Khảo sát tình hình thực hiện các quy định về kê đơn thuốc tại bệnh viện Da Liễu TP. Hồ Chí Minh, đề xuất yêu cầu kỹ thuật và thiết kế giao diện phần mềm, nhận dạng và đánh giá phần mềm Giám sát kê đơn thuốc.
Trang 1XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ PHẦN MỀM GIÁM SÁT KÊ ĐƠN THUỐC
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Phan Nhật Hoàng Linh * , Chung Khang Kiệt ** , Đỗ Quang Dương ** , Nguyễn Hùng Dũ ***
TÓM TẮT
Mở đầu: Hoạt động kê đơn thuốc tại bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh đang ngày càng được
quản lý chặt chẽ theo những chủ trương của Bộ Y tế cùng với việc ứng dụng phần mềm kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số vấn đề cần khắc phục, đặc biệt là các chức năng
giám sát kê đơn thuốc vẫn chưa đầy đủ
Mục tiêu: Khảo sát tình hình thực hiện các quy định về kê đơn thuốc tại bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí
Minh, đề xuất yêu cầu kỹ thuật và thiết kế giao diện phần mềm, nhận dạng và đánh giá phần mềm Giám sát
kê đơn thuốc
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Đối tượng là quy trình kê đơn thuốc tại bệnh viện Da liễu TP
Hồ Chí Minh và phần mềm Giám sát kê đơn Phương pháp gồm các bước là Khảo sát quy trình kê đơn thuốc tại bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh Đề xuất yêu cầu kỹ thuật của phần mềm dựa trên mẫu chung về URS, và theo yêu cầu của người sử dụng Thiết kế giao diện phần mềm dựa trên yêu cầu kỹ thuật bằng MS-PowerPoint 2010 Phần mềm Giám sát kê đơn thuốc được nhận dạng dựa trên Bảng câu hỏi nhận dạng và đánh giá trên hai phương diện cài đặt và vận hành
Kết quả: Kết quả khảo sát cho thấy tại Bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh việc kê đơn thuốc đều dựa
trên thông tư 52/2017/TT-BYT Các kết quả khảo sát được ghi nhận và tổng kết để làm cơ sở xây dựng Yêu cầu kỹ thuật cho phần mềm Giám sát kê đơn thuốc Yêu cầu kỹ thuật hỗ trợ xây dựng phần mềm gồm: Thông tin tổng quát, Giao diện phần mềm, Yêu cầu phần cứng và hệ điều hành, Yêu cầu chức năng, Thiết
kế đầu vào và đầu ra Giao diện phác thảo của phần mềm có 4 chức năng bám sát thực tế, mỗi chức năng có nhiều màn hình phụ thể hiện chi tiết đầu vào đầu ra cho từng chức năng Kết quả nhận dạng phần mềm đúng với URS đã xây dựng Các kết quả đánh giá cài đặt và đánh giá vận hành phần mềm đều đạt
Kết luận: Phần mềm Giám sát kê đơn thuốc đã được xây dựng và đáp ứng các yêu cầu của URS đề ra,
các kết quả về đánh giá cài đặt, đánh giá vận hành đều đạt
Từ khóa: phần mềm, giám sát kê đơn thuốc, bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh
ABSTRACT
DEVELOPMENT AND VALIDATION OF THE PRESCRIPTION DRUG MONITORING SOFTWARE AT THE HCMC HOSPITAL OF DERMATO VENEREOLOGY
Phan Nhat Hoang Linh, Chung Khang Kiet, Do Quang Duong, Nguyen Hung Du
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 529 – 541
Introduction: Drug prescriptions at Ho Chi Minh City Dermatology Hospital are increasingly being
managed with the guildlines of Ministry of Health and together with applying outpatient prescription software However, there are still issues that needed to be solved, especially drug prescriptions monitoring functions are still incomplete
* Khoa Dược, Đại học Lạc Hồng
** Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
*** Khoa Dược, Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 2Objectives: To survey the performance of regulations situation about drugs prescription at Ho Chi
Minh City Dermatology Hospital, to offer technical requirements and to design software interfaces, identify and evaluate Monitoring Drug Prescription software
Materials and methods: The object is the procedure of drug prescription at Ho Chi Minh City
Dermatology Hospital and Drug Prescription surveillance software The procedure includes steps which are Drug Prescription procedure survey at Ho Chi Minh City Dermatology Hospital Offering technical requirements of software based on the common pattern about URS, following the regulation of users Designing software interface base on technical requirements using MS-Powerpoint 2010 Drug Prescription Monitoring software is indetified base on Identifying Questions Table and evaluation based on two aspects of Setting and Operating
Results: Research has resulted that at Ho Chi Minh City Dermatology Hospital, drug prescription are
all based on 52/2017/TT-BYT circulars Result of the research is recorded and summarized to make building facilities for Technical requirements for Monitoring Drug Prescription software Technical requirements support building software includes: General Information, Software interface, Hardware requirements and Operating system, Functioning requirements, Designing iputs and ouputs Sketching interface of software has 4 functions that closes to reality, each function has different sub screen showing specific inputs and outputs for each function Result of identifying software is matched with what URS has developed All of the result of setting and operating evaluation software are qualified
Conclusion: Monitoring Drug Prescription software has developed and met all URS requirements, all
of the result of setting and operating evaluation are qualified
Key words: software, monitoring drug prescription, Ho Chi Minh City Dermatology Hospital
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc có vai trò rất quan trọng trong điều
trị bệnh(5) Việc sử dụng thuốc luôn phải tuân
theo quy luật “Năm đúng”: đúng loại thuốc,
đúng liều lượng, đúng lộ trình, đúng thời
điểm và đúng bệnh nhân(3)
Trong ngành y tế, đơn thuốc có ý nghĩa
cả về y khoa, kinh tế và pháp lý(5) Một đơn
thuốc đúng quy định sẽ giảm sai sót, nhầm
lẫn, tiết kiệm thời gian và chi phí cho bệnh
nhân(5) Tuy nhiên, tình trạng chưa tuân thủ
đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú vẫn
đang diễn ra ở nhiều nước trên thế giới Tại
Tây Ban Nha (2013), một nghiên cứu cho
thấy lỗi kê đơn phổ biến nhất là lỗi đơn
không đọc được (26,2%)(12) Theo nghiên cứu
khác ở Đài Loan (2012), có tới 27,5% lỗi
thường gặp ở đơn thuốc là liều lượng không
chính xác(10)
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú(5,6) Hiện nay tại các bệnh viện, cụ thể là bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh, đã triển khai kê đơn điện tử nhằm giảm sai sót trong
kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú (2) Tuy nhiên vẫn còn nhiều vấn đề cần khắc phục như tình trạng kê đơn theo tên thương mại đối với thuốc chỉ có một hoạt chất; nội dung ghi hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng còn sai sót và chưa đầy đủ; và thông tin bệnh nhân cũng chưa đầy đủ(5)
Xuất phát từ những yêu cầu thực tế trên, mục tiêu của đề tài là khảo sát tình hình thực hiện các quy định về kê đơn thuốc tại bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh, đề xuất yêu cầu kỹ thuật và thiết kế giao diện phần mềm, nhận dạng và đánh giá phần mềm Giám sát kê đơn thuốc
Trang 3ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh (số 02
Nguyễn Thông, phường 6, Quận 3, TP Hồ Chí
Minh
Đối tượng nghiên cứu
Các thông tư của Bộ Y tế liên quan đến
quy trình kê đơn thuốc, các Quy trình thao tác
chuẩn của bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh
liên quan đến giám sát kê đơn thuốc và quy
trình kê đơn thuốc Cách thức xây dựng Yêu
cầu kỹ thuật và thiết kế giao diện phần mềm
Đối tượng tham khảo ý kiến
Dược sĩ và các nhân sự liên quan đến việc
thực hiện công tác giám sát kê đơn thuốc tại
bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh
Cơ sở dữ liệu
Xây dựng cơ sở dữ liệu (CSDL) cho phần
mềm gồm: các tập tin danh mục, các tập tin
nhập dữ liệu và các tập tin lưu lại đơn thuốc
của bệnh nhân Các CSDL được sử dụng đều
có sẵn tại Bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh,
tuy nhiên chỉ trích lược 3 CSDL, bao gồm
CSDL cho điều trị L01 - Chốc(4,8), L43 - Lichen
phẳng(1,7), và L50 - Mày đay(9,11)
Nội dung và phương pháp tiến hành
Khảo sát tình hình thực hiện các quy định về
kê đơn thuốc tại bệnh viện Da liễu TP Hồ
Chí Minh
Khảo sát thực trạng, cách tiến hành và các
nội dung giám sát kê đơn thuốc ở khoa Dược
của bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh thông
qua phần mềm kê đơn hiện tại của bệnh viện,
kết hợp với thu thập ý kiến đề nghị của Dược
sĩ và các nhân sự liên quan
Đề xuất yêu cầu kỹ thuật phần mềm Giám
sát kê đơn thuốc
Từ kết quả khảo sát, thiết lập các yêu cầu kỹ
thuật đi kèm, xác định đầu vào và đầu ra, các
chức năng và thuộc tính của phần mềm Đề
xuất yêu cầu kỹ thuật dựa trên mẫu chung về Yêu cầu kỹ thuật của các Nguyên tắc thực hành tốt và yêu cầu của người sử dụng phần mềm
Thiết kế giao diện phần mềm Giám sát kê đơn thuốc
Từ Yêu cầu kỹ thuật, thiết kế giao diện phần mềm bằng phác thảo trên MS Powperpoint 2010 gồm có màn hình chính, màn hình phụ, thông tin đầu vào và đầu ra
Nhận dạng và đánh giá phần mềm Giám sát
kê đơn thuốc
Nhận dạng phần mềm
Xây dựng danh mục câu hỏi nhận dạng phần mềm dạng câu hỏi đóng Phiếu kết quả nhận dạng phần mềm gồm: Thứ tự, Câu hỏi, Kết quả (“+”: có, “-”: không có) Nhận dạng phần mềm qua các đặc điểm: Thông tin tổng quát (bao gồm Thông tin phần mềm, Lĩnh vực ứng dụng, Giao diện sử dụng, Điều kiện vận hành), khảo sát về Danh mục, Kê đơn thuốc, Tra cứu, Nhập dữ liệu
Đánh giá phần mềm
Đánh giá cài đặt bao gồm: Tài liệu liên quan (yêu cầu kỹ thuật), Nội dung đánh giá (phiếu đánh giá cài đặt), Cách tiến hành (đánh giá theo Phiếu đánh giá cài đặt, trên Windows 7) và Ghi nhận kết quả (“+”: đạt, “-”: không đạt) Các nội dung đánh giá gồm: Tình trạng đóng gói, Phương cách cài đặt, Môi trường cài đặt, Các tập tin đầu vào, Các tập tin đã cài, Các tập tin bổ sung, Tháo gỡ phần mềm Đánh giá vận hành bao gồm: Tài liệu liên quan (yêu cầu kỹ thuật), Nội dung đánh giá (phiếu đánh giá vận hành), Cơ sở dữ liệu (sử dụng 3 CSDL để chạy 3 lần), Cách tiến hành (đánh giá theo Phiếu đánh giá vận hành) và Ghi nhận kết quả (“+”: đạt, “-”: không đạt) Các nội dung đánh giá gồm: Vận hành trong môi trường, Hoạt động của các chức năng, Xử lý và xuất ra kết quả, Sai biệt giữa mong muốn và thực tế, Bảo trì chức năng, Thêm chức năng
Trang 4KẾT QUẢ
Khảo sát tình hình thực hiện các quy định kê
đơn thuốc tại bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí
Minh
Giám sát kê đơn thuốc theo phác đồ điều trị
Phần mềm tại bệnh viện đã chẩn đoán
bệnh theo ICD-10 nhưng vẫn chưa kiểm tra
được hoạt chất kê đơn có phù hợp với ICD-10
hay không Do đó cần thêm chức năng kiểm
tra hoạt chất thuộc hay không thuộc phác đồ
điều trị của ICD-10, và hiển thị chi tiết phác đồ
khi cần thiết
Giám sát kê đơn thuốc về chỉ định - liều
dùng thông thường và đối tượng đặc biệt
Hiện nay, các thông tin về liều dùng thông
thường và chú ý ở đối tượng đặc biệt vẫn chưa
có sự hỗ trợ từ phần mềm, nên việc sai sót
hoàn toàn có thể xảy ra Vì vậy cần bổ sung
chức năng giám sát kê đơn thuốc gồm: gợi ý
liều dùng thông thường và cảnh báo nếu
ngoài khoảng thông thường, cảnh báo chú ý ở
đối tượng đặc biệt, và hiển thị thông tin chi
tiết khi cần thiết
Giám sát kê đơn thuốc về tương tác thuốc
Nếu xuất hiện tương tác thuốc trong đơn
thuốc mà không kịp thời xử lý có thể gây hậu
quả nghiêm trọng, nhưng phần mềm tại bệnh
viện vẫn chưa có chức năng cảnh báo này Do
đó bệnh viện có nhu cầu cần bổ sung gấp chức
năng giám sát kê đơn thuốc về cảnh báo nếu
có tương tác thuốc trong đơn thuốc, đồng thời
hiển thị chi tiết tương tác thuốc khi cần thiết
Tra cứu
Tài liệu tra cứu khá nhiều nhưng chưa
được tổng hợp lại nên thường tốn thời gian
mà hiệu quả không cao Có thể thêm chức
năng tra cứu, sử dụng chung CSDL với chức
năng giám sát kê đơn thuốc để tối ưu hóa
nguồn CSDL, giảm thời gian và tăng hiệu suất
làm việc
Đề xuất yêu cầu kỹ thuật phần mềm Giám sát kê đơn thuốc
Yêu cầu kỹ thuật phần mềm Giám sát kê đơn thuốc được trình bày theo văn bản sau:
Thông tin tổng quát
Tên phần mềm: Phần mềm giám sát kê đơn thuốc (phiên bản 1.0)
Công dụng: giám sát kê đơn thuốc và tra cứu Đơn vị phát triển: Bộ môn Công nghệ thông tin Dược, Khoa Dược, ĐH Y Dược TP
Hồ Chí Minh Thời gian phát triển: 2018 Loại hình: Ngoại tuyến (Offline)
Giao diện phần mềm
Ngôn ngữ: Hoàn toàn bằng tiếng Việt Giao diện chính và các giao diện phụ: Sau khi khởi động phần mềm, giao diện chính sẽ xuất hiện gồm các mục: Danh mục, Kê đơn thuốc, Tra cứu, Nhập dữ liệu
Các giao diện phụ: từ màn hình chính khi chọn các chức năng chuyên môn sẽ đi vào các màn hình phụ Các màn hình phụ được thiết
kế có hệ thống
Yêu cầu phần cứng của phần mềm
Máy vi tính để bàn, máy vi tính xách tay
Bộ vi xử lý ít nhất 1GHz, cỡ RAM ít nhất 2
GB, CPU Intel Core 2 Duo trở lên
Hệ điều hành: Windows (Windows XP trở lên)
Chức năng phần mềm
Gồm 4 chức năng chính: Danh mục, Kê đơn thuốc, Tra cứu, Nhập dữ liệu
Danh mục: quản lý các danh mục để hỗ trợ chức năng nhập dữ liệu, kê đơn thuốc và tra cứu
Kê đơn thuốc:
+ Giám sát kê đơn thuốc về phác đồ điều trị: cho phép kiểm tra hoạt chất thuộc phác đồ hay không thuộc phác đồ điều trị và hiển thị chi tiết phác đồ khi cần thiết
Trang 5+ Giám sát kê đơn thuốc về chỉ định - liều
dùng thông thường và đối tượng đặc biệt: gợi
ý liều dùng thông thường của hoạt chất; cảnh
báo nếu kê đơn thuốc ngoài khoảng thông
thường; cảnh báo chú ý ở đối tượng đặc biệt;
hiển thị chi tiết liều dùng khi cần thiết
+ Giám sát kê đơn thuốc về tương tác thuốc:
cảnh báo nếu có tương tác thuốc trong đơn
thuốc và hiển thị chi tiết tương tác khi cần thiết
Tra cứu: tra cứu phác đồ điều trị theo
ICD-10 hoặc theo hoạt chất; tra cứu chỉ định - liều
dùng thông thường và ở đối tượng đặc biệt; tra cứu tương tác đơn, tương tác đa
Nhập dữ liệu: Cho phép tạo CSDL phục vụ chức năng kê đơn thuốc và chức năng tra cứu
Đầu vào và đầu ra
Xác định đầu vào và đầu ra cho từng chức năng dựa trên mẫu chung về Thiết kế Yêu cầu kỹ thuật của người sử dụng và theo yêu cầu của người sử dụng phần mềm đã được khảo sát
Hình 1: Màn hình chính
Hình 2: Màn hình Kê đơn thuốc
Trang 6Thiết kế giao diện phần mềm Giám sát kê
đơn thuốc
Giao diện được thiết kế trên MS
Powerpoint 2010 gồm 1 màn hình chính
(Hình 1) thanh menu gồm Danh mục, Kê đơn
thuốc, Tra cứu, Nhập dữ liệu và 32 màn hình
phụ (Hình 2)
Nhận dạng và đánh giá phần mềm Giám sát
kê đơn thuốc
Nhận dạng phần mềm
Giao diện phần mềm:
Màn hình chính sẽ xuất hiện sau khi truy cập thành công, hiển thị tất cả các chức năng của chương trình Từ màn hình này người dùng đi đến các màn hình phụ: Danh mục, Kê đơn thuốc, Tra cứu, Nhập dữ liệu (Hình 3)
Hình 3: Màn hình chính
Hình 4: Màn hình Thông tin bệnh nhân
Trang 7Màn hình Kê đơn thuốc gồm: thông tin
bệnh nhân, kê đơn thuốc, danh sách bệnh
nhân đã khám
1 Thông tin bệnh nhân
Nhập và lưu trữ dữ liệu về bệnh nhân
gồm: mã bệnh nhân, thứ tự khám, ngày khám,
họ tên, năm sinh, giới tính, bố/mẹ/người giám
hộ (người bệnh dưới 72 tháng tuổi),
CMND/căn cước công dân, địa chỉ, số thẻ
BHYT, hạn thẻ, lý do khám, tiền căn, phân
khoa điều trị (Hình 4)
2 Kê đơn thuốc
Nhập và lưu trữ các dữ liệu về đơn thuốc
gồm: bệnh nhân, chẩn đoán, đơn thuốc (Hình 5)
a Bệnh nhân
+ Chọn bệnh nhân: chọn lần lượt ngày
khám, khoa điều trị, bác sĩ, chọn bệnh nhân
Phần mềm sẽ tra cứu từ CSDL và xuất ra các
thông tin bệnh nhân đã được lưu trước đó
+ Tra cứu các lần khám trước: chọn nút chức năng “Các lần khám trước”, nhập mã bệnh nhân và họ tên Phần mềm sẽ tra cứu từ CSDL kê đơn thuốc và xuất ra chi tiết đơn thuốc ở các lần khám trước của bệnh nhân Có thể in đơn thuốc dạng Word khi cần
b Chẩn đoán
Nhập và lưu trữ dữ liệu về chẩn đoán gồm: ICD-10 và ICD-10 chi tiết, các chỉ số cơ bản về tình trạng sức khỏe (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng, CrCl)
c Đơn thuốc
+ Nhập và lưu trữ dữ liệu về thuốc điều trị gồm: hoạt chất, nồng độ/hàm lượng, tên thuốc, dạng bào chế, đường dùng, đối tượng đặc biệt, số lượng kê, số ngày điều trị, liều dùng (số lần/ngày, liều/lần), đơn vị tính, buổi sáng/trưa/chiều/tối, thời điểm, lời dặn Có thể
in đơn thuốc cho bệnh nhân theo mẫu tại thông tư 52/2017/TT-BYT
Hình 5: Màn hình Kê đơn thuốc
Trang 8Hình 6: Màn hình Chi tiết phác đồ
+ Giám sát kê đơn thuốc theo phác đồ điều
trị: chọn ICD-10 (hoặc tên bệnh) và hoạt chất,
phần mềm sẽ tra cứu CSDL phác đồ điều trị
và xuất kết quả hoạt chất “Thuộc phác đồ”
hay “Không thuộc phác đồ” Nếu muốn xem
thêm thông tin chi tiết về phác đồ thì chọn
“Chi tiết phác đồ” (Hình 6)
+ Giám sát kê đơn thuốc về chỉ định - liều
dùng thông thường và đối tượng đặc biệt:
Gợi ý liều dùng thông thường của hoạt
chất: chọn lần lượt hoạt chất, nồng độ/hàm
lượng, dạng bào chế, đường dùng, chỉ định,
tuổi, cân nặng (kg) Phần mềm sẽ tra cứu từ
CSDL chỉ định - liều dùng thông thường và
xuất kết quả là các gợi ý về liều dùng thông
thường bao gồm: số lượng thuốc, số ngày điều
trị, liều dùng (số lần/ngày, liều/lần), đơn vị
tính, buổi sáng/trưa/chiều/tối, thời điểm
Cảnh báo nếu kê ngoài khoảng thông
thường: chọn lần lượt số ngày điều trị, số
lần/ngày, liều/lần, đơn vị tính, buổi
sáng/trưa/chiều/tối Phần mềm sẽ so sánh với
liều dùng thông thường trong CSDL, nếu
ngoài khoảng thông thường thì sẽ tô đỏ giá trị
đó đồng thời hiển thị thêm cảnh báo ở box
“Ngoài khoảng thông thường”
Cảnh báo chú ý ở đối tượng đặc biệt: chọn lần lượt hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng, đối tượng đặc biệt (phụ nữ có thai/phụ nữ cho con bú/bệnh nhân suy gan/bệnh nhân suy thận) Phần mềm sẽ tra cứu từ CSDL chú ý ở đối tượng đặc biệt, nếu có thông tin cảnh báo thì sẽ xuất ra ở box “Đối tượng đặc biệt” Hiển thị chi tiết liều dùng khi cần: chọn nút chức năng “Chi tiết liều dùng” (Hình 7) + Giám sát kê đơn thuốc về tương tác thuốc: ngay khi đơn thuốc có từ 2 hoạt chất trở lên, phần mềm sẽ tra cứu từ CSDL tương tác thuốc, nếu xuất hiện tương tác thuốc sẽ hiển thị cảnh báo trong box “Tương tác” gồm tên hoạt chất và mức độ tương tác Có thể chọn nút chức năng “Chi tiết tương tác” để hiển thị chi tiết tương tác khi cần thiết (Hình 8)
3 Danh sách đã khám
Nhập mã bệnh nhân và họ tên, phần mềm
sẽ tra cứu từ CSDL danh sách đã khám và xuất chi tiết đơn thuốc của bệnh nhân Có thể in đơn thuốc dạng Word khi cần thiết (Hình 9)
Trang 9Hình 7: Màn hình Chi tiết liều dùng
Hình 8: Màn hình Chi tiết tương tác
Trang 10Hình 9: Màn hình Danh sách bệnh nhân đã khám
Hình 10: Màn hình Tra cứu tương tác đa