Hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn

Nội dung của bài viết trình bày về vấn đề gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn và hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống, đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE   KẾT HỢP SUFENTANIL VÀ MORPHINE CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI   PHỤC HỒI THÀNH BẸN  Võ Nguyên Hồng Phúc*, Nguyễn Cao Cương** TÓM TẮT  Mở đầu: Gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn (TEP) xem cung cấp thêm lựa chọn phương pháp vô cảm cho phẫu thuật viên bệnh nhân Thêm morphine vào hỗn hợp thuốc gây tê tủy sống, muốn biết hiệu phương pháp gây tê tủy sống có thêm morphine phẫu thuật TEP Mục tiêu: Đánh giá hiệu vô cảm mổ hiệu giảm đau sau mổ gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil morphine Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: 67 bệnh nhân nam gây tê tủy sống (33 bupivacaine – sufentanil 34 bupivacaine – sufentanil – morphine) cho phẫu thuật phục hồi thành bẹn nội soi phương pháp TEP ba bệnh viện thành phố Cần Thơ Kết quả: Nhóm đạt hiệu gây tê tương tự nhau: đạt mức tê cao T6, phù hợp cho bơm CO2 vào khoang trước phúc mạc, thời gian trì mức tê T10 kéo dài 120,9 ± 33,6 phút, phù hợp với thời gian phẫu thuật Hiệu giảm đau sau mổ nhóm tốt so với nhóm 1: thời gian VAS ≤ kéo dài 20,8 so với 10,2 giờ, tỉ lệ bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau sau mổ giảm, đạt mức 15% so với 64% Kết luận: Gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil morphine phù hợp cho phẫu thuật TEP, giúp giảm đau hiệu cho bệnh nhân sau mổ Từ khoá: gây tê tuỷ sống với Bupivacine, Sufentanil Morphine, phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng ABSTRACT ADDING SUFENTANIL AND MORPHINE INTO INTRATHECAL BUPIVACAINE FOR TOTAL EXTRAPERITONEAL PREPERITONEAL REPAIR Vo Nguyen Hong Phuc, Nguyen Cao Cuong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 382 ‐ 386  Background: Spinal anesthesia for TEP has been offering a new choice both for surgeons and patients The main purpose of adding morphine into the “spinal cocktail” is to know how this method works on TEP Objectives: Evaluating effections of spinal bupivacaine with sufentanil and morphine during TEP and post‐operating pain management Method: 67 male patients were given spinal anesthesia (33 with bupivacaine – sufentanil and 34 with bupivacaine – sufentanil – morphine) for TEP at three hospitals in Cantho City Results: Group and both had good results in giving effective anesthesia for the operation: highest block level is T6 and time of T10 bloking is 120.9± 33.6 minutes Group had better post‐operating pain relief than group 1: VAS ≤ in 20.8 vs 10.2 hours, only 15% of patients asked for IV pain killers (vs 64% of group 1) Conclusion: Spinal anesthesia with bupivacaine adding sufentanil and morphine is a good choice for TEP, * Bộ mơn GMHS – Khoa Y – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ   ** Bệnh viện Bình Dân  Tác giả liên lạc: BS. Võ Ngun Hồng Phúc   ĐT: 0902485075   Email: catherinephucvo@yahoo.co.in  382 Chuyên Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học this method also helps in post‐operating pain management Keywords: spinal bupivacaine with sufentanil and morphine, TEP MỞ ĐẦU  Vơ  cảm  cho  phẫu  thuật  nội  soi  ngồi  phúc  mạc  là  một  vấn  đề  còn  rất  nhiều  tranh  cãi.  Những ngày đầu mới ra đời, phẫu thuật nội soi  vùng  bụng  được  thực  hiện  dưới  gây  mê  tồn  thể, vì sự an tồn cho bệnh nhân và sự dễ dàng  cho phẫu thuật viên. Năm 2011, Hiệp hội Thốt  vị Nội soi Quốc tế (IEHS) đã cơng bố hướng dẫn  cho  phép  phẫu  thuật  nội  soi  ngoài  phúc  mạc  phục hồi thành bẹn (TEP) thực hiện dưới gây tê  tuỷ  sống  như  là  một  lựa  chọn(2,4).  Việc  kết  hợp  thuốc  tê  bupivacaine  với  fentanyl  hoặc  sufentanil và morphine được xem là ưu thế nhất  về khả năng giảm liều thuốc tê, tăng hiệu quả vô  cảm và kéo dài hiệu quả giảm đau sau mổ đến  24  giờ(1,3).  Thêm  morphine  vào  hỗn  hợp  thuốc  gây  tê  tủy  sống,  chúng  tôi  muốn  biết  hiệu  quả  của  phương  pháp  gây  tê  tủy  sống  có  thêm  morphine như thế nào đối với phẫu thuật TEP.  Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả gây  tê  tủy  sống  với  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil  và  morphine  cho  phẫu  thuật  nội  soi  phục  hồi  thành bẹn”.  Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh  nhân  nam,  có  chỉ  định  TEP,  ASA  I,  II,  III.  Tiêu chuẩn loại trừ Thoát vị bẹn nghẹt, chống chỉ định với gây  tê tủy sống, dị ứng với thuốc tê và opioid.  Cỡ mẫu  67 bệnh nhân, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm.  ‐  Nhóm  1:  Tê  tủy  sống  với  hỗn  hợp  11  mg  bupivacaine 0,5% + 5 mcg sufentanil.  ‐  Nhóm  2:  Tê  tủy  sống  với  11  mg  bupivacaine 0,5% + 2,5 mcg sufentanil + 100 mcg  morphine.  Các theo dõi và đánh giá.  Tác dụng vô cảm mổ Ghi nhận mức phong bế cao nhất.  Ghi nhận thời gian từ lúc kết thúc tiêm thuốc  vào  khoang  dưới  nhện  đến  lúc  phong  bế  cảm  giác mức T10, T6.  Ghi nhận thời gian duy trì tê T10.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá hiệu quả gây tê tốt, hoặc cần thêm  thuốc, hoặc phải chuyển sang gây mê.  ‐  Đánh  giá  hiệu  quả  vô  cảm  trong  mổ  của  gây  tê  tủy  sống  với  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil và morphine.  Tác dụng giảm đau sau mổ Theo dõi điểm đau sau mổ theo VAS, trong  24 giờ đầu.  ‐  Đánh  giá  hiệu  quả  giảm  đau  sau  mổ  của  gây  tê  tủy  sống  với  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil và morphine.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.  Thiết kế nghiên cứu  Thử  nghiệm lâm sàng  ngẫu  nhiên  có  nhóm  chứng.  Đối tượng nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  nam  được  phẫu  thuật  phục  hồi thành bẹn nội soi bằng phương pháp TEP tại  bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, bệnh  viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và bệnh viện  Trường Đại học Y dược Cần Thơ.  Ngoại Tổng Quát  Ghi nhận thời gian VAS = 0.  Ghi nhận thời gian VAS ≤ 3.  Ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân cần thuốc giảm đau  sau mổ.  Các ghi nhận khác Thay đổi huyết động: huyết áp, mạch  Thay đổi hô hấp: SpO2  Các  tác  dụng  khơng  mong  muốn  khác:  An  thần, buồn nơn và nơn, ngứa, bí tiểu, lạnh run,  đau đầu, đau lưng.  Mức  độ  hài  lòng  của  bệnh  nhân  và  phẫu  thuật viên.  383 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học  KẾT QUẢ – BÀN LUẬN  Từ  tháng 07/2012  đến  tháng  07/2013,  chúng  tơi tiến hành gây tê tủy sống trên 67 bệnh nhân  mổ  thốt  vị  bẹn  nội  soi.  Bệnh  nhân  được  chia  thành hai nhóm ngẫu nhiên gồm 33 bệnh nhân  được  gây  tê  bằng  bupivacaine  và  sufentanil  (nhóm  1);  34  bệnh  nhân  được  gây  tê  bằng  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil  và  morphine  (nhóm 1). Chúng tơi có được kết quả như sau:  Các  bệnh  nhân  thuộc  nhóm  1  và  nhóm  2  được lựa chọn là bệnh nhân nam. Trên thực tế,  các  bệnh  nhân  nữ  vẫn  có  thốt  vị  bẹn  (thốt  vị  mơi lớn), nhưng số  lượng khơng đáng kể.  Hơn  nữa,  có  sự  khác  biệt  về  ngưỡng  đau  tùy  theo  giới. Do đó, để dễ dàng theo dõi, đánh giá mức  độ đau, trong giới hạn của nghiên cứu, chúng tơi  chỉ  chọn  các  bệnh  nhân  nam.  Ở  2  nhóm  bệnh  nhân, có sự tương đồng về tuổi, chiều cao, BMI,  và phân bố ASA I – III. Từ đó thấy rằng các bệnh  nhân được phân bố vào 2 nhóm một cách ngẫu  nhiên đã có sự tương đồng, giúp cho sự khảo sát  kết quả được khách quan, khơng bị sai lệch bởi  đặc điểm tuổi tác hay tình trạng sức khỏe.  Bảng Tuổi, chiều cao BMI Đặc điểm Nhóm n = 33 Nhóm n = 34 Tuổi (năm) 50,6 ± 22,1* (18 – 90)† 164,2 ± 6,6 (150 – 175) 52,3 ± 21,8 (22 – 85) 166,6 ± 5,6 (152 – 178) Chiều cao (cm) BMI 21,24 ± 2,47 21,50 ± 2,98 (14,7 – 29,6) (15,5 – 29,4) Giá trị p 0,749 0,100 0,704 * Trung bình ± độ lệch chuẩn † Giá trị tối thiểu – giá trị đối đa Sau nghiên cứu, chúng tơi thấy trên 80% các  bệnh nhân cả 2 nhóm đều đạt mức tê T6. Mức tê  này  phù  hợp  cho  phẫu  thuật  bơm  CO2  ngồi  phúc  mạc,  khơng  gây  khó  chịu  cho  bệnh  nhân.  Nhóm bệnh nhân 2 có 18% (6 bệnh nhân) chỉ đạt  mức  T10,  tuy  nhiên  kết  quả  cho  thấy  khi  bơm  CO2  chậm  với  áp  lực  thấp  thì  bệnh  nhân  vẫn  chấp  nhận,  khơng  cảm  thấy  khó  chịu.  Sự  khác  biệt này có thể do 2 nguyên nhân. Một là mặc dù  lượng  bupivacaine  ở  2  nhóm  là  như  nhau  (11  384 mg),  tuy  nhiên  nhóm  1  được  thêm  5  mcg  sufentanil,  trong  khi  đó  nhóm  2  thêm  2,5  mcg  sufentanil. Rất có thể do giảm liều sufentanil nên  ở  nhóm  can  thiệp  mức  tê  khơng  đạt  được  như  nhóm  chứng.  Thống  kê  cho  thấy  sự  khác  biệt  này khơng có ý nghĩa, và mẫu nghiên cứu cũng  khơng  lớn,  nên  rất  cần  nghiên  cứu  thêm.  Ngun nhân thứ hai có thể do nhóm 2 có pha  thêm  100  mcg  morphine,  morphine  này  có  thể  ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc tê.  Chúng  tơi  thấy  rằng  thời  gian  cần  chờ  để  đạt T10 và T6 ở nhóm 2 lần lượt là 3,8 phút và  5,1 phút. Thời gian này khơng khác biệt so với  nhóm 1 (lần lượt là 2,6 phút và 4,4 phút).  Với  thời gian tiềm phục ngắn khoảng 3‐5 phút như  kết  quả  chúng  tơi  đạt  được,  ta  thấy  rằng  morphine khơng làm ảnh hưởng đến thời gian  tiềm phục của thuốc tê có thêm sufentanil. Rất  có thể điều này được che lấp bởi thời gian tiềm  phục  ngắn  của  sufentanil.  Quan  trọng  nhất,  với  thời  gian  tiềm  phục  ngắn,  việc  gây  tê  tủy  sống  với  hỗn  hợp  bupivacaine  –  sufentanil  –  morphine khơng hề làm kéo dài thời gian chờ  đợi của phẫu thuật viên.  Với liều lượng thuốc tê và opioid sử dụng để  gây tê tủy sống, thời gian duy trì mức tê T10 là  129,9 (nhóm 1) và 120,9 (nhóm 2). Thời gian này  so  với  thời  gian  phẫu  thuật  ở  cả  2  nhóm  bệnh  nhân đều dài hơn, lần lượt là 59,8 phút (nhóm 1)  và 78,4 phút (nhóm 2). Thời gian phẫu thuật dài  nhất  ở  nhóm  1  là  110  phút,  nhóm  2  đến  140  phút.  Trong  khi  thời  gian  ức  chế  T10  dài  nhất  đạt  được  lần  lượt  là  169  phút  (1)  200  phút  (2)  (thời gian phẫu thuật này khơng phân biệt thốt  vị  bẹn  trực  tiếp  hay  gián  tiếp,  một  bên  hay  hai  bên).  Điều  này  chứng  tỏ  phương  pháp  gây  tê  tủy sống và liều lượng thuốc nghiên cứu là phù  hợp  cho  phẫu  thuật  TEP.  Kết  quả  là  hiệu  quả  gây  tê  tốt  ở  cả  2  nhóm  bệnh  nhân  là  trên  80%,  mặc  dù  nhóm  1  cho  thấy  tỉ  lệ  tê  tốt  cao  hơn  nhóm  2  (97%  so  với  82%)  nhưng  sự  khác  biệt  này là khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).  Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Thời gian phẫu thuật Phút 150 100 50 Nhóm Nhóm   Biểu đồ Thời gian phẫu thuật thời gian trì mức tê T10 Nhóm  2  có  hiệu  quả  giảm  đau  sau  mổ  tốt  hơn nhóm 1 với trung bình VAS ≤ 3 suốt 24 giờ,  trong khi nhóm 1 có VAS > 3 vào giờ thứ 4 sau  mổ. Thời gian đạt VAS = 0 nhóm 2 kéo dài hơn  khoảng 2,5 lần so với nhóm 1 (5,2 giờ so với 1,9  giờ). Từ đó ta thấy rằng morphine tủy sống kéo  dài thời gian VAS = 0 hơn rất nhiều, có thể đến  24  giờ  sau  mổ,  trung  bình  là  5,2  giờ  sau  mổ.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  chúng  tôi  Nghiên cứu Y học không yêu cầu VAS = 0, mà chấp nhận mức VAS  ≤  3.  Thời  gian  VAS  ≤  3  là  thời  gian  bệnh  nhân  không  đau  hoặc  đau  nhẹ,  khơng  cần  cho  thêm  thuốc. Thời gian giảm đau hiệu quả trung bình ở  nhóm nghiên cứu là 20,8 giờ (0 – 24 giờ), so với  nhóm chứng là 10,9 giờ có sự khác biệt rõ. Trên  lý thuyết, morphine tủy sống giúp giảm đau sau  mổ  18  –  24  giờ.  Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi nằm trong khoảng lý thuyết, phù hợp với lý  thuyết, và tương đồng với các tác giả khác.    Biểu đồ Điểm đau VAS 24 sau mổ Bảng Thời gian VAS ≤ Tác giả n (8) Loại PT Morphine (mcg) T giảm đau hiệu quả(giờ) Trần Huỳnh Đào 117 Mổ LT 100 + sufentanil 26,2 Võ Văn Hiển(9) 33 Mổ CS 100 22,21 30 Mổ chi 100 23,6 Phan Anh Tuấn(7) (5) Nguyễn Thế Lộc 200 Mổ LT 100 24,8 Nguyễn Văn Minh(6) 20 Mổ LT 100 22,6 Chúng 34 TEP 100 20,8 Mục  tiêu  của  chúng  tôi  khi  thêm  morphine  vào hỗn hợp tê tủy sống là giảm nhu cầu thuốc  giảm  đau  sau  mổ.  Các  bệnh  nhân  ngay  khi  kết  thúc phẫu thuật được truyền tĩnh mạch thường  quy paracetamol 1g. Sau đó đánh giá điểm đau  VAS  trong  24  giờ,  nếu  >  3  thì  cho  thêm  paracetamol 1g. Kết quả nghiên cứu  của  chúng  tơi  cho  thấy  nhóm  2  chỉ  có  5  bệnh  nhân  (15%)  yêu  cầu  thêm  thuốc  giảm  đau,  so  với  21  bệnh  nhân  (64%)  ở  nhóm  1.  Điều  này  cho  thấy  morphine  giảm  nhu  cầu  thêm  thuốc  giảm  đau  sau mổ rất nhiều.  Trong q trình theo dõi bệnh nhân, chúng  tơi đã ghi nhận và xử  trí các tác dụng phụ gặp  phải.  Các  tác  dụng  phụ  bao  gồm  trong  mổ  và  sau mổ. Trong mổ, chúng tôi gặp phải chủ yếu  Ngoại Tổng Quát  là  tụt  huyết  áp  và  mạch  chậm.  Sau  mổ  có  vài  trường hợp lạnh run và ngứa.  Khi  đánh  giá  mức  độ  hài  lòng  của  bệnh  nhân và phẫu thuật viên, chúng tơi khảo sát bao  gồm cả sự hài lòng về chất lượng cuộc mổ, chất  lượng giảm đau sau mổ và các tác dụng phụ của  phương pháp vơ cảm. Về phía bệnh nhân, 85%  bệnh nhân được gây tê với morphine hài lòng về  chất  lượng  cuộc  mổ  và  giảm  đau  sau  mổ.  Các  bệnh  nhân  hài  lòng  vì  sự  thoải  mái  suốt  cuộc  mổ,  khơng  cần  phải  gây  mê,  có  thể  giao  tiếp  được với phẫu thuật viên. 15% bệnh nhân khơng  hài lòng (5 bệnh nhân) do thấy đau ở cuối cuộc  mổ.  Các  bệnh  nhân  này  như  đã  nêu  ở  trên,  vì  cuộc mổ kéo dài, nên tác dụng gây tê giảm. Mặc  dù đã được xử trí cho thêm thuốc giảm đau, tuy  385 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 nhiên, bệnh nhân vẫn có trải nghiệm khơng tốt  với cảm giác đau trong mổ. Về phía phẫu thuật  viên,  21%  trường  hợp  khơng  hài  lòng  do  bệnh  nhân bị đau cuối cuộc mổ. Tuy nhiên phần lớn  phẫu thuật viên và bệnh nhân đều hài lòng với  chất lượng giảm đau sau mổ, bệnh nhân không  đau,  với  VAS  0  –  3  điểm,  tạo  sự  thoải  mái  cho  người  bệnh,  người  bệnh  phối  hợp  với  phẫu  thuật  viên  để  đánh  giá  khối  thoát  vị  trong  lúc  mổ,  cũng  như  đánh  giá  thành  bụng  sau  đặt  mesh.  KẾT LUẬN  Nhóm  bệnh  nhân  được  gây  tê  với  hỗn  hợp  bupivacaine  +  sufentanil  +  morphine  đạt  được  hiệu  quả  gây  tê  tốt  tương  đương  nhóm  bupivacaine + sufentanil: Đạt mức tê cao nhất là  T6, phù hợp cho bơm CO2 vào khoang trước phúc  mạc; thời gian duy trì mức tê T10 kéo dài 120,9 ±  33,6 phút, phù hợp với thời gian phẫu thuật.  Hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm bệnh  nhân  được  gây  tê  bằng  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil  và  morphine  tốt  hơn  so  với  nhóm  chứng: thời gian giảm đau hiệu quả kéo dài 20,8  ±  7,7  giờ,  tỉ  lệ  bệnh  nhân  cần  thêm  thuốc  giảm  đau sau mổ cũng giảm, đạt mức 15% so với 64%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  386 pharmacology  of  epidural  and  intrathecal  opioidsʺ,  Best Practice & Research Clinical Anesthesiology, 16(4), p. 489‐505.  Bittner  R,  et  al  (2011),  ʺGuidelines  for  laparoscopic  (TAPP)  and  endoscopic  (TEP)  treatment  of  inguinal  hernia  [International  Endohernia  Society  (IEHS)]ʺ,  Surg Endosc,  25(9), p. 2773‐2843.  Horlocker  TT,  et  al  (2008),  Practice guilines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration,  An  updated  report  by  the  American  Society  of  Anesthesiologist  Task  Force  on  Neuraxial Opioids.  Lal  P,  et  al  (2007),  ʺLaparoscopic  total  extraperitoneal  (TEP)  inguinal  hernia  repair  under  epidural  anesthesia:  a  detailed  evaluationʺ, Surg Endosc, 21(4), p. 595‐601.  Nguyễn Thế Lộc (2010), ʺNghiên cứu phối hợp buvicaine với  morphine  (opiphine)  hoặc  sufentanyl  trong  gây  tê  tủy  sống  để mổ và giảm đau sau mổ lấy thaiʺ, Tạp chí Thơng tin Y Dược, Bộ Y tế, 8, p. 23‐25.  Nguyễn Văn Minh và cs (2006), ʺNghiên cứu tác dụng giảm  đau sau mổ của morphine tủy sống trong mổ lấy thaiʺ, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị gây mê toàn quốc, p. 10‐ 16.  Phan  Anh  Tuấn  (2008),  Đánh giá kết hợp gây tê tủy sống bupivacaine kết hợp với morphine bupivacaine kết hợp với fentanyl mổ chi dưới, Luận văn Thạc sĩ Y khoa.  Trần  Huỳnh  Đào  (2012),  Đánh giá hiệu phối hợp bupivacaine với sufentanil morphine gây tê tủy sống mổ lấy thai,  Luận  án  chuyên  khoa  II  chuyên  ngành  Gây  mê  hồi  sức.  Võ Văn Hiển (2008), Đánh giá gây tê tủy sống bupivacaine kết hợp morphin phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn Thạc sĩ Y khoa.    Ngày nhận báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 29/11/2013 Ngày báo đăng: 05/01/2014 Bernard  C  (2002),  ʺUnderstanding  the  physiology  and    Chuyên Đề Ngoại Khoa  ... Chúng tơi thực hiện nghiên cứu  Hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn .  Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh  nhân ... vị Nội soi Quốc tế (IEHS) đã cơng bố hướng dẫn  cho phép  phẫu thuật nội soi ngồi  phúc  mạc  phục hồi thành bẹn (TEP) thực hiện dưới gây tê tuỷ  sống như  là  một  lựa  chọn(2,4).  Việc  kết hợp thuốc  tê bupivacaine với ... kết hợp với morphine bupivacaine kết hợp với fentanyl mổ chi dưới, Luận văn Thạc sĩ Y khoa.  Trần  Huỳnh  Đào  (2012),  Đánh giá hiệu phối hợp bupivacaine với sufentanil morphine gây tê tủy sống