Nội dung của bài viết trình bày về vấn đề gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn và hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống, đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE KẾT HỢP SUFENTANIL VÀ MORPHINE CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI PHỤC HỒI THÀNH BẸN Võ Nguyên Hồng Phúc*, Nguyễn Cao Cương** TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn (TEP) xem cung cấp thêm lựa chọn phương pháp vô cảm cho phẫu thuật viên bệnh nhân Thêm morphine vào hỗn hợp thuốc gây tê tủy sống, muốn biết hiệu phương pháp gây tê tủy sống có thêm morphine phẫu thuật TEP Mục tiêu: Đánh giá hiệu vô cảm mổ hiệu giảm đau sau mổ gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil morphine Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: 67 bệnh nhân nam gây tê tủy sống (33 bupivacaine – sufentanil 34 bupivacaine – sufentanil – morphine) cho phẫu thuật phục hồi thành bẹn nội soi phương pháp TEP ba bệnh viện thành phố Cần Thơ Kết quả: Nhóm đạt hiệu gây tê tương tự nhau: đạt mức tê cao T6, phù hợp cho bơm CO2 vào khoang trước phúc mạc, thời gian trì mức tê T10 kéo dài 120,9 ± 33,6 phút, phù hợp với thời gian phẫu thuật Hiệu giảm đau sau mổ nhóm tốt so với nhóm 1: thời gian VAS ≤ kéo dài 20,8 so với 10,2 giờ, tỉ lệ bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau sau mổ giảm, đạt mức 15% so với 64% Kết luận: Gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil morphine phù hợp cho phẫu thuật TEP, giúp giảm đau hiệu cho bệnh nhân sau mổ Từ khoá: gây tê tuỷ sống với Bupivacine, Sufentanil Morphine, phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng ABSTRACT ADDING SUFENTANIL AND MORPHINE INTO INTRATHECAL BUPIVACAINE FOR TOTAL EXTRAPERITONEAL PREPERITONEAL REPAIR Vo Nguyen Hong Phuc, Nguyen Cao Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 382 ‐ 386 Background: Spinal anesthesia for TEP has been offering a new choice both for surgeons and patients The main purpose of adding morphine into the “spinal cocktail” is to know how this method works on TEP Objectives: Evaluating effections of spinal bupivacaine with sufentanil and morphine during TEP and post‐operating pain management Method: 67 male patients were given spinal anesthesia (33 with bupivacaine – sufentanil and 34 with bupivacaine – sufentanil – morphine) for TEP at three hospitals in Cantho City Results: Group and both had good results in giving effective anesthesia for the operation: highest block level is T6 and time of T10 bloking is 120.9± 33.6 minutes Group had better post‐operating pain relief than group 1: VAS ≤ in 20.8 vs 10.2 hours, only 15% of patients asked for IV pain killers (vs 64% of group 1) Conclusion: Spinal anesthesia with bupivacaine adding sufentanil and morphine is a good choice for TEP, * Bộ mơn GMHS – Khoa Y – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ ** Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS. Võ Ngun Hồng Phúc ĐT: 0902485075 Email: catherinephucvo@yahoo.co.in 382 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học this method also helps in post‐operating pain management Keywords: spinal bupivacaine with sufentanil and morphine, TEP MỞ ĐẦU Vơ cảm cho phẫu thuật nội soi ngồi phúc mạc là một vấn đề còn rất nhiều tranh cãi. Những ngày đầu mới ra đời, phẫu thuật nội soi vùng bụng được thực hiện dưới gây mê tồn thể, vì sự an tồn cho bệnh nhân và sự dễ dàng cho phẫu thuật viên. Năm 2011, Hiệp hội Thốt vị Nội soi Quốc tế (IEHS) đã cơng bố hướng dẫn cho phép phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc phục hồi thành bẹn (TEP) thực hiện dưới gây tê tuỷ sống như là một lựa chọn(2,4). Việc kết hợp thuốc tê bupivacaine với fentanyl hoặc sufentanil và morphine được xem là ưu thế nhất về khả năng giảm liều thuốc tê, tăng hiệu quả vô cảm và kéo dài hiệu quả giảm đau sau mổ đến 24 giờ(1,3). Thêm morphine vào hỗn hợp thuốc gây tê tủy sống, chúng tôi muốn biết hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống có thêm morphine như thế nào đối với phẫu thuật TEP. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn”. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nam, có chỉ định TEP, ASA I, II, III. Tiêu chuẩn loại trừ Thoát vị bẹn nghẹt, chống chỉ định với gây tê tủy sống, dị ứng với thuốc tê và opioid. Cỡ mẫu 67 bệnh nhân, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm. ‐ Nhóm 1: Tê tủy sống với hỗn hợp 11 mg bupivacaine 0,5% + 5 mcg sufentanil. ‐ Nhóm 2: Tê tủy sống với 11 mg bupivacaine 0,5% + 2,5 mcg sufentanil + 100 mcg morphine. Các theo dõi và đánh giá. Tác dụng vô cảm mổ Ghi nhận mức phong bế cao nhất. Ghi nhận thời gian từ lúc kết thúc tiêm thuốc vào khoang dưới nhện đến lúc phong bế cảm giác mức T10, T6. Ghi nhận thời gian duy trì tê T10. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả gây tê tốt, hoặc cần thêm thuốc, hoặc phải chuyển sang gây mê. ‐ Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ của gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine. Tác dụng giảm đau sau mổ Theo dõi điểm đau sau mổ theo VAS, trong 24 giờ đầu. ‐ Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nam được phẫu thuật phục hồi thành bẹn nội soi bằng phương pháp TEP tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ. Ngoại Tổng Quát Ghi nhận thời gian VAS = 0. Ghi nhận thời gian VAS ≤ 3. Ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân cần thuốc giảm đau sau mổ. Các ghi nhận khác Thay đổi huyết động: huyết áp, mạch Thay đổi hô hấp: SpO2 Các tác dụng khơng mong muốn khác: An thần, buồn nơn và nơn, ngứa, bí tiểu, lạnh run, đau đầu, đau lưng. Mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên. 383 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ – BÀN LUẬN Từ tháng 07/2012 đến tháng 07/2013, chúng tơi tiến hành gây tê tủy sống trên 67 bệnh nhân mổ thốt vị bẹn nội soi. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm ngẫu nhiên gồm 33 bệnh nhân được gây tê bằng bupivacaine và sufentanil (nhóm 1); 34 bệnh nhân được gây tê bằng bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine (nhóm 1). Chúng tơi có được kết quả như sau: Các bệnh nhân thuộc nhóm 1 và nhóm 2 được lựa chọn là bệnh nhân nam. Trên thực tế, các bệnh nhân nữ vẫn có thốt vị bẹn (thốt vị mơi lớn), nhưng số lượng khơng đáng kể. Hơn nữa, có sự khác biệt về ngưỡng đau tùy theo giới. Do đó, để dễ dàng theo dõi, đánh giá mức độ đau, trong giới hạn của nghiên cứu, chúng tơi chỉ chọn các bệnh nhân nam. Ở 2 nhóm bệnh nhân, có sự tương đồng về tuổi, chiều cao, BMI, và phân bố ASA I – III. Từ đó thấy rằng các bệnh nhân được phân bố vào 2 nhóm một cách ngẫu nhiên đã có sự tương đồng, giúp cho sự khảo sát kết quả được khách quan, khơng bị sai lệch bởi đặc điểm tuổi tác hay tình trạng sức khỏe. Bảng Tuổi, chiều cao BMI Đặc điểm Nhóm n = 33 Nhóm n = 34 Tuổi (năm) 50,6 ± 22,1* (18 – 90)† 164,2 ± 6,6 (150 – 175) 52,3 ± 21,8 (22 – 85) 166,6 ± 5,6 (152 – 178) Chiều cao (cm) BMI 21,24 ± 2,47 21,50 ± 2,98 (14,7 – 29,6) (15,5 – 29,4) Giá trị p 0,749 0,100 0,704 * Trung bình ± độ lệch chuẩn † Giá trị tối thiểu – giá trị đối đa Sau nghiên cứu, chúng tơi thấy trên 80% các bệnh nhân cả 2 nhóm đều đạt mức tê T6. Mức tê này phù hợp cho phẫu thuật bơm CO2 ngồi phúc mạc, khơng gây khó chịu cho bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân 2 có 18% (6 bệnh nhân) chỉ đạt mức T10, tuy nhiên kết quả cho thấy khi bơm CO2 chậm với áp lực thấp thì bệnh nhân vẫn chấp nhận, khơng cảm thấy khó chịu. Sự khác biệt này có thể do 2 nguyên nhân. Một là mặc dù lượng bupivacaine ở 2 nhóm là như nhau (11 384 mg), tuy nhiên nhóm 1 được thêm 5 mcg sufentanil, trong khi đó nhóm 2 thêm 2,5 mcg sufentanil. Rất có thể do giảm liều sufentanil nên ở nhóm can thiệp mức tê khơng đạt được như nhóm chứng. Thống kê cho thấy sự khác biệt này khơng có ý nghĩa, và mẫu nghiên cứu cũng khơng lớn, nên rất cần nghiên cứu thêm. Ngun nhân thứ hai có thể do nhóm 2 có pha thêm 100 mcg morphine, morphine này có thể ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc tê. Chúng tơi thấy rằng thời gian cần chờ để đạt T10 và T6 ở nhóm 2 lần lượt là 3,8 phút và 5,1 phút. Thời gian này khơng khác biệt so với nhóm 1 (lần lượt là 2,6 phút và 4,4 phút). Với thời gian tiềm phục ngắn khoảng 3‐5 phút như kết quả chúng tơi đạt được, ta thấy rằng morphine khơng làm ảnh hưởng đến thời gian tiềm phục của thuốc tê có thêm sufentanil. Rất có thể điều này được che lấp bởi thời gian tiềm phục ngắn của sufentanil. Quan trọng nhất, với thời gian tiềm phục ngắn, việc gây tê tủy sống với hỗn hợp bupivacaine – sufentanil – morphine khơng hề làm kéo dài thời gian chờ đợi của phẫu thuật viên. Với liều lượng thuốc tê và opioid sử dụng để gây tê tủy sống, thời gian duy trì mức tê T10 là 129,9 (nhóm 1) và 120,9 (nhóm 2). Thời gian này so với thời gian phẫu thuật ở cả 2 nhóm bệnh nhân đều dài hơn, lần lượt là 59,8 phút (nhóm 1) và 78,4 phút (nhóm 2). Thời gian phẫu thuật dài nhất ở nhóm 1 là 110 phút, nhóm 2 đến 140 phút. Trong khi thời gian ức chế T10 dài nhất đạt được lần lượt là 169 phút (1) 200 phút (2) (thời gian phẫu thuật này khơng phân biệt thốt vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp, một bên hay hai bên). Điều này chứng tỏ phương pháp gây tê tủy sống và liều lượng thuốc nghiên cứu là phù hợp cho phẫu thuật TEP. Kết quả là hiệu quả gây tê tốt ở cả 2 nhóm bệnh nhân là trên 80%, mặc dù nhóm 1 cho thấy tỉ lệ tê tốt cao hơn nhóm 2 (97% so với 82%) nhưng sự khác biệt này là khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Thời gian phẫu thuật Phút 150 100 50 Nhóm Nhóm Biểu đồ Thời gian phẫu thuật thời gian trì mức tê T10 Nhóm 2 có hiệu quả giảm đau sau mổ tốt hơn nhóm 1 với trung bình VAS ≤ 3 suốt 24 giờ, trong khi nhóm 1 có VAS > 3 vào giờ thứ 4 sau mổ. Thời gian đạt VAS = 0 nhóm 2 kéo dài hơn khoảng 2,5 lần so với nhóm 1 (5,2 giờ so với 1,9 giờ). Từ đó ta thấy rằng morphine tủy sống kéo dài thời gian VAS = 0 hơn rất nhiều, có thể đến 24 giờ sau mổ, trung bình là 5,2 giờ sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi Nghiên cứu Y học không yêu cầu VAS = 0, mà chấp nhận mức VAS ≤ 3. Thời gian VAS ≤ 3 là thời gian bệnh nhân không đau hoặc đau nhẹ, khơng cần cho thêm thuốc. Thời gian giảm đau hiệu quả trung bình ở nhóm nghiên cứu là 20,8 giờ (0 – 24 giờ), so với nhóm chứng là 10,9 giờ có sự khác biệt rõ. Trên lý thuyết, morphine tủy sống giúp giảm đau sau mổ 18 – 24 giờ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nằm trong khoảng lý thuyết, phù hợp với lý thuyết, và tương đồng với các tác giả khác. Biểu đồ Điểm đau VAS 24 sau mổ Bảng Thời gian VAS ≤ Tác giả n (8) Loại PT Morphine (mcg) T giảm đau hiệu quả(giờ) Trần Huỳnh Đào 117 Mổ LT 100 + sufentanil 26,2 Võ Văn Hiển(9) 33 Mổ CS 100 22,21 30 Mổ chi 100 23,6 Phan Anh Tuấn(7) (5) Nguyễn Thế Lộc 200 Mổ LT 100 24,8 Nguyễn Văn Minh(6) 20 Mổ LT 100 22,6 Chúng 34 TEP 100 20,8 Mục tiêu của chúng tôi khi thêm morphine vào hỗn hợp tê tủy sống là giảm nhu cầu thuốc giảm đau sau mổ. Các bệnh nhân ngay khi kết thúc phẫu thuật được truyền tĩnh mạch thường quy paracetamol 1g. Sau đó đánh giá điểm đau VAS trong 24 giờ, nếu > 3 thì cho thêm paracetamol 1g. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy nhóm 2 chỉ có 5 bệnh nhân (15%) yêu cầu thêm thuốc giảm đau, so với 21 bệnh nhân (64%) ở nhóm 1. Điều này cho thấy morphine giảm nhu cầu thêm thuốc giảm đau sau mổ rất nhiều. Trong q trình theo dõi bệnh nhân, chúng tơi đã ghi nhận và xử trí các tác dụng phụ gặp phải. Các tác dụng phụ bao gồm trong mổ và sau mổ. Trong mổ, chúng tôi gặp phải chủ yếu Ngoại Tổng Quát là tụt huyết áp và mạch chậm. Sau mổ có vài trường hợp lạnh run và ngứa. Khi đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên, chúng tơi khảo sát bao gồm cả sự hài lòng về chất lượng cuộc mổ, chất lượng giảm đau sau mổ và các tác dụng phụ của phương pháp vơ cảm. Về phía bệnh nhân, 85% bệnh nhân được gây tê với morphine hài lòng về chất lượng cuộc mổ và giảm đau sau mổ. Các bệnh nhân hài lòng vì sự thoải mái suốt cuộc mổ, khơng cần phải gây mê, có thể giao tiếp được với phẫu thuật viên. 15% bệnh nhân khơng hài lòng (5 bệnh nhân) do thấy đau ở cuối cuộc mổ. Các bệnh nhân này như đã nêu ở trên, vì cuộc mổ kéo dài, nên tác dụng gây tê giảm. Mặc dù đã được xử trí cho thêm thuốc giảm đau, tuy 385 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 nhiên, bệnh nhân vẫn có trải nghiệm khơng tốt với cảm giác đau trong mổ. Về phía phẫu thuật viên, 21% trường hợp khơng hài lòng do bệnh nhân bị đau cuối cuộc mổ. Tuy nhiên phần lớn phẫu thuật viên và bệnh nhân đều hài lòng với chất lượng giảm đau sau mổ, bệnh nhân không đau, với VAS 0 – 3 điểm, tạo sự thoải mái cho người bệnh, người bệnh phối hợp với phẫu thuật viên để đánh giá khối thoát vị trong lúc mổ, cũng như đánh giá thành bụng sau đặt mesh. KẾT LUẬN Nhóm bệnh nhân được gây tê với hỗn hợp bupivacaine + sufentanil + morphine đạt được hiệu quả gây tê tốt tương đương nhóm bupivacaine + sufentanil: Đạt mức tê cao nhất là T6, phù hợp cho bơm CO2 vào khoang trước phúc mạc; thời gian duy trì mức tê T10 kéo dài 120,9 ± 33,6 phút, phù hợp với thời gian phẫu thuật. Hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm bệnh nhân được gây tê bằng bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine tốt hơn so với nhóm chứng: thời gian giảm đau hiệu quả kéo dài 20,8 ± 7,7 giờ, tỉ lệ bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau sau mổ cũng giảm, đạt mức 15% so với 64%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 386 pharmacology of epidural and intrathecal opioidsʺ, Best Practice & Research Clinical Anesthesiology, 16(4), p. 489‐505. Bittner R, et al (2011), ʺGuidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)]ʺ, Surg Endosc, 25(9), p. 2773‐2843. Horlocker TT, et al (2008), Practice guilines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration, An updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Neuraxial Opioids. Lal P, et al (2007), ʺLaparoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair under epidural anesthesia: a detailed evaluationʺ, Surg Endosc, 21(4), p. 595‐601. Nguyễn Thế Lộc (2010), ʺNghiên cứu phối hợp buvicaine với morphine (opiphine) hoặc sufentanyl trong gây tê tủy sống để mổ và giảm đau sau mổ lấy thaiʺ, Tạp chí Thơng tin Y Dược, Bộ Y tế, 8, p. 23‐25. Nguyễn Văn Minh và cs (2006), ʺNghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của morphine tủy sống trong mổ lấy thaiʺ, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị gây mê toàn quốc, p. 10‐ 16. Phan Anh Tuấn (2008), Đánh giá kết hợp gây tê tủy sống bupivacaine kết hợp với morphine bupivacaine kết hợp với fentanyl mổ chi dưới, Luận văn Thạc sĩ Y khoa. Trần Huỳnh Đào (2012), Đánh giá hiệu phối hợp bupivacaine với sufentanil morphine gây tê tủy sống mổ lấy thai, Luận án chuyên khoa II chuyên ngành Gây mê hồi sức. Võ Văn Hiển (2008), Đánh giá gây tê tủy sống bupivacaine kết hợp morphin phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn Thạc sĩ Y khoa. Ngày nhận báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 29/11/2013 Ngày báo đăng: 05/01/2014 Bernard C (2002), ʺUnderstanding the physiology and Chuyên Đề Ngoại Khoa ... Chúng tơi thực hiện nghiên cứu Hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn . Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ... vị Nội soi Quốc tế (IEHS) đã cơng bố hướng dẫn cho phép phẫu thuật nội soi ngồi phúc mạc phục hồi thành bẹn (TEP) thực hiện dưới gây tê tuỷ sống như là một lựa chọn(2,4). Việc kết hợp thuốc tê bupivacaine với ... kết hợp với morphine bupivacaine kết hợp với fentanyl mổ chi dưới, Luận văn Thạc sĩ Y khoa. Trần Huỳnh Đào (2012), Đánh giá hiệu phối hợp bupivacaine với sufentanil morphine gây tê tủy sống