,6 tuổi (25 – 85) Thời gian gây mê phẫu thuật 217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút Hầu hết trường hợp đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa mổ, sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, có trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids mổ Thuốc mê hơ hấp trì mổ < MAC Khơng có tai biến nặng liên quan catheter NMC tử vong chu phẫu nghiên cứu Kết luận: Kết cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng bụng dưới, với hiệu vô cảm giảm đau sau mổ tốt, khơng có tai biến biến chứng nặng Từ khóa: gây tê ngồi màng cứng, phẫu thuật vùng bụng ABSTRACT EVALUATE THE EFFICIENCY AND SATISFACTION OF EPIDURAL IN LOWER ABDOMINAL SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Thanh Ngoc, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 82 - 90 Background: Epidural for intra and postoperative pain relief has been widely used in the world for many decades Previous studies have shown that this method may reduce complications, and decrease the mortality in severe cases Objectives: The present study investigates the safety and the efficacy of epidural combined local anaesthetics and opioids in major lower abdominal surgery Methods: descriptive, cross-sectional study 37 ASA physical status - patients undergoing major surgery of the lower abdomen with a combined general anaesthesia and epidural postoperative analgesia were studied at Binh Dan hospital from 2012 October to 2013 March Results: Average ages: 56.1 ± 13.6 years (25 – 85) Duration of surgery: 217.1 ± 107.7 (80 - 480) minutes In most cases, the patients had no negative responses to the stimulus provided during the surgical procedure Anesthesiologists rarely needed to administer intravenous opioids except a conductive dose There were only five * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh ĐT: 0903885497 Email: chinhnghiem2006@yahoo.com 82 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học cases which more opioids were used during on operation Anesthesia was maintained with less than MAC of inhalation anesthetics With regards to epidurals in this study, there were no severe complications or mortality Conclusions: The results illustrate that a combined general - epidural anesthesia technique is safe for lower abdominal surgery with both efficient anesthesia and satisfactory pain relief There were no serious complications involved in this process Keyword: epidural, lower abdominal surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau vấn đề bệnh nhân (BN) thầy thuốc quan tâm, đặc biệt lĩnh vực ngoại khoa Đau tạo nên nỗi sợ hãi cho bệnh nhân phải mổ làm ảnh hưởng đến kết hồi phục sức khỏe tâm lý bệnh nhân Như vậy, việc lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp thực tốt việc giảm đau sau mổ hỗ trợ nhiều cho bệnh nhân mổ phục hồi sức khỏe sau mổ Đồng thời, giúp bệnh nhân vận động trở lại sớm, hạn chế nhiều biến chứng, góp phần vào thành cơng phẫu thuật rút ngắn thời gian nằm viện Kết nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy Phương pháp giảm đau GTNMC làm giảm biến chứng sau mổ, cải thiện tình trạng phục hồi chức sau mổ giảm tỉ lệ tử vong sau mổ phẫu thuật nặng Bên cạnh đó, việc phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương dùng GTNMC cách dùng bơm tiêm điện cho thấy ưu điểm, thuận lợi rõ rệt cải thiện chất lượng giảm đau giảm bớt liều lượng sử dụng hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công việc cho người làm công tác hồi sức sau mổ, tránh tác dụng ức chế giao cảm ngắt quãng chích liều.(1, 8, 9) Đối với phẫu thuật lớn vùng bụng dưới, thời gian mổ kéo dài, đối tượng có bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo… với nhiều nguy sau phẫu thuật, vấn đề ngoại khoa, đau ví dấu hiệu sinh tồn cần phải quan tâm mức Những trường hợp vậy, việc đặt ống thông nhỏ (catheter) vào khoang màng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức cứng (NMC) vừa phương pháp vô cảm giảm đau mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục tiện lợi Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá an toàn hiệu giảm đau sau mổ phương pháp GTNMC với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng mức độ hài lòng bệnh nhân phương pháp giảm đau ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng BN có định phẫu thuật lớn vùng bụng Bệnh viện Bình Dân TP.HCM Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III Khơng có chống định GTNMC: Tiền sử dị ứng thuốc tê thuốc họ opioids; Có dị dạng, bệnh lý cột sống; Rối loạn đơng máu; Nhiễm trùng chỗ chọc kim; Có bệnh lý hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ… Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để tiến hành gây tê mổ giảm đau catheter màng cứng Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân khơng thuộc nhóm nghiên cứu bao gồm: Bệnh nhân nhiễm trùng tồn thân, tình trạng sốc hay thiếu khối lượng tuần hồn Khơng thực chọc dò NMC Bệnh nhân khơng giao tiếp 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Thu thập thiếu số liệu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiền cứu Phương tiện theo dõi hồi sức: Nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi; Máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G…; Bộ dụng cụ cấp cứu: ống nội khí quản, đèn soi quản, ambu bag…Dụng cụ theo dõi bệnh nhân: máy monitor… Dụng cụ tê NMC Bộ GTNMC với kim Touhy số 18 có kèm theo catheter nối Hộp đựng dụng cụ gây tê vơ khuẩn: gồm ống chích thủy tinh 10ml, 20ml, ống chích nhựa 5ml, 10ml, 20ml, gòn gạc, khăn lỗ Máy bơm tiêm điện liên tục Găng tay vô trùng Thuốc dịch truyền Đặt bệnh nhân nằm nghiêng tư cong lưng tơm Mốc chọc dò khoảng liên đốt sống L2-L3 L3-L4 Người thực rửa tay, mang găng, sát trùng Betadin, trải khăn lỗ Tê chỗ TL 3-4 TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml Tê NMC TL 3-4 TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tùy theo BN Xác định khoang ngồi màng cứng kỹ thuật « sức cản », luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu – cm Bơm liều test hỗn hợp 3ml Lidocain 1,5% epinephrine 1/200.000 Sau xác định catheter vào khoang NMC Tiến hành gây mê tồn diện có đặt ống nội khí quản (NKQ) cho bệnh nhân Truyền liên tục mổ hỗn hợp: Bupivacaine 0,1% + Fantanyl mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ Thuốc tê: Lidocaine 2% 2ml; Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml Sau mổ, tiếp tục truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% + Fantanyl mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ Thuốc khác: Fentanyl 100mcg (2ml), Ephedrine 1ml, 30mg; Adrenaline 1ml, 1mg; Atropine 1ml, 0,25mg…và dịch truyền Theo dõi dấu sinh tồn BN trước, sau thực thủ thuật, xử lý rối loạn cần, bao gồm : Phương thức tiến hành Tại phòng mổ: sau gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác Thăm khám, giải thích chuẩn bị BN gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, chức vận động…kiểm tra xét nghiệm thường qui, yếu tố đông máu, X quang phổi, điện tâm đồ… Đánh giá, phân loại nguy theo ASA, kiểm tra định chống định GTNMC Thực phương pháp GTNMC Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl 0,9% hay Lactate Ringer Kiểm tra mạch (M), huyết áp (HA), nhịp thở, gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN thở oxy 2-3 lít/phút 84 Trong mổ: theo dõi số M, HA, đáp ứng độ mê với kích thích phẫu thuật khác Sau mổ: tiếp tục trì giảm đau qua catheter NMC bơm điện liên tục Ghi nhận đánh giá yếu tố cần nghiên cứu: mức tê, độ liệt… Khi bệnh nhân trại, thăm khám BN vào định ngày theo phác đồ nghiên cứu, thăm khám vấn đề liên quan đến catheter NMC để đưa hướng xử tríc Ghi nhận cảm tưởng BN biến chứng muộn bí tiểu, đau lưng, đau đầu… Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Đánh giá kết Ghi nhận khó khăn, thuận lợi phương pháp GTNMC giảm đau sau mổ Đánh giá tỉ lệ % yếu tố cần khảo sát theo mẫu nghiên cứu Đánh giá tính hiệu quả, tính an tồn GTNMC sau mổ Đánh giá mức độ cảm giác, thang điểm đau (VAS), hiệu mổ… theo phiếu thu thập số liệu Thang điểm đau (VAS = Visual Analog Scale): từ đến 10 điểm đau (đau nhiều nhất) Đánh giá phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage Độ IV: cử động khớp háng, gối bàn chân bình thường Độ III: khơng thể nhấc cẳng chân lên, cử động khớp gối bàn chân Độ II: không gấp khớp gối, cử động bàn chân Độ I: cử động khớp háng, gối bàn chân Nghiên cứu Y học điều trị đáp ứng với điều trị; Nôn buồn nôn không đáp ứng điều trị Rối loạn bàng quang: Tiểu bình thường; Phải chườm nóng tiểu được; Phải đặt thông tiểu Các tác dụng ngoại ý khác: Dị ứng: ngứa, mẩn; Đau đầu, đau lưng: thời gian xuất hiện, kéo dài, kết thúc; Lạnh run… Thu thập xử lý số liệu Thu thập số liệu: Các BN có đủ tiêu chuẩn, chọn vào mẫu nghiên cứu ghi nhận dự kiện theo mẫu nghiên cứu khoa học thống Phương pháp xử lý số liệu: Căn vào liệu, chi tiết thu thập từ phiếu nghiên cứu Xử lý liệu: phần mềm thống kê SPSS 13.0 for Windows KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 Bệnh Viện Bình Dân TPHCM, tiến hành thực theo dõi 37 trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau sau phẫu thuật Kết thu thập phân tích sau: Phát cử trí rối loạn cần Đặc điểm mẫu nghiên cứu Ghi nhận tác dụng ngoại ý, tai biến Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân Về hơ hấp: Thở bình thường, số thở > 10 lần/phút Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút Thở không đều, nông, tắc nghẽn, co kéo tần số thở < 10 lần/phút Thở ngắt quãng ngừng thở Các TH tần số thở 1-3 >3-5 >5-8 >8-10 Giờ (tỉnhtáo) 27 Giờ 15 21 Giờ 19 17 Giờ 16 20 15 Giờ 24 25 10 Giờ 36 - 72 28 0 Có trường hợp rút catheter sớm sau ngày Đặc điểm kỹ thuật Bảng 4: Các thông số đặc điểm kỹ thuật Đặc điểm kỹ thuật mê, có trường hợp cần sử dụng thêm thuốc trì mổ < MAC gây tê làm mức BN Khoảng cách từ da đến khoang NMC Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật HA TB Chúng lấy thông số M HA trước Đường chọc Tỷ lệ % 24,3% 13,5% 2,7% Mạch (*): khác biệt có ý nghĩa thống kê, P < 0,05 Thời gian làm thủ thuật (phút) Số trường hợp Hầu hết trường hợp đáp ứng đủ nhu Bảng 3: Thay đổi sinh hiệu bệnh nhân Thay đổi sinh hiệu Trước gây tê (tỉnh táo) Trước rạch da Trong mổ Sau mổ (vừa hồi tỉnh) Biến chứng Buồn nơn - nơn Đau đầu Đau lưng lý bệnh nhân sốt cao (2 trường hợp), Tỷ lệ (%) 37,8 43,2 18,9 21,6 78,4 13,5 40,5 45,9 Tai biến - Biến chứng Khơng có tai biến nặng ghi nhận nghiên cứu Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp bị tụt HA trầm trọng cần phải xử lý, trường hợp bị suy catheter bị sút (1 trường hợp), tắc nghẽn (2 trường hợp) Phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage: Chỉ có trường hợp bị liệt hoàn toàn chi (Bromage I) vào thứ 4, sau giảm liều phục hồi vận động trường hợp yếu nhẹ chi (Bromage III) Các trường hợp lại đa số có cảm giác dị cảm nhẹ Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân Bảng 7: Mức độ hài lòng bệnh nhân Mức độ hài long Số trường hợp Tỷ lệ % Tốt 23 62,2 Khá 21,6 TB 16,2 Kém 0 hô hấp phải điều trị giai đoạn sau mổ 86 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu 56,1 ± 13,6 tuổi, thấp 25 tuổi, cao 85 tuổi Tuổi dân số mẫu nghiêng phía người cao tuổi, phù hợp với phân bố dịch tể loại bệnh cần phẫu thuật, gồm 12 trường hợp (32,4%) bướu bàng quang 19 trường hợp (51,4%) K trực tràng Điều góp phần gây khó khăn cho nghiên cứu độ tuổi cao, việc chuyển hóa đào thải thuốc nhiều bị ảnh hưởng, dễ dẫn đến tình trạng tích lũy thuốc gây ngộ độc(1) Bệnh kèm theo Kết nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo, đặc biệt tình trạng tăng huyết áp với 10 trường hợp (27%) Tất trường hợp có bệnh kèm theo, chúng tơi mời hội chẩn điều trị theo chuyên khoa ổn định trước lên lịch mổ chương trình Bệnh nhân tăng huyết áp cần kiểm tra chức tâm thất trái, tình trạng mạch vành, chức thận soi đáy mắt trước mổ Gây tê tủy sống GTNMC bệnh nhân tăng huyết áp, dễ có nguy tụt huyết áp khả vận mạch bị giảm sút Tuy nhiên, gây tê tủy sống GTNMC mổ GTNMC để giảm đau hậu phẫu lại cho thấy giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy tai biến tim mạch sau mổ Các thuốc điều trị tăng huyết áp đường uống tiếp tục dùng ngày mổ sợ tai biến tăng huyết áp ngưng thuốc; trừ nhóm ức chế men chuyển nhóm ức chế thụ thể angiotensin II, cần ngưng trước mổ 24 Thiếu máu tim tổn thương phổ biến nguy hiểm phẫu thuật, thường liên quan với bệnh nhân tăng huyết áp Tai biến sau mổ suy tim, suy thận bệnh lý mạch máu não liên quan với tăng huyết áp Chứng cớ thấp mối liên quan huyết áp trước mổ < 180/110 mmHg với nguy tim mạch giai đoạn chu phẫu Do việc kiểm sốt huyết Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học áp mức < 180 mmHg trước mổ điều kiện cần thiết cho mổ chương trình.(4) Vai trò gây tê màng cứng giảm đau mổ Phương pháp gây mê cân xem cách thức lý tưởng cho phẫu thuật lớn, gây nhiều thay đổi mặt sinh lý cho bệnh nhân Trong gây mê cân bằng, người bệnh thực đầy đủ đồng thời việc ngủ, giảm đau dãn Theo Robert J ( 2003), gây tê NMC phối hợp gây mê giảm đau hậu phẫu làm giảm biến cố tim mạch chu phẫu 30%, giảm nhiễm trùng phổi 40%, tắc mạch phổi 50%, suy thận cấp 30% so với gây mê toàn thân giảm đau truyền thống.(10) Trong nghiên cứu nhận thấy, vai trò phối hợp GTNMC hồn tồn thay nhóm opioids giảm đau mổ, lượng sufentanil fentanyl hầu hết trường hợp dùng lúc khởi mê để đặt NKQ Tránh việc sử dụng opioids liều cao phẫu thuật có lợi, đặc biệt người già bệnh nhân có tình trạng thể chất (ASA 3), giúp sớm tỉnh mê tránh biến cố dùng opioids nhiều cộng dồn vào cho giảm đau sau mổ Điều chứng minh thời gian rút NKQ sớm, bệnh nhân tỉnh táo sớm Để tránh tình trạng tụt HA, tác dụng thường kèm với phối hợp gây tê vùng gây mê toàn diện, nghiên cứu, thực liều bolus M HA ổn định sau khởi mê, điều giúp chúng tơi phòng ngừa tác dụng tụt HA phối hợp gây tê NMC gây mê toàn diện Các thuốc sử dụng mổ thuốc mê bốc có xu hướng giảm, sử dụng gây mê với nồng độ thuốc mê < MAC, khơng có trường hợp bệnh nhân bị thức tỉnh mổ Khó khăn thực thủ thuật Chọc dò cột sống thắt lưng thường thực qua đường đường bên Trong nghiên cứu, thực TH đường chiếm 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 21,6% Sau gây tê chỗ, kim đưa vào qua lớp cấu trúc: da, tổ chức da, dây chằng gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng màng cứng Chọc dò cột sống thắt lưng theo đường bên gây tê tủy sống GTNMC, chúng tơi có 29 trường hợp (78,4%) theo đường bên Phương thức hữu dụng đáng kể trường hợp bệnh nhân có khó khăn cúi gập cột sống trường hợp dây chằng gai dây chằng liên gai bị vơi hóa làm kim chọc dò qua khó khăn Người ta khuyên nên vào theo đường khoảng cách khoang ngồi màng cứng rộng nhất; giảm nguy chọc nhầm vào tĩnh mạch màng cứng, động mạch cột sống, rễ thần kinh thành phần chủ yếu nằm phần bên khoang màng cứng Một nghiên cứu nhà gây mê sản khoa Anh năm 1993 cho thấy, 85% bác sĩ gây mê thích chọn đường GTNMC, có 2% chọn đường bên(1, 11) Lý mà nhiều người tránh vào đường bên, làm bệnh nhân đau nhiều Tuy nhiên Bệnh viện Bình Dân, bác sĩ gây mê có thói quen tiếp cận khe liên đốt theo đường bên, thời gian đầu triển khai chọn thực theo đường bên Thời gian hoàn thành thủ thuật < 20 phút chiếm 30/37 trường hợp Điều chấp nhận hồn cảnh triển khai thủ thuật Đánh giá mức độ an toàn giảm đau hậu phẫu qua catheter NMC với tai biến, biến chứng nghiên cứu Tác dụng phụ thuốc giảm đau chích vào trục thần kinh Nhiều tác dụng phụ liên quan đến thuốc (opioids thuốc tê vùng) xảy với việc dùng giảm đau NMC hậu phẫu, trước quy nguyên nhân chế độ trị liệu giảm đau NMC, điều quan trọng phải xem xét nguyên nhân khác, giảm thể tích, chảy máu, cung lượng tim thấp dẫn đến tụt huyết áp, tai biến mạch máu não, phù phổi; nhiễm trùng huyết diễn tiến dẫn 88 đến suy hô hấp.(1, 6) Trong mẫu nghiên cứu này, không gặp phải tai biến nặng liên quan đến catheter tử vong tai biến liên quan với tổn thương thần kinh trung ương không hồi phục Một số tác dụng phụ khác ghi nhận sau Tụt huyết áp Thuốc tê vùng dùng chế độ trị liệu giảm đau NMC phong bế sợi giao cảm góp phần gây tụt huyết áp sau mổ Tỷ lệ tụt huyết áp hậu phẫu với giảm đau NMC sau mổ cao xấp xỉ 7%, trung bình gần 0,7 - 3% Những chiến lược điều trị tụt huyết áp không nguy hiểm gây giảm đau NMC bao gồm việc giảm tổng liều thuốc tê vùng sử dụng (bằng việc giảm tốc độ hay nồng độ), truyền opioid vào khoang NMC điều trị nguyên nhân tụt huyết áp.(2, 3, 6) Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp tụt HA có ý nghĩa xảy lúc phẫu thuật Nguyên nhân chủ yếu tình trạng giảm thể tích máu Trong giai đoạn hậu phẫu, không ghi nhận trường hợp tụt HA liên quan đến việc truyền thuốc tê opioid qua catheter khoang màng cứng Phong bế vận động Sử dụng thuốc tê vùng cho tác dụng giảm đau NMC hậu phẫu góp phần phong bế vận động chi xấp xỉ - 3% BN Nồng độ thấp thuốc gây tê vùng catheter - đường rạch da - vị trí phù hợp catheter NMC cho trình phẫu thuật bụng hay ngực làm giảm tỷ lệ phong bế vận động Mặc dù phần lớn trường hợp phong bế vận động giải sau ngưng truyền vào khoang NMC vòng gần giờ, phong bế vận động tiếp tục tồn hay tăng lên cần phải đánh giá nhanh, nguyên nhân khối máu tụ tủy sống, áp-xe tủy sống, di dời catheter vào tủy sống, phải quan tâm xem xét phần chẩn đoán phân biệt.(6,7) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Một vấn đề truyền thuốc tê vào khoang NMC liên tục tích lũy thuốc gây ngộ độc Vì để đảm bảo an tồn, chúng tơi tuân thủ quy tắc truyền thuốc: liều thấp cung cấp giảm đau đầy đủ (≤ 12 ml/giờ); khoảng thời gian bất kỳ: Bupivacaine không sử dụng 2mg/kg; tổng liều Bupivacaine không vượt 400 mg 24 giờ; không truyền liên tục Bupivacaine qua catheter màng cứng 72 Trong nghiên cứu này, có trường hợp bị liệt đột ngột sau khoảng truyền thuốc tê Chúng xử trí cách ngưng truyền thuốc theo dõi, vận động bệnh nhân hồi phục khoảng sau Tiếp theo chúng tơi cho thực lại việc truyền thuốc giảm tốc độ, bệnh nhân khơng tượng liệt chi Vì với nghiên cứu này, nhận thấy nồng độ thuốc tê, opioids tốc độ truyền phù hợp để giảm đau đủ phong bế vận động Buồn nôn nôn Buồn nôn nơn kết hợp với việc chích liều đơn opioids vào trục thần kinh xảy xấp xỉ 20 - 50% BN, tỷ lệ tích lũy BN nhận điều trị truyền opioids liên tục cao từ 45 - 80% Những liệu lâm sàng thử nghiệm cho thấy tỷ lệ buồn nơn nơn liên quan đến opioid chích vào trục thần kinh tùy thuộc vào liều Buồn nơn nơn từ việc chích opioid vào trục thần kinh liên quan đến di chuyển phía đầu opioid Dùng fentanyl hay kết hợp với thuốc tê vùng truyền vào khoang NMC tỷ lệ buồn nôn nôn thấp việc truyền với morphine Một số thuốc sử dụng thành công để điều trị chứng buồn nôn nôn việc chích opioids vào trục thần kinh bao gồm naloxone, droperidol, metoclopramide, dexamethasone, ondansetron, scopolamine qua da.(5,6) Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp Chun Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học (24,3%) bệnh nhân bị buồn nôn nôn, phù hợp với tỷ lệ chung Suy hơ hấp Opioids chích vào trục thần kinh dùng với liều thích hợp khơng gây suy hơ hấp cao việc dùng opioids tồn thân Tỷ lệ suy hơ hấp với opioids chích vào trục thần kinh tùy thuộc vào liều khoảng từ 0,1 - 0,9% Tỷ lệ suy hô hấp với việc truyền liên tục opioids vào khoang NMC khơng nhiều thấy sau dùng opioid tồn thân Mặc dù số sở đòi hỏi BN truyền liên tục opioids ưa nước vào khoang NMC phải theo dõi phòng săn sóc đặc biệt, nhiều thử nghiệm với quy mơ lớn chứng minh tính an tồn tương đối (tỷ lệ suy hô hấp < 0,9%) kỹ thuật khoa ngoại Những opioids ưa mỡ chích vào trục thần kinh nghĩ nguyên nhân làm suy hô hấp nhanh opioid ưa nước, việc dùng opioid ưa mỡ kết hợp với suy hô hấp nhanh đáng ý Suy hô hấp chậm kết hợp với lan truyền phía đầu opioids ưa nước, điều thường xảy vòng 12 sau chích morphine Những yếu tố nguy suy hơ hấp với opioids chích vào trục thần kinh bao gồm tăng liều, tuổi cao, dùng đồng thời với opioids tồn thân hay thuốc an thần phẫu thuật mở rộng hay kéo dài, phẫu thuật lồng ngực.(1, 5, 6) Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp bị suy hô hấp cần phải can thiệp Có thể giai đoạn đầu, việc theo dõi chỉnh liều cho BN quan tâm chặt chẽ Bí tiểu Bí tiểu liên quan với việc chích opioids vào trục thần kinh kết tương tác với thụ thể opioids tủy sống, làm giảm sức co bóp tống xuất Tỷ lệ bí tiểu với việc dùng opioids trục thần kinh cao dùng opioids tồn thân Tuy nhiên, tỷ lệ xác bí tiểu thấy lâm 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 sàng khó định bn trải qua trình phẫu thuật lớn thường phải đặt sonde tiểu Bí tiểu khơng phụ thuộc vào liều opioids điều trị với việc dùng naloxone liều thấp, nguy đảo ngược tác dụng giảm đau Dùng thuốc tê vùng chích vào khoang NMC gây bí tiểu, với tỷ lệ báo cáo xấp xỉ 1030% Tốc độ truyền thuốc tê vùng vào khoang NMC cao (với tác dụng phong bế cảm giác kéo dài tỷ lệ phong bế vận động cao hơn) kết hợp với tỷ lệ bí tiểu cao hơn(1, 6) Phác đồ đáp ứng nhu cầu giảm đau sau phẫu thuật với tính hiệu an toàn cao cho trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng Trong nghiên cứu này, bệnh nhân phẫu thuật đặt thông tiểu, đưa niệu quản da tính chất phẫu thuật, nên chúng tơi khó đánh giá tình trạng rối loạn bàng quang bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Mức độ hài lòng bệnh nhân Nhận xét BN đánh giá phương pháp nghiên cứu quan trọng, điều cho biết mức độ thành công phương pháp, thái độ, cung cách phục vụ,… nhiều yếu tố khác Để có kết hài lòng từ đối tượng nghiên cứu chuyện dễ dàng, phương pháp lạ bệnh nhân nhân viên y tế BV Bình Dân Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ đánh giá hài lòng mức độ tốt 62,2%, đánh giá 21,6%, đánh giá trung bình 16,2%, khơng có TH đánh giá Như vậy, tỉ lệ xem đạt yêu cầu chiếm 83,8%, số có ý nghĩa với phương pháp giảm đau cho phẫu thuật lớn Vì kỹ thuật nên đưa vào phục vụ rộng rãi KẾT LUẬN Kết cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê kỹ thuật an tồn, hiệu khơng có tai biến biến chứng quan trọng Với phác đồ sử dụng nghiên cứu, đặt catheter NMC đoạn TL - TL - 4, truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% Fentanyl mcg/mL sau mổ, tốc độ – mL/giờ 90 Do đó, đề tài ứng dụng rộng rãi cho phẫu thuật lớn vùng bụng vùng ngực Tuy nhiên, với nguy thủ thuật thuốc sử dụng, khuyến cáo áp dụng phương pháp cần phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị, phải có quy trình phác đồ thống với phận liên quan 10 11 Brown DL (2009) “Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia” In: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp 1611 – 1636 Doi K, Yamanaka M, Shono A, Fukuda N, Saito Y (2007) Preoperative epidural fentanyl reduces postoperative pain after upper abdominal surgery Br J Anaesth, 98(3): 380-4 Duncan F (2011) Prospective observational study of postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery J Clin Nurs, 20(13-14):1870 – 1879 Finucane BT, Tsui BCH (2008) “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia” In: Anesthesiology, Medical Books, McGraw – Hill, Volume 1, pp 1053 – 1080 Gudaityte J, Germaniene O, Juknyte A, Ubartiene G (2010) The quality of postoperative epidural analgesia after upper and lower abdominal surgery: A survey of postoperative records: 14AP11-3 EUR J ANAESTH, Volume 27 - Issue 47 - p 220 Hurley RW and Wu CL (2009) “Acute Postoperative Pain” In: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp 2757 – 2776 Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008), “Gây tê màng cứng gây tê tủy sống phối hợp phẫu thuật chỉnh hình chi dưới” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr 78 - 83 Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu tính an tồn giảm đau sau mổ gây tê màng cứng” Sinh hoạt khoa học chuyên đề áp dụng GTNMC để giảm đau sau mổ, TP HCM, tr – Nguyễn Văn Chừng (2002), “GMHS phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng” Trong: Lê Quang Nghĩa: Bệnh trĩ, NXB Y Học TP.HCM, tr.167-192 Robert J et al (2003), “The role of Epidural Anesthesia and Analgesia in surgical practice”, Annals Surgery, 238(5): 663-673 Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010) “Máu tụ màng cứng sau gây tê màng cứng” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr 278 - 282 Ngày nhận báo: 30/04/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 23/05/2014 Ngày báo đăng: 30/6/2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... Gây tê màng cứng gây tê tủy sống phối hợp phẫu thuật chỉnh hình chi dưới Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr 78 - 83 Nguyễn Thị Thanh (2003), Hiệu tính an tồn giảm đau sau mổ gây tê màng cứng ... Dân Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ đánh giá hài lòng mức độ tốt 62,2%, đánh giá 21,6%, đánh giá trung bình 16,2%, khơng có TH đánh giá Như vậy, tỉ lệ xem đạt yêu cầu... I) vào thứ 4, sau giảm liều phục hồi vận động trường hợp yếu nhẹ chi (Bromage III) Các trường hợp lại đa số có cảm giác dị cảm nhẹ Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân Bảng 7: Mức độ hài lòng bệnh