Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng các liều 7mg, 8mg và 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40g fentanyl để mổ lấy thai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê Mỹ tỷ lệ mổ lấy thai chiếm khoảng: 21% - 25% thập niên 80 Tỷ lệ mổ đẻ so chiếm 14% đến 15% [39] Hiện Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao (35-40%) Nguyên nhân thường gặp là: tim thai suy, bệnh lý sản khoa như: rau tiền đạo, rau bong non, sản giật vv Để mổ lấy thai với số lượng lên tới hàng trăm ca mổ ngày an tồn, áp dụng phương pháp vơ cảm vấn đề quan tâm bàn luận Trước 15 năm, áp dụng phương pháp gây mê NKQ cho tất trường hợp mổ lấy thai, đảm bảo an toàn cho mẹ con, nhiên số lượng mổ lấy thai phần năm so với Mặt khác gây mê NKQ sản phụ mổ lấy thai thường ăn từ trước mổ dễ có nguy trào ngược khởi mê, lúc mổ bệnh nhân bị thức tỉnh bị đau gây mê NKQ chưa đầy đủ liều lượng thuốc mê, thiếu phương tiện để đánh giá độ mê như: máy đo điện não mê, máy để kiểm tra nồng độ đích (TCI) vv… Hầu hầu hết thuốc gây mê tĩnh mạch thuốc giãn nhiều ảnh hưởng khơng tốt đến hơ hấp tuần hồn thai nhi, số lượng sản phụ sau gây mê NKQ bị đau họng chiếm tỷ lệ cao Trong mổ sản phụ khơng nhìn thấy sau lấy thai nhi từ buồng tử cung gây tê tủy sống Trong vòng vài thập kỷ trước Mỹ nguyên nhân gây tử vong mẹ liên quan đến gây mê toàn thân chiếm khoảng 3% 12% [38] Nguyên nhân tử vong thường gặp gây mê NKQ đặt NKQ thất bại, thơng khí oxy liệu pháp thất bại hít dịch dày vào phổi (H/c Mendelson) [40] Đặc biệt câu hỏi đặt là: áp dụng phương pháp vô cảm gây tê tủy sống để mổ lấy thai liều lượng thuốc tê bupivacain 0.5% tỷ trọng cao miligram, để vừa đủ cho phẫu thuật viên lấy thai thuận lợi sản phụ không bị đau đồng thời hạn chế nhiều tác dụng không mong muốn sau mổ Các nhà gây mê áp dụng gây tê vùng có định, gây mê NKQ định trường hợp bắt buộc Tại đại học tổng hợp California 1361 ca mổ đẻ có 7.6% gây mê NKQ, Anh tỷ lệ gây mê NKQ cho mổ lấy thai từ năm 1990 đến 1995 giảm từ 7.2% xuống 3.6% [21] Trong năm 80 trung tâm sản khoa Việt Nam, phương pháp vô cảm mổ lấy thai phần lớn gây mê NKQ Từ cuối năm 90 tỷ lệ gây mê NKQ thay gây tê vùng, chủ yếu gây tê tuỷ sống, lại gây mê NKQ gây tê NMC để mổ lấy thai [39] Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống để mổ lấy thai tỏ có hiệu Tuy nhiên liều lượng thuốc tê sử dụng bệnh viện Việt Nam tài liệu nước ngồi nhiều bàn cãi Ở Mỹ thường dùng liều bupivacain 0.5% tỷ trọng cao từ 10 mg đến 12mg, Pháp liều thường dùng từ 8mg đến 11mg [123], nước khu vực có khác liều bupivacain Tại Việt Nam có khác rõ rệt hiệu liều bupivacain gây tê tủy sống để mổ lấy thai Xuất phát từ lý này, tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống liều 7mg, 8mg 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40 g fentanyl để mổ lấy thai" nhằm mục tiêu sau: So sánh tác dụng vô cảm, ức chế vận động, mức độ thuận lợi cho phẫu thuật viên, số Appgar phút thứ phút thứ mổ lấy thai bupivacain 0,5% với liều 7mg, 8mg 10mg kết hợp với 40µg fentanyl Đánh giá tác dụng không mong muốn liều Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê tuỷ sống 1.1.1 Giải phẫu cột sống Cột sống gồm có 33 đốt sống: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống đốt sống cụt Hình 1.1 Giải phẫu cột sống [127] Vùng tủy cổ; Khoang màng cứng trước; Tủy lưng; Vùng thắt lưng; Vùng cụt; Giới hạn phía màng cứng tủy gai; Dây cùng; Giới hạn phía tủy sống; Khoang nhện; 10 Màng ni; 11 Khoang ngồi màng cứng phía sau; 12 Dây chằng vàng Hình dạng cột sống: có hình chữ S có chỗ cong Đốt ngực từ T1-T5 cong phía trước ngực nhiều nhất, ngược lại đốt sống thắt lực từ L1-L5 cong phía sau nhiều Hình 1.2 Tư cột sống nằm ngửa [127] Khi nằm ngửa bàn phẳng, đốt sống thấp T5, đốt sống cao L4 Bình thường, nằm nghiêng bàn phẳng, cột sống song song với mặt bàn Tuy nhiên, hình thể yếu tố làm ảnh hưởng tới tư cột sống nằm nghiêng Với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ cột sống dốc phía đầu Điều cần ý sử dụng dung dịch tỷ trọng cao để gây tê tủy sống, thuốc tê lan lên cao phụ nữ Chiều cong cột sống có ảnh hưởng lớn tới phân phối, lan truyền thuốc tê sau tiêm vào tủy sống 1.1.2 Hệ thống mạch máu cột sống [127]: Hệ thống động mạch sống trước, hệ thống động mạch sống sau, hệ thống động mạch bên, hệ thống tĩnh mạch: đám rối tĩnh mạch màng cứng, tĩnh mạch cùng, tĩnh mạch lưng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch - Động mạch gai sống tách động mạch đốt sống, động mạch liên sườn, động mạch thắt lưng động mạch bên - Hệ thống mạch chi phối tủy sống nằm mặt trước tủy nên gặp biến chứng tổn thương mạch máu gây tê tủy sống gây tê NMC [126] Trong vùng cổ có tới 4-8 động mạch cấp máu cho tủy sống, vùng thắt lưng có động mạch nên có nhiều nguy bị thiếu máu tủy - Tĩnh mạch kèm với động mạch Hình 1.3 Giải phẫu mạch máu cột sống [127] ĐM sống sau TM rễ trước ĐM tủy sống ĐM sống trước Đám rối TM NMC trước Vùng cổ ĐM đốt sống TM sống sau Vùng ngực ĐM tủy sống sau bên Đám rối TM NMC sau Vùng lưng ĐM Adamkiewicz Hình 1.4 Thiết đồ mặt trước cột sống [127] * Chú thích: Mỏm khớp Đám rối tĩnh mạch sau màng cứng Khoang nhện Khoang sát nhện Dây chằng liên gai Màng nuôi Động mạch tủy sống trước Tĩnh mạch sống trước Hạch tủy sống 10 Động mạch sống bên 11 Lỗ khuyết cột sống 12 Khoang màng cứng bên 13 Đám rối mỡ màng cứng chỗ thần kinh qua lỗ liên hợp 14 Động mạch sống 15 Khoang màng cứng trước 16 Thân đốt sống 17 Tĩnh mạch tủy sống bên 18 Đám rối tĩnh mạch phía trước màng cứng 19 Động mạch sống trước 20 Rễ thần kinh trước 21 Tủy sống 22 Động mạch sống sau – bên 23 Rễ thần kinh sau 24 Màng mềm 25 Khoang màng cứng sau 26 Tĩnh mạch sống sau 27 Động mạch sống sau 28 Dây chằng vàng 1.1.3 Khoang ngồi màng cứng Nằm dây chằng phía ngồi màng não tủy khoang ảo chạy từ lỗ chẩm đến khe Được giới hạn mặt trước dây chằng dọc sau, mặt sau dây chằng vàng hai bên lỗ chẩm lỗ gian đốt sống Ở phía trước khoang hẹp, phía sau có chỗ rộng tới 1-3mm, rộng mức ngang L2 tới 5-6mm chạy khoang NMC chủ yếu rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ thống bạch huyết, động mạch sống đám rối tĩnh mạch Batson [16] Thể tích khoang NMC ước khoảng 100-150ml Ở người Việt Nam khoảng 120ml 1,5ml thuốc tê lan tỏa đốt sống 1.1.4 Dịch não tủy Nằm màng ni màng nhện, đóng vai trò bảo vệ dinh dưỡng cho hệ thần kinh trung ương Đây môi trường dung môi mà thuốc tê khuyếch tán kỹ thuật gây tê tủy sống NMC Thể tích dịch não tủy khoảng 120-140ml người lớn, tức khoảng 2ml/kg cân nặng Ở trẻ sơ sinh 4ml/kg, não thất chứa 25ml Dịch não tủy sản xuất 90% đám rối mạch mạc não thất bên, não thất 4; khoảng 10% tổ chức não Dịch não tủy thoát qua mao nhú màng nhện đám tế bào nối với xoang tĩnh mạch khoang NMC Dịch não tủy trao đổi nhanh khoảng 30ml/giờ [16], [68] Dịch não tủy trong, không mầu chiếm 90% nước Tỷ trọng đặc hiệu từ 1,003-1,009, pH từ 7,39-7,5 Áp lực dịch não tủy tư nằm nghiêng từ 60-150mm H2O 1.1.5 Phân phối tiết đoạn thần kinh: Mỗi đốt sống tủy chi phối vận động, cảm giác thực vật cho vùng định thể, dựa vào sơ đồ chi phối đốt sống tủy để đánh giá mức tê, dự đoán biến chứng xảy Mức phong bế đốt tuỷ cao, có ảnh hưởng đến huyết áp động mạch nhiều [51] Thơng thường ln có khác mức chi phối điểm chọc kim nên cần phải kết hợp yếu tố: thể tích đưa thuốc vào, tư bệnh nhân, tỷ trọng thuốc, tốc độ tiêm để đảm bảo thành công kỹ thuật gây tê tủy sống Hình 1.5 Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác cột sống [127] 1.1.6 Hệ thần kinh thực vật: Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1-L2 theo đường rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cho quan quan trọng nên hệ thần kinh giao cảm bị ức chế gây biến loạn huyết động Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X (phía trên), từ tế bào nằm sừng bên sừng trước tủy sống từ S2 - S4 (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc sợi hậu hạch đám rối phó giao cảm nằm sát quan chi phối Số lượng tế bào hạch thuộc hệ thần kinh thực vật người già bị giảm Các cấu trúc tiếp giáp thần kinh (synap) giảm tính linh hoạt dẫn truyền xung động, nên phản xạ người già xảy chậm so với người trẻ 1.2 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống ứng dụng GTTS phẫu thuật sản phụ khoa * Thế giới [35]: - Năm 1885 J Leonard Corning nhà thần kinh học New York người phát GTTS tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống cocain ơng gợi ý áp dụng vào mổ xẻ - Đến ngày 16/8/1898 August Bier (1861-1919) Kiel (Đức) lần sử dụng GTTS cocain phụ nữ 34 tuổi chuyển đẻ Sau GTTS nhiều tác giả áp dụng nhiều người - Alfred Barker (1900) Luân Đôn nhấn mạnh đến tầm quan trọng độ cong cột sống tỷ trọng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê, ông nêu lên mối quan hệ liều lượng thuốc tê mức độ tê - Năm 1907 Deal London mô tả gây tê tủy sống liên tục sau Walter Lemmon Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật đưa vào áp dụng lâm sàng 10 - Chen Smith năm 1923 giới thiệu ephedrin, năm 1927 sử dụng để trì HAĐM GTTS - Năm 1909 năm 1928 Jonnesco Koster sử dụng GTTS cho vùng phẫu thuật cao : cổ, ngực - Gây tê tủy sống có lúc nhiều người sử dụng, sau bị lãng qn tỉ lệ biến chứng cao gây như: suy tuần hoàn cấp dẫn đến ngừng tim ức chế giao cảm mạnh, viêm não màng não vv… - Lemmon phát minh kim gây tê tủy sống liên tục vào năm 1940 Sarnoff phân biệt hai loại ức chế: cảm giác vận động vào năm 1946 Kỹ thuật Greene phát triển phổ cập vào năm 1958, sau Lund vào năm 1971 Sau chiến tranh giới thứ hai, với việc phát thuốc giãn cơ, sử dụng cho gây mê NKQ mang lại hiệu cao cho phẫu thuật chiến tranh, tai biến thần kinh, biến chứng thần kinh gây tê tủy sống như: đau đầu, nơn, bí đái nặng viêm màng não, làm cho gây tê tủy sống sử dụng giai đoạn - Sau này, phát triển cách mạng khoa học cơng nghệ nói chung y học nói riêng Chúng ta hiểu biết sâu sắc giải phẫu sinh lý GTTS, tìm biện pháp phòng ngừa điều trị biến chứng GTTS hiệu Nghành dược góp phần quan trọng, việc tìm số thuốc gây tê ngày nhiều tác dụng tốt hạn chế tác dụng không mong muốn - Năm 1929 phát dibucain - Năm 1937 phát tetracain - Năm 1948 phát lidocain - Năm 1957 phát mepivacain bupivacain HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - - TRẦN VĂN CƯỜNG Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống liỊu 7mg, 8mg vµ 10mg bupivacain tû träng cao 0,5% g fentanyl để mổ lấy thai kếT hợp với 40 Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS NGUYỄN THỤ PGS.TS PHAN ĐÌNH KỈ HÀ NỘI - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Trần Văn Cường LỜI CẢM ƠN Trong thời gian qua, quan tâm Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, giúp đỡ Thầy Bộ môn Gây mê Hồi sức- Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Bệnh viện Phụ sản Hà nội, luận án hoàn thành Xin cảm ơn quan, đơn vị giúp nghiên cứu đề tài Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS Nguyễn Thụ - Nguyên Chủ tịch Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam, PGS.TS Phan Đình Kỷ - Nguyên Chủ nhiệm Khoa Gây mê, Bệnh viện TWQĐ 108, PGS.TS Trần Duy Anh – Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108 – Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi Sức Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, PGS.TS Nguyễn Quốc Kính – Chủ nhiệm Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa Phó chủ nhiệm Bộ mơn Gây mê Hồi Sức Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 , TS Nguyễn Đức Thiềng – Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức Học viên Quân y 103 người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận án Xin chân thành cảm ơn Thầy đóng góp ý kiến q báu cho tơi luận án Xin cảm ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Trần Văn Cường DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AO ASA I, II, III : Máu động mạch rốn American Society of Anesthesiologists physical status Hiệp hội nhà gây mê Mỹ D DNT GMHS GTNMC GTTS HA HAĐM HATB HATT HATTr Max Min n NC NKQ NMC PTV SpO2 T TCI VM VO DMN : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Class I, II, III: Phân loại sức khỏe bệnh tật theo ASA Đốt sống ngực Dịch não tủy Gây mê hồi sức Gây tê màng cứng Gây tê tủy sống Huyết áp Huyết áp động mạch Huyết áp trung bình Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Tối đa Tối thiểu Số lượng Nghiên cứu Nội khí quản Ngồi màng cứng Phẫu thuật viên Độ bão hòa oxy động mạch Thời gian (phút) Gây mê kiểm sốt nồng độ đích Máu tĩnh mạch mẹ Máu tĩnh mạch rốn Dưới màng nhện MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê tuỷ sống 1.1.1 Giải phẫu cột sống 1.1.2 Hệ thống mạch máu cột sống 1.1.3 Khoang màng cứng .7 1.1.4 Dịch não tủy 1.1.5 Phân phối tiết đoạn thần kinh: 1.1.6 Hệ thần kinh thực vật: .8 1.2 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống ứng dụng GTTS phẫu thuật sản phụ khoa 1.3 Sinh lý đau 13 1.3.1 Khái niệm: .13 1.3.2 Các nguyên nhân gây đau: 13 1.3.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau 14 1.3.4 Đường dẫn truyền cảm giác đau sản khoa 15 1.4 Đặc điểm lan toả thuốc tê lên cảm giác, vận động gây tê tủy sống 16 1.4.1 Tác động lên tim mạch: 16 1.4.2 Tác động lên hô hấp: .16 1.5 Thay đổi sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức 16 1.5.1 Thay đổi hô hấp 17 1.5.2 Thay đổi máu 19 1.5.3 Thay đổi tuần hoàn 21 1.5.4 Thay đổi hệ tiêu hóa 23 1.5.5 Thay đổi hệ thống thần kinh 24 1.5.6 Thay đổi tuyến nội tiết 25 1.6 Dược lý bupivacain fentanyl phụ nữ có thai .25 1.6.1 Bupivacain 27 1.6.2 Dược lý fentanyl 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn : 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 39 2.2.3 Quy trình tuyển chọn đối tượng nghiên cứu 40 2.2.4 Thuốc phương tiện: 40 2.2.5 Phương tiện dụng cụ theo dõi : 40 2.2.6 Thuốc phương tiện hồi sức cấp cứu: 41 2.2.7 Phương pháp thu nhập thông tin nghiên cứu : 41 2.2.8 Các bước tiến hành 42 2.3 Chỉ tiêu theo dõi đánh giá mức độ vô cảm 44 2.3.1 Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau: 44 2.3.2 Chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau phẫu thuật : 45 2.3.3 Chỉ tiêu đánh giá tác dụng ức chế vận động: 45 2.3.4 Chỉ tiêu đánh giá thời gian phục hồi cảm giác đau .46 2.3.5 Chỉ tiêu đánh giá thời gian phục hồi vận động .46 2.3.6 Chỉ tiêu đánh giá điểm đau VAS 46 2.3.7 Đánh giá cảm giác đau bệnh nhân dựa vào dấu hiệu gấp ngón tay 47 2.4 Các tiêu đánh giá huyết động 47 2.4.1 Tần số tim 47 2.4.2 Huyết áp tâm thu sau gây tê tủy sống 47 2.4.3 Huyết áp động mạch tâm trương, huyết áp trung bình 47 2.5 Chỉ tiêu hô hấp sau gây tê tủy sống 48 2.5.1 Tần số thở 48 2.5.2 Độ bão hòa oxy .47 2.6 Các liều thuốc co mạch lượng dịch trung bình mổ nhóm 48 2.7 Thống kê liều thuốc giảm đau thuốc mê phải dùng 48 2.8 Chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn : 48 2.8.1 Trong mổ : .48 2.8.2 Sau mổ : 48 2.9 Xử lý phân tích số liệu 49 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 50 3.2 Đánh giá số vô cảm 53 3.3 Đánh giá số tuần hoàn thời điểm gây tê 60 3.4 Đánh giá chức hô hấp tạp thời điểm gây tê 71 3.5 Đánh giá cảm giác bệnh nhân phẫu thuật viên 74 3.6 Đánh giá tác dụng không mong muốn liều 76 Chương 4: BÀN LUẬN 82 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 82 4.2 Đánh giá số vô cảm 83 4.2.1 Thời gian tiềm tàng tỷ lệ đạt ức chế cảm giác đau 83 4.2.2 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật .84 4.2.3 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động 85 4.2.4 Thời gian phục hồi vận động 87 4.2.5 Thời gian phục hồi cảm giác 88 4.2.6 Tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS .91 4.3 Tác động lên huyết động .92 4.3.1 Phân bố tần số tim theo thời điểm nhóm 92 4.3.2 So sánh tần số tim bệnh nhân theo thời gian 94 4.3.3 Đánh giá huyết áp tâm thu 97 4.4 Đánh giá hô hấp 103 4.4.1 Tần số thở nhóm theo thời gian 103 4.4.2 Đánh giá độ bão hòa oxy SpO2 104 4.5 Đánh giá cảm giác bệnh nhân phẫu thuật viên 105 4.5.1 Đánh giá cảm giác bệnh nhân qua việc gấp ngón tay 105 4.5.2 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên 106 4.6 Đánh giá việc phải sử dụng thuốc giảm đau, thuốc gây mê, thuốc co mạch lượng dịch truyền mổ liều 107 4.6.1 So sánh việc dùng thuốc giảm đau fentanyl, thuốc gây mê an thần ketamin 107 4.6.2 Dùng thuốc co mạch với liều lượng từ - 10mg liều từ 10 - 40mg108 4.6.3 Lượng dịch truyền mổ: 109 4.7 Đánh giá tác dụng không mong muốn 110 4.7.1 Tác dụng không mong muốn mổ .110 4.7.2 Tác dụng không mong muốn sau mổ 112 4.8 Bàn luận số Apgar 116 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đo thể tích phổi 18 Bảng 1.2 Thay đổi chức phổi 19 Bảng 1.3 Những yếu tố mẹ định việc vận chuyển thuốc qua rau thai 26 Bảng 1.4 Biểu thị vai trò liên kết thuốc với protein vận chuyển loại thuốc qua rau thai 27 Bảng 1.5 Di chuyển qua rau thai thuốc gây tê 31 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chất lượng gây tê tủy sống để mổ lấy thai 49 Bảng 3.1 Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 50 Bảng 3.2 Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo cân nặng chiều cao 52 Bảng 3.3 Thời gian tiềm tàng bệnh nhân đạt ức chế cảm giác đau mức D12, D10 , D6 D4 thời điểm T4 T6 53 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đạt ức chế cảm giác đau mức D12, D10 D6 nhóm nghiên cứu thời điểm T4 T6 .55 Bảng 3.5 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật 55 Bảng 3.6 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động nhóm nghiên cứu 56 Bảng 3.7 Thời gian phục hồi vận động nhóm theo mức độ 57 Bảng 3.8 Thời gian phục hồi cảm giác nhóm mức khác 58 Bảng 3.9 Đánh giá số VAS theo mổ 59 Bảng 3.10 Thay đổi nhịp tim nhóm BN theo thời gian 60 Bảng 3.11 Tỷ lệ thay đổi tần số tim theo thời điểm nhóm nghiên cứu 62 Bảng 3.12 HATT nhóm nghiên cứu theo thời gian gây tê 64 Bảng 3.13 Tỷ lệ hạ HATT nhóm theo thời điểm .66 Bảng 3.14 Tỷ lệ tụt huyết áp tâm thu theo phần trăm HATT 67 Bảng 3.15 HATTr nhóm nghiên cứu theo thời gian .68 Bảng 3.16 HATB nhóm nghiên cứu theo thời gian gây tê 69 Bảng 3.17 Tần số thở ba nhóm theo thời gian .71 Bảng 3.18 Độ bão hoà oxy máu ba nhóm theo thời gian 73 Bảng 3.19 Đánh giá cảm giác BN qua việc gấp ngón tay .74 Bảng 3.20 Mức độ hài lòng PTV 75 Bảng 3.21 So sánh việc dùng thêm thuốc gây mê mổ lấy thai 76 Bảng 3.22 Liều lượng thuốc co mạch phải sử dụng mổ .77 Bảng 3.23 Thể tích lượng dịch truyền mổ 78 Bảng 3.24 Các tác dụng không mong muốn mổ 79 Bảng 3.25 Các tác dụng không mong muốn sau mổ 80 Bảng 3.26 Chỉ số Apgar ba nhóm 81 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .51 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo BMI .52 Biểu đồ 3.3 Thời gian tiềm tàng bệnh nhân đạt ức chế cảm giác đau mức D12, D10, D6 D4 54 Biểu đồ 3.4 Thời gian xuất liệt vận động nhóm nghiên cứu .56 Biểu đồ 3.5 Thời gian phục hồi vận động nhóm theo mức độ 57 Biểu đồ 3.6 Thời gian phục hồi cảm giác nhóm mức khác 58 Biểu đồ 3.7 Thay đổi nhịp tim nhóm BN theo thời gian 61 Biểu đồ 3.8 HATB nhóm nghiên cứu theo thời gian gây tê 70 Biểu đồ 3.9 Tần số thở ba nhóm theo thời gian 72 Biểu đồ 3.10 Độ bão hồ oxy máu ba nhóm theo thời gian 74 Biểu đồ 3.11 Đánh giá phẫu thuật viên ca mổ lấy thai 75 Biểu đồ 3.12 Các tác dụng không mong muốn mổ .79 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu cột sống Hình 1.2 Tư cột sống nằm ngửa .4 Hình 1.3 Giải phẫu mạch máu cột sống Hình 1.4 Thiết đồ mặt trước cột sống Hình 1.5 Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác cột sống Hình 1.6 Đường dẫn truyền cảm giác đau sản khoa 15 Hình 2.1 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra - Zeneca .46 3,5,6,8,15,27,46,51,52,54,56-58,61,70,72,74,75,79 1-2,4,7,9-14,16-26,28-45,47-50,53,55,59,60,62-69,71,73,76-78,80-150,152-154,156-168 ... cảm mổ lấy thai phần lớn gây mê NKQ Từ cuối năm 90 tỷ lệ gây mê NKQ thay gây tê vùng, chủ yếu gây tê tuỷ sống, lại gây mê NKQ gây tê NMC để mổ lấy thai [39] Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống để. .. lý này, tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống liều 7mg, 8mg 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40 g fentanyl để mổ lấy thai" nhằm mục tiêu sau: So sánh tác dụng vô... Jaishri cộng nghiên cứu 120 sản phụ mổ lấy thai chia làm nhóm sử dụng bupivacain đơn liều: 8mg, 10mg 12mg so với liều 8mg, 10mg 12mg kết hợp với 12,5µg fentanyl cho kết nhóm kết hợp thời gian